Инсулинотерапия: когда пора применять? Инсулинотерапия правила введения инсулина


Об инсулинотерапии — для неэндокринологов Удовиченко О. В., к м. н

Об инсулинотерапии — для неэндокринологов

Удовиченко О.В., к.м.н.

Частный медицинский центр «Прима-Медика»

Сахарный диабет - состояние, требующее проведения достаточно сложного лечения в течение длительного времени (практически всю жизнь). Наиболее сложной формой лечения диабета, содержащей различные "подводные камни", является инсулинотерапия. Не секрет, что в стационарах неэндокринологического профиля врачи и медицинские сестры часто сталкиваются с различными проблемами при проведении инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом, что часто связано с недостатком у профессионалов-медиков современной информации об этом виде лечения диабета.

Решить эту проблему помогут предлагаемые Вашему вниманию материалы. Задача статьи - в предельно краткой форме изложить основные положения правильной инсулинотерапии и предотвратить ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ при ее проведении.

Советуем Вам сохранить этот текст. Если Вы - медицинский работник - принесите по одному экземпляру в ординаторскую и на сестринский пост. Если у Вас или у Вашего родственника сахарный диабет - в случае госпитализации (в отделение неэндокринологического профиля) передайте этот документ лечащему врачу.

Содержание:
  • Часть 1. Виды инсулина и режимы инсулинотерапии
  • Часть 2. Особые ситуации
  • Часть 3. Техника введения инсулина (для медицинских сестер)
  • Часть 4. Гипогликемия и правила ее купирования
^ В мире производится множество различных препаратов инсулина. Эти препараты можно разделить на "классы" по разным признакам (по источнику получения (человеческие и животные), по длительности действия и др.). Наиболее важным в практическом плане является разделение инсулинов на "короткие" (короткого действия – 4-6 ч) и "продленные" (из последних в настоящее время чаще всего применяют так называемые "инсулины средней продолжительности действия" - 12-16 ч).

В настоящее время инсулины животного происхождения в России практически не применяются.

В последние 10 лет в практику прочно вошли аналоги инсулина, в которых изменены 1 или 2 аминокислоты в инсулиновой молекуле. Не влияя на взаимодействие инсулина с рецептором, такая модификация улучшает фармакокинетику препарата:

  • «Сверхбыстродействующие» аналоги короткого инсулина (препараты ультракороткого действия). Их действие начинается сразу после введения и более «резко» (с высоким пиком), чем у обычных «коротких» инсулинов.
  • Беспиковые аналоги продленного инсулина. Их высвобождение из подкожной клетчатки происходит очень равномерно, благодаря чему действие не имеет «пика» - в начале, середине и конце периода действия его сила одинакова.
Выпускаются также смешанные или микст-инсулины - готовые смеси инсулина, содержащие короткий (или «ультракороткий»1) и продленный инсулин в определенной пропорции (от 10:90 до 50:50)
Инсулин короткого действия («простой инсулин», регуляр) Актрапид2

Хумулин R

Инсуман Рапид

Инсуран Рапид

Ультракороткие аналоги инсулина (международное название препарата указывает на замену тех или иных аминокислотных остатков) Хумалог (инсулин Лизпро)

Новорапид (инсулин Аспарт)

Апидра (инсулин Глулизин)

«Продленный инсулин» (инсулины средней продолжительности действия) Протафан

Монотард

Хумулин НПХ

Инсуман Базал

Инсуран Базал

Беспиковые аналоги продленного инсулина Лантус (инсулин Гларгин)

Левемир (инсулин Детемир)

Микст-инсулины (короткий + продленный) Микстард (от 10 до 50% короткого инсулина)

Хумулин М (от 10 до 50% короткого инсулина)

Инсуман Комб (25% короткого инсулина)

Двухфазные инсулиновые аналоги Новомикс (двухфазный инсулин Аспарт с 30% быстродействующего компонента)

Хумалог микс 25 (двухфазный инсулин Лизпро с 25% быстродействующего компонента

Таблица 1. Коммерческие названия наиболее распространенных препаратов инсулина.

Разработаны разные режимы инсулинотерапии, с различным числом инъекций в течение суток. При сахарном диабете 1 типа ("диабете молодых") отсутствие собственной выработки инсулина в организме требует введения инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи (режим "множественных инъекций инсулина") При этом дополнительно вводят инсулин продленного действия - утром и на ночь (или аналог продленного инсулина – 1 раз в сутки). "Короткий" инсулин необходим для утилизации потребляемой пищи и предотвращает повышение уровня сахара крови после еды, а продленный - обеспечивает базальный уровень инсулина между приемами пищи.

^

  • "Режим стандартных доз". В этом случае предполагается, что количество углеводов (т.е. веществ, для усвоения которых нужен инсулин) в диете изо дня в день относительно постоянно. Дозы инсулина также постоянны. Этот режим имеет множество ограничений, поскольку требует приема строго определенной пищи в строго определенное время. Поскольку это невозможно (а кроме того, есть много других факторов, влияющих на уровень сахара крови - например, физическая нагрузка), сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется, достигая как слишком высоких, так и низких значений.
  • "Гибкая интенсифицированная инсулинотерапия". Доза инсулина постоянно корректируется самим пациентом на основании количества углеводов в пище и результатов самостоятельного измерения сахара крови. Правилам коррекции дозы пациента обучают на занятиях в "школе диабета". Этот метод позволяет поддерживать уровень сахара более близким к нормальному, и при этом не ограничивает свободу пациента, позволяя ему изменять питание, жить активной жизнью.
^

При декомпенсации сахарного диабета, на фоне тяжелых заболеваний и в периоперационном периоде применяется "дробное" введение короткого инсулина: в небольшой дозе (4-8 ед) 5-6 раз в сутки часа под контролем частого измерения сахара крови. При выраженной декомпенсации сахарного диабета, диабетической коме инсулин вводится внутривенно (в отделении интенсивной терапии). Лечение диабетического кетоацидоза и комы изложено в соответствующих руководствах [1, 2, 4].

