Виды инсулинотерапии при сахарном диабете. Болюсный инсулин


Лечение инсулином - Информационный портал о диабете

Время инъекции инсулина перед едой

Простой инсулин вводят за 30— 45 минут до еды, чтобы более-менее совпали пики концентрации подкожно введенного препарата инсулина и глюкозы крови после еды. В случае использования ускоренно действующих аналогов человеческого инсулина (Хумалог, Апидра, Новорапид) инъекцию делают непосредственно перед едой. Если трудно прогнозировать объем принимаемых с едой углеводов (в случае тошноты, например), быстро действующие инсулины можно ввести и сразу же после еды. Но лучше всего для этого подходят ультракороткие инсулины, так как действуют быстрее простых коротких инсулинов.

Соотношение короткий инсулин/углеводы в приеме пищи

Количество единиц болюсного инсулина, которое следует ввести при потреблении определенного количества углеводов с едой, рассчитывается достаточно легко, если известна суточная доза болюсного инсулина. Суточную доза болюсного инсулина, можно вычислить, по крайне мере, из массы тела (см. выше).

Предлагается два метода расчета:

    • Если в граммах, то число 500 делят на суточную дозу инсулина. Например, если суточная доза короткого инсулина составляет 20 ед, тогда:

  • 500/20 = 25 г

  • Отсюда делается заключение, что на каждые 25 г принятых с едой углеводов следует ввести 1 ед инсулина

  • Если в предстоящей еде 75 г углеводов, то нужно ввести 3 ед болюсного инсулина перед едой.

    • Если нужно провести расчет в ХЕ, тогда 50 делят на суточную дозу инсулина. Например, если суточная доза короткого инсулина составляет 20 ед, тогда:

  • 50/20 = 2,5 ХЕ

  • Отсюда делается заключение, что на каждые 2,5 ХЕ, принятых с едой, следует ввести 1 ед инсулина

  • Если в предстоящей еде 5 ХЕ, то нужно ввести 2 ед болюсного инсулина перед едой.

Это первый этап расчета соотношения углеводов в приеме пищи и дозы инсулина. На втором этапе необходимо его индивидуализировать, то есть выяснить, подходит ли вам теоретически вычисленное соотношение или его нужно откорректировать. Для этого нужно провести ряд небольших экспериментов со своим диабетом. Допустим, что у вас теоретический расчет как в примере – на 5ХЕ необходимо вводить 2 ед болюсного инсулина. Тогда эксперимент будет выглядеть так:

  1. Приготовьте так называемый экспериментальный завтрак, например на 5 ХЕ, и введите, как рассчитано выше 2 ед болюсного инсулина перед этим завтраком

  2. Проверьте уровень глюкозы крови через 2 часа после стандартного завтрака.

  3. Если уровень глюкозы крови через 2 часа после этого завтрака повысился более чем на 4 ммоль/л, тогда на следующий день экспериментальный завтрак следует уменьшить на 0,2-0,5 ХЕ (в нашем случае до 4,5-4,8 ХЕ) и ввести ту же дозу болюсного инсулина (в нашем случае 2 ед).

  4. Повторять этот эксперимент с завтраком до тех пор, пока не определите оптимальное для вас соотношение ХЕ и дозы болюсного инсулина

  5. Закончив с завтраком, переходите на эксперименты вначале с обедом, а затем и с ужином.

Обычно оказывается, что в утренние часы необходимо больше единиц инсулина на 1 ХЕ, чем вечером. Это связано с более низкой чувствительностью к инсулину организма человека в утренние часы. Указанный расчет можно провести в граммах, если это вам более удобно.

Соотношение короткий инсулин/глюкоза крови до еды

В предыдущем пункте мы рассмотрели, как рассчитывается доза короткого инсулина перед едой в зависимости от содержания углеводов в предстоящей еде. Но кроме этого, доза короткого инсулина, вводимого перед едой, зависит и степени повышения глюкозы крови перед едой. Рассмотрим расчет дозы болюса и от этого показателя, который имеет даже специальное название – Корректирующий Фактор (КФ).

Инсулиновый КФ определяется как число ммоль/л, на которое должна снизиться глюкоза крови через 2-4 часа после еды, причем независимо от принятых углеводов.

Полагаю, что определение КФ сложновато, поэтому поясню на примере. Допустим до еды уровень глюкозы крови 10 ммоль/л. Он высоковат и его нужно снизить, независимо от того, как на этот уровень повлияет предстоящий прием углеводов. Допустим, инъекция болюса до еды должна снизить этот повышенный уровень на 4 ммоль/л, то есть до 6 ммоль/л. Так вот КФ и определяет дозу болюса, которая необходима для снижения глюкозы крови на 4 ммоль/л.

Так КФ определяет на сколько снижение глюкозы крови зависит от дозы инсулина, то он фактически определяет вашу чувствительность к болюсу инсулина. Чем вы более чувствительны, тем снижение глюкозы крови на введение инсулина будет больше. Отсюда КФ еще называют «фактор чувствительности к инсулину».

КФ вычисляется по «правилу 100», по которому число 100 делится на суточную дозу инсулина.

Например, если суточная доза инсулина составляет 50 ед, то КФ = 100/50 = 2 ммоль/л.

Это означает, 1 единица болюса инсулина снижает глюкозу крови на 2 ммоль/л.

В нашем примере нужно было снизить глюкозу крови на 4 ммоль/л. Тогда с учетом КФ доза болюса на снижение составляет 4/2 = 2 ед.

Если при этом на прием углеводов (ХЕ) нужно ввести 4 ед инсулина и кроме того, снизить глюкозу крови на 4 ммоль/л, тогда перед едой вводится 4 ед + 2 ед = 6 ед болюса.

Расчет дозы болюса инсулина перед едой

Итак, подведем итог по расчету дозы болюса инсулина перед едой. Полагаю принцип понятен:

  1. Рассчитывается доза болюса в зависимости от предстоящего приема ХЕ

  2. Рассчитывается доза болюса в зависимости от уровня глюкозы крови перед едой

  3. Суммируются дозы инсулина, рассчитанные в пп. 1 и 2 и полученная доза болюса вводится.

Но можно указанный поэтапный расчет свести к одной формуле, вывод которой представлена в книге для врачей (Древаль А.В. «Сахарный диабет. Фармакологический справочники», изд. ЭКСМО, 2012). Назовем эту формулу «Формула Древаля», чтобы не путать с другими типами расчетов:

Доза Болюса = (СДИ/100)*(2*СХЕ+ГД—ГП),

где

СДИ — суточная доза инсулина;

СХЕ — суммарное число ХЕ в предстоящем приеме пищи;

ГД – глюкоза крови до еды

ГП – желательный уровень глюкозы крови через 2-4 часа после еды

Пример 3.

  • Суточная доза инсулина 40 ед

  • В предстоящем приеме пищи 2 ХЕ

  • Глюкоза крови до еды 10 ммоль/л

  • Желательный уровень глюкозы крови через 2-4 часа после еды 7 ммоль/л

Обычный расчет

  1. Расчет болюса на прием 4 ХЕ

  1. Правило 50

50/(40 ед/сут) = (1,25 ХЕ на 1 ед инсулина)

  1. Доза болюса на прием 2 ХЕ

2/1,25 = 1,6 ед

  1. Расчет болюса на снижение глюкозы крови перед едой (т.е. КФ)

  1. Правило 100 (корректирующий коэффициент)

100/(40 ед/сут) = (2,5 ед инсулина) на 1 ммоль/л снижения

  1. Доза болюса на снижение глюкозы крови

(10 ммоль/л) – (7 ммоль/л) = 3 ммоль/л

  1. Доза бюлюса перед едой

  • (1,6 ед на 2ХЕ) + (1,2 ед на снижение 4 ммоль/л) = 2,8 ≈ 3 ед

Расчет по формуле:

Доза бюлюса = (40/100)*(2*2 +10—7) = 0,4 * 7= 2,8 ≈ 3 ед

Как видим, результаты полностью совпадают по обоим способам расчета, разве что расчет по формуле кажется менее обременительным.

Возникает вопрос, что делать, если в результате указанного стартового расчета дозы болюса, оказывается, что она неадекватна (больше или меньше чем нужно)? Как было указано выше, можно проводить эксперименты со стандартным завтраком, обедом и ужином. Но при наличии предложенной формулы расчета можно пойти и другим путем.

