Инсулинома: лабораторная диагностика. Повышен иммунореактивный инсулин


Иммунореактивный инсулин повышен при сахарном.

Содержание статьи:

reaktivniy-insulin

Реактивный инсулин. Как вылечить реактивную гипогликемию. 3 метода:Домашнее лечение и изменение образа жизни Медицинское лечение Симптомы и факторы риска. Реактивная гипогликемия (также известная как постпрандиальная гипогликемия) - это состояние, характеризующееся внезапным падением уровня глюкозы в крови через часа после принятия пищи.  Такое состояние развивается из-за чрезмерного выброса инсулина при неравномерном распределении глюкозы в кровотоке.

Сахарный диабет 1-го типа

Несмотря на употребление достаточного количества пищи секреция инсулина еще некоторое время продолжается, и весь этот инсулин идет по жировому пути. При ней концентрация инсулина в крови может повышаться в десятки раз в течение короткого времени. В этом случае общий вес человека остается неизменным, несмотря на нарастание удельного веса жировой ткани в организме.

Появление таких антител — явление вполне закономерное. Даже если бы инсулин не обладал непосредственно анаболическим действием, он все равно улучшал бы белково-синтетические процессы за счет подъема общей биоэнергетики. Выявляемое инсулина более стойко в плазме человеческой крови, нежели в ее сыворотке. Для этого ему необходимо воздерживаться от приема пищи по меньшей мере в течение 8 часов. Полностью исключить прием лекарственных препаратов за сутки до сдачи крови по согласованию с врачом.

Чем больше в организме жира, тем выше в крови СЖК. Кроме этого, необходимо предварительно подготовить систему для максимально скорого введения глюкозы в кровь. Таким образом, инсулин, наряду с гормоном роста , является гормоном очень широкого спектра действия. В результате многомесячного уменьшения секреции гонадотропина деление клеток половых желез замедляется, их структура страдает, и выработка собственных половых гормонов страдает. Инсулин набирается одноразовым шприцем из флакона сквозь резиновую пробку протереть предварительно спиртом.

Оставить комментарий Рецепты приводятся исключительно в ознакомительных целях! Поэтому и мышечная масса, набранная на фоне лечения инсулином, никогда не исчезает и даже не уменьшается после прекращения его введения.

reaktivniy-insulin

Исследование иммунореактивного инсулина дает возможность понять качество выработки эндокринного инсулина у тех пациентов, кто не получает препараты инсулина и не делал этого ранее. Инсулин — это один из реактивных инсулинов, вырабатываемых в организме человека.

Анализ на ИРИ

Он принимает активное участие во всех реактивных инсулинах, особенно в метаболизме углеводов. Что такое вещество инсулин? Инсулин это реактивный инсулин. Это иммунореактивный инсулин ИРИ. Теперь понятно, где вырабатывается инсулин. Что такое иммунореактивный инсулин, как и зачем его определять в крови.

Диагностическое отделение

Анализ на иммунореактивный инсулин. Поджелудочная железа — это орган, вырабатывающий инсулин.

Видео: С-пептиды при сахарном диабете: что показывает анализ, как проводится, норма

Инсулин иммунореактивный инсулин, ИРИ — основной гормон реактивной железы, который повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы, вследствие чего глюкоза переходит из крови.

Определение иммунореактивного инсулина ИРИ. Инсулин иммунореактивный инсулин, ИРИ — реактивный гормон поджелудочной железы, который повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы, вследствие чего глюкоза переходит из крови внутрь клеток.

Иммунореактивный инсулин в сыворотке крови. Инсулин является полипептидом, образующимся из проинсулина в результате реакции его расщепления.

reaktivniy-insulin

Иммунореактивный инсулин ИРИ сыворотки крови. Реактивный известно, инсулин выполняет очень важные функции, основной из которых является регуляция обмена углеводов в инсулине человека.

reaktivniy-insulin

Что такое индекс инсулинорезистентности. ИРИ — это показатели иммуннореактивного инсулина в анализе крови на голодный желудок, а ГПН — глюкоза, содержащаяся в плазме крови на голодный желудок. По своей сущности инсулин — это инсулин, который активно вырабатывается клетками реактивней поджелудочной железы. Кроме всего прочего, рассматриваемый элемент активно участвует в углеводном.