При диабете 2 типа, в случаях, когда остаточная секреция инсулина бета-клетками достаточно велика, часто применяются менее "активные" режимы инсулинотерапии:

  • Инсулин продленного действия 1 раз в сутки перед сном
  • Инсулин продленного действия перед завтраком и перед ужином
  • Комбинация инсулина короткого и продленного действия перед завтраком и перед ужином. В этом случае целесообразно применение микст-инсулинов.
Эти режимы инсулинотерапии требуют более строгого соблюдения времени приема пищи (особенно обеда), чем режим многократных инъекций (т.к. доза инсулина перед завтраком назначается так, чтобы инсулин действовал не только во время завтрака, и в обед). Если, например, обед будет пропущен или отложен, может возникнуть гипогликемия, т.е. резкое снижение уровня сахара в крови. Первые два из указанных режимов применяются обычно в сочетании с оральными сахароснижающими препаратами (ОССП), третий – изредка сочетается с параллельным приемом ОССП.

^

Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды. Из подкожной жировой клетчатки живота инсулин всасывается быстрее, и в эту область его вводят за 20 мин до еды. При высоком уровне сахара перед едой этот интервал может быть несколько (до 30-40 мин) увеличен, при уровне сахара, близком к нормальному, - укорочен. При переносе времени приема пищи (например, с 19.00 на 18.00) время инъекции также нужно перенести.

Ультракороткие аналоги инсулина вводят непосредственно перед едой или сразу после еды (последний вариант очень актуален для пациентов, которые корректируют дозу инсулина на основании количества съеденных углеводов).

Продленный инсулин (и аналоги продленного инсулина) обычно вводят "по часам", т.е. примерно в одно и то же время. Утром его обычно вводят одновременно с коротким, но бывают случаи, когда надо поступать иначе (см. "Особые ситуации").

Микст-инсулины также вводят за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих препаратов входит инсулин короткого действия). Но в состав микст-инсулина входит и продленный инсулин, поэтому большие отклонения от обычного времени приема пищи нежелательны. Микст-инсулины на основе ультракоротких аналогов вводят непосредственно перед едой.

^

Учитывая, что умеренное действие инсулина сохраняется и между приемами пищи, в это время целесообразны небольшие «перекусы» (для предотвращения снижения сахара крови в эти часы). Также очень важно, чтобы в стационаре питание, предназначенное для этих полдников, поступало в пациенту с диабетом именно в это время, а не со следующим приемом пищи (обедом или ужином), как это часто бывает.

^

  • Введение короткого инсулина "строго по часам" вне зависимости от окружающей ситуации (эта ошибка очень часто допускается пациентами). Например, пациент обычно вводит инсулин короткого действия перед ужином в 18.00. Но он должен осознавать, что инсулин нужно вводить не в "18.00", а за полчаса до ужина. Если ужин откладывается на час, время инъекции также переносится.
  • "Сразу после введения короткого инсулина нужно поесть". Не сразу, а через 20-30 мин. Прием пищи сразу после инъекции вызовет значительное повышение сахара крови.
  • "Поесть надо после любой инъекции инсулина". Многие пациенты считают, что нужно принять пищу и после введения продленного инсулина перед сном. Это приводит к повышению сахара крови. На самом деле после этой инъекции принимать пищу не надо: она обеспечивает лишь "базальный" уровень инсулина.
  • ^ Относительно частая причина гипогликемии: инъекция инсулина перед едой сделана, но пациент не поел (например, не понравились предложенная пища). Пациент (и медицинский персонал) должен хорошо представлять себе, что инсулин вводится в расчете на обычный (для него) прием пищи. Если инсулин введен, прием пищи пропускать нельзя. Однако доза инсулина может изменяться по правилам интенсифицированной инсулинотерапии в зависимости от количества съедаемой в этот прием пищи (для правильной коррекции доз необходимо обучение пациента в "Школе диабета").
При отсутствии аппетита из-за сопутствующих заболеваний правила введения инсулина иные (см. "Особые ситуации").

Инсулин короткого действия должен полностью компенсировать сахароповышающее действие пищи. Однако таким действием обладают не все продукты, а лишь содержащие углеводы (см. табл. 1). При инсулинотерапии в "режиме стандартных доз" предполагается, что количество углеводов в диете изо дня в день относительно постоянно. Если же пациент съедает пищу, совсем не содержащую углеводы (напр., мясо с овощным гарниром, без хлеба) может возникнуть относительный избыток инсулина, приводящий к гипогликемии. С другой стороны очевидно, что при нарушении диеты и употреблении слишком большого количества углеводов сахар крови после еды значительно повысится. Поэтому в "режиме стандартных доз" пациент не должен "отклоняться" от диеты, рекомендуемой эндокринологом.

^ "Повышающие сахар продукты" из группы Б не должны полностью исключаться из диеты, но их сахароповышающее действие должно покрываться инсулином.

Обладают Не обладают
А. Легкоусвояемые углеводы: Сахар, мед, кондитерские изделия, соки, фрукты, лимонадыБ. Медленноусвояемые углеводы: Хлеб, макаронные изделия, картофель, крупы, каши, "диабетические" кондитерские изделия, молоко. "Диабетические" напиткиОвощиБелковые продукты: Мясо, рыба, творог, яйца и т.п.Жиры*: Сало, масло, сметана и т.п.
* Эти продукты должны быть исключены из питания при диабете на фоне избыточного веса и при гиперлипидемии, но не по причине прямого сахароповышающего действия, а из-за высокой калорийности или содержания холестерина.^ 1. Процедуры, выполняемые натощак (УЗИ, гастроскопия и др.)