Из формулы видно, что перед скобкой слагаемых в которую входят ХЕ и уровень глюкозы крови, КФ образовался числовой коэффициент (в нашем примере (40/100) = 0,4). Его можно изменять, допустим, на 0,1 в ту или иную сторону, в зависимости от необходимости, чтобы найти наиболее подходящий для вас в любое время суток. Тогда стартовую «формулу Древаля» следует немного изменить на адаптируемую формулу Древаля:

Доза болюса = БК*(2*СХЕ+ГД—ГП)

где БК – болюсный коэффициент, который вначале рассчитывается по «правилу 100», а затем меняется (адаптируется) для каждого приема пищи на 0,2 ед, пока вы не найдете эксприментально наилучшее значение БК для расчета болюса инсулина отдельно для завтрака, обеда и ужина.

Например, пусть доза болюса 4 ед, вычисленная в примере со стартовым БК=0,4 не вызвала достаточное снижение уровня глюкозы крови после еды. Увеличим тогда БК на 0,2. В результате расчета новая доза болюса в примере:

0,6 * 7 = 4,2 ≈ 3 ед

Если выбранный коэффициент 0,6 оказывается подходящим, например, для завтрака, тогда мы его закрепляем за завтраком. Далее проводим аналогичные эксперименты с обедом и ужином. То есть меняем только множитель перед скобками со слагаемыми, изменяя его на 0,2 после того, как получен первый коэффициент из соотношения суточной дозы инсулина поделенной на 100. В нашем примере 40/100.

На моем сайте www.diabet.ru размещен виртуальный тренажер инсулинотерапии «АИДА» по адресу http://www.diabet.ru/aida2/index.htm. На нем можно потренироваться в расчете дозы инсулина в зависимости от гликемии и ХЕ, поскольку он позволяет увидеть изменение кривой глюкозы крови после изменения схемы инсулинотерапии.

Целевые значения глюкозы крови и подбор дозы инсулина

  • Целью сахароснижающей терапии лечения является максимальное приближение глюкозы к нормальным показателям, с минимизацией риска развития гипогликемии.

  • Изменение подобранной ранее дозы (определенным образом учитывающей ХЕ и гликемию перед едой) в сторону увеличения или уменьшения проводят только в случае, когда показатели гликемии выходят за целевые пределы в одно и то же время несколько дней подряд и не связаны с временным изменением физической активности, объема принимаемой пищи, неверно рассчитанной дозой инсулина.

  • Изменение расчетной дозы составляет 1—2 ед для короткого инсулина и до 4 ед пролонгированного за один раз.

  • В идеале коррекцию дозы ультракороткого/простого инсулина нужно проводить не чаще чем каждые 2—3 дня, а пролонгированного — 3—5 дней, пока не будут достигнуты желаемые результаты.

  • Но в случае возникновении необъяснимой гипогликемии, особенно тяжелой дозу соответствующего инсулина нужно сразу же на следующий день

Существует несколько способов достижения цели лечения. Один из методов заключается в следующем:

  • Доза базального инсулина (вечернего в случае НПХ) изменяется до тех пор, пока она не приведет к целевым показателям глюкозы крови натощак и при этом не вызовет гипогликемии в 1:00—3:00 ночи

  • Адекватность дневной дозы базального инсулина определяется по уровню глюкозы крови, который наблюдается не менее чем через 4 часа после приема пищи и, соответственно, введения болюса инсулина.

  • Болюсная доза инсулина подбирается по уровню глюкозы крови через 2 часа после еды и по уровню глюкозы крови до еды, а также с учетом ХЕ в предстоящем приеме пищи.

Принцип раздельной работы с ХЕ и дозой болюса на снижение глюкозы крови до еды заключается в следующем:

  • Как только достигаются целевых значений глюкозы крови после еды, можно уточнить значение соотношение между ХЕ и дозой инсулина для определенного прима пищи.

  • Коррекцию болюса инсулина проводят до тех пор, пока не будут достигнуты целевые значения глюкозы крови после еды.

  • Если показатели глюкозы крови постоянно находятся на высоком уровне после еды, то уменьшается КФ, и наоборот, когда глюкоза крови снижается оказывается слишком низкой после еды, КФ повышается.

  • Вообще говоря, раздельное регулирование болюсной дозы в зависимости от ХЕ и КФ только кажущееся, потому что какой бы показатель ни изменять, в конечном счете, он скажется только на одном значении — коэффициенте чувствительности к инсулину в указанной выше. В связи с этим, вероятно, целесообразнее всего работать сразу с общей формулой, модифицируя только ее коэффициент перед слагаемыми, как это разобрано выше.

www.diabet.ru

Болюсный инсулин при сахарном диабете

Одно из преимуществ помповой терапии заключается в возможности вводить любое количество болюсов, необходимое для контроля уровня глюкозы в крови после еды и в случае подъема глюкозы в крови. Люди, делающие большее количество болюсов, при хорошем самоконтроле обычно имеют более низкий уровень НbА1с по сравнению с теми, кто делает их меньшее количество.

Существует два типа болюсов. Болюсный инсулин, который вводится для снижения глюкозы в крови до целевого уровня, называется корригирующим. Также болюсный инсулин может вводиться для усвоения принятых углеводов, то есть для того, чтобы глюкоза, полученная из углеводов пищи, могла поступить в клетки. Этот тип болюса называется болюсом на еду. Те, кто делает большее количество болюсов под контролем показателей глюкозы в крови, имеют лучше показатели гликированного гемоглобина.

Важно отметить, что дозы инсулина (как болюсные, так и базисные), а следовательно, и настройки болюсного калькулятора не являются постоянными. Ребенок растет и развивается, может меняться образ жизни, а вместе с этим меняются и дозы инсулина. Кроме того, по мере компенсации диабета потребность в инсулине часто снижается в связи с повышением чувствительности к инсулину, все это требует коррекции доз инсулина. Поэтому важно научиться анализировать настройки базального профиля и калькулятора болюса. Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля проводится лечащим врачом или по согласованию с ним.

Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля должно проводиться лечащим врачом или по согласованию с ним. Подбирать или корректировать болюсные дозы следует после подбора базальной дозы. В противном случае вы не будете наверняка знать, в чем проблема, в базальном или болюсном инсулине. Оценивать корригирующий болюс и болюс на еду нужно только после подбора базисной дозы.

Корригирующий болюс

Как вы помните, для расчета корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину, который определяет, насколько снизится уровень глюкозы в крови при введении одной единицы инсулина. Например, фактор чувствительности к инсулину, равный 10, говорит о том, что при введении одной единицы инсулина глюкоза крови снизится на 10 ммоль/л.

Для оценки эффективности корригирующего болюса глюкозу в крови измеряют перед введением инсулина и через 2 и 4 часа (время основного действия инсулина) после введения. При правильной дозе корригирующего болюса уровень глюкозы крови через 2 часа уменьшается примерно на 50% от ожидаемого снижения, а по окончании основного времени действия инсулина уровни глюкозы должны находиться в целевом диапазоне (уровень глюкозы крови натощак, к которому вы стремитесь).

Проверка корректирующего болюса:

  • Корректирующий болюс рассчитывается на основании фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ)
  • Измеряйте глюкозу крови через 2 и 4 часа после корригирующего болюса (КБ)
  • Проводите оценку КБ при гипергликемии и отсутствии других болюсов и приемов пищи за последние 3-4 часа
  • При правильной дозе КБ уровень глюкозы в крови:
- через 2 часа после введения снижается примерно на 50% от ожидаемого снижения, - через 4 часа после введения находится в целевом диапазоне

На графике показано, как примерно должен снижаться уровень глюкозы в крови после введения.

pomp28.jpg

Рисунок 1. Нормальное снижение глюкозы крови (ГК) после введения корригирующего болюса

Предположим, в 9:00 у человека уровень глюкозы в крови 12 ммоль/л при целевом диапазоне от 6 до 8 ммоль/л и ФЧИ 5. Он ввел одну единицу инсулина корригирующего болюса (приема пищи не было), и через 2 часа уровень глюкозы в крови снизился до 6,5 ммоль/л, а через 4 часа в 13:00 уровень глюкозы крови оказалась ниже целевого диапазона и составил 4 ммоль/л.

В данном случае низкий уровень глюкозы крови по окончании основного действия корригирующего болюса говорит об избыточном корригирующем болюсе, и вам необходимо в настройках болюсного калькулятора увеличить ФЧИ на 10-20% до 5,5-6, чтобы в следующий раз в такой же ситуации помпа предложила ввести меньше инсулина.

pomp29.jpg

Рисунок 2. КБ - корригирующий болюс, ФЧИ - фактор чувствительности к инсулину

В другом случае через 4 часа после введения корригирующего болюса глюкоза крови оказалась выше целевого диапазона. В этой ситуации надо уменьшить фактор чувствительности к инсулину для того, чтобы вводилось больше инсулина.

pomp30.jpg

Рисунок 3. КБ - корригирующий болюс

Болюс на еду

Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент. Для оценки введенного болюса на еду потребуется измерение глюкозы крови перед едой, через 2 и через 4 часа после еды. При достаточной дозе пищевого болюса показатели глюкозы крови по окончании основного действия инсулина, через 4 часа, должны оказаться в пределах исходного значения до еды. Допускается небольшой подъем уровня глюкозы в крови через 2 часа после введения болюса на еду, это связано с сохраняющимся действием инсулина в это время, так как при показателях глюкозы в крови, равных исходным, произойдет дальнейшее снижение глюкозы в крови, что может привести к гипогликемии.

