Взаимное влияние тиреоидного и углеводного обмена. Парадигмы и парадоксы. Повышенный инсулин при гипотиреозе


Повышенный инсулин при гипотиреозе | Косметика Грин Мама

Я искала ПОВЫШЕННЫЙ ИНСУЛИН ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ. НАШЛА! При гипотиреозе секреция инсулина может быть как в норме, так и незначительно снижена или повышена [5]. Последние данные свидетельствуют о том, что секреция инсулина при гипотиреозе снижена.Вам может быть полезна статья «Инсулин, долгожители, старение и болезни». Гипотиреоз и диабет – это два заболевания . Если у человека повышен сахар в крови или говорили, что у него есть «преддиабет» или диабет», то он должен быть.В этой статье мы рассмотрим применение соединений, которые способны повысить естественную секрецию инсулина. . хроническая инфекция или рак – в организме будет снижено преобразование T4 вT3 при относительном тканевом гипотиреозе.

чем больше вы будете повышать тироксин ,для состояния эутироза, тем сложней у него будут взаимодействия с инсулином. вот в чём . это не мало?

сколько это в калораже получается?

при гипотиреозе меньше 1200 кал в сутки нельзя снижать.

Съедаете ли вы достаточно, чтобы похудеть?

«Голодные» диеты категорически противопоказаны при гипотиреозе. . Существуют также фармацевтические препараты, повышающие чувствительность к инсулину.В случае развития гипотиреоза одновременно с нарушениями выработки инсулина поджелудочной железой все характерные симптомы усиливается. При гипотиреозе развивается состояние. Повышенный инсулин при гипотиреозе- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

При гипотиреозе снижается уровень гормонов щитовидной железы T3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) . глюкагон и инсулин – гормоны, регулирующие метаболизм углеводов (глюкагон повышает, а инсулин понижает уровень глюкозы..неправильном применении гормональных компонентов, а именно:инсулина при диабете и тироксина при гипотиреозе. . Если болезнь Хашимото еще не выявлена, но наблюдается повышенный уровень сахара в крови, диабет, необходимо пройти.По этой причине, симптомы инсулинорезистентности крайне похожи на симптомы гипотиреоза. . Человек, который питается 3 раза в день, имеет повышенные уровни инсулина около 8 часов в сутки , а остальные 16 часов — минимальные.Как похудеть при гипотиреозе, диета для похудения при сниженной работе щитовидной железы, какое питание и меню . Как вы знаете, что в большей степени повышает уровень инсулина в крови углеводная составляющая пищи, меньше.Советы эндокринолога:При гипотиреозе нельзя придерживаться жесткой диеты с резким ограничением калорий. . Пациентам, страдающим от сахарного диабета, необходимо снизить дозы инсулина в инъекциях.При гипотиреозе также наблюдается накопление жировых отложений из-за повышенной выработки инсулина на фоне больших показателей глюкозы в крови при сахарном диабете.Гипотиреоз и сахарный диабет взаимосвязь. Многие считают, что это два абсолютно не связанных между собой заболевания. . Подобрать дозу инсулина в такой ситуации невозможно. Специалисты нашего госпиталя имеют огромный опыт в. Повышенный инсулин при гипотиреозе- 100 ПРОЦЕНТОВ!

У пациентов с СД 2 типа и гипотиреозом повышен риск развития как микрососудистых осложнений, так и сердечно-сосудистых . Уровень инсулина (иммунореактивный инсулин, ИРИ) определяли иммуноферментным методом.Поражение сосудов, сужение их просвета. У пациентов появляется атеросклероз и стеноз, которые повышают риск инфаркта и . Если гипотиреоз развивается одновременно со снижением уровня инсулина в крови, все симптомы усиливаются.Что касается уровня инсулина в плазме, то при тире-отоксикозе определялся как нормальный или снижен-ный, так и повышенный уровень инсулина. . с терапией левотироксином [14]. Гипотиреоз и инсулинорезистентность.Инсулин активизирует деятельность щитовидной железы различными способами. Гормоны щитовидной железы играют важную роль в использовании энергии и регулировании температуры тела.Что происходит при гипотиреозе и тиреотоксикозе у людей с диабетом?

. Также гормоны щитовидной железы стимулируют работу сердца и повышают . Меньше потребность в инсулине:выведение инсулина из организма замедлено.http://www.greenmama.ru/nid/3364791/http://www.greenmama.ru/nid/3442344/http://www.greenmama.ru/nid/3353247/

www.greenmama.ru

Взаимное влияние тиреоидного и углеводного обмена. Парадигмы и парадоксы

Бобрик М.И. — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев.Международный эндокринологический журнал, №3 (67), 2015. Статья опубликована на с. 127-132.Издательский дом "Заславский", www.mif-ua.com

Общепризнанным является утверждение, что распространенность сахарного диабета (СД) и тиреоидной дисфункции в мире растет. Свой вклад в видоизменение морбидной структуры вносит факт наличия в Украине йодного дефицита.

По данным Международной диабетической федерации, распространенность СД в мире составляет 382 млн человек, и по самым оптимистичным прогнозам она составит около полумиллиарда человек к 2035 году. Неинфекционная эпидемия СД набирает обороты. Прирост заболевших с 2009 по 2013 год (за 4 года) составил 98 млн чел., тогда как с 1990 по 2000 год (за 10 лет) такой прирост был 40 млн чел. [1].

Определены закономерности эндокринной патологии в регионах легкого йодного дефицита. В йододефицитном регионе по мере старения у человека повышается вероятность формирования многоузлового зоба с избыточным функционированием щитовидной железы (ЩЖ). Частота гипотиреоза и СД также будет возрастать по мере старения человека. В регионе с нормальным йодным обеспечением с годами нарастает частота гипотиреоза, но не увеличивается частота тиреотоксикоза. Поэтому в Украине, регионе с йодным дефицитом, ожидаем по мере старения роста числа больных с СД, тиреотоксикозом на фоне многоузлового зоба и гипотиреоза.

Распространенность тиреопатий в йододефицитном регионе приводится в разных источниках в интервалах от 9 до 16 % (частота гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита), 15 % лиц имеют в молодом возрасте антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Факт проживания в регионе с йодным дефицитом увеличивает частоту людей с АТ-ТПО и антителами к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Частота болезни Грейвса — Базедова составляет 0,1 %. Таким образом, около 24 % людей имеют признаки аутоиммунной тиреопатии [6].

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Начиная с 50-х годов прошлого века публиковалось много исследований, посвященных связи заболеваний ЩЖ и СД. К 80-м годам было сформулировано понятие «инсулинорезистентность». Различные исследователи в работах как по гипотиреозу, так и по тиреотоксикозу говорили о наличии сопутствующей инсулинорезистентности. При этом любой клиницист понимал, что тиреотоксикоз с большой степенью вероятности ухудшит параметры углеводного обмена, а гипотиреоз может создать проблему гипогликемии. Оба эти феномена объяснимы, поскольку тиреоидные гормоны не только антагонисты инсулина, как мы привыкли думать, но, кроме того, по влиянию на периферические ткани они являются синергистами инсулина и способствуют транспорту и утилизации глюкозы.

