Лечение сахарного диабета инсулинотерапией и диетой. Диабет с инсулином


Сахарный диабет: лечение инсулином и диетой

Сахарный диабет (СД) является болезнью эндокринной системы, при которой у человека нарушается работа поджелудочной железы. В результате она начинает синтезировать мало такого важнейшего гормона, как инсулин, или вовсе прекращает его выработку. Из-за недостатка инсулина уровень глюкозы в крови постоянно держится на высоком уровне, что создает опасность для жизни человека. Сахарный диабет с каждым годом поражает все больше людей. Он не щадит ни совсем маленьких детей, ни взрослых и стариков. Из-за недостаточного количества инсулина организм не может перерабатывать поступающие с пищей углеводы, мышцы не получают нужного количества энергии для нормального функционирования.

 

Главные принципы терапии

Квалифицированному специалисту не составляет труда определить диабет.

Диагноз ставится после проведения ряда тестов:

  • неоднократные исследования крови на сахар;
  • исследование мочи на сахар и ацетон;
  • тест на инсулинорезистентность.

лечение диабета

Если эти исследования дадут положительный результат, то больного кладут в стационар для подбора лечения.

Главными задачами при лечении СД являются:

  • нормализация массы тела;
  • компенсация углеводно-липидного обмена;
  • профилактика осложнений.

Компенсировать углеводный обмен можно с помощью тщательно разработанной диеты, при которой в организм равномерно поступает одинаковое количество углеводов с каждым приемом пищи. Или с помощью специально разработанной схемы инсулинотерапии.

Сегодня лечение сахарного диабета заключается в приеме пероральных препаратов, снижающих сахар в крови, и инъекции инсулина. Любые препараты и схемы лечения подбираются индивидуально врачом-эндокринологом после наблюдения за пациентом в стационаре и проведения ряда тестов, с учетом его возраста, веса, основываясь на том, как протекает болезнь. Самолечение недопустимо ни в коем случае, иначе диабет ставит под угрозу жизнь человека.

Диета

В первую очередь при диабете меняют рацион. Полностью исключается употребление сахара. Существует диета под названием «лечебный стол №9», которая разработана для диабетиков. Цель данной диеты — нормализация углеводного обмена.

При первом типе диабета диета очень важна, так как с ее помощью можно избежать гипергликемии и гипогликемии. Диета основана на балансе белков, жиров и углеводов. Полностью исключены простые углеводы, которые впитываются мгновенно и провоцируют резкие скачки уровня сахара в крови.

Главным понятием в диетотерапии при диабете считается хлебная единица (ХЕ), которая является условной мерой «У» и равна 10-12 граммам углеводов. Количество углеводов должно оставаться одинаковым на протяжении суток, в среднем 12-25 ХЕ. Но оно варьируется в зависимости от физической активности человека и массы его тела. Один прием пищи не должен превышать 7 ХЕ, но лучше, чтобы во все приемы пищи количество ХЕ было бы одинаковым.

Следует иметь так называемый пищевой дневник, в который записываются все приемы пищи, уровень сахара в крови до и после еды, количество съеденных углеводов. Это позволяет выяснить причины возникновения эпизодов гипогликемии и гипергликемии. А значит, позволяет врачу подобрать адекватную инсулинотерапию или подбор сахароснижающих препаратов.

Диабетику следует питаться дробно, лучше чтобы пища принималась в одно и то же время, в одинаковом количестве в расчете на порцию. Между основными приемами пищи следует делать перекусы. Перекус представляет собой небольшую порцию пищи (кусочек диетического мяса, фрукт или овощ). Перекусы необходимы для предотвращения гипогликемии (резкого понижения уровня сахара крови).

В качестве первых блюд варят супы на диетическом мясе. Предпочтение отдается постной говядине, куриной грудке, крольчатине, овощным бульонам. Не стоит использовать грибы, так как они являются тяжелой пищей для желудка и поджелудочной железы.

В качестве второго блюда используют каши из гречки, ячневой крупы, пшеницы, овса. Можно употреблять в пищу обезжиренные молочные продукты, растительное масло. Из овощей следует употреблять огурцы, тыкву, помидоры, зелень, то есть овощи, в которых очень мало углеводов. То же самое и с фруктами. Запрещены сладкие фрукты и ягоды: финики, бананы, инжир, изюм. А вот кисло-сладкие яблоки, груши, сливы можно употреблять, но в ограниченном количестве.

Из напитков можно пить кофе и чай с молоком без сахара, кисломолочные напитки, отвар шиповника, минеральную воду. Лучше не употреблять консервацию, копченую колбасу, консервы из рыбы, маргарин, майонез, кетчуп.