Проверка болюса на еду:

  • Болюс на еду рассчитывается на основании углеводного коэффициента (УК)
  • Измеряйте глюкозу крови перед едой, через 2 и 4 часа после еды
  • При правильной дозе ПБ показатели глюкозы крови:
- через 2 часа после еды на 2-3 ммоль/л больше исходного значения, - через 4 часа после еды в пределах исходного значения

pomp31.jpg

Рисунок 4. Нормальное снижение ГК после введения болюса на еду (БЕ). УК - углеводный коэффициент, БЕ - болюс на еду

Коррекция углеводного коэффициента

Если через 2 часа после еды уровень глюкозы крови:
  • вырос более чем на 4 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды - увеличить УК на 10-20%;
  • снизился более чем на 1-2 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды - уменьшить УК на 10-20%

pomp32.jpg

Рисунок 5. БЕ - болюс на еду

Представим, что после введения болюса на еду 5 ЕД в 9:00 через 2 часа глюкоза крови была выше на 2 ммоль/л, а через 4 часа глюкоза крови оказалась заметно ниже значений до еды. В этом случае болюс на еду оказался избыточным. Необходимо уменьшить углеводный коэффициент, чтобы болюсный калькулятор рассчитывал меньше инсулина.

pomp33.jpg

Рисунок 6. БЕ - болюс на еду

В другом случае глюкоза крови через 4 часа после еды оказалась выше исходных значений, что говорит о недостатке болюса на еду. Необходимо увеличить углеводный коэффициент, чтобы доза инсулина, рассчитываемого болюсным калькулятором, была больше.

Когда вы комбинируете корригирующий болюс и болюс на еду (например, при высоком уровне глюкозы крови перед едой), оценить правильность дозы каждого из болюсов очень сложно, поэтому рекомендуется оценивать корригирующий болюс и болюс на еду только при введении этих болюсов отдельно.

Оценивайте дозировки корригирующего болюса и болюса на еду только в тех случаях, когда они вводились отдельно друг от друга.

Что влияет на болюсный инсулин на еду?

Количество инсулина на еду, или «пищевой болюс» у каждого человека зависит от нескольких факторов. В первую очередь, конечно, это количество углеводов, которое принял или собирается принять человек, а также индивидуальное соотношение между углеводами и инсулином - углеводный коэффициент. Углеводный коэффициент, как правило, меняется в течение суток. У большинства людей с диабетом он выше утром и ниже вечером. Это связано с тем, что в первую половину дня выше уровень контринсулярных гормонов, снижающих эффективность вводимого инсулина.

Еще одним важным фактором, влияющим на болюсный инсулин, является состав пищи. Вы можете спросить: почему, ведь болюс зависит от количества съеденных углеводов? Несмотря на то, что состав пищи напрямую не влияет на количество вводимого инсулина, от него в значительной степени будет зависеть то, как быстро и как длительно пища будет повышать глюкозу в крови.

Таблица 1. Влияние основных компонентов еды на глюкозу в крови

pomp34.jpg

Почему важно учитывать состав пищи? Различные продукты, даже с одинаковым количеством углеводов, могут по-разному повышать глюкозу в крови. Скорость повышения глюкозы в крови после еды во многом зависит от скорости освобождения желудка от пищи, что в свою очередь в значительной степени зависит от состава пищи, а также ряда других факторов. Для достижения лучшего контроля над диабетом необходимо учитывать эти факторы, чтобы добиться оптимальных показателей глюкозы в крови после еды.

Таблица 2. Что влияет на скорость повышения глюкозы в крови после еды

pomp35.jpg

Здоровая поджелудочная железа выделяет инсулин в зависимости от того, как поступает глюкоза: если глюкоза поступает в кровь медленно, то поджелудочная железа выделяет инсулин постепенно, если углеводы поступают быстро, то поджелудочная железа выделяет сразу большое количество инсулина.

При использовании шприц-ручек единственный возможный способ введения инсулина - это ввести всю дозу инсулина сразу либо разделить ее на несколько частей, что может быть неудобно и причиняет дополнительный дискомфорт. При использовании инсулиновой помпы появляется больше возможностей благодаря наличию различных типов болюсного введения и отсутствию необходимости делать уколы.

Виды болюсов

По характеру введения существует несколько типов болюсов (независимо, пищевой это болюс или корригирующий). Основная задача различных типов болюсного введения инсулина - это привести в соответствие состав пищи (по его влиянию на скорость и длительность повышения глюкозы в крови), длительность приема пищи и вводимый инсулин. Практически во всех моделях инсулиновых помп есть три типа болюсного введения: стандартный болюс, продленный болюс, двойной болюс.

Таблица 3. Виды болюсов

pomp36.jpg

Стандартный болюс

При этом типе болюса весь инсулин вводится с максимально возможной скоростью, которая зависит от того, насколько быстро мотор инсулиновой помпы может ввести инсулин. Большинство родителей детей с диабетом чаще всего используют этот болюс. Этот тип болюса используют, когда необходима максимальная скорость действия инсулина. Например, в случае гипергликемии или в случае приема пищи, после которой ожидается быстрое повышение глюкозы в крови (сок, жидкая пища и др.).

Продленный болюс (растянутый или болюс квадратной волны)

При этом типе болюса инсулин вводится не сразу, а постепенно в течение заданного времени. При использовании этого болюса нужно запрограммировать количество инсулина и продолжительность его введения. Данный тип болюса используется, когда необходимо замедлить и продлить действие инсулина. Например, в случае приема пищи, содержащей большое количество жиров, или при длительном приеме пищи (например, праздничное застолье).

Двойной болюс (болюс двойной волны)

Данный тип болюса представляет собой комбинацию двух предыдущих (отсюда и название «комбинированный»), то есть часть инсулина вводится сразу, а часть вводится постепенно в течение заданного времени. При программировании данного типа болюса необходимо задать общее количество инсулина, количество инсулина, которое необходимо ввести сразу (первая волна), а также продолжительность введения второй волны. Этот тип болюса можно использовать при приеме комбинированной пищи с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов (пицца, жареная картошка).

При использовании двойного болюса не следует распределять на растянутую волну более 50%, а продолжительность действия второй волны устанавливать более 2 часов.

Количество инсулина на первую и вторую волну, а также продолжительность введения второй волны зависят от характера пищи, уровня глюкозы в крови перед едой и других факторов. Вам потребуется практика, чтобы подобрать оптимальные настройки болюса двойной волны. На первое время не рекомендуется вводить на вторую волну более 50% всей дозы инсулина, а продолжительность ее введения устанавливать больше 2 часов. Со временем вы сможете определить оптимальные для вас или вашего ребенка параметры, которые позволят улучшить показатели глюкозы крови после еды.

«Суперболюс»

Суперболюс - это введение части базального инсулина в виде дополнительного болюсного инсулина, при этом подача базального инсулина полностью останавливается или снижается.

Увеличение дозы болюсного инсулина за счет базального может быть полезно, когда требуется более быстрое действие инсулина. Суперболюс может вводиться на еду, например, в случает приема пищи с высоким гликемическим индексом или в случае «быстрой» пищи.

pomp37.jpg

Рисунок 7. Суперболюс на еду

После приема «быстрой» пищи и стандартного болюса 6 ЕД на еду глюкоза в крови поднимается более 11 ммоль/л. При этом базальная скорость в течение 2 часов после еды составляет 1 ЕД/час. Для того чтобы ввести суперболюс, можно включить ВБС 0% на два часа, и за это время не введется 2 ЕД инсулина. Эти 2 ЕД инсулина надо прибавить к болюсу на еду (6+2 ЕД). Благодаря суперболюсу 8 ЕД подъем глюкозы в крови после еды будет заметно меньше, чем при обычном болюсе.

Также суперболюс можно вводить на коррекцию при высоком уровне глюкозы в крови, для того чтобы как можно быстрее снизить глюкозу в крови до целевых значений.

pomp38.jpg

Рисунок 8. Суперболюс на коррекцию

Для введения суперболюса подача базальной дозы отключается (ВБС - временная базальная скорость 0%) на два часа. Доза не введенного за это время инсулина при скорости 1 ЕД/час составит 2 ЕД. Этот базальный инсулин прибавляется к корректирующему болюсу. Корректирующая доза инсулина на данный уровень глюкозы в крови составляет 4 ЕД, поэтому суперболюс составит 6 ЕД (4+2 ЕД). Введение суперболюса позволит быстрее снизить глюкозу в крови и достигнуть целевых показателей за меньшее время по сравнению со стандартным болюсом.