Помимо непосредственного влияния на печень и мышцы, происходит активация симпатической нервной системы (НС) через гипоталамические центры, влияние на расход энергии и аппетит, на бурую жировую ткань у взрослого человека.

Сочетание таких метаболических нарушений, как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и инсулинорезистентность, обозначается термином «метаболический синдром», который сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Однако эти же компоненты метаболического синдрома встречаются и при явном и субклиническом гипотиреозе [2, 4, 5]. Это отчасти подтверждает предположение о том, что снижение функции ЩЖ, даже когда тиреоидные гормоны находятся в рамках нормальных значений, может увеличивать сердечно-сосудистый риск, связанный с метаболическим синдромом.

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Прежде чем перейти к обсуждению общих патофизиологических механизмов СД и нарушений функции ЩЖ, необходимо заметить, что гормоны ЩЖ оказывают выраженное влияние на регуляцию гомеостаза глюкозы. Это воздействие заключается в изменении уровня инсулина и гормонов-антагонистов в крови, абсорбции глюкозы в кишечнике, продукции глюкозы печенью и утилизации ее периферическими тканями (жировой и мышечной) [7].

Стимулируя не только глюконеогенез в печени, но и инсулинозависимый транспорт глюкозы в мышечную и жировую ткань, тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на транскрипцию генов в печени и непрямое влияние — через центральный симпатический путь, и таким образом усиливают продукцию глюкозы печенью. Влияние гормонов ЩЖ на углеводный и липидный обмен также осуществляется посредством 5'аденозин-монофосфат-активируемой протеинкиназы, контролирующей энергетический баланс клетки. В последнее время широко изучается не только модуляция чувствительности к инсулину, но и ответ тиреоидных гормонов на аппетит и потребление энергии [8].

ПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА ПЕЧЕНЬ

Установлено, что тиреоидные гормоны оказывают влияние на некоторые гены гепатоцитов, участвующие в глюконеогенезе, метаболизме гликогена и передаче инсулинового сигнала. Примером такого влияния являются ферменты глюконеогенеза — пируваткарбоксилаза и фосфоенолпируваткарбоксикиназа. В митохондриях пируват под влиянием пируваткарбоксилазы карбоксилируется с образованием оксалоацетата [9]. Затем оксалоацетат превращается в фосфоенолпируват в ходе реакций декарбоксилирования и фосфорилирования, катализируемых фосфоенолпируваткарбоксикиназой [10], являющейся мишенью для трийод-тиронина (Т3). Более того, Т3 вызывает усиление экспрессии мРНК глюкозо-6-фосфатазы, конечного фермента глюконеогенеза и гликогенолиза, катализирующего гидролиз глюкозо-6-фосфата с образованием глюкозы [11].

Имеются данные, что тиреоидные гормоны снижают экспрессию мРНК протеинкиназы В, серин/треониновой киназы — продукта гена Akt2 — ключевой молекулы, участвующей в передаче инсулинового сигнала [11]. Akt2 участвует в синтезе гликогена в печени посредством ингибирования киназы-3 гликогенсинтазы, что приводит к активации гликогенсинтазы. Таким образом, снижение активности Akt2, в свою очередь приводящее к снижению синтеза гликогена, является примером влияния тиреоидных гормонов на печень в качестве антагонистов инсулина. Индукция мРНК бета-2-адренергических рецепторов и подавление РНК G-белка, ингибирующего аденилатциклазу под влиянием тиреоидных гормонов, приводит к потенцированию гликогенолитического и глюконеогенного эффектов адреналина и глюкагона [11].

Другим примером влияния тиреоидных гормонов на печень в качестве антагонистов инсулина является увеличение экспрессии транспортера глюкозы ГЛЮТ-2 в печени, что приводит к увеличению выхода глюкозы из печени в кровь [12].

НЕПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА ПЕЧЕНЬ

Недавно было описано действие Т3 на метаболизм глюкозы в печени через гипоталамус независимо от уровня в плазме гормонов, влияющих на углеводный обмен [13]. Показано, что селективное влияние Т3 на паравентрикулярное ядро гипоталамуса приводит к увеличению синтеза глюкозы и усилению выхода ее в кровь независимо от уровня Т3, инсулина и кортикостероидов в крови. Указанные эффекты реализуются через симпатические волокна, иннервирующие гепатоциты.

ПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ТКАНИ

В периферических тканях тиреоидные гормоны регулируют экспрессию генов, влияющих на гликолиз и транспорт глюкозы. Но в отличие от влияния тиреоидных гормонов на печень в периферических тканях они оказывают действие, сходное с эффектами инсулина. В скелетных мышцах транспортер глюкозы ГЛЮТ-4 индуцируется тиреоидными гормонами, что приводит к увеличению базального и инсулиностимулированного транспорта глюкозы в мышцы. Кроме того, установлено, что в фибробластах кожи Т3 усиливает транскрипцию мРНК фактора 1, индуцируемого гипоксией (HIF-1), ключевого медиатора гликолиза. Другой точкой приложения тиреоидных гормонов является 1-a коактиватор гамма-рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом (PGC-1a), основного транскрипционного регулятора митохондриального биогенеза, окисления жирных кислот и глюконеогенеза. Снижение экспрессии PGC-1a при снижении уровня тиреоидных гормонов может привести к увеличению внутриклеточного содержания липидов и ухудшению их окисления, что характерно для CД 2-го типа [14].

Эффекты Т3 зависят не только от его содержания в плазме, но и от его внутриклеточной концентрации в зависимости от активности дейодиназ. Так, снижение экспрессии и активности йодтиронин-дейодиназы 2-го типа (D2) ассоциировано с инсулинорезистентностью. В настоящее время проводятся исследования по изучению роли желчных кислот, мощных стимуляторов дейодиназы, и полиморфизма дейодиназы 2-го типа, приводящего к снижению активности этого фермента [2].

ТИРЕОТОКСИКОЗ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

При тиреотоксикозе увеличение базальной продукции глюкозы печенью и снижение печеночной чувствительности к инсулину компенсируется повышенной утилизацией глюкозы периферическими тканями. Обнаружено ускорение инсулиностимулированного окисления глюкозы в мышечной и жировой ткани. Тем не менее снижение инсулиностимулированной неоксидативной утилизации глюкозы в периферических тканях посредством подавления гликогеногенеза свидетельствует о том, что избыток гормонов ЩЖ может вызывать периферическую инсулинорезистентность, что было подтверждено в нескольких исследованиях. Одним из объяснений таких разночтений является тот факт, что при тиреотоксикозе утилизация глюкозы не увеличивается параллельно с увеличением кровотока. Другие авторы предполагают, что увеличение секреции биоактивных медиаторов (адипокинов) в жировой ткани, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли aльфа (ФНО-aльфа), объясняет развитие инсулинорезистентности при тиреотоксикозе [2, 8].