Введение "короткого" инсулина откладывается до очередного приема пищи ("позднего завтрака" около 11 часов утра, или обеда).

Если утром этого дня отменить и продленный инсулин, не будет обеспечена "базальная" потребность в инсулине (между приемами пищи), и уровень сахара крови значительно повысится. Поэтому продленный инсулин вводят в обычное время.

Исключение составляют случаи, когда схема инсулинотерапии включает короткий инсулин только перед завтраком и ужином, или только продленный инсулин 2 раза в сутки. При этом доза продленного инсулина утром подбирается так, чтобы обеспечивать выраженное сахароснижающее действие в середине дня, и обычно составляет более 10 ед. В таких случаях при отмене завтрака целесообразно ввести утром от 1/3 до 2/3 обычной дозы продленного инсулина (желательно, ориентируясь на уровень сахара утром этого дня), а инъекцию короткого инсулина перенести на "поздний завтрак" или обед.

^

На фоне сопутствующих заболеваний (инфекции, протекающие с лихорадкой, острая пневмония, инфаркт миокарда, ОНМК и др.) действие инсулина ослабевает (в первую очередь, под действием контраинсулирных гормонов), что может привести к декомпенсации СД и даже развитию гипергликемической комы. Частая ошибка (приводящая к опасной декомпенсации) – отмена инсулина при голодании (отсутствие аппетита, рвота и т.п.). На самом деле необходимая суточная доза инсулина в этом случае может быть даже больше, чем в обычном состоянии.

Таким образом, при сопутствующих заболеваниях необходимы следующие меры:

  • Этиотропная терапия (если возможна)
  • Увеличение дозы инсулина (пациентам, уже получающим инсулинотерапию). При СД 2 типа возможно временное применение инсулина
  • Борьба с обезвоживанием
  • Частый контроль гликемии (не менее 4 раз в сутки), определение ацетона в моче – 2 раза в сутки.
Рекомендации по коррекции дозы инсулина следующие:
  • Инсулин продленного действия вводится в прежних дозах
  • Инсулин короткого действия: к обычной дозе перед едой добавляется некоторое дополнительное количество единиц. Т.е., даже если пациент не ест из-за отсутствия аппетита, суточная доза ИКД не равна нулю.
  • Правила расчета добавочной дозы ИКД (вводится перед едой и перед сном):
    • При заболеваниях с лихорадкой и ацетонурией эта доза в каждую инъекцию составляет 20% от общей суточной дозы инсулина (ИПД+ИКД). Т.е., если суточная доза инсулина равна 40 ед, то в каждую инъекцию дополнительно к инсулину, покрывающему еду (расчет по хлебным единицам или обычная доза) и перед сном вводится 8 ед ИКД.
    • При лихорадке без ацетонурии эта добавочная доза составляет 10% от суточной дозы (т.е., в нашем примере - 4 ед).
    • При необходимости возможно дополнительное введение ИКД через 2 часа после еды и в 6.00.
При нетяжелых заболеваниях (грипп, ОРВИ) обученный пациент может проводить такую терапию самостоятельно, но необходимо экстренно связаться с врачом при сохранении декомпенсации и ацетонурии более 2-3 дней, а также при возможных признаках диабетического кетоацидоза (рвота, боли в животе, значительное ухудшение самочувствия).

В стационаре возможен полный переход на дробную инсулинотерапию (ИКД каждые 3-4 часа), но и в этом случае целесообразнее вводить ИПД перед сном для стабилизации уровня сахара ночью.

Потребление жидкости должно составлять 2-3 литра в сутки. При отсутствии аппетита оптимально потребление больших объемов жидкости с небольшим содержанием углеводов (например, разведенный в 4 раза фруктовый сок), при гликемии >15 ммоль/л – жидкости, не содержащей углеводов.

Назначение инсулина в периоперационном периоде подробно изложено в соответствующих руководствах [1, 2, 3].^ Сила сахароснижающего действия инсулина (а значит, и степень компенсации диабета) напрямую зависит не только от дозы инсулина, но и от правильной техники его введения.

Неправильная техника введения инсулина очень часто приводит к слишком слабому, сильному или непрогнозируемому действию препарата. Очень часто, вместо того чтобы повышать дозы инсулина или объявить течение диабета "лабильным" (т.е. с большими и плохо прогнозируемыми колебаниями уровня сахара в крови) достаточно лишь обучить пациента (или медицинский персонал) правильной технике инъекций - и наступает компенсация диабета.

Типичные ошибки при введении инсулина:

  • Наиболее грубые из них (которые, к сожалению не так уж редки в стационарах) связаны с неверным набором дозы инсулина. Например, при использовании не инсулиновых, а обычных шприцев для подкожных инъекций (или гепариновых шприцев) цена малого деления составляет 0,1 мл. Зачастую вместо 4 единиц инсулина вводят 4 "малых деления", что при стандартной концентрации инсулина 40 ед/мл составит целых 16 единиц!
  • Ранее концентрация инсулина во флаконах составляла 40 ед/мл, в картриджах шприц-ручек – 100 ед/мл. В связи с этим выпускалось 2 вида инсулиновых шприцев: U-40 и U-100, рассчитанных соответственно на первый и второй вариант концентрации инсулина. В случае, если маркировка шприца не соответствует концентрации инсулина во флаконе, будет набрано и введено в 2.5 раз больше или в 2.5 раз меньше единиц инсулина. В связи с этим ВОЗ рекомендовала унифицировать препараты инсулина (сейчас практически все они имеют концентрацию 100 ед в мл), но до сих пор еще иногда возникают проблемы, связанные с несоответствием стандарта шприца и инсулина во флаконе.
  • ^ Эти препараты содержат взвешенные частицы "замедлителя действия", и поэтому выглядят мутными. Перед введением их надо хорошо перемешать путем "перекатывания" флакона между ладонями.
  • ^ Препаратам инсулина холодильник требуется лишь для длительного хранения. "Начатый" флакон может храниться до 3 мес. в темном месте при комнатной температуре. (В диабетологических отделениях флакон с инсулином обычно хранится в тумбочке у пациента). Если же инсулин хранится в холодильнике, его надо вынимать за 40 минут до введения (согревание флакона руками неэффективно). Поскольку этот режим соблюсти очень трудно, хранение флакона при комнатной температуре безопаснее.
  • ^ Если, несмотря на лечение инсулином, уровень сахара не снижается, обязательно надо проверить срок годности на флаконе с препаратом.
  • ^ инсулинов короткого и продленного действия (или введение одним шприцем как продленного, так и короткого инсулина). Некоторые препараты продленного инсулина (Протафан, Хумулин N) можно перед инъекцией набирать в один шприц с коротким инсулином (хотя при этом требуется соблюдение специальных правил и повышается риск ошибок при наборе дозы). Другие инсулины продленного действия (Монотард, Ленте) при смешивании с коротким инсулином приводят к ослаблению действия этой смеси.
  • Если кожа перед инъекцией протирается спиртом (что в общем-то не нужно), спирт должен полностью испариться. Иначе произойдет разрушение инсулина.
  • Менее очевидные ошибки связаны с выбором места инъекции. Допустимо использование 4 зон инъекции: живот, плечо, бедро и кожная складка в верхне-наружной части ягодицы. Подлопаточная область использоваться не должна (ввиду медленного всасывания инсулина). При большом (>2) количестве инъекций в сутки необходимо регулярно менять места инъекции, для чего разработаны специальные строгие схемы. В связи с этим положение о том, что "в стационаре нужно вводить инсулин в подлопаточную область, чтобы другие зоны "отдыхали" не выдерживает критики.
Схемы смены мест инъекций разработаны в связи с тем, что в разных зонах скорость всасывания инсулина различна. При хаотичной смене мест инъекции сила действия инсулина меняется непредсказуемым образом, что и приводит зачастую к "псевдо-лабильности" диабета.

Схема 1: Несколько недель инсулин вводят в одну из зон (например, в правое и левое плечо), следующие несколько недель - в другую (например, в правое и левое бедро) - и т.д.

Схема 2: Каждый день используют все зоны по строгому плану (для каждой инъекции - своя зона). При этом инсулин короткого действия желательно вводить под кожу живота, обеспечивая более быстрое начало действия.

Другие ошибки:

  • ^ При этом следы инъекций располагаются "кучно", например, на двух маленьких полях по обе стороны пупка. В таком случае быстро образуются подкожные инфильтраты. Если при следующей инъекции игла попадает в такой инфильтрат, инсулин крайне плохо всасывается в кровь, что приводит к повышению уровня сахара в крови.Правильная техника - использование всей поверхности живота (включая и боковые его части, верхнюю часть (до реберной дуги) и нижнюю). При такой технике в случае небольшого числа инъекций в сутки все они могут выполняться в живот - лучшую из зон введения инсулина.
  • ^ введение инсулина. Инсулин надо вводить строго подкожно. Инсулиновый шприц имеет короткую иглу (обычно 8 или 12,7 мм), поэтому техника инъекции с его помощью несколько иная, чем при подкожном введении других препаратов. Перед инъекцией надо взять кожу в складку. Угол наклона иглы должен составлять от 45 до 90 градусов к коже, в зависимости от толщины кожной складки (не собирать складку можно лишь у очень тучных пациентов). При внутрикожном введении инсулина (когда образуется "пузырь", как при введении туберкулина) его всасывание нарушается, а при слишком глубоком (т.е., попадании в мышцу, что часто бывает у худощавых людей и детей) - непредсказуемо усиливается (что также плохо ввиду неуправляемости эффекта).Чтобы инсулин не попал в мышцу, нужно не просто взять кожу в складку, но и не отпускать ее до конца введения препарата, т.к. иначе игла продвигается вглубь, попадая в мышцу.
  • ^ В этом случае неизвестная (!) доля введенного инсулина не попадает в организм. Прежде, чем увеличивать дозы инсулина при плохой компенсации, нужно исключить эту проблему.Чтобы этого не происходило, нужно вынимать иглу не сразу, а подождав 5-10 секунд после введения препарата. Если "вытекание" все же происходит, помогает такой малоизвестный прием: при выполнении инъекции игла сначала вводится до половины, затем меняют направление шприца (отклоняют его в сторону на 30°) и вводят иглу до конца. Тогда канал, через который мог бы вытекать инсулин после инъекции, получается не прямым, а "ломаным", и вытекание инсулина не происходит.
^

Это полуавтоматический шприц для самостоятельного введения инсулина. Устройство похоже на шариковую ручку с иглой на конце, внутри корпуса находится специальный флакон (картридж) с инсулином. Как правило, пациент, пользующийся шприц-ручкой, в стационаре продолжает самостоятельно вводить инсулин. Чаще одновременно используются 2 ручки (с коротким и продленным инсулином) или же одна - например, со смешанным инсулином. Доза инсулина при необходимости корректируется эндокринологом.^ Гипогликемия - это снижение сахара крови

Классические симптомы легкой гипогликемии - сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, сердцебиение, головокружение, слабость, нарушения зрения («туман», двоение в глазах).