На первый взгляд может показаться, что диета при диабете очень строгая и безвкусная. Но это не так. Немного фантазии и можно каждый день готовить себе вкусные и полезные блюда.лечение диабета

Инсулинотерапия

Лечение сахарного диабета инсулином решает задачу компенсации углеводного обмена. Показаниями к применению инсулина являются: беременность и роды при гестационном диабете, диабет 1 типа, МОДИ, декомпенсация из-за неэффективности лечения препаратами в виде таблеток при диабете 2 типа, диабетическая нефропатия.

Если диабет развился из-за недостатка инсулина, то лечение направлено на снижение уровня сахара в крови с помощью его инъекций. Инсулин вводится подкожно при помощи шприцев, шприцев-ручек или инсулиновой помпы. При отсутствии лечения больной довольно быстро впадает в диабетическую кому и погибает.

Виды инсулинов

На сегодняшний день при инсулинотерапии используются три основных вида инсулина, которые отличаются по длительности и быстроты действия. Инсулины выпускаются в картриджах для шприцев-ручек объемом 3 мл, в предварительно заполненных шприцах-ручках и во флаконах объемом 10 мл.

  1. Инсулины короткого действия. Они вводятся перед самым приемом пищи или сразу же после нее. Эффект наблюдается через 15 минут после инъекции, пик действия приходится на 90-180 минуты после введения. Длительность действия коротких инсулинов зависит от вводимой дозы: чем больше было введено единиц, тем лечебный эффект будет дольше длиться, в среднем длительность его действия составляет 8 часов.
  2. Инсулины среднего действия. Их вводят два раза в сутки (утром и вечером). Действие начинается спустя 2 часа после инъекции, пик воздействия приходится на временной период от 4 до 8 часов, иногда от 6 до 12 часов. Эффект длится от 10 до 16 часов.
  3. Инсулины пролонгированного действия. Они начинают действовать через 5-6 часов после введения. Пик активности воздействия приходится на четырнадцатый час после инъекции. Эффект длится более суток.

Инсулин действует на каждого человека индивидуально. Поэтому следует постоянно проводить самоконтроль уровня сахара в крови. Главное назначение инсулина — это компенсация диабета, сокращение возможности появления осложнений.

Дозу рассчитывают исходя из веса человека. Примерно 0,1—1 единица инсулина на килограмм веса человека. Инъекция должна имитировать физиологический процесс выделения инсулина поджелудочной железой, то есть базальную секрецию инсулина, а также постпрандиальные пики его секреции. Инъекция должна утилизировать полностью всю поступающую глюкозу.

Продленные инсулины вводят либо дважды в день в строго установленное время утром и вечером, либо один раз утром. Они имитируют выделение базального инсулина. Короткие инсулины вводят перед или сразу после приема пищи. Их доза рассчитывается по специальной формуле и меняется в зависимости от уровня сахара перед приемом пищи, количества съеденных углеводов.

Доза инсулина меняется в зависимости от способности инсулина расщеплять глюкозу. Утром, днем и вечером на 1 ХЕ требуется различное количество единиц. Утром этот показатель выше, к вечеру немного снижается.

Следует рассчитывать количество инсулина на еду. То есть, зная количество ХЕ, которое будет съедено в определенное время, рассчитывают количество единиц инсулина. Если перед едой при измерении глюкометр показывает повышенное содержание сахара в крови, то следует провести расчет подколки инсулина. Обычно подколка составляет еще 2 единицы.

Инсулиновая помпа

Инсулиновой помпой называется разновидность электронного устройства, обеспечивающего круглосуточные подкожные инъекции инсулина с коротким или ультракоротким периодом действия в мини-дозах. Человеку нет необходимости каждый раз делать инъекции. Инсулиновая помпа рекомендуется к применению у детей, при декомпенсации СД, когда диета, физические нагрузки и обычное введение инсулина с помощью шприцов не дает желаемого результата, при частых случаях гипогликемии.

Помповая инсулинотерапия может проводиться в двух режимах. Постоянная подача инсулина в микродозах (базальная скорость). Болюсная скорость, при которой дозировку и периодичность ввода инсулина программирует сам больной. Первый режим имитирует фоновое производство инсулина здоровой поджелудочной железой. Второй режим необходим перед приемами пищи или при повышении гликемического индекса. Комбинирование режимов позволяет очень близко имитировать физиологическую работу поджелудочной железы.

Этот метод считается наиболее перспективным, так как инсулин подается в течение всего дня, имитируя физиологическую секрецию инсулина. Это позволяет избежать введения гормона с помощью шприцов. Неудобство заключается в том, что постоянно в теле находится игла. Также сложность представляет фиксация прибора на теле и подбор его работы.