Что касается уровня инсулина в плазме, то при тиреотоксикозе определялся как нормальный или сниженный, так и повышенный уровень инсулина. Тиреотоксикоз сопровождается усиленной деградацией инсулина, а тяжелый тиреотоксикоз, посредством Т3-индуцированного апоптоза бета-клеток, может привести к необратимому повреждению инсулярного аппарата. Что касается уровня глюкагона, то его секреция и метаболический клиренс при тиреотоксикозе усиливаются. Это объясняет нормальный уровень глюкагона в плазме натощак у пациентов с тиреотоксикозом [8].

Также проводились исследования по оценке влияния субклинического тиреотоксикоза на чувствительность к инсулину. В одном из них не было выявлено разницы по чувствительности к инсулину между пациентами с раком ЩЖ, которые находились на заместительной или супрессивной терапии левотироксином. Тем не менее в других исследованиях как при эндогенном, так и при ятрогенном субклиническом тиреотоксикозе определялась инсулинорезистентность различной степени выраженности. Более того, у пациентов с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом инсулинорезистентность оказалась более выраженной, чем в группе ятрогенного тиреотоксикоза, что объясняется продолжительностью тиреотоксикоза и более высоким уровнем Т3 по сравнению с терапией левотироксином [14].

ГИПОТИРЕОЗ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Механизмы возникновения инсулинорезистентности при гипотиреозе: нарушение транслокации ГЛЮТ-4, нарушение действия лептина на гипоталамус, снижение кровотока по отношению к экстракции глюкозы тканями, увеличение уровня циркулирующих свободных жирных кислот [13].

С другой стороны, выявлено, что при гипотиреозе подавление глюконеогенеза, приводящее к снижению продукции глюкозы печенью, компенсируется недостаточной утилизацией глюкозы мышцами и другими периферическими тканями.

У пациентов, прооперированных по поводу рака ЩЖ, на фоне прекращения приема левотироксина, в ходе инсулинотолерантного теста была выявлена инсулинорезистентость. В более ранних исследованиях при этом было продемонстрировано снижение утилизации глюкозы, выявленное с помощью эугликемического гиперинсулинемического клэмпа. Это же было выявлено у женщин с первичным гипотиреозом с использованием артериовенозной разницы по постпрандиальной глюкозе, полученной из лучевой артерии, вены подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки и глубокой вены предплечья. Однако в других исследованиях связи между гипотиреозом и инсулинорезистентностью не было выявлено ни с использованием расчетного индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), показывающего чувствительность к инсулину натощак, ни при оценке кровотока в мышцах предплечья, ни при использовании комбинации последнего метода с эугликемическим гиперинсулинемическим клэмпом [14].

При гипотиреозе секреция инсулина может быть как в норме, так и незначительно снижена или повышена [5]. Последние данные свидетельствуют о том, что секреция инсулина при гипотиреозе снижена, так как после начала терапии левотироксином концентрации инсулина и проинсулина значительно увеличиваются. И напротив, при гипотиреозе было выявлено повышение глюкозоиндуцированной секреции инсулина с последующим ее снижением на фоне терапии левотироксином, поскольку при восстановлении эутиреоза снижается нагрузка на бета-клетки [15].

При субклиническом гипотиреозе в нескольких работах проводилась оценка индекса НОМА; инсулинорезистентность была выявлена в некоторых, но не во всех исследованиях. Тем не менее в исследованиях, в которых инсулинорезистентности при субклиническом гипотиреозе выявлено не было, авторы обнаружили гиперинсулинемию как первый признак нарушения метаболизма глюкозы. Было выявлено снижение инсулиностимулированного транспорта глюкозы в моноциты, что объясняется нарушением транслокации ГЛЮТ-4 на плазматической мембране.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И ДИАБЕТ

Сочетание СД 1-го типа с аутоиммунными заболеваниями (АИЗ) ЩЖ обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром; оба эти заболевания объединяет аутоиммунный генез. У пациентов с СД 1-го типа АТ-ТПО и АТ-ТГ встречаются чаще, чем в общей популяции. Повышенные уровни АТ-ТПО и тиреотропного гормона (ТТГ) являются предикторами нарушения функции ЩЖ у пациентов с СД. АТ-ТГ у пациентов с СД 1-го типа, образующиеся в ответ на эпитоп, единый для пациентов с АИЗ ЩЖ и СД 1-го типа, также являются предиктором тиреоидной дисфункции.

Выявлены гены, позволяющие объяснить связь между СД 1-го типа и АИЗ ЩЖ. К ним относятся прежде всего гены HLA, локализованные на коротком плече шестой хромосомы (6р21). Двукратное увеличение риска развития болезни Грейвса ассоциировано с гаплотипом HLA-DR3, в то время как риск развития СД 1-го типа, ассоциированный с этим же гаплотипом, увеличивается в 3–4 раза. Другим возможным геном, предрасполагающим к развитию АИЗ ЩЖ и СД 1-го типа, является ген PTPN22 и ген CTLA-4. Тирозиновая фосфатаза лимфоидных клеток, которая кодируется геном PTPN22, является негативным регулятором иммунного ответа, осуществляя дефосфорилирование белков, передающих сигнал от антигенных рецепторов Т-клеток (CD3) [16].

У трети взрослых пациентов с СД 1-го типа было выявлено нарушение функции ЩЖ; 20 % детей с СД 1-го типа имели положительные антитела к ЩЖ и 3–8 % — гипотиреоз. Более того, у 25 % беременных с СД 1-го типа развивается послеродовой тиреоидит.

Многие клинические рекомендации предлагают всем пациентам с СД 1-го типа проводить исследование уровня ТТГ и антител к ЩЖ с последующим ежегодным определением ТТГ, особенно у пациентов с АТ-ТПО, на предмет раннего выявления бессимптомных нарушений функции ЩЖ.

В отличие от СД 1-го типа при СД 2-го типа распространенность заболеваний ЩЖ, видимо, такая же, как и в общей популяции, поэтому необходимость скрининга на ТТГ в этой когорте пациентов до сих пор не определена. Тем не менее у пациентов с СД 2-го типа с положительными антителами к изоформе глутаматдекарбоксилазы (GAD) с молекулярной массой 65 кДа (GAD65), так называемым латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), повышен риск развития АИТ. У тучных детей с СД 2-го типа и аутоиммунным поражением бета-клеток (двойной диабет или диабет 1,5 типа) распространенность высокого уровня антител к ЩЖ и АИЗ ЩЖ сходна с таковой при СД 1-го типа. Вероятно, только высокий уровень антител к GAD ассоциирован с развитием АИЗ ЩЖ у пациентов с СД 1-го типа и LADA [16].