Гормоны периферических эндокринных желез — инсулин

Ее называют инсулиновой единицей. и показатель инсулина в крови определяется в мкЕдмл. Анализ на иммунореактивный инсулин помогает определить показатель реактивного гормона в крови инсулина.

Иммунореактивный инсулин повышен при сахарном диабете: что это такое?

Кроме всего прочего, рассматриваемый элемент активно участвует в углеводном. Ее называют инсулиновой единицей. и показатель инсулина в крови определяется в мкЕдмл. Анализ на иммунореактивный инсулин помогает определить показатель данного гормона в крови пациента. При этой пробе концентрация инсулина выше нормы у некоторых больных с реактивной гипогликемией, с поражением печени, синдромом Кушинга, ниже нормы — при сахарном диабете. Показано увеличение продукции иммунореак-тивного инсулина ИРИ при нарастании степени тяжести ожирения. Важно, что все эти эффекты инсулина нарушаются при инсулинорезистентности ИР. Инкреторную функцию поджелудочной железы оценивают по концентрации иммуно-реактивного инсулина. Смотрите также Что такое индекс инсулинорезистентности. Чем отличаются инсулинорезистентность и метаболический синдром. Также важно соотношение уровня инсулина к глюкозе, которое должно составлять не более 0. Данный анализ позволяет поставить правильный диагноз тем пациентам, чьи показатели глюкозотолерантного теста находятся у самой границы нормы. Такое состояние, как правило, сигнализирует о развитие у больного сахарного диабета или иных заболеваний поджелудочной железы. Таким образом, если инсулина в плазме крови будет значительно ниже установленной нормы, то это говорит о серьезном нарушении секреции данного гормона и о наличие у пациента диабета 1 типа. При сахарном диабете 2 типа уровень инсулина обычно повышен, что указывает на усиленное функционирование поджелудочной железы и развитие у больного инсулинорезистентности тканей. У людей, страдающих от ожирения, показатели инсулина могут быть в два раза выше нормы. В этом случае для нормализации содержания ИРИ в плазме крови достаточно сбросить лишние килограммы и в дельнейшем придерживаться диеты. При полной инсулиновой недостаточности существует: Вследствие избытка кетоновых тел происходит кетонемия и кетонурия. Максимально частой причиной развития кетоацидоза становится выраженная декомпенсация инсулинозависимого сахарного диабета, а также продолжительный инсулинонезависимый диабет при условии истощения бета-клеток поджелудочной железы и развития полной инсулиновой нехватки. Забор венозной крови из локтевой вены проводят на голодный желудок через одинаковые временные интервалы — минут. Кроме этого, необходимо предварительно подготовить систему для максимально скорого введения глюкозы в кровь. При нормальных показателях, глюкоза начнет максимальное падение уже через минут, доходя до процентов от первоначального уровня. Спустя минут сахар крови вернется к исходному значению. Менее характерное падение будет признаком сниженной чувствительности к гормону. Более скорое снижение станет симптомом повышенной чувствительности. Инсулин Какой биоматериал можно использовать для исследования? Как правильно подготовиться к исследованию? Не принимать пищу в течение 12 часов до анализа. Полностью исключить прием лекарственных препаратов за сутки до сдачи крови по согласованию с врачом. Не курить в течение 3 часов до исследования. Общая информация об исследовании Инсулин синтезируется в бета-клетках эндокринной части поджелудочной железы. Его концентрация в крови напрямую зависит от концентрации глюкозы: Также инсулин регулирует биохимические процессы в печени: Когда синтез инсулина нарушен и его вырабатывается меньше, чем необходимо, глюкоза не может попасть в клетки организма и развивается гипогликемия. Клетки начинают испытывать недостаток в основном субстрате, требующемся им для образования энергии, — в глюкозе.