Помните, что при использовании суперболюса весь введенный инсулин учитывается как активный, несмотря на то, что часть его - это, по сути, базальная доза. Учтите это при введении следующего болюса.

И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев

medbe.ru

Схемы инсулинотерапии

схемы инсулинотерапии Существует несколько схем введения инсулина для больных диабетом. Для каждой схемы характерна своя методика и суточное количество вводимой дозы инсулина. В связи с особенностями организма, разной физической нагрузкой, принимаемой пищей диабетику назначается индивидуальная доза лекарства, рассчитанная по той или иной схеме.

схемы инсулинотерапииТеоретически рассчитать необходимое количество инсулина очень сложно — одна и та же доза, введенная разным больным, может вызвать разную реакцию организма, обусловленную эффективностью препарата, сроком и продолжительностью его действия. Расчет количества инсулина осуществляется в больнице, самостоятельно диабетик уточняет количество, соотнося его с интенсивностью физической нагрузки, принятой пищей и сахаром в крови.

Схемы введения инсулина

Среди существующих схем инсулинотерапии выделяется 5 основных видов:
  1. Однократная инъекция инсулина продолжительного или промежуточного действия;
  2. Двукратная инъекция промежуточного инсулина;
  3. Двукратная инъекция инсулина промежуточного и короткого действия;
  4. Трехкратная инъекция инсулина короткого и пролонгированного действия;
  5. Базис – болюсная схема.

Процесс естественной суточной секреции инсулина можно представить в виде линии, имеющей вершины в моменты пика инсулина, возникающие через час после приема пищи (График 1). К примеру, если человек, принял пищу в 7 утра, 12 дня, 18 и 22 часа вечера, то пик инсулина придется на 8 утра, 13 дня, 19 и 23 часа вечера.

график 1Кривая естественной секреции имеет прямые участки, соединив которые получим базис – линию. Прямые участки соответствуют периодам, в течение которых человек, не страдающий сахарным диабетом, не принимает пищу и инсулин выделяется мало. В момент выделения инсулина после приема пищи прямая естественной секреции разделяется горообразными вершинами с резким подъемом и менее резким спадом.

Линия с четырьмя вершина это «идеальный» вариант, соответствующий выделению инсулина при 4 – разовом питании в строго определенное время.

По факту здоровый человек может передвинуть время питания, пропустить обед или ужин, совместить ланч с обедом или сделать несколько перекусов, в этом случае на кривой появятся дополнительные небольшие пики инсулина.

Вернуться к содержанию

Однократная инъекция инсулина продолжительного или промежуточного действия

схемы инсулинотерапииОднократная инъекция обусловлена введением инсулина суточной дозы утром перед завтраком.

Действие данной схемы представляет собой кривую, берущей свое начало в момент введения лекарства, достигающей пика в момент второго завтрака и снисходящей вниз к ужину (график 2)

график 2Схема одна из самых простых, имеет множество недостатков:
  • Кривая действия однократной инъекции менее всего похожа на кривую естественной секреции инсулина.
  • Применение данной схемы предполагает прием пищи несколько раз в день – легкий завтрак сменяется обильным ланчем, менее обильным обедом и малым ужином.
  • Количество и состав пищи должен быть соотнесен с эффективностью действия инсулина в данный момент и степенью физической нагрузки.
К недостаткам схемы относится высокий процент риска возникновения гипогликемии, как днем, так и ночью. Возникновение ночной гипогликемии, сопровождающейся увеличенной дозой утреннего инсулина, повышает риск появление гипогликемии в момент максимальной эффективности лекарства

Введение значительной дозы инсулина нарушает жировой обмен организма, что может привести к образованию сопутствующих заболеваний.

Данная схема не рекомендована для людей с диабетом 1 типа, диабетиками 2 типа терапия применяется совместно с сахаропонижающими препаратами, вводимыми во время ужина.

Вернуться к содержанию

Двукратная инъекция инсулина промежуточного действия

Данная схема инсулинотерапии обусловлена введением лекарства утром перед завтраком и вечером перед ужином. Суточная доза инсулина разделяется на утро и вечер в соотношении 2:1 соответственно (график 3).

график 3
  • Преимуществами схемы является то, что снижается риск появления гипогликемии, а разделение инсулина на два приема способствует меньшей дозе, циркулирующей в организме человека.
  • К недостаткам схемы относится жесткая привязанность к режиму и рациону питания — диабетик должен питаться на менее 6 раз в сутки. Кроме того, кривая действия инсулина, также как в первой схеме, далека от кривой естественной секреции инсулина.

Вернуться к содержанию

Двукратная инъекция инсулина промежуточного и короткого действия

Одной из оптимальных схем считается двукратная инъекция инсулина промежуточного и короткого действия.

схемы инсулинотерапииДля данной схемы характерно введение лекарства утром и вечером, но в отличие от предыдущей схемы, появляется возможность варьирования суточной дозы инсулина в зависимости от предстоящей физической нагрузки или приема пищи.

У диабетика, благодаря манипулированию дозировкой инсулина, появляется возможность разнообразить диабетическое меню, употребив продукт с высоким содержанием сахара или увеличить объем принимаемой пищи (график 4).

график 4
  • Если днем планируется активное времяпровождение (прогулка, уборка, ремонт) утренняя доза короткого инсулина увеличивается на 2 ЕД, а промежуточного уменьшается на 4 – 6 ЕД, так как снижению сахара будет способствовать физическая нагрузка;
  • Если вечером планируется торжественное мероприятие с обильным ужином следует дозу короткого инсулина увеличить на 4 ЕД, промежуточного — оставить в том же количестве.

Благодаря рациональному делению суточной дозы лекарства кривая двукратной инъекции инсулина промежуточного и короткого действия наиболее приближена к кривой естественной секреции, что делает ее наиболее оптимальной и подходит для лечения сахарного диабета 1 типа. Введенное количество инсулина равномерно циркулирует в крови, что снижает риск возникновения гипогликемии.

Несмотря на достоинства, схема не лишена недостатков, один из которых связан с жестким режимом питания. Если двукратная инсулинотерапия разрешает разнообразить ассортимент принимаемой пищи, то отступать от расписания питания категорически воспрещено. Отклонение от графика на полчаса грозит возникновением гипогликемии.

Вернуться к содержанию

Трехкратная инъекция инсулина короткого и пролонгированного действия

схемы инсулинотерапииСхема трехкратной инъекции инсулина в утренние часы и днем совпадает с предыдущей схемой двукратной терапии, но более гибка в вечерние часы, что делает ее оптимальной. Схема предполагает введение смеси инсулина короткого и пролонгированного действия в утренние часы перед завтраком, дозы короткого инсулина перед обедом и небольшой дозы пролонгированного инсулина перед ужином (график 5).график 5

Схема более гибка, так как разрешает смену времени вечернего приема пищи и уменьшении дозы пролонгированного инсулина. Кривая трехкратной инъекции наиболее приближена к кривой естественной секреции инсулина в вечернее время суток.

Вернуться к содержанию

Базис – болюсная схема

Базис – болюсная схема инсулинотерапии или интенсивная наиболее перспективная, так как максимально приближена к кривой естественной секреции инсулина.

При базис-болюсной схеме введения инсулина половина суммарной дозы приходится на инсулин длительного действия, а половина — на «короткий». Две трети пролонгированного инсулина вводится в первой и второй половине дня, остальная часть вечером. Доза «короткого» инсулина зависит от количества и состава принятой пищи.график 6

Малые дозы инсулина не вызывают риска возникновения гипогликемии, обеспечивая необходимую дозу лекарства в крови.

Вернуться к содержанию

>

saydiabetu.net

Калькулятор болюса для помп, Коррекция углеводного коэффициента.

Одно из преимуществ помповой терапии заключается в возможности вводить любое количество болюсов, необходимое для контроля уровня глюкозы в крови после еды и в случае подъема глюкозы в крови. Для правильного контроля вводимого инсулина используют калькулятор болюса. Люди, делающие большее количество болюсов, при хорошем самоконтроле обычно имеют более низкий уровень гликированого гемоглобина по сравнению с теми, кто делает их меньшее количество.

Существует два типа болюсов.

Болюсный инсулин, который вводится для снижения глюкозы в крови до целевого уровня, называется корригирующим. Также болюсный инсулин может вводиться для усвоения принятых углеводов, то есть для того, чтобы глюкоза, полученная из углеводов пищи, могла поступить в клетки. Этот тип болюса называется болюсом на еду.