Установлено, что при развитии тиреотоксикоза у пациентов с СД 1-го типа потребность в инсулине увеличивается. Периферические ткани плохо справляются с гиперпродукцией глюкозы печенью, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе (НТГ). Более того, было описано несколько случаев кетоацидоза. Гипотиреоз редко оказывает влияние на метаболический контроль у пациентов с СД. При гипотиреозе утилизация глюкозы снижена, однако вследствие сниженного выхода глюкозы из печени в кровь гипергликемия не развивается. Тем не менее иногда при гипотиреозе у пациентов с СД 1-го типа может снижаться потребность в инсулине и увеличиваться риск гипогликемий, и это может встречаться не только при явном, но и при субклиническом гипотиреозе. В одном из ретроспективных исследований было показано увеличение частоты гипогликемий у детей с СД 1-го типа и повышенным уровнем ТТГ [17].

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Метаболический синдром представляет собой совокупность факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск, таких как инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия, повышение артериального давления (АД). Гипотиреоз также связан с перечисленными состояниями, которые могут развиваться и при нормальном уровне тиреоидных гормонов. В связи с этим можно предположить, что нарушение функции ЩЖ может усиливать риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с метаболическим синдромом (рис. 1).

В литературе есть данные о более частом развитии субклинического гипотиреоза у лиц с метаболическим синдромом. Что касается распространения метаболического синдрома у пациентов с явным гипотиреозом, то по результатам исследования, проведенного в Мексике, стране с высокой распространенностью метаболического синдрома, в группе лиц без нарушения функции ЩЖ и лиц с субклиническим гипотиреозом распространенность метаболического синдрома оказалась одинаковой. Тем не менее в этом исследовании была установлена положительная корреляция уровня ТТГ с общим холестерином, триглицеридами и окружностью талии, тогда как уровень свободного тироксина (Т4) положительно коррелировал с липопротеинами высокой плотности и отрицательно коррелировал с окружностью талии, уровнем инсулина и HOMA-IR. В другом одномоментном исследовании приняли участие 100 пациентов с субклиническим гипотиреозом, 100 — с явным гипотиреозом и 200 лиц — без нарушения функции ЩЖ. Было показано, что метаболический синдром встречается чаще только в группе пациентов с клиническим гипотиреозом по сравнению с другими группами. Тем не менее количество пациентов с абдоминальным ожирением было также выше в группе субклинического гипотиреоза, чем в группе контроля. Возможным объяснением противоречивых результатов исследований является использование различных уровней ТТГ, на основании которых диагностируется субклинический гипотиреоз, различных критериев метаболического синдрома, обеспечения йодом, раса, возраст, пол и другие отличия изучаемых групп [14].

Как упоминалось ранее, существует связь между высоконормальным уровнем ТТГ и метаболическим синдромом. В одномоментном исследовании, проведенным в Германии, приняли участие 1333 человека без нарушения функции ЩЖ. У лиц с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,5 мЕд/л риск метаболического синдрома был повышен в 1,7 раза по сравнению с группой, где ТТГ был ближе к нижней границе нормы. Кроме того, приняв во внимание факт, что снижение функции ЩЖ может увеличивать риск ССЗ у пациентов с метаболическим синдромом, несколько проведенных исследований среди пациентов с нормальной функцией ЩЖ показали связь с традиционными и нетрадиционными факторами риска ССЗ. В популяционном исследовании в Нидерландах у лиц без нарушения функции ЩЖ уровень свободного Т4 обратно пропорционально коррелировал с триглицеридами, холестерином, АД, абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью. Увеличение индекса массы тела и уровня АД с увеличением уровня ТТГ было продемонстрировано в двух крупных популяционных исследованиях в Европе. Что касается дислипидемии, то у лиц без нарушения функции ЩЖ как с СД, так и без СД связь между инсулинорезистентностью и высоконормальным ТТГ определяла худший липидный профиль [2].

F. Amati с соавторами предоставили косвенные доказательства того, что у пациентов с СД и субклиническим гипотиреозом при отсутствии лечения последнего показатели сердечно-сосудистого риска хуже, чем в ситуации, когда гипотиреоз компенсировался. Для женщин с субклиническим гипотиреозом и женщин с нормальным уровнем тиреоидных гормонов с НТГ была разработана 16-недельная программа умеренных аэробных упражнений в сочетании с диетой. Важным результатом этого исследования стал тот факт, что благодаря разработанной программе восстановление чувствительности к инсулину и снижение массы тела произошло только в группе эутиреоза. Существуют данные о восстановлении чувствительности к инсулину при назначении терапии левотироксином пациентам с субклиническим гипотиреозом [18].

У пациентов с гипотиреозом и инсулинорезистентностью необходимо принимать во внимание влияние принимаемых ими препаратов. Так, метформин значимо снижает уровень ТТГ у пациентов с СД и гипотиреозом. Указанный эффект наблюдался в группе пациентов как с СД и гипотиреозом, получавших терапию левотироксином, так и в группе без терапии левотироксином, и у женщин с гипотиреозом и поликистозом яичников. Механизм такого влияния до сих пор неизвестен.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Известно, что инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 могут стимулировать канцерогенез. Это частично объясняет причину, почему СД признан независимым фактором риска онкологических заболеваний. Вероятно, высокодифференцированный рак ЩЖ не является исключением из этого правила. Недавно полученные сообщения подтверждают, что пациенты с инсулинорезистентностью более склонны к развитию узлового зоба [19]. Более того, у пациентов с высокодифференцированным раком ЩЖ инсулинорезистентность встречается чаще [20]. Таким образом, необходимо помнить о влиянии высокого уровня ТТГ и гиперинсулинемии на пролиферацию тиреоцитов у пациентов с метаболическим синдромом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гормоны ЩЖ оказывают влияние на углеводный обмен. Многим пациентам с СД приходится корректировать потребность в инсулине при развитии тиреотоксикоза или гипотиреоза. Своевременная коррекция нарушений функции ЩЖ приводит к восстановлению метаболических изменений. Одним из направлений в изучении СД является изучение возможной связи субклинических нарушений функции ЩЖ с инсулинорезистентностью.

Это связано с тем, что тиреоидные гормоны не только антагонисты инсулина, не только контринсулярные гормоны, но по влиянию на периферические ткани они являются синергистами инсулина и способствуют транспорту и утилизации глюкозы. Влияние тиреоидных гормонов на углеводный обмен зависит от преморбидного статуса, наследуемой предрасположенности к инсулинорезистентности и других факторов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. The 6th edition of the IDF Diabetes Atlas, last updated 2013.