При этой пробе концентрация инсулина выше нормы у некоторых больных с реактивной гипогликемией, с поражением печени, инсулином Кушинга, ниже нормы — при сахарном диабете. Показано увеличение продукции иммунореак-тивного инсулина ИРИ при нарастании степени тяжести ожирения.

Норма и превышение

Важно, что все эти эффекты инсулина нарушаются при инсулинорезистентности ИР. Инкреторную функцию реактивной железы оценивают по концентрации иммуно-реактивного инсулина. Смотрите также Что такое индекс инсулинорезистентности.

Чем отличаются инсулинорезистентность и метаболический синдром. Какая чувствительность к инсулину у различных тканей организма.

ojnozu.ru

ИММУНОРЕАКТИВНЫЙ ИНСУЛИН, ЧТО ЭТО ТАКОЕ - Норма инсулина в крови у женщин и мужчин: таблица

Инсулин и С-пептид секретируются в кровь в равных количествах. Инсулин — гормон, белковой природы, синтезирующийся в бета-клетках поджелудочной железы. Содержание ИРИ в сыворотке крови значительно повышено, нередко до 60 и более мкЕд/мл, у лиц с инсулиномой — гормональной опухолью поджелудочной железы, вырабатывающей большие количества инсулина.

Утром натощак, а затем каждые 1-2 ч у обследуемого берут кровь для определения глюкозы, ИРИ и С-пептида. В островках Лангерганса выделяют два типа инкреторных клеток (α- и β-клетки), которые вырабатывают различные гормоны: первые – гипергликемический фактор, или гормон глюкагон, вторые – инсулин.

Это единственный гормон, вызывающий снижение уровня глюкозы в крови (и, кстати, первый белок, структура которого была расшифрована). Действие инсулина на клетку проявляется прежде всего в его взаимодействии с белками-рецепторами, фиксированными на наружной поверхности плазматической мембраны.

Такой комплекс инсулин образует с белком-переносчиком, способствуя тем самым переносу глюкозы в клетки. Инсулин – это гормон, секретируемый эндокринной частью поджелудочной железы. Когда синтез инсулина нарушен и его вырабатывается меньше, чем необходимо, глюкоза не может попасть в клетки организма и развивается гипогликемия.

Почему важна норма инсулина?

Заболевание, при котором наблюдается недостаток выработки инсулина, называется сахарным диабетом. В случае если поджелудочная железа совсем перестает продуцировать инсулин, требуется его введение с инъекциями. Повышенная концентрация инсулина в крови называется гиперинсулинемией. Повышенный уровень инсулина в крови также бывает обусловлен опухолью, секретирующей его в больших количествах, – инсулиномой.

Для диагностики инсулином (опухолей поджелудочной железы) и для выяснения причин острой или хронической гипогликемии (вместе с тестом на глюкозу и на С-пептид). Для наблюдения за эндогенным инсулином, синтезируемым бета-клетками. Для выявления невосприимчивости к инсулину. Для здоровых людей норма инсулина в крови равняется 3,0–25,0 мкЕд/мл.

У них в крови уровень инсулина остается неизменным даже после плотного обеда. Зависимость количества данного гормона от процесса пищеварения формируется в процессе полового созревания. Инсулин способствует синтезу гликогена из глюкозы и тормозит его распад.

Наиболее существенное повышение иммунореактивного инсулина отмечается при инсулиноме — гормонопродуцирующей опухоли поджелудочной железы из бета-клеток. При соотношении показателей инсулина (в мкЕД/мл) и глюкозы (в мг/дл) больше 0,25 вероятно наличие инсулиномы. Определение инсулина применяется также для подтверждения диагноза диабета у людей с пограничными нарушениями толерантности к глюкозе.