Важно отметить, что количества инсулина (как болюсные, так и базисные), а следовательно, и настройки болюсного калькулятора не являются постоянными. Ребенок растет и развивается, может меняться образ жизни, а вместе с этим меняются и дозы инсулина. Кроме того, по мере компенсации диабета потребность в инсулине часто снижается в связи с повышением чувствительности к инсулину, все это требует коррекции доз инсулина. Поэтому важно научиться анализировать настройки базального профиля и правильно использовать калькулятор болюса. Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля проводится лечащим врачом или по согласованию с ним.

Важно знать: Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля должно проводиться лечащим врачом или по согласованию с ним.

Подбирать или корректировать болюсные дозы следует после подбора базальной дозы. В противном случае вы не будете наверняка знать, в чем проблема, в базальном или болюсном инсулине.

Оценивать корригирующий болюс и болюс на еду нужно только после подбора базисной дозы

Корригирующий болюс

Как вы помните, для расчета корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину, который определяет, насколько снизится уровень глюкозы в крови при введении одной единицы инсулина.

Например, фактор чувствительности к инсулину, равный 10, говорит о том, что при введении одной единицы инсулина глюкоза крови снизится на 10 ммоль/л. Для оценки эффективности корригирующего болюса глюкозу в крови измеряют перед введением инсулина и через 2 и 4 часа (время основного действия инсулина) после введения.

При правильном количестве корригирующего болюса уровень глюкозы крови через 2 часа уменьшается примерно на 50% от ожидаемого снижения, а по окончании основного времени действия инсулина уровни глюкозы должны находиться в целевом диапазоне (уровень глюкозы крови натощак, к которому вы стремитесь).

Проверка корректирующего болюса

  • Корректирующий болюс рассчитывается на основании ФЧИ
  • Измеряйте глюкозу крови через 2 и 4 часа после КБ
  • Проводите оценку КБ при гипергликемии и отсутствии других болюсов и приемов пищи за последние 3–4 часа
  • При правильной дозе КБ уровень глюкозы в крови: – через 2 часа после введения снижается примерно на 50% от ожидаемого снижения, – через 4 часа после введения находится в целевом диапазоне

На графиках показано, как примерно должен снижаться уровень глюкозы в крови после введения. (пример 1)Нормальное снижение ГК после введения КБ

Коррекция ФЧИПредположим (пример 1), в 9:00 у человека уровень глюкозы в крови 12 ммоль/л при целевом диапазоне от 6 до 8 ммоль/л и ФЧИ 5. Он ввел одну единицу инсулина корригирующего болюса (приема пищи не было), и через 2 часа уровень глюкозы в крови снизился до 6,5 ммоль/л, а через 4 часа в 13:00 уровень глюкозы крови оказалась ниже целевого диапазона и составил 4 ммоль/л.

В данном случае низкий уровень глюкозы крови по окончании основного действия корригирующего болюса говорит об избыточном корригирующем болюсе, и вам необходимо в настройках болюсного калькулятора увеличить ФЧИ на 10–20% до 5,5–6, чтобы в следующий раз в такой же ситуации помпа предложила ввести меньше инсулина.(пример 2)Калькулятор болюса пример 2

 

КБ – корригирующий болюс, ФЧИ – фактор чувствительности к инсулину

В другом случае (пример 3) через 4 часа после введения корригирующего болюса глюкоза крови оказалась выше целевого диапазона. В этой ситуации надо уменьшить фактор чувствительности к инсулину для того, чтобы вводилось больше инсулина.(пример 3)КБ – корригирующий болюс

Болюс на еду

Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент. Для оценки введенного болюса на еду потребуется измерение глюкозы крови перед едой, через 2 и через 4 часа после еды. При достаточной дозе пищевого болюса показатели глюкозы крови по окончании основного действия инсулина, через 4 часа, должны оказаться в пределах исходного значения до еды.

Допускается небольшой подъем уровня глюкозы в крови через 2 часа после введения болюса на еду, это связано с сохраняющимся действием инсулина в это время, так как при показателях глюкозы в крови, равных исходным, произойдет дальнейшее снижение глюкозы в крови, что может привести к гипогликемии.

Проверка болюса на еду

    • Болюс на еду рассчитывается на основании УК;
    • Измеряйте глюкозу крови перед едой, через 2 и 4 часа после еды;
    • При правильной дозе ПБ показатели глюкозы крови:

– через 2 часа после еды на 2–3 ммоль/л больше исходного значения,– через 4 часа после еды в пределах исходного значения

Нормальное снижение ГК после введения БЕ. УК – углеводный коэффициент, БЕ – болюс на еду (пример 4)Нормальное снижение ГК после введения БЕ

Коррекция углеводного коэффициента

Если через 2 часа после еды уровень ГК:

      • – вырос более чем на 4 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды – увеличить УК на 10–20%;
      • – снизился более чем на 1–2 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды – уменьшить УК на 10–20%

БЕ – болюс на еду (пример 5)болюс на едуПредставим (пример 5), что после введения болюса на еду 5 ЕД в 9:00 через 2 часа глюкоза крови была выше на 2 ммоль/л, а через 4 часа глю- коза крови оказалась заметно ниже значений до еды. В этом случае болюс на еду оказался избыточным. Необходимо уменьшить УК, чтобы калькулятор болюса рассчитывал меньше инсулина.

БЕ – болюс на еду (пример 6)

Пример 6. БЕ – болюс на еду

В другом случае (пример 6) глюкоза крови через 4 часа после еды оказалась выше исходных значений, что говорит о недостатке болюса на еду. Необходимо увеличить углеводный коэффициент, чтобы количество инсулина, рассчитываемого болюсным калькулятором, была больше. Когда вы комбинируете корригирующий болюс и болюс на еду (например, при высоком уровне глюкозы крови перед едой), оценить правильность дозы каждого из болюсов очень сложно, поэтому рекомендуется оценивать корригирующий болюс и болюс на еду только при введении этих болюсов отдельно.

Оценивайте дозировки корригирующего болюса и болюса на еду только в тех случаях, когда они вводились отдельно друг от друга

Что влияет на болюсный инсулин принимаемый на еду?

Количество инсулина на еду, или «пищевой болюс» у каждого человека зависит от нескольких факторов. В первую очередь, конечно, это количество углеводов, которое принял или собирается принять человек, а также индивидуальное соотношение между углеводами и инсулином – углеводный коэффициент.

Углеводный коэффициент, как правило, меняется в течение суток. У большинства людей с диабетом он выше утром и ниже вечером. Это связано с тем, что в первую половину дня выше уровень контринсулярных гормонов, снижающих эффективность вводимого инсулина.

Еще одним важным фактором, влияющим на болюсный инсулин, является состав пищи. Вы можете спросить: почему, ведь болюс зависит от количества съеденных углеводов? Несмотря на то, что состав пищи напрямую не влияет на количество вводимого инсулина, от него в значительной степени будет зависеть то, как быстро и как длительно пища будет повышать глюкозу в крови.

Влияние основных компонентов еды на глюкозу в крови

Белки не замедляют всасывание углеводов и увеличивают чувство сытости.

Углеводы Основной источник энергии, наибольшее влияние на уровень глюкозы, быстрый подъем глюкозы.
Белки 40% преобразуется в организме в глюкозу, но это занимает 4–6 часов и не приводит к быстрому подъему глюкозы в крови.
Жиры Не увеличивают глюкозу в крови, но могут замедлять всасывание углеводов. Могут продлевать время постпрандиальной гипергликемии. Увеличивают чувство сытости.
Почему важно учитывать состав пищи? Различные продукты, даже с одинаковым количеством углеводов, могут по разному повышать глюкозу в крови. Скорость повышения глюкозы в крови после еды во многом зависит от скорости освобождения желудка от пищи, что в свою очередь в значительной степени зависит от состава пищи, а также ряда других факторов.

Для достижения лучшего контроля над диабетом необходимо учитывать эти факторы, чтобы добиться оптимальных показателей глюкозы в крови после еды.

Что влияет на скорость повышения глюкозы в крови после еды

Замедляет Ускоряет
Клетчатка, большой размер кусочков пищи, твердые продукты, жиры, слишком низкая температура пищи (40С), слишком высокая температура пищи (500С),  гипергликемия, интенсивная физическая нагрузка. Жидкость,  маленький размер кусочков пищи, жидкая пища, приготовление пищи при высокой температуре (например, на производстве), гипогликемия.
Здоровая поджелудочная железа выделяет инсулин в зависимости от того, как поступает глюкоза: если глюкоза поступает в кровь медленно, то поджелудочная железа выделяет инсулин постепенно, если углеводы поступают быстро, то поджелудочная железа выделяет сразу большое количество инсулина. При использовании шприц-ручек единственный возможный способ введения инсулина – это ввести все количество инсулина сразу либо разделить ее на несколько частей, что может быть неудобно и причиняет дополнительный дискомфорт. При использовании инсулиновой помпы появляется больше возможностей благодаря наличию различных типов болюсного введения и отсутствию необходимости делать уколы.