2. Brenta G. Diabetes and thyroid disorders // British Journal of Diabetes & Vascular Disease. — 2010. — № 10(4). — Р. 172–177.

3. Kahn R., Buse J., Ferrannini E., Stern M.; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. — 2005. — № 28(9). — Р. 2289–304.

4. Cappola A.R., Ladenson P.W. Hypothyroidism and atherosclerosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — № 88(6). — Р. 2438–44.

5. Biondi B., Cooper D.S. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction // Endocr. Rev. — 2008. — № 29(1). — Р. 76–131.

6. Паньків В.І., Гаврилюк В.М., Непорадна Л.Д. та ін. Взаємозв’язки між структурно-функціональними порушеннями щитоподібної залози і компонентами метаболічного синдрому // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2011. — № 6(38). — С. 39–43.

7. Beylot M., Laville M. Thyroid hormones and intermediary metabolism // The thyroid and tissues. — Schattauer, Stuttgart and New York, 1994. — Р. 47–59.

8. Duntas L.H., Orgiazzi J., Brabant G. The Interface between thyroid and diabetes mellitus // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2011 Feb 24. — Doi 10.1111/j.1365–2265.2011.04029.

9. Weinberg M.B., Utter M.F. Effect of thyroid hormone on the turnover of rat liver pyruvate carboxylase and pyruvate dehydrogenase // J. Biol. Chem. — 1979. — № 254(19). — Р. 9492–9499.

10. Park E.A., Jerden D.C., Bahouth S.W. Regulation of phosphoenolpyruvate carboxykinase gene transcription by thyroid hormone involves two distinct binding sites in the promoter // Biochem. J. — 1995. — № 309(Pt. 3). — Р. 913–9.

11. Feng X., Jiang Y., Meltzer P., Yen P.M. Thyroid hormone regulation of hepatic genes in vivo detected by complementary DNA microarray // Mol. Endocrinol. — 2000. — № 14(7). — Р. 947–55.

12. Weinstein S.P., O’Boyle E., Fisher M., Haber R.S. Regulation of GLUT2 glucose transporter expression in liver by thyroid hormone: evidence for hormonal regulation of the hepatic glucose transport system // Endocrinology. — 1994. — № 135(2). — Р. 649–54.

13. Klieverik L.P., Janssen S.F., van Riel A. et al. Thyroid hormone modulates glucose production via a sympathetic pathway from the hypothalamic paraventricular nucleus to the liver // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. — 2009. — № 106. — Р. 5966–5971.

14. Brenta G. Diabetes and thyroid disorders // Thyroid. International. — 2011. — № 3.

15. Handisurya A., Pacini G., Tura A. et al. Effects of thyroxine replacement therapy on glucose metabolism in subjects with subclinical and overt hypothyroidism // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2008. — № 69(6). — Р. 963–9.

16. Okosieme O., Wijeyaratne C., Lazarus J., Premawardhana L. Restricted thyroglobulin antibody epitope specificities in subjects with type 1 diabetes mellitus // Eur. J. Endocrinol. — 2009. — № 161(3). — Р. 489–93.

17. Mohn A., Di Michele S., Di Luzio R. et al. The effect of subclinical hypothyroidism on metabolic control in children and adolescents with Type 1 diabetes mellitus // Diabet Med. — 2002. — № 19(1). — Р. 70–3.

18. Amati F., Dubе J.J., Stefanovic-Racic M. et al. Improvements in insulin sensitivity are blunted by subclinical hypothyroidism // Med. Sci. Sports Exerc. — 2009. — № 41(2). — Р. 265–9.

19. Rezzonico J., Rezzonico M., Pusiol E. et al. Introducing the thyroid gland as another victim of the insulin resistance syndrome // Thyroid. — 2008. — № 18(4). — Р. 461–4.

20. Rezzonico J.N., Rezzonico M., Pusiol E. et al. Increased prevalence of insulin resistance in patients with differentiated thyroid carcinoma // Metab. Syndr. Relat. Disord. — 2009. — № 7(4). — Р. 375–80.

uldc.com.ua

Связь диабета и щитовидной железы.

Сегодняшняя статья посвящена связи диабета и щитовидной железы. О том, что у больных диабетом есть недостаточность функции щитовидной железы, я уже писала ранее.Вы можете познакомиться с этой статьей «Сахарный диабет, что вы не знаете о нем».

Теперь я нашла статью медика, мало того, что специалиста, так еще и человека, которая на практике, на себе самой досконально изучила болезнь Хашимото (гипотиреоз) и избавилась от этого недуга.

Она пишет:

«Болезнь щитовидной железы является основной причиной диабета, и я боюсь, что никто не сказал вам это пока».

Это страшно.

Читатели блога, больные сахарным диабетом, мне пишут, что врачи не говорят им о том, что у них есть заболевание щитовидной железы, даже в том случае, когда в ней уже наблюдаются узлы!

Это страшно! Ведь если не ликвидировать дисфункцию щитовидной железы, можно в конечном итоге получить осложнения диабета, такие как потеря зрения, сердечный приступ или болезни почек.

Для вас это может быть сюрпризом, но на самом деле существует сильная корреляция между диабетом и гипотиреозом.

Оба этих заболевания имеют общее: неправильное использование их связанного гормона.

При сахарном диабете это неправильное использование инсулина.

При гипотиреозе это неправильное использование тироксина.

Это два совершенно разных гормона, но конечный результат тот же, несчастные симптомы те же, и, к сожалению, частота неправильной диагностики этих заболеваний достаточно высока.

Что делать, если у вас есть одно из этих двух заболеваний, а вы не знаете этого еще?

Врачи с трудом раскрывают диабет и заболевания щитовидной железы. И ставят диагноз только тогда, когда уже возникнут повреждения в организме.

Опасностью высокого уровня холестерина в крови запугали всех людей. Даже те, у кого уровень холестерина в крови нормальный, знают о нем.

А у кого высокий уровень холестерина в крови, тем назначают пить лекарства для его снижения. А о том, что эти лекарства приведут к диабету, забывают предупредить.

Так много людей, принимающих лекарства для снижения холестерина, в настоящее время имеют диабет!

И происходит это потому, что статины приводят к гипергликемии!

Есть ли среди вас, читателей блога, пострадавшие от статинов?

До сих пор врачи проверяют только сахар в крови. Даже тогда, когда сахар в крови на верхней границе нормы не проверяют уровень инсулина в крови.

А ведь это бы могло предотвратить некоторые сердечные приступы, потерю зрения, почечную недостаточность и ампутации.

Вам может быть полезна статья «Инсулин, долгожители, старение и болезни»

Гипотиреоз и диабет – это два заболевания, которые достигли масштабов эпидемии во всем мире.