Схемы лечения диабета инсулином

Самое главное в лечение диабета является осознание того, что самоконтроль и регулярное принятие лекарств или инъекции инсулина является основой хорошей компенсации диабета и предотвращения его осложнений. Человек должен понимать, как предотвратить эпизоды гипо- и гипергликемии, уметь самостоятельно измерять уровень глюкозы крови, корректировать дозу лекарств в зависимости от уровня сахара и количества съеденных ХЕ. Есть различные режимы введения инсулина, но наиболее распространены две основные:

Базисно-болюсная

У здорового человека натощак имеется нормальный уровень глюкозы в крови, что обеспечивается базисным (базальным) уровнем гормона инсулина. Одна часть инсулина поддерживает уровень сахара в крови в норме между приемами пищи, а другая контролирует и предотвращает скачки уровня глюкозы после приема пищи. После еды на протяжении 5 часов поджелудочная железа выделяет болюсный инсулин, который представляет резкий выброс заранее подготовленной дозы гормона. Этот процесс происходит до тех пор, пока вся поступившая с пищей глюкоза не утилизируется и не усвоится всеми клетками и тканями организма. Но при этом также действуют и контррегуляторные гормоны, которые не допускают сахару опускаться до критической отметки.

При базисно-болюсной схеме больному утром и вечером необходимо вводить пролонгированный инсулин (Протафан, Биосулин, Монотард, Лантус, Левемир, Гларгин). А перед каждым приемом пищи вводят инсулины короткого или ультракороткого действия (Актрапид, Инсуман Рапид Хумалог, Новорапид, Апидра). Суточная доза инсулина распределяется по следующему принципу: перед завтраком вводится 40% гормона, перед обедом — 30% и остальные 30% — перед ужином.

Требуется перед каждым приемом пищи измерять уровень сахара в крови и в соответствии с этим корректировать дозу вводимого инсулина. Такая схема часто применяется при инсулинотерапии, но иногда врачи меняют ее в зависимости от особенности течения диабета и состояния больного. Именно данная схема наиболее приближена к естественному функционированию поджелудочной железы здорового человека.

Иногда в одной инъекции смешивают инсулины различного действия. Этот метод позволяет сократить количество инъекций до 2-3 в сутки. Но при этом не имитируется физиологический процесс секреции гормона, поэтому нельзя полностью компенсировать диабет.

Традиционная схема

Она основана на введении инсулина в строго фиксированной дозе в одно и то же время. Больному рекомендовано употреблять постоянно одинаковое количество ХЕ. При такой схеме лечения нет гибкой адаптации инсулинотерапии под количество съеденных углеводов, физическую нагрузку и колебания сахара в крови. То есть диабетик привязан к дозам инсулина и диете. Обычно делают либо два раза в сутки по две инъекции короткого и среднего инсулина, или утром и перед сном вводят смесь разных видов инсулина.

Такую терапию проводить легче, чем базисно-болюсную, но минусом является то, что она не позволяет достигнуть компенсации СД почти в 100% случаев. А это значит, что быстро развиваются осложнения, наступает инвалидность и ранняя смерть.

Традиционную схему применяют в следующих случаях:

  • диабетик имеет психическое заболевание;
  • он не в состоянии контролировать уровень глюкозы в крови;
  • пациент преклонного возраста, у него низкая ожидаемая продолжительность жизни;
  • больной требует постороннего ухода, который нет возможности обеспечивать.

Сахарный диабет второго типа отличается от диабета типа 1 тем, что клетки, производящие инсулин, не погибают. Но они производят «некачественный» инсулин, который не может расщепить поступающие углеводы. Ткани органов становятся нечувствительными к воздействию инсулина, возникает инсулинорезистентность. На начальных стадиях помогает диетотерапия, с помощью которой нормализуется углеводный обмен, повышается чувствительность тканей к собственному инсулину. Однако, со временем, по мере того как заболевание прогрессирует, диеты становится мало, приходится принимать сахароснижающие препараты, а впоследствии и переходить на инсулинотерапию.

Терапия сахароснижающими средствами

По механизму воздействия и составу эти препараты подразделяются на бигуаниды и сульфаниламиды.

  • Сульфаниламиды — производные сульфанилмочевины с дополнительными соединениями, которые вводят в основную структуру. Механизм воздействия на уровень сахара в крови связан с подавлением синтеза глюкагона, стимуляцией выработки эндогенного инсулина, повышением чувствительности тканей к собственному инсулину. Такие препараты применяют в том случае, если диетотерапия не приводит к компенсации диабета. Лечение сахарного диабета начинается с минимальных доз препаратов. Виды сульфаниламидов: Хлорпропамид, Карбутамид, Толбутамид, Глипизид, Глимепирид, Гликлазид, Глибенкламид, Гликвидон.
  • Бигуаниды — производные гуанидина. Существуют две группы препаратов: Метформин (диметилбигуаниды), Адебит, Силубин (бутилбигуаниды). Эти препараты не усиливают секрецию инсулина, но способны потенцировать его эффект на рецепторном уровне. Бигуаниды приводят к понижению аппетита и снижению веса. Терапию начинают с малых доз и повышают ее, если диабет не компенсируется. Иногда бигуаниды дополняют терапию сульфаниламидами, когда последние не оказывают должного эффекта. Бигуаниды назначают при наличии сахарного диабета и ожирения. Но данная группа препаратов назначается с осторожностью при наличии ишемических изменений в миокарде или других органах из-за учета возможности гипоксии тканей.