"Классическая" тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания (гипогликемическая кома).

"Атипичные" проявления тяжелой гипогликемии - неадекватное поведение, изменения настроения (агрессивность), спутанность сознания.

При появлении любого из этих симптомов у пациента, получающего инсулинотерапию, необходимо срочно определить сахар крови (желательно, "быстрым" методом - с помощью глюкометра или тест-полоски, в течение 1-2 мин). Учитывая относительно медленное выполнение этого анализа экспресс-лабораториями (30-40 мин) при обоснованном подозрении на гипогликемию ее купирование следует начинать сразу же, еще до получения ответа лаборатории.

Относительно нечастые (до 1-2 раз в неделю, иногда чаще) легкие гипогликемии допустимы, особенно у молодых людей с диабетом, при условии их быстрого и правильного купирования пациентом. В этом случае они не опасны, и являются свидетельством того, что уровень сахара крови близок к норме.

^

Легких:

Принять быстро всасывающиеся углеводы в количестве, эквивалентном 20 г глюкозы (см. табл.2), лучше - в жидком виде. Эти продукты должны устранить симптомы гипогликемии за 5 минут. Если этого не произошло – надо съесть еще примерно столько же “сахароповышающих” средств (иногда, например – до 8-10 кусков сахара).

После купирования надо принять еще примерно 10 г медленно всасывающихся углеводов (1 кусок хлеба или 2-3 сушки или 1 яблоко или 1 стакан молока), чтобы предотвратить рецидив гипогликемии в ближайшие несколько часов.

Табл. 2. Средства, подходящие для купирования легких гипогликемий

Пригодны Непригодны
4-6 кусков сахара (или 2-3 ст.ложки)

2-3 карамельных конфеты

2-3 ст. ложки меда

200-300 мл фруктового сока или лимонада

Продукты и напитки на сахарозаменителях

Фрукты или шоколад (медленно усваиваются)

Медленно всасывающиеся углеводы (хлеб, каша и т.п.)

Очередной прием пищи

Купирование тяжелых гипогликемий:

  • 40% раствор глюкозы в/венно струйно 40-60 (до 100) мл.
  • При невозможности внутривенного введения глюкозы (психомоторное возбуждение пациента, трудности с венозным доступом) - в/м введение 1 мл раствора глюкагона. Этот метод идеально подходит для домашних условий, когда обученные родственники могут вывести больного из комы еще до приезда "Скорой помощи".
  • При отсутствии сознания несмотря на принятые меры и нормализацию гликемии – начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и экстренно доставить пациента в отделение интенсивной терапии (борьба с отеком мозга, введение глюкокортикоидов, поиск иных причин комы (ОНМК на фоне тяжелой гипогликемии и др.))

После выведения из гипогликемии важно предотвратить ее рецидив. Для этого необходимо принять пищу, содержащую углеводы. В тяжелых случаях применяют внутривенное капельное введение раствора глюкозы 5-10% (при передозировке препаратов длительного действия или ХПН – в течение нескольких часов и более).

Тяжелая гипогликемия – показание для экстренной госпитализации в эндокринологическое отделение (даже после успешного вывода из нее)

Ошибки при купировании гипогликемий:

  • "Попытки ввести углевод-содержащие продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость пациенту без сознания. Это часто приводит к аспирации и асфиксии. Вводить углеводы через рот можно только при адекватном сознании. В этом отношении безопаснее жидкие углеводы (раствор сахара или глюкозы): если несмотря на купирование гипогликемии, тяжесть состояния все же ухудшится, и нарушится процесс глотания, опасной аспирации не будет. Если же в дыхательные пути попадет твердая пища (например, сахар) - пациент может погибнуть. Если больной не может глотать - вводится глюкоза внутривенно или глюкагон в/м.
  • Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (см. табл. 2). Эти вещества не обладают достаточным сахароповышающим действием или повышают сахар крови, но слишком медленно.
  • ^ Часть симптомов гипогликемии может имитировать эпилептический припадок, "вегетативный криз" и др. У больного, получающего сахароснижающую терапию, практически при любом неясном пароксизмальном состоянии целесообразно экстренно определить сахар крови.
^ Вводить ли в этом случае перед едой инсулин и в какой дозе? Очередной прием пищи - не средство для купирования гипогликемии - сахар крови будет повышаться слишком медленно. Поэтому на гипогликемию надо ответить приемом "быстродействующих" углеводов, чтобы вернуть сахар крови в "безопасные пределы", а затем ввести инсулин перед едой и поесть по обычным правилам.
Заключение
Кто контролирует технику и режим введения инсулина в неэндокринологическом стационаре? Дежурные сестры изо дня в день меняются. Это может, например, привести к неправильной смене мест инъекции инсулина. Лечащий врач больного на инсулинотерапии должен объяснить правила инъекций всем сестрам. Но режим инсулинотерапии будет соблюдаться лишь в том случае, если эти правила разъяснены и самому пациенту. В полной мере эта проблема решается при специальном обучении пациентов в "школе диабета". Но крайне важно и предоставление информации со стороны лечащего врача (и не только эндокринолога), которая не заменяет обучение, но предваряет его, предотвращает ошибки во время лечения в отделении неэндокринологического профиля.
Литература:
  1. Бергер М. и др. Практика инсулинотерапии. Москва, 1995.
  2. Дедов И.И., Фадеев В.В. Москва, 1998. Введение в диабетологию. Руководство для врачей.
  3. Кохен М. Сахарный диабет: краткое руководство по лечению. Издание Международного Института Диабета, 1998. Доступно по адресу: http://www.medi.ru/doc/051500.htm
  4. Старостина Е.Г. / Острые осложнения сахарного диабета. (В книге Сахарный диабет. Руководство для врачей. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Москва, 2003). стр.192-208.