Симптомы часто у них одинаковые:

  • Низкая энергия,
  • Бессонница,
  • Выпадение волос,
  • Более частые инфекции,
  • Потеря мышечной массы,
  • Высокое кровяное давление,
  • Аритмии,
  • Пищевые пристрастия,
  • Повышенная чувствительность к соли,
  • Медленное заживление ран,
  • Плохой рост ногтей.

Люди с низким уровнем гормонов щитовидной железы и Хашимото, намного более вероятно, могут иметь признаки и симптомы диабета.

Вам может быть полезна статья «Щитовидная железа и признаки, что она функционирует не нормально» 

И наоборот, частота гипотиреоза увеличивается как при диабете 1 типа, так и 2 типа.

Факторы риска для развития диабета

  • прием препаратов статинов для снижения холестерина в крови,
  • наличие гипотиреоза,
  • испытывая усталость, непереносимость холода, выпадение волос,
  • имея ТТГ выше 4
  • являясь женщиной,
  • возраст старше 40 лет,
  • имея ген метилирования SNP (MTHFR)

К сожалению, реальность такова, что многие больные диабетом, имеют гипотиреоз, но диагноз им еще не поставлен.

Если у человека повышен сахар в крови или говорили, что у него есть «преддиабет» или диабет», то он должен быть проверен на заболевание щитовидной железы.

Если будет обнаружена недостаточность гормонов щитовидной железы, то надо эту ситуацию выправлять. Тогда станет легче контролировать уровень сахара в крови.

Не диагностированное состояние может негативно сказываться на почках.

Заболевания почек развивается с десяток лет, прежде чем появится болезнь. Об этом вы можете прочитать в статье «Заболевания почек и привычки, которые могут привести к ним»

Симптомы, которые свидетельствуют о скрытом заболевании почек.

  • белок в моче,
  • отек лодыжки (или отек ног)
  • судороги ног,
  • частое мочеиспускание ночью,
  • необъяснимый зуд, не из-за аллергии,
  • тошнота или утреннее недомогание,
  • слабость, усталость и/или анемия

У кого — то эти признаки уже есть, но они еще не имеют диагноза «Диабет».

Эти признаки можно иметь до 10 лет, пока не появится повышенный сахар в крови.

Что происходит в организме в это время?

При диабете маленькие кровеносные сосуды страдают, затем почки не могут фильтровать мусор также эффективно, как прежде.

Токсины и яды накапливаются в крови. Организм старается сохранить воду и соль, лодыжки набухают.

Белок может появиться в моче.

Когда отходы накапливаются в крови, может появиться зуд.

Диабет (и гипотиреоз) повреждает нервную систему и влияет на контроль мочевого пузыря.

Если моча остается в мочевом пузыре, а так как в ней много глюкозы, то бактерии там поселяются и быстро растут.

Появляются инфекции мочевого пузыря и почек инфекции, трудности опорожнения мочевого пузыря.

Анализы покажут повышенный азот мочевины и креатинина.

При наличии Хашимото, целиакии, ревматоидного артрита, и другие, есть вероятность возникновения аутоиммунной атаки на поджелудочную железу, с последующим диабетом.

Частота заболевания щитовидной железы у больных диабетом значительно выше, чем в общей популяции.

Ученые считают, что

«Заболевания щитовидной железы остаются наиболее частыми аутоиммунными расстройствами, связанными с сахарным диабетом 1 типа. Положительные антитела ТПО были зарегистрированы у 38% больных диабетом»

Что такое ТПО антитела?

ТПО означает «пероксидаза щитовидной железы», это фермент.

Если у человека есть антитела к этому ферменту, то щитовидная железа такого человека подвергается аутоиммунному нападению, и уровни фермента будут колебаться, и у него может быть диагностирована болезнь Хашимото, аутоиммунный гипотиреоза.

Исследователи говорят, что люди с диабетом имеют антитела к их щитовидной железе.

Они убивают свои щитовидные железы сами аутоиммунными атаками!

Что вызывает такие атаки?

Это может быть инфекция, продукты питания, такие как клейковина, молочные продукты, соя или кукуруза.

Это сложная проблема, но виноват в этом «дырявый кишечник», который позволяет проникать в кровоток тем веществам, которым при нормальном состоянии кишечника нет доступа.

Подробнее о «дырявом кишечнике» вы можете узнать из статьи «Как повысить иммунитет – контролировать работу кишечника»Берегите себя, любите себя, следите за своим здоровьем и не болейте.

Напишите в комментариях,пожалуйста, была ли полезна вам эта статья.

Связь диабета и щитовидной железы.

   65 голосовСредняя оценка: 4.6 из 5

pishhaizdorove.com

Метаболический синдром при гипотиреозе | diabetschoolmakisheva.ru

Мы уже говорили о связи диабета с гипотиреозом

О связи метаболического синдрома

Бобрик М.И. Международный эндокринологический журнал, 2015. №3 (67),  с. 127-132. http://uldc.com.ua/uk/articles/203-vzaimnoe-vliyanie-tireoidnogo-i-uglevodnogo-obmena-paradigmy-i-paradoksy.html

Распространенность сахарного диабета (СД) и тиреоидной дисфункции в мире растет.

Определены закономерности эндокринной патологии в регионах легкого йодного дефицита.

В йододефицитном регионе по мере старения у человека повышается вероятность формирования многоузлового зоба с избыточным функционированием щитовидной железы (ЩЖ). Частота гипотиреоза и СД также будет возрастать по мере старения человека.

В регионе с нормальным йодным обеспечением с годами нарастает частота гипотиреоза, но не увеличивается частота тиреотоксикоза.

Распространенность тиреопатий в йододефицитном регионе приводится в разных источниках в интервалах от 9 до 16 % (частота гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита), 15 % лиц имеют в молодом возрасте антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Факт проживания в регионе с йодным дефицитом увеличивает частоту людей с АТ-ТПО и антителами к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Частота болезни Грейвса — Базедова составляет 0,1 %. Таким образом, около 24 % людей имеют признаки аутоиммунной тиреопатии [6].

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Начиная с 50-х годов прошлого века публиковалось много исследований, посвященных связи заболеваний ЩЖ и СД. К 80-м годам было сформулировано понятие «инсулинорезистентность». Различные исследователи в работах как по гипотиреозу, так и по тиреотоксикозу говорили о наличии сопутствующей инсулинорезистентности. При этом любой клиницист понимал, что тиреотоксикоз с большой степенью вероятности ухудшит параметры углеводного обмена, а гипотиреоз может создать проблему гипогликемии. Оба эти феномена объяснимы, поскольку тиреоидные гормоны не только антагонисты инсулина, они являются синергистами инсулина и способствуют транспорту и утилизации глюкозы.