В настоящее время принято обозначать цепью А инсулина 21-членный пептид и цепью-В — пептид, содержащий 30 остатков аминокислот. Механизм действия инсулина окончательно не выяснен. Клинические симптомы и метаболические нарушения при сахарном диабете могут быть объяснены не только отсутствием синтеза инсулина. Наиболее тяжелые и длительные гипогликемии наблюдаются у больных с инсулиномой — опухолью, происходящей из островковых клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.

Как узнать, в норме ли показатели инсулина?

3) нарушенный уровень глюкозы крови (гликемии) натощак. Главными гормонами щитовидной железы являются тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Попадая в кровь, они прочно связываются с особыми белками плазмы.

Повышение содержания в крови Т4 наблюдается при избыточной функции щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз), при ожирении и беременности. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови выявляется при диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы.

Инсулин получил свое название от слова «инсула» (остров). Инсулин легко подвергается полимеризации с участием цинка, что приводит к образованию цинк-инсулина (с молекулярной массой до 48000Д).

Как проходит Инсулин?

Затем микропузырьки (гранулы) направляются по тубулам к поверхности клетки, их содержимое секретируется в плазму. Образовавшийся комплекс «рецептор-инсулин» взаимодействует с другими составными частями мембраны, в результате чего изменяется макроструктура мембранных белков и повышается проницаемость мембран. Несмотря на свой статус малоимущей, я не чувствовала себя униженной и ущемленной, что на каждом шагу встречаешь в учреждениях гос. медицины.

Он регулирует обмен углеводов, поддерживая глюкозу в крови на необходимом уровне, а также участвует в обмене жиров (липидов). Не принимать пищу в течение 12 часов до анализа. Не курить в течение 3 часов до исследования. Также инсулин регулирует биохимические процессы в печени: если глюкозы становится много, то печень начинает запасать ее в виде гликогена (полимера глюкозы) или использовать для синтеза жирных кислот.

Клетки начинают испытывать недостаток в основном субстрате, требующемся им для образования энергии, – в глюкозе. При ней концентрация инсулина в крови может повышаться в десятки раз в течение короткого времени.

Как подготовиться к сдаче Инсулина?

Чтобы выяснить, когда пациентам, страдающим диабетом второго типа, требуется начать прием инсулина или гипогликемических препаратов. Изменение количества этого гормона в крови может свидетельствовать о наличии различных заболеваний. Длительное превышение нормального уровня инсулина грозит необратимыми патологическими изменениями во всех жизненно важных системах человеческого организма.

Материал для сдачи Инсулина

Радиоиммунологическим методом определяется так называемый иммунореактивный инсулин. Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) характеризуется понижением уровня инсулина, сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) — нормальным или повышенным уровнем.

При каких заболеваниях делается Инсулин?

Так как лечебные препараты инсулина не содержат С-пептида, его определение позволяет точно оценить функцию β-клеток и количество собственного инсулина у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. После нагрузки глюкозой отмечается 5-6-кратное увеличение уровня С-пептида, которое сохраняется значительно дольше, чем уровень инсулина.

Инсулин , получивший свое название от наименования панкреатических островков (лат. insula — островок), был первым белком, первичная структура которого была раскрыта в 1954 г. Ф. Санджером. Молекула инсулина, содержащая 51 аминокислотный остаток, состоит из двух полипептидных цепей, соединенных между собой в двух точках дисульфидными мостиками. Считается, что наиболее вероятной теорией является мембранная локализация первичного действия всех белковых гормонов, включая инсулин.

Вторую пробу крови набирают в пробирку с фторидом натрия или оксалатом калия для определения уровня глюкозы. При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы. После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов. Пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 12 ч перед исследованием.

С-пептид сыворотки крови — это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Иммунореактивный инсулин (ИРИ) сыворотки крови. Как известно, инсулин выполняет очень важные функции, основной из которых является регуляция обмена углеводов в организме человека.

lapasureno.ru

Инсулинома: лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Помимо клинических признаков, в диагностике инсулиномы большое значение имеют результаты лабораторных исследований, в частности функционально-диагностических тестов, результаты которых у разных авторов различны.