Не следует забывать о занятиях физкультурой. Это чудодейственное средство, которое в 90% случаев совместно с низкоуглеводной диетой помогает при диабете 2 типа держать уровень сахара в крови в норме без применения инсулинотерапии. При втором типе диабета даже незначительный сброс массы тела позволяет значительно снизить уровень сахара в крови, липидов и артериального давления. После похудения в некоторых случаях отпадает необходимость использования сильнодействующих антидиабетических средств.

Лечение инсулином диабета типа 2 назначается при декомпенсации болезни и неэффективности терапии с помощью пероральных средств, при осложнениях диабета, которые ведут к быстрому ухудшению состояния. Это кетоацидоз, явный недостаток инсулина, операции, сосудистые осложнения, обезвоживание. При этом больной чувствует себя вполне комфортно и считает, что ему нет необходимости переходить на инсулин. Однако самочувствие обманчиво, если терапия таблетками не дает должного эффекта, а человек не обращается за корректировкой лечения к врачу, то это может закончиться инвалидностью или даже летальным исходом.

Лечение сахарного диабета является пожизненным, болезнь становится образом жизни человека и ему придется с ней мириться. Отчаиваться ни в коем случае не стоит, технологии не стоят на месте и в настоящее время жизнь диабетика значительно облегчена за счет современных приспособлений, с помощью которых можно легко контролировать свое заболевание.

adiabetic.ru

почему так сложно проводить инсулинотерапию?

Итак, у вас был диагностирован диабет второго типа, и ваш врач рекомендует начать инсулинотерапию для его лечения. Это общая проблема, которая, вероятно, будет более распространенной в ближайшие годы.

диабет

Но что означает, когда врач говорит, что вы должны проводить инсулинотерапию? И чья это вина? Могли ли вы предотвратить это? Действительно ли инсулин работает? Именно эти вопросы часто задают люди, нуждающиеся в инсулинотерапии, и сегодня мы сделаем все возможное, чтобы помочь им ответить на эти вопросы.

Как и почему развивается диабет

Диабет – это состояние, во время которого поджелудочная железа не способна секретировать достаточно инсулина для того, чтобы помочь вам поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови (или уровень сахара в крови), которая транспортируется в различные части нашего тела, доставляя энергию.

инсулинотерапия

Причины дефицита инсулина разные, но самой распространенной считается сахарный диабет 2-го типа. Основными факторами риска в этом случае являются семейная история болезни, вес и возраст.

На самом деле большинство людей с лишним весом или ожирением в западном мире не должны бояться развития диабета. Хотя вес очень важный, но не основной фактор риска его развития. Продукты, которые вы едите, как правило, более значимы, чем сам вес. К примеру, вам стоит ограничить количество сладких напитков, включая газированные сладкие воды, фруктовые соки и даже сладкий чай.

уровень сахара

Проблемы секреции инсулина

Кроме того, большинство людей в мире с диабетом 2-го типа не удовлетворяют критериям, которые используются для диагностики ожирения; скорее, их вес несопоставим с емкостью, которую имеет поджелудочная железа для поддержания достаточной секреции инсулина. Ваша поджелудочная железа может иметь меньшую емкость, вырабатывающую инсулин, чем у вашего друга, что дает вам больше шансов получить диабет при наборе веса.

инсулинотерапия

Прогрессирующее состояние

Сахарный диабет 2-го типа является прогрессирующим состоянием, так как в течение долгого времени выработка инсулина в поджелудочной железе все время снижается. На ранних стадиях ваша поджелудочная еще может секретировать некоторый уровень инсулина, хотя и не достаточный для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. В таком случае потеря 5-10 процентов от веса тела и, что более важно, сохранение этого веса, может замедлить прогрессирование вашего дефицита инсулина.диабет

Когда необходимо использовать инсулин

Но даже если вы теряете вес, в большинстве случаев диабет продолжает прогрессировать до уровня, когда вам нужно будет использовать лекарства. Большинство препаратов, необходимых при сахарном диабете (за исключением заместительной терапии инсулином) могут работать только в том случае, когда поджелудочная железа все еще в состоянии выделять инсулин.