Помимо непосредственного влияния на печень и мышцы, происходит активация симпатической нервной системы (НС) через гипоталамические центры, влияние на расход энергии и аппетит, на бурую жировую ткань у взрослого человека.

Сочетание таких метаболических нарушений, как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и инсулинорезистентность, обозначается термином «метаболический синдром», который сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Однако эти же компоненты метаболического синдрома встречаются и при явном в 41% и субклиническом гипотиреозе 34,3%, 36,6% при явном тиреотоксикозе.

Снижение функции ЩЖ, даже когда тиреоидные гормоны находятся в рамках нормальных значений, может увеличивать сердечно-сосудистый риск, связанный с метаболическим синдромом.

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Гормоны ЩЖ оказывают выраженное влияние на регуляцию гомеостаза глюкозы. Это воздействие заключается в изменении уровня инсулина и гормонов-антагонистов в крови, абсорбции глюкозы в кишечнике, продукции глюкозы печенью и утилизации ее периферическими тканями (жировой и мышечной).

Стимулируя не только глюконеогенез в печени, но и инсулинозависимый транспорт глюкозы в мышечную и жировую ткань, тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на транскрипцию генов в печени и непрямое влияние — через центральный симпатический путь, и таким образом усиливают продукцию глюкозы печенью. Влияние гормонов ЩЖ на углеводный и липидный обмен также осуществляется посредством 5'аденозин-монофосфат-активируемой протеинкиназы, контролирующей энергетический баланс клетки. В последнее время широко изучается не только модуляция чувствительности к инсулину, но и ответ тиреоидных гормонов на аппетит и потребление энергии.

ПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА ПЕЧЕНЬ

Установлено, что тиреоидные гормоны оказывают влияние на некоторые гены гепатоцитов, участвующие в глюконеогенезе, метаболизме гликогена и передаче инсулинового сигнала. Примером такого влияния являются ферменты глюконеогенеза — пируваткарбоксилаза и фосфоенолпируваткарбоксикиназа. В митохондриях пируват под влиянием пируваткарбоксилазы карбоксилируется с образованием оксалоацетата. Затем оксалоацетат превращается в фосфоенолпируват в ходе реакций декарбоксилирования и фосфорилирования, катализируемых фосфоенолпируваткарбоксикиназой, являющейся мишенью для трийод-тиронина (Т3). Более того, Т3 вызывает усиление экспрессии мРНК глюкозо-6-фосфатазы, конечного фермента глюконеогенеза и гликогенолиза, катализирующего гидролиз глюкозо-6-фосфата с образованием глюкозы.

Имеются данные, что тиреоидные гормоны снижают экспрессию мРНК протеинкиназы В, серин/треониновой киназы — продукта гена Akt2 — ключевой молекулы, участвующей в передаче инсулинового сигнала. Akt2 участвует в синтезе гликогена в печени посредством ингибирования киназы-3 гликогенсинтазы, что приводит к активации гликогенсинтазы. Таким образом, снижение активности Akt2, в свою очередь приводящее к снижению синтеза гликогена, является примером влияния тиреоидных гормонов на печень в качестве антагонистов инсулина. Индукция мРНК бета-2-адренергических рецепторов и подавление РНК G-белка, ингибирующего аденилатциклазу под влиянием тиреоидных гормонов, приводит к потенцированию гликогенолитического и глюконеогенного эффектов адреналина и глюкагона.

Другим примером влияния тиреоидных гормонов на печень в качестве антагонистов инсулина является увеличение экспрессии транспортера глюкозы ГЛЮТ-2 в печени, что приводит к увеличению выхода глюкозы из печени в кровь.

НЕПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА ПЕЧЕНЬ

Недавно было описано действие Т3 на метаболизм глюкозы в печени через гипоталамус независимо от уровня в плазме гормонов, влияющих на углеводный обмен. Показано, что селективное влияние Т3 на паравентрикулярное ядро гипоталамуса приводит к увеличению синтеза глюкозы и усилению выхода ее в кровь независимо от уровня Т3, инсулина и кортикостероидов в крови. Указанные эффекты реализуются через симпатические волокна, иннервирующие гепатоциты.

ПРЯМЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ТКАНИ

В периферических тканях тиреоидные гормоны регулируют экспрессию генов, влияющих на гликолиз и транспорт глюкозы. Но в отличие от влияния тиреоидных гормонов на печень в периферических тканях они оказывают действие, сходное с эффектами инсулина. В скелетных мышцах транспортер глюкозы ГЛЮТ-4 индуцируется тиреоидными гормонами, что приводит к увеличению базального и инсулиностимулированного транспорта глюкозы в мышцы. Кроме того, установлено, что в фибробластах кожи Т3 усиливает транскрипцию мРНК фактора 1, индуцируемого гипоксией (HIF-1), ключевого медиатора гликолиза. Другой точкой приложения тиреоидных гормонов является 1-a коактиватор гамма-рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом (PGC-1a), основного транскрипционного регулятора митохондриального биогенеза, окисления жирных кислот и глюконеогенеза. Снижение экспрессии PGC-1a при снижении уровня тиреоидных гормонов может привести к увеличению внутриклеточного содержания липидов и ухудшению их окисления, что характерно для CД 2-го типа.

Эффекты Т3 зависят не только от его содержания в плазме, но и от его внутриклеточной концентрации в зависимости от активности дейодиназ. Так, снижение экспрессии и активности йодтиронин-дейодиназы 2-го типа (D2) ассоциировано с инсулинорезистентностью. В настоящее время проводятся исследования по изучению роли желчных кислот, мощных стимуляторов дейодиназы, и полиморфизма дейодиназы 2-го типа, приводящего к снижению активности этого фермента.

ТИРЕОТОКСИКОЗ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

При тиреотоксикозе увеличение базальной продукции глюкозы печенью и снижение печеночной чувствительности к инсулину компенсируется повышенной утилизацией глюкозы периферическими тканями. Обнаружено ускорение инсулиностимулированного окисления глюкозы в мышечной и жировой ткани. Тем не менее снижение инсулиностимулированной неоксидативной утилизации глюкозы в периферических тканях посредством подавления гликогеногенеза свидетельствует о том, что избыток гормонов ЩЖ может вызывать периферическую инсулинорезистентность, что было подтверждено в нескольких исследованиях. Одним из объяснений таких разночтений является тот факт, что при тиреотоксикозе утилизация глюкозы не увеличивается параллельно с увеличением кровотока. Другие авторы предполагают, что увеличение секреции биоактивных медиаторов (адипокинов) в жировой ткани, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли aльфа (ФНО-aльфа), объясняет развитие инсулинорезистентности при тиреотоксикозе.