Первое исследование для диагностики инсулиномы, — определение уровня глюкозы и инсулина в плазме крови натощак. У здоровых мужчин содержание глюкозы в плазме крови не снижается ниже 3,3 ммолъ/л в течение 24-часового голодания. В течение 72-часового голодания происходит дальнейшее снижение концентрации глюкозы, но не ниже 3,0 ммоль/л. У женщин снижение выражено больше, особенно в период пременопаузы. У большинства больных инсулиномами содержание глюкозы в плазме крови после голодания в течение ночи (10 ч) обычно ниже 3,3 ммоль/л.

После 24-часового голодания у 75% больных развивается гипогликемия, При определении уровня инсулина в плазме крови натощак у подавляющего большинства  выявляют повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях получают нормальные сто значения.

При диагностике инсулиномы у больных с нерезко выраженными нарушениями важно отношение количества инсулина (вмкМЕ/л) к количеству глюкозы (в ммоль/л): менее 5,4 у здоровых и более 5,4 у больных инсулиномами. Уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникают от 7 до 50 ч после начала голодания, в большинстве случаев через 12-24 ч.

Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни концентрация глюкозы плазмы крови варьирует и может быть нормальной. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, обусловлены неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни и неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Для диагностики инсулином используют различные диагностические тесты.

• Тест с толбутамидом — 1 г препарата вводят внутривенно, кровь исследуют через 5 мин и далее каждые 1/2 ч в течение 3 ч. У большинства больных инсулиномами концентрация глюкозы в крови снижается до 1,94 ммоль/л и менее, содержание иммунореактивного инсулина обычно повышается за 5 мин до 150 мкМЕ на 1 мл и более по сравнению с нормальным уровнем (около 100 мкМЕ).

• Тест с глюкагоном — концентрация иммунореактивного инсулина после введения глюкагона внутривенно (1 мг) повышается до максимума (130 мкМЕ/мл) через 5 мин у здоровых людей, у больных инсулиномами возрастание значительно больше (часто более чем в два раза).

• Тест с лейцином (L-лейцином) — введение внутрь 150 мг L-лейци-на на 1 кг массы тела почти не влияет на содержание глюкозы или иммунореактивного инсулина в плазме крови у здоровых лиц. У 50% больных инсулиномами отмечают резкое повышение содержания иммунореактивного инсулина и снижение концентрации глюкозы.

• Тест с подавлением уровня С-пептида — препараты инсулина вводят внутривенно в течение 60 мин (0,1 ME на 1 кг массы) до развития гипогликемии. Каждые 10 мин забирают кровь для определения уровня С-пептида. У здоровых людей при гипогликемии наблюдают снижение содержания С-пептида в плазме крови более чем на 50%, у больных инсулиномами — снижение его содержания менее чем на 50%.

•  Определение проипсулина и С-пептида имеет значение для больных с подозрением на органическую гипогликемию. В норме циркулирующий проинсулин характеризуется концентрацией менее 22% инсулиновой иммунореактивности. У подавляющего большинства больных инсулиномами она выше 24%. Если уровень проинсулина более 40%, можно с большей долей вероятности подозревать наличие злокачественной инсулиномы. Оценка содержания С-пептида полезна в распознавании гипогликемии при самоназначении инсулина.

Препараты коммерческого инсулина не содержат С-пептид, и его низкое содержание в сочетании с высоким содержанием инсулина подтверждают диагноз самоназначения инсулина. У больных, получающих производные сульфонилмочевины, происходит повышение содержания инсулина и С-пептида вскоре после приёма, но при хроническом применении развивается гипогликемия без повышения содержания инсулина или С-пептида. Только подозрение и измерение концентрации сульфонил мочевины в моче ведут к правильному диагнозу.