Из-за прогрессивного характера заболевания в течение долгого времени вы будете нуждаться во все большем количестве препаратов, и в какой-то момент можете испытывать такой дефицит инсулина, что ни один из них не будет достаточным для поддержания здорового уровня глюкозы в крови. Именно в этот момент вам понадобится заместительная инсулинотерапия.

уровень сахара

Чем опасно отсутствие инсулина

Явный дефицит инсулина обычно наблюдается примерно через 10 лет после установления диагноза. Нет никаких оснований полагать, что вы можете полностью предотвратить эту прогрессию. Несмотря на это, сохранение стабильного веса и физическая активность считаются полезными для здоровья в целом, хотя эти условия имеют весьма незначительное воздействие на поздних стадиях диабета, когда ваша поджелудочная практически совсем не секретирует инсулин.

Отсутствие инсулина в организме является чрезвычайно опасным состоянием. Без него ваше тело разрушает необходимые жиры и белки, которые являются важными для организма, что вызывает нарушение работы многих органов. Подавляющее большинство осложнений происходит, когда пациенты с прогрессирующим диабетом подвергаются воздействию повышенного содержания глюкозы в крови в течение значительного периода времени. Именно поэтому вы должны избегать повышенного содержания глюкозы в крови любой ценой.

инсулинотерапия

Уровень глюкозы

Если у вас или у близкого человека был диагностирован диабет, вы, вероятно, уже знакомы с тем, что врачи называют гемоглобином A1c. Это норма вашего среднего уровня глюкозы. Не позволяйте этому показателю подниматься. Если вы придете к тому, что инсулин необходим для поддержания нормального уровня глюкозы, то что поделаешь. Это не ваша вина, что у вас развилось данное заболевание, и вам просто необходимо правильное лечение для вашей стадии диабета 2-го типа.

уровень сахара

Таким образом, хотя инсулинотерапия необходима во время прогрессирования болезни, она не решает проблемы со здоровьем пациентов. Это происходит потому, что большинство пациентов, которые используют инсулинотерапию, не достигают удовлетворительных результатов лечения в поддержании постоянного уровня глюкозы в крови. Это довольно удивительно, учитывая преимущества такого метода лечения и тот факт, что инсулинотерапия существует уже почти сто лет.

диабет

Инсулин не имеет максимального ограничения дозы, и не существует такого уровня глюкозы, который он не смог бы уменьшить. В отличие от большинства других лекарств, инсулин имеет только один основной неблагоприятный эффект, а именно гипогликемию, которая возникает, когда уровень глюкозы падает слишком низко. Кроме того, большинство людей, использующих инсулин, являются приверженцами инъекций и определения уровня глюкозы. Почему же тогда они не достигают своих целей лечения?диабет

Частые корректировки дозы инсулина имеют решающее значение

Проблема не в пациенте или враче. Проблема в самой терапии. В отличие от большинства других лекарственных средств, потребность в инсулине очень динамична, а значит, необходима частая корректировка дозировки, чтобы преодолеть постоянные изменения в потребности инсулина. Диапазон потребности в инсулине очень широк. Никто не знает, нужно ли вам 30 единиц в день, или 300. Когда врач прописывает вам применение инсулина, он назначает такую дозу, сколько раньше вырабатывала ваша поджелудочная железа раньше, до возникновения проблемы. Чтобы узнать, сколько инсулина вам нужно, врач, как правило, начинает с минимальной дозы и затем постепенно ее повышает.

инсулинотерапия

Таким образом, потребуется множество корректировок, прежде чем врач определит, сколько инсулина вам на самом деле нужно. Но этим все не заканчивается. Ваши потребности в инсулине постоянно меняются, и со временем может потребоваться другая дозировка. Для того чтобы инсулинотерапия была эффективной и безопасной, может быть необходима корректировка дозы каждую неделю. К сожалению, очень многие больные, использующие инсулин, не имеют так много времени для посещения врача, чтобы часто корректировать дозировку.

Гаджеты нового поколения

Но ни в коем случае не отчаивайтесь! Существует технология, которая может помочь вам скорректировать дозировку. Уже разработаны гаджеты, позволяющие определять необходимую вам дозу инсулина каждый раз, когда это необходимо, а значит, инсулинотерапия может стать намного эффективнее.

уровень сахара

Таким образом, это не ваша вина, что вам нужна именно инсулинотерапия. Это просто еще один метод терапии, необходимый вам, когда поджелудочная железа не выполняет свою функцию. Основная задача состоит в том, чтобы часто корректировать дозировку. К счастью, становятся общедоступными методы для облегчения решения этой задачи.

fb.ru

Cахарный диабет. Лечение сахарного диабета инсулином

Инсулинотерапия имеет целью максимальную компенсацию сахарного диабета и предупреждение прогрессирования его осложнений. Лечение инсулином может иметь как постоянный пожизненный характер для больных СД I типа, так и временный, обусловленный различными ситуациями для больных СД II типа.