 Copyright Удовиченко О.В., 1999-2007

Дата последнего обновления – 12.02.2007

medznate.ru

Инсулинотерапия. Эндокринология

Инсулинотерапия применяется:

  • для лечения пациентов с сахарным диабетом первого типа;
  • в качестве «временной меры» при подготовке пациентов с диабетом второго типа к хирургическим вмешательствам, при возникновении простудных и других заболеваний;
  • для лечения пациентов с диабетом второго типа при неэффективности лечения сахароснижающими препаратами.

Расчет суточной дозы инсулина

Врач на основании уровня глюкозы в крови и моче производит расчет суточной дозы инсулина. Затем необходимое количество препарата распределяется на три-четыре инъекции, которые необходимо сделать в течение дня.

В дальнейшем дозы корректируются по результатам исследований содержания глюкозы в крови и моче. Для этого необходимо взять кровь перед каждым введением инсулина и приемом пищи и собрать мочу в три порции: две дневные (с 8.00 до 14.00 и с 14.00 до 20.00) и одна ночная (20.00 до 8.00 следующего дня).

Схема инъекций

Инсулин вводят подкожно, предварительно хорошо массируя место инъекции. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.

Инъекции выполняются при помощи инсулиновых шприцов с тонкой иголочкой или при помощи шприц-ручек. Шприц-ручка имеет ряд преимуществ:

  • она снабжена специальной иглой, что делает инъекцию инсулина почти безболезненной;
  • ее можно носить с собой (просто в кармане) без боязни разрушения инсулина под влиянием температуры окружающей среды. Некоторые шприц-ручки позволяют использовать флаконы инсулина, что значительно облегчает проведение лечения (отсутствие зависимости от наличия картриджей), позволяет готовить и применять смешанные препараты инсулина индивидуально.

Принимать пищу нужно не позже чем через 30 мин после введения инсулина. Не следует вводить за один раз больше 30 ЕД.

Схемы инъекций инсулина индивидуальны и составляются врачом для каждого конкретного пациента. Наиболее частой схемой инсулинотерапии является следующая комбинация уколов:

  • утром (перед завтраком) введение инсулина короткого и пролонгированного действия;
  • днем (перед обедом) введение инсулина короткого действия;
  • вечером (перед ужином) введение инсулина короткого действия;
  • на ночь введение инсулина пролонгированного действия.

Осложнения инсулинотерапии

В некоторых случаях возможно развитие осложнений инсулинотерапии:

  • аллергические реакции: зуд, высыпания в месте инъекции. Аллергические реакции нередко возникают в результате неправильного введения инсулина: чрезмерная травматизация (слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъекции и т.п.
  • гипогликемические состояния (слишком низкий уровень сахара в крови): появление выраженного чувства голода, потливости, сердцебиения, дрожания. Встречаются при завышении дозы инсулина, недостаточном приеме пищи. При начальных признаках гипогликемии больной должен съесть 100 г булки, 3-4 кусочка сахара или выпить стакан сладкого чая. При отсутствии эффекта необходимо вызвать врача. В некоторых случаях гипогликемические состояния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении, волнении.
  • Постинсулиновые липодистрофии: изменение кожи и исчезновение подкожно-жировой клетчатки в месте инъекций. К развитию этого осложнения приводит неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина и последующее охлаждение области его введения, недостаточное массирование после инъекции и т.п.). При склонности к образованию липодистрофий следует с особой педантичностью соблюдать правила введения инсулина, правильно чередуя места его ежедневных инъекций.

medportal.ru

Инсулинотерапия при сахарном диабете – кардинальное решение проблемы

Содержание статьи

Инсулинотерапия при сахарном диабете играет большую роль в преодолении этого серьезного недуга. Однако некоторые пациенты предпочитают оттягивать начало лечения.

Такое неразумное решение они принимают из-за различных опасений по поводу приема данного препарата: бояться боли, зависимости или же появления излишнего веса.

Инсулин

Если специалист рекомендует инсулинотерапию, никаких раздумий возникать не должно. Это жизненная необходимость.

Когда ваш врач решит, что для поддержания вашего здоровья вам нужно начать колоть уколы с инсулином, то обязательно соглашаетесь на процедуру подобного рода. Помните, что врачи просто так не назначают инсулинотерапию: скорее это вынужденная мера.

Характеристика и схемы инсулинотерапии

Прежде чем рассказывать о генно-выведенном лекарственном средстве, нужно сначала понять, как работает природный инсулин после выработки в поджелудочной железе. Сперва он попадает в кровь, оказывая сахароснижающее действие. Спустя некоторое время инсулин доходит до своего пика воздействия.

После этого в течение определенного времени секрет продолжает снижать содержание сахара. В ходе медицинских исследований ученые смогли изобрести аналог человеческого инсулина: разделив его на болюсный и базальный.

Генно-выработанный препарат работает по той же схеме, что и секрет, вырабатываемый поджелудочной железой. Базальный инсулин в основном назначается больным при диагностировании у них диабета 2 типа. Оптимальный прием препарата – 1 раз в день.

Самое лучшее время для этого мероприятия – перед сном: таким образом, введённой дозы инсулина хватит не только на ночь, но и на утро. Подобные свойства позволяют не только максимально точно контролировать свой уровень сахара, но и предупредить возможное появление гипоклемии.