Виды болюсов

По характеру введения существует несколько типов болюсов (независимо, пищевой это болюс или корригирующий). Основная задача различных типов болюсного введения инсулина – это привести в соответствие состав пищи (по его влиянию на скорость и длительность повышения глюкозы в крови), длительность приема пищи и вводимый инсулин.

Практически во всех моделях инсулиновых помп есть три типа болюсного введения:

  • Стандартный болюс;
  • Продленный болюс;
  • Двойной болюс.

Виды болюсов

Стандартный болюс

При этом типе болюса весь инсулин вводится с максимально возможной скоростью, которая зависит от того, насколько быстро мотор инсулиновой помпы может ввести инсулин.

Большинство родителей детей с диабетом чаще всего используют этот болюс. Этот тип болюса используют, когда необходима максимальная скорость действия инсулина. Например, в случае гипергликемии или в случае приема пищи, после которой ожидается быстрое повышение глюкозы в крови (сок, жидкая пища и др.)

Стандартный болюс

Продленный болюс (растянутый или болюс квадратной волны)

При этом типе болюса инсулин вводится не сразу, а постепенно в течение заданного времени. При использовании этого болюса нужно запрограммировать количество инсулина и продолжительность его введения. Данный тип болюса используется, когда необходимо замедлить и продлить действие инсулина. Например, в случае приема пищи, содержащей большое количество жиров, или при длительном приеме пищи (например, праздничное застолье).Продленный болюс

Двойной болюс (болюс двойной волны)

Данный тип болюса представляет собой комбинацию двух предыдущих (отсюда и название «комбинированный»), то есть часть инсулина вводится сразу, а часть вводится постепенно в течение заданного времени.

При программировании данного типа болюса необходимо задать общее количество инсулина. Количество инсулина, которое необходимо ввести сразу (первая волна), а также продолжительность введения второй волны. Этот тип болюса можно использовать при приеме комбинированной пищи с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов (пицца, жареная картошка).

Двойной болюс

При использовании двойного болюса не следует распределять на растянутую волну более 50%, а продолжительность действия второй волны устанавливать более 2 часов.

Количество инсулина на первую и вторую волну, а также продолжительность введения второй волны зависят от характера пищи, уровня глюкозы в крови перед едой и других факторов. Вам потребуется практика, чтобы подобрать оптимальные настройки болюса двойной волны. На первое время не рекомендуется вводить на вторую волну более 50% всего количества инсулина, а продолжительность ее введения устанавливать больше 2 часов. Со временем вы сможете определить оптимальные для вас или вашего ребенка параметры, которые позволят улучшить показатели глюкозы крови после еды.

«Суперболюс»

Суперболюс – это введение части базального инсулина в виде дополнительного болюсного инсулина, при этом подача базального инсулина полностью останавливается или снижается. Увеличение количества болюсного инсулина за счет базального может быть полезно, когда требуется более быстрое действие инсулина. Суперболюс может вводиться на еду, например, в случает приема пищи с высоким гликемическим индексом или в случае «быстрой» пищи (см. «Что влияет на болюсный инсулин на еду?»).

Суперболюс на еду 1

В примере 7 после приема «быстрой» пищи и стандартного болюса 6 ЕД на еду глюкоза в крови поднимается более 11 ммоль/л. При этом базальная скорость в течение 2 часов после еды составляет 1 ЕД/час. Для того чтобы ввести суперболюс, можно включить ВБС 0% на два часа, и за это время не введется 2 ЕД инсулина. Эти 2 ЕД инсулина надо прибавить к болюсу на еду (6+2 ЕД). Благодаря суперболюсу 8 ЕД подъем глюкозы в крови после еды будет заметно меньше, чем при обычном болюсе. Также суперболюс можно вводить на коррекцию при высоком уровне глюкозы в крови, для того чтобы как можно быстрее снизить глюкозу в крови до целевых значений.

Суперболюс на коррекцию (пример 8)

Суперболюс на коррекцию

В примере 8 для введения суперболюса подача базальной дозы отключается (ВБС 0%) на два часа. Количество не введенного за это время инсулина при скорости 1 ЕД/час составит 2 ЕД. Этот базальный инсулин прибавляется к корректирующему болюсу. Корректирующее количество инсулина на данный уровень глюкозы в крови составляет 4 ЕД, поэтому суперболюс составит 6 ЕД (4+2 ЕД).

Введение суперболюса позволит быстрее снизить глюкозу в крови и достигнуть целевых показателей за меньшее время по сравнению со стандартным болюсом. Помните, что при использовании суперболюса весь введенный инсулин учитывается как активный, несмотря на то, что часть его – это, по сути, базальная доза. Учтите это при введении следующего болюса.

Болюсный калькулятор

Наличие в большинстве моделей помп помощника болюса, или «болюсного калькулятора», может значительно облегчить задачу расчета болюсного инсулина. При использовании помощника болюса расчет инсулина производится на основании углеводного коэффициента и ФЧИ с учетом введенного ранее инсулина (активный инсулин).

Для расчета болюсной дозы вам достаточно ввести количество съеденных углеводов и текущие показатели глюкозы в крови. Расчет количества инсулина производится на основании формул, о которых говорилось ранее. Однако следует заметить, что различные модели помп имеют различный алгоритм расчета дозы, что может отразиться на результате. Основные отличия касаются определения целевого значения глюкозы в крови и учета активного инсулина.

При расчете корректирующего болюса в некоторых моделях помп за целевой уровень гликемии берется верхняя (при положительном корректирующем болюсе) или нижняя (при отрицательном корректирующем болюсе) граница целевого диапазона, а в других – среднее значение целевого диапазона. Соответственно, в первом случае корректирующий болюс будет меньше по объему, чем во втором. Особенно это будет заметно при широком целевом диапазоне. Обсудите настройки калькулятора болюса вашей помпы со своим лечащим врачом.

Активный инсулин

После введения болюсного количества инсулина продолжительность ее действия составит несколько часов, и в течение всего этого времени глюкоза в крови будет снижаться. Поэтому когда вы в следующий раз делаете инсулин, важно учитывать количество инсулина, который еще продолжает действовать. Этот остаточный, еще не подействовавший инсулин, называется активный инсулин, или «болюс на борту». Человеку сложно самостоятельно учитывать «болюс на борту», и калькулятор болюса упростит эту задачу – помпа «умеет» учитывать активный инсулин с помощью специальных алгоритмов и корректировать болюсную дозу, которую вы собираетесь ввести, с учетом него.

Как помпа учитывает активный инсулин?

Представим, что вы ввели 6 единиц болюсного инсулина в 9 утра. Сейчас 11 часов, уровень глюкозы в крови 15 ммоль/л, и вы собираетесь ввести дополнительный инсулин для снижения уровня глюкозы. Сначала помпа рассчитает, какое количество инсулина необходимо для достижения нормального уровня глюкозы в крови с учетом фактора чувствительности к инсулину и целевого значения гликемии.

Например, целевая гликемия – 7,5 ммоль/л и коэффициент чувствительности – 5 ммоль/л/ЕД. Получается, что для достижения глюкозы 7,5 ммоль/л надо ввести:КБ = ГК сейчас – ГК целевая = 15 ммоль/л – 7,5 ммоль/л = 1,5 ЕД

Затем помпа рассчитает с использованием встроенных формул количество остаточного инсулина, например 1 ЕД. Далее помпа рассчитает, какое количество инсулина необходимо ввести, вычтя из рекомендованного количества активный инсулин. Рекомендованное количество – активный инсулин = 1,5 ЕД – 1 ЕД = 0,5 ЕД.

Это количество (0,5 ЕД) помпа и предложит ввести. Если количество активного инсулина будет больше, чем рассчитанная рекомендованное количество на коррекцию, то помпа ничего не предложит ввести.

Большинство помп вычитает активный инсулин только из корректирующего болюса. Если вы собираетесь принять углеводы, то рассчитанное количество инсулина на еду (болюс на еду) останется без изменений независимо от количества «болюса на борту»

Продолжительность действия инсулина

При программировании болюса вы можете установить различные значения продолжительности действия инсулина – активного инсулина – как правило, от 2 до 8 часов.

Какую продолжительность следует устанавливать?

Давайте попробуем разобраться. Основной принцип – чем большее значение вы будете устанавливать, тем меньше инсулина помпа будет предлагать ввести на каждый следующий болюс.