Показания для инсулинотерапии: 1. Диабет I типа. 2. Кетоацидоз, диабетическая, гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы. 3. Беременность и роды при СД. 4. Значительная декомпенсация СД II типа, обусловленная различными факторами (стрессовые ситуации, инфекции, травмы, оперативные вмешательства, обострение соматических заболеваний). 5. Отсутствие эффекта от других способов лечения СД II типа. 6. Значительная потеря массы тела при СД. 7. Диабетическая нефропатия с нарушением азотовыделительной функции почек при СД II типа.

В настоящее время имеется большой спектр препаратов инсулина, различающихся по длительности действия (короткого, средней продолжительности и длительного), степени очистки (монопиковые, монокомпонентные) и видовой специфичности (человеческий, свиной, крупного рогатого скота — говяжий).

Фармкомитет МЗ РФ рекомендует использовать для лечения больных только монокомпонентные препараты человеческого и свиного инсулинов, поскольку говяжий инсулин вызывает аллергические реакции, инсулинорезистентность, липодистрофии.

Инсулин выпускают во флаконах 40 ЕД/мл и 100 ЕД/мл для введения подкожно одноразовыми шприцами, специально предусмотренными для использования инсулинов соответствующей концентрации 40-100 ЕД/мл.

Кроме этого, инсулин выпускают в виде вкладышей-пенфиллов с концентрацией инсулина 100 ЕД/мл для шприц-ручек.

Пенфиллы могут содержать инсулины различной длительности действия и комбинированные (короткий + продленного действия), так называемые микстарды.

Для пользования больными выпускают различные шприц-ручки, позволяющие, вводить от 1 до 36 ЕД инсулина однократно. Шприц-ручки «Новопен I, II, и III» выпускает фирма «Новонордиск» (вкладыши 1,5 и 3 мл), «Оптипен 1, 2 и 4» — фирма «Хёхст» (вкладыши 3 мл), «Берлинпен 1 и 2» — фирма «Берлин-Хеми» (вкладыши 1,5 мл), «Лилипен» и «Б-Д пен» — фирмы «Эли Лилли» и «Бектон-Дикенсон» (вкладыши 1,5 мл).

Отечественное производство представлено шприц-ручками «Кристалл-3», «Инсулпен» и «Инсулпен 2».

Кроме традиционных инсулинов, в лечении больных используется и аналог инсулина — «Хумалог» (фирмы «Эли Лилли»), полученный перестановкой аминокислот лизина и пролина в молекуле инсулина. Это привело к ускорению проявления его сахароснижающего действия и к значительному его укорочению (1-1,5 ч). Поэтому препарат вводят непосредственно перед едой.

Для каждого больного сахарным диабетом индивидуально подбирают тот или иной вид инсулина с целью улучшения общего самочувствия, достижения минимальной глюкозурии (не более 5 % от сахарной ценности пищи) и допустимых для данного больного колебаний уровня сахара в крови в течение суток (не выше 180 мг%). J. S. Skyler и М. L. Reeves считают, что для более надежного предупреждения или замедления проявлений диабетической микроангиопатий и других поздних метаболических осложнений сахарного диабета критерии его компенсации должны быть более жесткими (табл. 20). Для больных, склонных к гипогликемическим состояниям, уровень глюкозы перед едой может составлять 120-150 мг/100мл.

Таблица 20. Критерии компенсации сахарного диабета При подборе инсулина следует учитывать тяжесть заболеваний, ранее применявшуюся терапию и ее эффективность. В поликлинических условиях критерием выбора инсулина являются показатели гликемии натощак, данные глюкозурического профиля или суточной глюкозурии. В стационаре имеются большие возможности для более правильного назначения инсулина, так как проводится детальное Обследование углеводного обмена: гликемический профиль (определение сахара в крови через каждые 4 ч в течение суток: 8-12-16-20-24-4 ч), 5-разовый глюкозурический профиль (1-я порция мочи собирается с завтрака до обеда; 2-я — с обеда до ужина; 3-я — с ужина до 22 ч; 4-я — с 22 до 6 ч; 5-я — с 6 до 9 ч). Инсулин назначается в зависимости от уровня гликемии и излишней глюкозурии.

Все инсулины в зависимости от метода их получения можно условно разделить  на 2 основные группы: гетерологичные инсулины из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиньи и гомологичные человеческие инсулины из поджелудочной железы свиньи (полусинтетические) или получаемые путем бактериального синтеза.

По длительности действия инсулины делят на препараты короткого, средней продолжительности и длительного действия (табл. 21).