• Реакция увеличения концентрации инсулина па стимуляцию секретином (2 ME на 1 кг массы тела внутривенно с пиковой реакцией в течение 1—5 мин) позволяет отличить множественные аденомы от незидиобластоза и единичных аденом. Больные единичными аденомами и незидиобластозом почти не отвечают на секретин, в то время как при множественной аденоме или гиперплазии имеет место избыточная инсулиновая реакция на введение этого гормона.

• Тест, основанный на применении глюконата кальция. Последний усиливает секрецию иммунореактивного инсулина и провоцирует развитие гипогликемического состояния у больных инсулиномами.

• Наиболее пенная и доступная диагностическая проба при инсулиномах — проба с голоданием, которая у всех больных сопровождается развитием приступа гипогликемии с резким снижением концентрации глюкозы плазмы крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остаётся неизменным по сравнению с его значением до приступа. Проба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина и значительному снижению концентрации глюкозы плазмы крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы не дают положительные результаты у всех пациентов.

Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания. Таким образом, наиболее ценные параметры при диагностике инсулиномы — показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина принято оценивать одновременно с уровнем глюкозы плазмы крови. Методы визуализации

С целью визуализации опухоли используют УЗИ, КТ и МРТ ПЖ, рентгеноконтрастные исследования верхнего отдела ЖКТ, ЭУС, ЭРХПГ и МРХПГ, сцинтиграфию и ангиографию. Применение комплекса современных методов исследования позволяет до операции установить локализацию, размер и распространённость опухолевого процесса у 80—95% больных инсулииомой.

Трансабдоминальное УЗИ в диагностике инсулином не получило широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка значительно препятствует прохождению ультразвуковой волны. При УЗИ инсулиномы выглядят как гомогенные, гипоэхогенные, чётко отграниченные новообразования ПЖ. Значительно большей диагностической ценностью обладает ЭУС: чувствительность метода составляет 93%, специфичность — 95%.

При КТ возникают трудности выявления инсулиномы из-за небольших размеров и особенностей расположения опухоли. Новообразования, располагаясь в толще ПЖ, не изменяют её конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надёжность метода составляет 50—60%.

Поскольку инсулиномы экспрессируют рецепторы к соматостатину, для диагностики опухоли может быть применена спинтиграфия с октреотидом, меченным 111In. Однако у 50% больных это исследование даёт отрицательные результаты (см. рис. 5-27 a), что, возможно, обусловлено экспрессией опухолевыми клетками видоизменённого подтипа рецепторов, с которым октреотид не взаимодействует, также возможно, что некоторые инсулиномы не экспрессируют эти рецепторы, либо их слишком мало дня адекватного накопления радиофармпрепарата в ткани опухоли.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. В артериальную фазу опухоль представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и гонкой сети сосудов в области очага поражения.

Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. В венозную фазу обнаруживают дренирующую опухоль вену. Чаще всего инсулиному обнаруживают на капиллярной стадии. Ангиография даёт возможность диагностировать опухоль в 60—90% случаев (см. рис. 5-27 б). Наибольшие трудности возникают при малых размерах опухоли (диаметром до 1 см) и их расположении в головке ПЖ.

Методы визуализации при инсулиномеРис. 5-27. Методы визуализации при инсулиноме. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии опухолевых очагов выявить не удалось. А — сцинтиграфия с октреотидом, меченным 111In. Данных за опухолевое поражение поджелудочной железы нет. Б — Ангиография. Гиперваскуляризированная опухоль 1,3 см в диаметре (отмечена стрелкой) в головке поджелудочной железы. Проведено хирургическое лечение в объёме энуклеации опухоли, диагноз инсулиномы был подтверждён иммуногистохимически Если при характерной клинической картине инсулиномы её локализацию при помощи указанных методик установить не удастся, применяют чреспечёночную катетеризацию воротной вены для определения уровня инсулина в пробах крови, взятых из различных участков селезёночной и брыжеечной вен.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru


Смотрите также