Продолжительность действия инсулина (ПДИ)

Продолжительность действия инсулина (ПДИ)

Продолжительность действия современных аналогов инсулина короткого действия составляет до 5 часов и больше, а человеческих инсулинов до 8 часов. Однако это не означает, что в помпу надо установить значение 5–6 часов. В своей практике мы в большинстве случаев начинаем со значения 4 часа и в дальнейшем используем индивидуальный подход.

Для тех, кто стремится к хорошим показателям и меньшим колебаниям глюкозы в крови, для этого достаточно часто измеряет уровень глюкозы в крови и вводит болюс для коррекции показателей глюкозы, оптимальным будет установка времени активного инсулина менее 4 часов. Для людей с частыми эпизодами гипогликемии или в случае недостаточного числа измерений глюкозы в крови время активного инсулина лучше установить более 4 часов, это позволит снизить риск гипогликемии.

Время активного инсулина

Менее 4 часов Более 4 часов
Больше инсулина на коррекцию показателей глюкозы Меньше инсулина на коррекцию показателей глюкозы
Выше риск гипогликемии Ниже риск гипогликемии
Необходим более частый контроль ГК Выше HbA1c

Время введения болюса на еду

К сожалению, эффект от введения даже современных аналогов инсулина короткого действия наступает медленнее по сравнению с инсулином здоровой поджелудочной железы. И несмотря на значительное улучшение глюкозы в крови после еды при использовании аналогов инсулина, пик их действия наступает только через 90–100 минут после введения. В то же время пик всасывания углеводов из кишечника наступает примерно через 60 минут после принятия пищи, хотя это также зависит от состава еды. При этом чем меньше ребенок, тем быстрее пища поступает в кишечник, где происходит основное всасывание углеводов. Поэтому некоторые люди с диабетом, особенно маленькие дети, имеют высокие показатели глюкозы в крови через 1–2 часа после еды, которые постепенно снижаются и через 3–5 часов приходят в норму. Особенно это выражено по утрам, когда уровень контринсулярных гормонов очень высок по сравнению с другим временем.

Введение болюса до еды

Введение болюса до еды

Введение болюса за 20 минут до еды может помочь справится с этой проблемой. Не стоит вводить инсулин заранее в случае низких показателей глюкозы в крови. В этом случае инсулин можно ввести после или во время еды. Также в случае низких показателей глюкозы в крови перед едой можно принять дополнительные, «быстрые» углеводы. И, убедившись через 10–15 минут в том, что показатели глюкозы в крови стали хорошими, ввести болюс. Если вы не знаете, сколько вы или ваш ребенок сможет съесть углеводов, то заранее можно ввести лишь часть болюсной дозы (например, на 1 ХЕ), то есть разделить весь инсулин на два или более болюсов.

Автор

Болгова Людмила Васильевна

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Выбор и настройка болюса для инсулиновой помпы

4.6 (91.54%) 52 votes

ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ:

pro-diabet.net

при каком сахаре назначают инсулин

Укол инсулинаДля организма наступают тяжелые времена, когда β-клетки перестают выдавать необходимую для организма порцию инсулина, и не потому, что обленились, а потому что из-за болезней не могут больше.

Тогда в жизненной палитре начинают преобладать унылые, серые, дождливо-осенние тона.

Именно в этот момент на помощь приходит она, инсулинотерапия – лучик солнца, радости и надежды. И все вокруг преображается, наполняясь позитивом и свежим воздухом жизни.

Да, друзья, именно инсулинотерапия, вкупе с другими лекарствами, способна вернуть вас к пониманию – жизнь продолжается.

Содержание статьи

Виды инсулинотерапии

Терапия на древнегреческом языке звучит как лечение, врачебный уход. Уже в самом названии заложена суть этого метода. Инсулинотерапия – лечение инсулином, то есть это комплекс мероприятий, цель которых компенсировать образовавшийся  дисбаланс в метаболическом (обменном) процессе за счет введения в организм инсулина.

Данная методика подразделяется на несколько видов:

Традиционная или комбинированная. Этот метод терапии предполагает одновременное инъекционное введение в организм препаратов различного временного действия: короткий, средний, длинный.

Традиционная инсулинотерапия

Достоинства:

  1. Объективная мотивация больного к лечению.
  2. Простота инъекций. Методику лечения с легкостью освоит как сам больной, так и его родственники или ухаживающий персонал.
  3. Отпадает необходимость постоянного мониторинга гликемии (содержания сахара в крови).
  4. Суточная частота инъекций сведена до минимума.
  5. Быстрое устранение глюкозотоксичности.

Важно знать! Глюкозотоксичность – это совокупность биологических процессов, когда на фоне избытка глюкозы происходит не только сбой в секреции инсулина, но и ткани утрачивают к нему чувствительность.

Недостатки:

  • безусловное соблюдение режима питания, в соответствие с подобранной дозой лекарства;
  • частота приема пищи должна быть не менее 5–6 раз за сутки, с равными промежутками по времени;
  • невозможность адаптации вводимой дозы к уровню содержания глюкозы в крови;
  • гиперинсулинемия, постоянно сопровождающая комбинированную методику лечения, может спровоцировать атеросклероз, артериальную гипертонию, критическое снижение в крови ионов калия.

Важно знать! Гиперинсулинемия – это патологическое состояние, когда уровень содержания гормона в крови значительно превышает нормальный показатель.

Помповая терапия. При данном методе пациент подключается к электронному устройству, запрограммированному на круглосуточную подкожную инъекцию препарата. В строго определенное время пациенту вводиться минимальная доза препарата ультракороткого и короткого действия.

Достоинства:

  • помпа, подавая раствор мельчайшими дозами, обеспечивает точность и непрерывность введения;
  • возможность использования лекарства короткого и ультракороткого действия;
  • электронный программатор помпы способен учесть потребность организма при многих обстоятельствах: режим питания, сон, бодрствования;
  • этот метод избавляет от постоянного временного мониторинга и вводимой дозы лечебного препарата.

Недостатки:

  • неспособность помпы полностью заменить функциональные возможности поджелудочной железы;
  • необходимость постоянно менять кожную локацию для укола;
  • для коррекции программы необходимо как минимум четырежды в сутки проводит замеры уровня глюкозы.

Инсулиновая помпа

Интенсифицированная терапия. Механизм данного метода заключен в максимальном имитировании процессов, происходящих при секреции инсулина.

Для того чтобы базис-болюсная инсулинотерапия (интенсифицированная) выполняла стоящие перед ней задачи, необходимо обеспечить ряд условий:

  1. В конкретный временной период вводимая доза препарата должна соответствовать потребности организма для утилизации поступившей глюкозы.
  2. Гормон, введенный в организм, должен повторять базальную или суточно-неравномерную, т. е. волнообразную секрецию бета-клетками.
  3. Введенная доза должная повторять все пиковые процессы, происходящие в пищеварительной системе после приема пищи.

Интенсифицированная инсулинотерапия

Достоинства:

  • максимальное имитирование физиологических процессов;
  • дифференцированный контроль метаболических процессов, который способен упредить возникновение различных осложнений;
  • жизненный ритм больного обретает значительную позитивную мотивацию, которая проявляется не только в более либеральной диете.

Недостатки:

  1. Более усложненное обучение данной методике. Необходимость в посещении школ СД, где происходит детальное изучение происходящих в организме метаболических процессов.
  2. Необходимость строго временного контроля содержания глюкозы в крови – до 7 раз в сутки.
  3. При снижении контроля за содержанием сахара в организме велика опасность возникновения гипогликемии – падение сахара ниже нормы.

Кроме того что вводимое лекарство разнится по времени действия, оно еще градируется по суточному циклу, связанному с режимом питания, сна и бодрствования.

Для понимания метаболического процессов, происходящих в организме, необходимо усвоить более дифференцированные определения, связанные с этим гормоном:

  1. Болюсный инсулин – это тот помощник, который способствует усвоению углеводов, содержащихся в продуктах. Его, как правило, ставят на прием пищи.
  2. Базальный инсулин – это возбудитель длительного, затяжного действия или как его еще называют – гормон фонового действия, необходимый организму на протяжении всех суток. Кстати, его поджелудочная железа производит непрерывно в течение 24 часов.

Базис-болюсная инсулинотерапия

Особенности при сахарном диабете у детей

Начать этот раздел стоит с весьма интересного факта. Впервые человеку инсулин был введен 11 января 1922 года. Это был ребенок – 14-летний мальчик. Инъекцию сделал ученый из Канады Фредерик Бантинг.

Но первый блин, как и полагается в таких случаях, оказался комом. Из-за того, что препарат оказался недостаточно очищенным, первый опыт ознаменовался неудачей – у ребенка развилась аллергия.

Две недели биохимик Джеймс Коллип занимался разработкой методики очистки этого лекарства. После этого 23 января больному ребенку был сделан повторный укол – результаты оказались фантастическими. Мало того, что у ребенка отсутствовали какие-либо побочные проявления – сама болезнь отступила, наметился явный регресс в развитии сахарного диабета.