Таблица 21. Характеристика препаратов инсулина В настоящее время выпускают моновидовые высокоочищенные инсулины (монопиковые и монокомпонентные), лишенные примесей. Это преимущественно препараты свиного инсулина с различной длительностью действия. Их используют главным образом при аллергических реакциях на бычий инсулин, инсулинорезистентности, липодистрофиях. Определенные надежды возлагались на применение в лечебной практике человеческого полусинтетического и генноинженерного инсулина. Однако ожидаемых существенных различий в сахароснижающем его действии или влиянии на образование антител к инсулину по сравнению с монокомпонентным свиным инсулином не обнаружено.

Таким образом, в настоящее время налажен промышленный выпуск различных видов инсулина, пролонгированное действие которых зависит от специальной обработки и добавления к ним белка и цинка.

Больным с только что выявленным сахарным диабетом и не устраняющейся в течение 2-3 дней гипергликемией и глюкозурией на фоне ограничения диеты необходима инсулинотерапия. Если при этом масса тела больного имеет отклонения от идеальной не более чем на ±20 % и отсутствуют острые стрессовые ситуации и интеркуррентные инфекции, то начальная доза инсулина может составлять 0,5-1 ЕД/(кг-сут) (в расчете на идеальную массу тела) с последующей коррекцией в течение нескольких дней. Может быть использован инсулин короткого действия в виде 3-4 разовых инъекций или комбинация короткого инсулина с продленным. J. S. Skyler и М. L. Reeves рекомендуют даже в фазу ремиссии назначать больным инсулин в доза 0,4 ЕД/ (кг х сут), а беременным (в течение первых 20 нед) — 0,6 ЕД/(кг х сут). Доза инсулина для больных сахарным диабетом, уже лечившихся ранее, не должна, как правило, превышать, в среднем, 0,7 ЕД/ (кг х сут) в пересчете на идеальную массу тела.

Наличие в лечебной практике препаратов различной длительности действия привело вначале к тенденции создания «коктейлей» для обеспечения сахаропонижающего действия в течение суток при одной инъекции. Однако такой метод не позволял в большинстве случаев, особенно при лабильном течении болезни, добиться хорошей ее компенсации. Поэтому в последние годы стали применять различные режимы введения инсулина, обеспечивающие максимальную компенсацию углеводного обмена с пределами колебания гликемии в течение суток от 70 до 180 или 100-200 мг/100 мл (в зависимости от критериев).

Применяемые режимы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа в значительной мере обусловлены такими факторами, как наличие и степень выраженности остаточной секреции эндогенного инсулина, а также участия глюкагона и других контринсулярных гормонов в устранении значительных колебаний сахара в крови (гипогликемии) и выраженности инсулинового ответа на вводимые компоненты пищи, запасы гликогена в печени и др. Наиболее физиологичным является режим многоразовых (перед каждой едой) инъекций инсулина, позволяющий купировать постпрандиальную гипергликемию. Однако он не устраняет гипергликемию натощак (в ночные часы), поскольку длительности действия простого инсулина до утра не хватает. Кроме того, необходимость частых инъекций инсулина создает для больного известные неудобства.

Поэтому режим многократного введения инсулина чаще всего используется для быстрого достижения компенсации диабета как временная мера (для устранения кетоацидоза, декомпенсации на фоне интеркуррентных инфекций, как подготовка к оперативному вмешательству и т. д.). В обычных условиях инъекции простого инсулина, как правило, комбинируют с введением в вечерние часы препарата продленного действия, учитывая время пика их действия для предупреждения ночной гипогликемии. Поэтому в ряде случаев препараты «ленте» и «лонг» вводят после второго ужина перед сном.

Наиболее удобным для учащихся и работающих больных является двукратный режим введения инсулина. При этом утром и вечером вводят инсулины короткого действия в сочетании с инсулинами среднего или длительного действия. Если в 3-4 ч ночи наблюдается снижение сахара в крови ниже 100 мг/100 мл, то вторую инъекцию переносят на более позднее время, чтобы уменьшение сахара приходилось на утренние часы, когда можно исследовать уровень гликемии и принять пищу. В этом случае больного следует перевести на 3-разовый режим введения инсулина (утром — комбинация инсулинов, перед ужином — простой инсулин и перед сном — продленный) (рис. 48).

Расчет дозы инсулина при переводе больного на 2-разовые инъекции производится следующим образом: 2/3 общей суточной дозы вводят утром и 1/3 — вечером; 1/3 от каждой рассчитанной дозы составляет инсулин короткого действия, а 2/3 — продленного. При недостаточной компенсации диабета увеличивают или уменьшают дозу инсулина в зависимости от уровня сахара крови в конкретное время суток не более чем на 2-4 ЕД однократно.