Болюсная инсулинотерапия при сахарном диабете назначается в основном для диабетиков первого типа. Их организм совершенно не способен образовывать свой инсулин из-за отсутствия бета-клеток. Действие такого препарата намного быстрее, чем в первом случае.

Его принимают дважды во время принятия пищи или после. Если врач считает этого недостаточным, то назначает базис-болюсную инсулинотерапию, в которой имеются оба вида инсулина.

Существуют специальные таблицы препаратов, подходящих для диабетиков того или иного типа. Они созданы лишь для ориентации врача в продолжительности конкретного лекарственного средства.

Однако при выборе медикамента нужно учитывать не только его время действия, но и его воздействие на конкретный организм.

Врач

Самостоятельный выбор медикаментов — плохая идея, нужен специалист.

Например, к ультракоротким аналогам инсулина стоит относить:

  • апидру;
  • аспарт;
  • лизпро.

Основными препаратами короткого действия считаются:

  • химулин регулятор;
  • актрапид;
  • инсуман рапид.

Средней продолжительностью обладают следующие аналоги инсулина:

  • протафан;
  • инсуман базал;
  • хумулин.

Более длительного воздействия можно достичь при помощи:

  • лантуса;
  • левемира.

Основные правила введения инсулина

Правильно выбранная доза – это залог быстрой нормализации состояния здоровья диабетика без возникновения тяжелых последствий. Количество лекарственного средства зависит от числа полученных углеводов.

Для более удобной дозировки препарата лучше всего использовать специальный шприц-ручку. Они могут быть, как одноразовыми, так и многоразовыми. Если кто-то боится игл, то есть особые шприцы со спрятанной иглой.

Шприц-ручка

Шприц-ручка — удобное решение, особенно, если приходится часто быть в дороге.

Шприц-ручку удобно носить с собой в кармане. Также с этим инструментом вы будете иметь низкую вероятность передозировки. Следует внимательно следить за тем, чтобы сам инсулин был годен для применения: мутный раствор с белыми хлопьями стоит выбросить сразу же.

Чтобы препарат не испортился раньше срока, необходимо охранять его от замерзания и перегревания.

Перед вводом лекарственного средства нужно его хорошенько взболтать, а после набора в шприц – выпустить немного жидкости вместе с воздухом. Инсулин при сахарном диабете вводится у основания кожной складки под 45 градусами, которую не стоит отпускать до самого окончания процедуры.

После введения препарата следует подождать 10-15 минут, а потом уже вытаскивать иглу. При каждой процедуре необходимо следить за тем, чтобы игла с инсулином не попала в мышцу, иначе появится риск возникновения гипоклемии.

Для оперативного всасывания инсулина стоит выбирать такие части тела, как плечи и живот. Однако самостоятельно пациент не сможет уколоть себя в плечо, поэтому нужен человек, который поможет выполнить больному эту процедуру.

Вышеупомянутые части тела больше подходят для введения инсулина короткого и ультракороткого действия. Бедра и ягодицы, напротив, пригодны для инсулинотерапии долговременного воздействия.

.

Похожие статьи

Читайте также на нашем сайте

muzhzdorov.ru

Инсулинотерапия - это... Что такое Инсулинотерапия?

Инсули́нотерапи́я представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина. В клинической практике применяется, в основном, для лечения сахарного диабета различной этиологии, а также некоторых психических и других заболеваний.

Лечение инсули́ном преследует задачу максимально возможной компенсации нарушений углеводного обмена, предотвращения гипергликемии и профилактики осложнений сахарного диабета. Введение инсулина жизненно необходимо лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.[1][2]

Виды инсулина

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные, и другие)

В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, развивается инсулинорезистентность.[1]

Инсулин выпускается в концентрациях 40 IE/ml и 100 IE/ml. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 IE/ml, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 ml или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 ml.[1][2]

Показания

Показания для назначения инсулинотерапии[1]:

Сущность метода

Инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.[1][2]

В процессе подбора дозы инсулина рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» — своеобразный журнал регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших «нештатных» ситуаций в графе «Примечания». Ведение «Дневника самоконтроля» позволяет пациентам систематизировать знания, полученные на занятиях в Школе больного сахарным диабетом и анализировать свои ошибки в ретроспективе.

Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:

  • базальную секрецию инсулина
  • стимулированную (пищевую) секрецию инсулина

Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость ее составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физической нагрузке и голоде базальная секреция уменьшается до 0,5 ед./час. Секреция стимулированного — пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень глюкозы крови зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем, примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ, в среднем, секретируется:

  • на завтрак — 1,5-2,5 ед. инсулина
  • на обед 1,0-1,2 ед. инсулина
  • на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина

1 единица инсулина снижает сахар крови, в среднем, на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %..

Методы инсулинотерапии

Принципы инсулинотерапии (ИТ)

  • среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть максимально близка к физиологической секреции
  • при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь

использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию инсулина.

В течение суток ИКД распределяют следующим образом:

  • перед завтраком — 35 %,
  • перед обедом — 25 %,
  • перед ужином — 30 %,
  • на ночь — 10 % от суточной дозы инсулина.

При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.

Коррекция дозы инсулина

Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.[3]

Знание индивидуальной инсулинопотребности явлется необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.[3]

Коррекция доз инсулина по уровню гликемии. Для коррекции доз вводимого инсулина короткого действия Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. инсулина

Коррекция доз инсулина по глюкозурии в настоящее время используется довольно редко в связи с наличием более совершенных способов контроля компенсации углеводного обмена. Для успешной компенсации углеводного обмена в отсутствие глюкометра больной должен уметь рассчитывать инсулинопотребность.

За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи:

1 порция — между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь),

2 — между обедом и ужином,

3 — между ужином и 22 часами,

4 — от 22 часов и до завтрака.