За свое открытие ученый со своим компаньоном были удостоены Нобелевской премии.

С тех пор данное лекарство стало помогать не только детям, но и, разумеется, взрослым.

Однако стоит отметить, что подобная терапия отличается несколькими особенностями, характерными для детского возраста, а также необходимо дифференцировать индивидуальные составляющие маленьких пациентов.

Одна из таких особенностей – это комбинирование препаратов, имеющих разный период активного действия. Это необходимо для того, чтобы уменьшить количество суточных процедур.

При этом, подбирая для ребенка, страдающего «сахарным» недугом, различные виды терапевтического инструментария, медицина отдает предпочтение 2 и 3-кратному введению гормона в течение суток.

Кроме того, замечено, что интенсифицированная инсулинотерапия наибольшую свою эффективность проявляет при назначении ее детям старше 12 лет.

Важно! Эндокринологи не рекомендуют одновременно изменять утренние и вечерние дозы в тех случаях, когда речь идет о корректировке программы лечения.

Гормональная терапия у беременных

Гормональная терапия для беременных, страдающих сахарным диабетом, преследует две равнозначные цели:

  • снижение уровня сахара к крови до рекомендательной нормы;
  • сохранение жизни будущему ребенку.

Данная практика у беременных осложнена существенным обстоятельством: физиологические процессы, происходящие в этот период в организме женщины, носят крайне неустойчивый характер.

Это каждый раз нужно учитывать при назначении не только одного из видов терапии, но и дозы вводимого препарата.

Эндокринологи рекомендуют, чтобы на голодный желудок содержание сахара в крови у будущей роженицы не превышало 3,3–5,6 ммоль/л., а после приема пищи значение находилось в диапазоне от 5,6 до 7,2 ммоль/л.

Наиболее рекомендательное суточное количество процедур – это два укола. При этом лекарства короткого и среднего временного действия могут вводиться одновременно.

Как правило, перед завтраком будущей маме вводят 2/3 от суточной нормы, а перед вечерним приемом пищи, оставшуюся 1/3 часть гормона.

Порой врачи назначают уколы перед сном, заменяя вечернюю процедуру. Это делается для предотвращения резкого повышения сахара в крови беременной перед утром.

Видео от эксперта:

Психиатрическое лечение

Как не покажется для читателей удивительным тот факт, что вышеназванная гормональная терапия используется не только в борьбе с сахарным диабетом, но и при лечении тяжелых форм психического расстройства, но это действительно так.

Данный метод используют для лечения больных шизофренией.

Основоположник такого метода американский психиатр австрийского происхождения Манфред Сакель еще в 1935 году утверждал, что он позволяет вернуть к нормальной жизни 80% психических больных людей.

Лечение проводят в три этапа:

  1. На первом (начальном) этапе пациента преднамеренно погружают в состояние, когда уровень содержания глюкозы в крови значительно снижен. Затем с помощью очень сладкого чая сахар приводят к нормальному значению.
  2. Второй этап. Он характеризуется введением значительной дозы инсулина, из-за которого больной окунается в состояние отключенного сознания, которое именуется сопором. После возвращения сознания его опять поят сахарным сиропом.
  3. На третьем этапе душевнобольному вновь вводят гормон, который превышает суточную норму, он погружает его в пограничное состояние между комой и сопором. Данный этап длится около 30 минут. Затем гипогликемия устраняется вышеописанным способом.

Продолжительность лечения составляет до 30 сеансов, в ходе которого происходит снятие психического напряжения головного мозга и улучшение самочувствие пациента.

Однако, нужно заметить, что эффективность данного метода ставится под сомнение и он имеет много противников.

Интересный факт. Такая методика применялась при лечении Джона Нэша – выдающегося математика. Кстати сказать, лауреатом Нобелевской премии он стал уже будучи больным шизофренией. Об этом снят голливудский фильм «Игры разума», где главную роль сыграл голливудский актер Рассел Кроу.

Показания к проведению

Читателю, несомненно, интересно знать: при каком сахаре назначают инсулин?

Медицинская практика свидетельствует, что больной «подсаживается» на это лекарство, как правило, через пять лет после диагностирования заболевания. Причем опытный эндокринолог всегда правильно подскажет момент перехода с таблеток на укол.

Тогда логично, что неугомонный читатель задаст следующий вопрос: так все-таки, что лучше, таблетки или инсулин?

Ответ относительно простой – все зависит от стадии развития болезни, или проще сказать, на каком этапе выявлена болезнь.

Если количество глюкозы в крови не превышает 8–10 ммоль/л, то это свидетельствует о том, что силы β-клеткок поджелудочной железы еще не истощены полностью, но они нуждаются в помощи в виде таблеток. При других повышенных показателях сахара назначают инсулин. Это означает, что если цифры превысили отметку 10 ммоль/л, то без озвученной выше терапии не обойтись. И это может быть надолго, если не на всю жизнь.

Хотя немало случаев, когда отдохнувшие бета-клетки начинают снова эффективно функционировать и врач, к удовольствию больного, отменяет назначение данного вида терапии.

Использование гормонов в качестве лечения не требует особых навыков и опыта, поэтому освоить практику инъекции инсулина рекомендуют больным диабетом как 1, так и 2 типа.

Однако некоторые правила инсулинотерапии все-таки нужно знать и квалифицированно их исполнять.

К ним относятся:

  1. Для сокращения времени стартующего действия препарата тщательно разминайте и разогревайте участок кожного покрова, куда будет сделан укол.
  2. Прием пищи после тридцатиминутной паузы после укола категорически запрещен – эффекта не будет никакого.
  3. Суточная норма введенного лекарственного средства не должна превышать 30 единиц.
  4. Строго соблюдайте индивидуальную лечебную программу, назначенную лечащим доктором.

Для уколов используются специальные шприцы и шприц-ручки, которые пользуются большей популярностью.

Преимущества шприц-ручки:

  1. Специальная игла, которой комплектуется этот медицинский инструмент, сводит к минимуму болевые ощущения.
  2. Удобство транспортировки и применения.
  3. Возможность применения процедуры не обусловлена ни местом, ни временем.
  4. Некоторые шприц-ручки укомплектованы емкостями, позволяющие комбинировать различные виды лекарственных форм, меняя режимы и схемы терапии.

Коль скоро речь коснулась алгоритма лечения, то в усредненном понимании он имеет следующий вид:

  1. Перед утренним приемом пищи – введение гормона короткого или длинного временного действия.
  2. Перед обедом, но не раньше чем за тридцать минут – применяется лекарство с коротким временем воздействия.
  3. Накануне ужина – введение «короткой» дозы.
  4. Перед отходом ко сну нуждающемуся вводится «долгоиграющий» препарат – лекарство длительного действия.

Важно! Если зона для укола выбрана неправильно, то эффект от проведенной процедуры, будет значительно снижен. Для эффективного восприятия процедуры наиболее чувствительная часть тела – это живот.

Видео-урок по технике введения инсулина шприц-ручкой:

Возможные последствия

Жизнь и медицинская практика показала, что для стабилизации жизненного тонуса при сахарном диабете 2 типа необходимо принимать инсулин, при этом не стоит опасаться осложнений.

При использовании данного препарата обобщающих признаков осложнений, характерных для большинства пациентов, не выявлено. Хотя справедливости ради стоит отметить, что имеют место локальные последствия, связанные с индивидуальными особенностями людей.

К ним врачи относят:

  1. Аллергическая реакция. Она проявляется зудом или высыпанием на месте укола. Это может случиться из-за повреждения участка кожи (тупая или толстая игла), при не разогретом или неправильно выбранном месте инъекции или холодном растворе.
  2. Гипогликемическое состояние (уровень сахара значительно ниже нормы). Это выражается повышенным сердцебиением, потливостью, дрожанием (дриблингом) пальцев или конечностей. Причиной такого состояния может стать неправильно выбранная доза инсулина, нарушение лечебной тайм-программы, нервные потрясения или волнение. Первая помощь: съесть 100 граммов сдобной булки или 4 кусочка сахара, или выпить стакан сладкого чая.
  3. Инсулиновая липодистрофия. Это последствия многократного введения препарата в одно и то же место, холодный препарат или не разогретый участок. Визуальные признаки – изменение цвета кожи и исчезновение подкожной жировой клетчатки.

Инсулинотерапия – это признанный во всем мире, ведущий метод лечения сахарного недуга. Грамотное и комплексное его применение, осуществляемое под пристальным контролем опытного врача-эндокринолога, способно в значительной степени улучшить самочувствие больного и вернуть ему позитивное восприятие жизни.

diabethelp.guru


Смотрите также