 Рис. 48. Многоразовые режимы инсулинотерапии.  3 — завтрак; У — ужин; О — обед; УП — 2-й ужин. Препарат инсулина: 1 — Actrapid; 2 — Lente; 3 — Utralente. Соответственно началу и максимальному эффекту каждого вида инсулина и количеству инъекций распределяют приемы пищи в течение суток. Ориентировочные соотношения суточного рациона составляют: завтрак — 25 %, второй завтрак — 15 %, обед — 30 %, полдник — 10 %, ужин — 20 %.

Степень компенсации сахарного диабета на фоне проводимой терапии оценивают по гликемическому и глюкозурическому профилю, содержанию в крови гемоглобина HbA1c и уровню фруктозамина в сыворотке крови.  Способы интенсивной инсулинотерапии. Наряду с традиционными методами инсулинотерапии с начала 80-х годов стали применять режим многоразовых (3 и более) инъекций инсулина в течение дня (базально-болюсный).

Этот метод позволяет максимально воспроизвести ритм секреции инсулина поджелудочной железой здорового человека. Доказано, что поджелудочная железа здорового человека секретирует 30-40 ЕД инсулина в сутки. Установлено, что секреция инсулина у здоровых людей происходит постоянно, но с различной скоростью. Так, между приемами пищи скорость его секреции составляет 0,25-1,0 ЕД/ч, а во время еды — 0,5-2,5 ЕД/ч (в зависимости от характера пищи).

В основе режима интенсивной инсулинотерапии лежит имитация постоянной секреции поджелудочной железы — создание базисного уровня инсулина в крови путем введения перед сном в 22 ч инсулина длительного или промежуточного действия в дозе, составляющей 30-40 % от суточной. В течение дня перед завтраком, обедом и ужином, иногда перед 2-м завтраком вводят инсулин короткого действия в виде добавок — болюсов в зависимости от потребности. Инсулинотерапию осуществляют при помощи шприц-ручек.

При использовании этого метода уровень глюкозы в крови поддерживают в пределах 4-8 ммоль/л, а содержание гликолизированного гемоглобина — в пределах его нормальных значений.

Режим интенсивной инсулинотерапии путем многоразовых инъекций можно проводить только при наличии мотивации (желания больного), активного обучения его, возможности исследовать уровень глюкозы не менее 4 раз в день (тест — полосками или глюкометром) и постоянного контакта пациента с врачом.

Показаниями для интенсивной терапии являются впервые выявленный диабет I типа, детский возраст, беременность, отсутствие или начальные стадия микроангиопатий (ретино-, нефропатии).

Противопоказаниями для использования этого метода инсулинотерапии служат: 1) склонность к гипогликемическим состояниям (если перед сном уровень глюкозы 2) наличие клинически выраженной микроангиопатий (ретино-, нейро-, нефропатия).

Побочные эффекты интенсивной инсулинотерапии заключаются в возможном ухудшении проявлений диабетической ретинопатии и повышении в 3 раза риска гипогликемических состояний (ночные и бессимптомные), увеличение массы тела.

Другим способом интенсивной инсулинотерапии является использование носимых инсулиновых микронасосов, представляющих собой дозирующие устройства, заправленные инсулином короткого действия и вводящие инсулин под кожу порциями по заранее заданной программе. Побочные эффекты — аналогичные плюс возможная поломка насоса и риск кетоацидоза. Широкого распространения микронасосы не получили.

Целью интенсивной инсулинотерапии является идеальная компенсация углеводного обмена для предупреждения развития клинических форм поздних осложнений сахарного диабета, которые обратному развитию не подвергаются.

В ряде стран освоено производство индивидуальных носимых аппаратов, основанных на принципе диффузионных насосов, при помощи которых инсулин под давлением с регулируемой в зависимости от потребности скоростью поступает через иглу под кожу больного. Наличие нескольких, меняющих скорость поступления инсулина регуляторов позволяет под контролем уровня гликемии устанавливать режим его введения для каждого больного индивидуально.

К неудобствам пользования и недостаткам указанных приборов относятся отсутствие системы обратной связи, возможность появления пролежней, несмотря на применение пластиковых игл, необходимость изменения области введения инсулина, а также затруднения, связанные с фиксированием аппарата на теле больного. Описанные диффузионные насосы нашли применение в клинической практике, особенно при лабильной форме сахарного диабета. При этом камера диффузионного насоса может заполняться любым видом инсулина короткого действия, в том числе и гомологичным.

Другие способы лечения человеческим инсулином, связанные с пересадкой поджелудочной железы или ее фрагментов, широкого распространения пока не получили из-за серьезных препятствий, обусловленных проявлениями тканевой несовместимости. Неудачу потерпели и попытки изыскания методов перорального введения инсулина (на полимерах, липосомах, бактериях).

Н.Т. Старкова

medbe.ru