В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для ее устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию инсулинов короткого действия и пролонгированных инсулинов. В настоящее время данный спосб оценки компенсации углеводного обмена практически не используется, в связи с его низкой точностью, и появлением более эффективных методов самоконтроля.

Наиболее адекватным методом самоконтроля явлется определение уровня содержания глюкозы в крови. С помощью стационарных или индивидуальных глюкометров.

Виды инсулинотерапии

Традиционная инсулинотерапия. (комбинированная)

Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 1—3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.[1]

При традиционной инсулинотерапии 1 или 2 раза в сутки вводятся препараты, содержащие одновременно инсулины короткого действия и пролонгированные инсулины. Также ранее допускалось смешивание инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце; в настоящее время подобное делать не рекомендуется. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД — 1/3 ССД.

Преимущества:

  • простота введения
  • легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом
  • отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля — 1 раз в неделю
  • лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля

Недостатки

  • необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой инсулина
  • необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок
  • обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению инсулина
  • невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний

постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая традиционную инсулинотерапию, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза.

Традиционная инсулинотерапия показана

Пожилым людям, если они не могут усвоить требования интенсифицированной инсулинотерапии, лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем, больным, нуждающимся в постороннем уходе, недисциплинированным больным.

Расчет доз инсулина при традиционной инсулинотерапии

1. Предварительно определяют среднесуточную дозу инсулина

2. Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия должно приходиться 30-40 %, инсулинов длительного действия — 60-70 % от среднесуточной дозы.

Интенсифицированная инсулинотерапии

При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:[1][2]

  • Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.
  • Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.
  • Введённые инсулины должны имитировать послеедовые пики секреции инсулина.

В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.[1]

Основные принципы ИИТ: Потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером. Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от среднесуточной дозы инсулина, 2/3 от суммарной дозы пролонгированного инсулина вводится перед завтраком, 1/3 — перед ужином. пищевая — болюсная секреция инсулина имитируется введением инсулинов короткого действия. Необходимые дозы инсулинов короткого действия рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день.

Преимущества

  • Имитация физиологической секреции инсулина (базальной стимулированной)

возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию.

  • более высокое качество жизни больного
  • эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений
  • необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.

Недостатки

  • необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки
  • необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.
  • дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля
  • склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ

Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются: достаточный интеллект больного способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике возможность приобретения средств самоконтроля

ИИТ показана:

  • при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна
  • при беременности — перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ
  • при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН

Схема ведения больного при применении ИИТ

  • Расчет суточного калоража
  • Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров — в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ

Вычисление среднесуточной дозы инсулина

Расчет дозы инсулина

  • Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов 
  • расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

Распределение доз вводимого И в течение суток. Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого инсулина.

Более простые модифицированные методики ИИТ:

  • 25 % среднесуточной дозы инсулина вводят перед ужином или в 22 часа в виде пролонгированных инсулинов. инсулины короткого действия (составляет 75 % среднесуточной дозы) распределяют следующим образом:
  • 40 % перед завтраком
  • 30 % перед обедом
  • 30 % перед ужином
  • 30 % среднесуточной дозы вводят в виде пролонгированных инсулинов. Из них:
  • 2/3 дозы перед завтраком,
  • 1/3 перед ужином.

70 % среднесуточная дозы вводят в виде инсулинов короткого действия. Из них:

  • 40 % дозы перед завтраком,
  • 30 % перед обедом,
  • 30 % перед ужином или на ночь.

В дальнейшем — коррекция доз инсулина проводится в зависимости от состояния углеводного обмена, диеты, уровня физических нагрузок.

Способы введения инсулина

Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с бо́льшим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.

Метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы более распространён в США и странах Западной Европы, но и там он доступен только небольшой части больных - в среднем 2-5 %. Это связано с рядом объективных трудностей, которые в значительной степени нивелируют достоинства данного способа введения инсулина.[4]

К достоинствам данного метода относится более точная имитация физиологической секреции инсулина (препараты инсулина поступают в кровь в течение всего дня), возможность более точного контроля гликемии, отсутствие необходимости самостоятельно вводить инсулин (количество введённого инсулина контролируется помпой), также значительно снижается риск возникновения острых и отдалённых осложнений сахарного диабета. К недостаткам относится сложность устройства, проблемы с его фиксацией на теле, осложнения от постоянного нахождения подающей смесь иглы в теле. Также определённую сложность представляет подбор индивидуального режима работы аппарата. Данный метод введения инсулина считается наиболее перспективным; число людей, использующих инсулиновые помпы, постепенно увеличивается.[5]

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп.. — СПб.: Питер, 2002. — С. 263-270. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4
  2. ↑ 1 2 3 4 Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006. — P. 34-40. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7
  3. ↑ 1 2 IX. Интенсивная инсулинотерапия.  (рус.). Архивировано из первоисточника 18 августа 2011. Проверено 8 августа 2009.
  4. ↑ Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006. — P. 46. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7
  5. ↑ Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006. — P. 38. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

Литература

  • Алан Л. Рубин Диабет для «чайников» = Diabetes For Dummies. — 2-е изд. — М.: «Диалектика», 2006. — С. 496. — ISBN 0-7645-6820-5
  • Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. — издание 3-е переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург: Питер, 2002. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

См. также

  Диабетология Клинические стадии сахарного диабета Классификация сахарного диабета Клинические классы Неиммунные формысахарного диабета у детей Осложнения лечения: Осложнениясахарного диабета Избыток инсулина См. также
Сахарный диабет • Нарушение толерантности к глюкозе • Состояния, связанные с избытком инсулина

dic.academic.ru