Что касается уровня инсулина в плазме, то при тиреотоксикозе определялся как нормальный или сниженный, так и повышенный уровень инсулина. Тиреотоксикоз сопровождается усиленной деградацией инсулина, а тяжелый тиреотоксикоз, посредством Т3-индуцированного апоптоза бета-клеток, может привести к необратимому повреждению инсулярного аппарата. Что касается уровня глюкагона, то его секреция и метаболический клиренс при тиреотоксикозе усиливаются. Это объясняет нормальный уровень глюкагона в плазме натощак у пациентов с тиреотоксикозом.

Также проводились исследования по оценке влияния субклинического тиреотоксикоза на чувствительность к инсулину. В одном из них не было выявлено разницы по чувствительности к инсулину между пациентами с раком ЩЖ, которые находились на заместительной или супрессивной терапии левотироксином. Тем не менее в других исследованиях как при эндогенном, так и при ятрогенном субклиническом тиреотоксикозе определялась инсулинорезистентность различной степени выраженности. Более того, у пациентов с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом инсулинорезистентность оказалась более выраженной, чем в группе ятрогенного тиреотоксикоза, что объясняется продолжительностью тиреотоксикоза и более высоким уровнем Т3 по сравнению с терапией левотироксином.

ГИПОТИРЕОЗ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Механизмы возникновения инсулинорезистентности при гипотиреозе: нарушение транслокации ГЛЮТ-4, нарушение действия лептина на гипоталамус, снижение кровотока по отношению к экстракции глюкозы тканями, увеличение уровня циркулирующих свободных жирных кислот.

С другой стороны, выявлено, что при гипотиреозе подавление глюконеогенеза, приводящее к снижению продукции глюкозы печенью, компенсируется недостаточной утилизацией глюкозы мышцами и другими периферическими тканями.

У пациентов, прооперированных по поводу рака ЩЖ, на фоне прекращения приема левотироксина, в ходе инсулинотолерантного теста была выявлена инсулинорезистентость. В более ранних исследованиях при этом было продемонстрировано снижение утилизации глюкозы, выявленное с помощью эугликемического гиперинсулинемического клэмпа. Это же было выявлено у женщин с первичным гипотиреозом с использованием артериовенозной разницы по постпрандиальной глюкозе, полученной из лучевой артерии, вены подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки и глубокой вены предплечья. Однако в других исследованиях связи между гипотиреозом и инсулинорезистентностью не было выявлено ни с использованием расчетного индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), показывающего чувствительность к инсулину натощак, ни при оценке кровотока в мышцах предплечья, ни при использовании комбинации последнего метода с эугликемическим гиперинсулинемическим клэмпом.

При гипотиреозе секреция инсулина может быть как в норме, так и незначительно снижена или повышена. Последние данные свидетельствуют о том, что секреция инсулина при гипотиреозе снижена, так как после начала терапии левотироксином концентрации инсулина и проинсулина значительно увеличиваются. И напротив, при гипотиреозе было выявлено повышение глюкозоиндуцированной секреции инсулина с последующим ее снижением на фоне терапии левотироксином, поскольку при восстановлении эутиреоза снижается нагрузка на бета-клетки.

Обнаружен протективный эффект субклинического гипотиреоза на пожилых. Выяснилось что без лечения он не даёт возрастания смертности. Не доказана роль заместительной гормональной терапии Л — тироксином при субклиническом гипотиреозе у пожилых.

10-15% гипотиреоза сопровождается гиперпролактинемией.

При субклиническом гипотиреозе в нескольких работах проводилась оценка индекса НОМА; инсулинорезистентность была выявлена в некоторых, но не во всех исследованиях. Тем не менее в исследованиях, в которых инсулинорезистентности при субклиническом гипотиреозе выявлено не было, авторы обнаружили гиперинсулинемию как первый признак нарушения метаболизма глюкозы. Было выявлено снижение инсулиностимулированного транспорта глюкозы в моноциты, что объясняется нарушением транслокации ГЛЮТ-4 на плазматической мембране.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И ДИАБЕТ

Сочетание СД 1-го типа с аутоиммунными заболеваниями (АИЗ) ЩЖ обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром; оба эти заболевания объединяет аутоиммунный генез. У пациентов с СД 1-го типа АТ-ТПО и АТ-ТГ встречаются чаще, чем в общей популяции. Повышенные уровни АТ-ТПО и тиреотропного гормона (ТТГ) являются предикторами нарушения функции ЩЖ у пациентов с СД. АТ-ТГ у пациентов с СД 1-го типа, образующиеся в ответ на эпитоп, единый для пациентов с АИЗ ЩЖ и СД 1-го типа, также являются предиктором тиреоидной дисфункции.

Выявлены гены, позволяющие объяснить связь между СД 1-го типа и АИЗ ЩЖ. К ним относятся прежде всего гены HLA, локализованные на коротком плече шестой хромосомы (6р21). Двукратное увеличение риска развития болезни Грейвса ассоциировано с гаплотипом HLA-DR3, в то время как риск развития СД 1-го типа, ассоциированный с этим же гаплотипом, увеличивается в 3–4 раза. Другим возможным геном, предрасполагающим к развитию АИЗ ЩЖ и СД 1-го типа, является ген PTPN22 и ген CTLA-4. Тирозиновая фосфатаза лимфоидных клеток, которая кодируется геном PTPN22, является негативным регулятором иммунного ответа, осуществляя дефосфорилирование белков, передающих сигнал от антигенных рецепторов Т-клеток (CD3).

У трети взрослых пациентов с СД 1-го типа было выявлено нарушение функции ЩЖ; 20 % детей с СД 1-го типа имели положительные антитела к ЩЖ и 3–8 % — гипотиреоз. Более того, у 25 % беременных с СД 1-го типа развивается послеродовой тиреоидит.

Многие клинические рекомендации предлагают всем пациентам с СД 1-го типа проводить исследование уровня ТТГ и антител к ЩЖ с последующим ежегодным определением ТТГ, особенно у пациентов с АТ-ТПО, на предмет раннего выявления бессимптомных нарушений функции ЩЖ.

В отличие от СД 1-го типа при СД 2-го типа распространенность заболеваний ЩЖ, видимо, такая же, как и в общей популяции, поэтому необходимость скрининга на ТТГ в этой когорте пациентов до сих пор не определена. Тем не менее у пациентов с СД 2-го типа с положительными антителами к изоформе глутаматдекарбоксилазы (GAD) с молекулярной массой 65 кДа (GAD65), так называемым латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), повышен риск развития АИТ. У тучных детей с СД 2-го типа и аутоиммунным поражением бета-клеток (двойной диабет или диабет 1,5 типа) распространенность высокого уровня антител к ЩЖ и АИЗ ЩЖ сходна с таковой при СД 1-го типа. Вероятно, только высокий уровень антител к GAD ассоциирован с развитием АИЗ ЩЖ у пациентов с СД 1-го типа и LADA.

Установлено, что при развитии тиреотоксикоза у пациентов с СД 1-го типа потребность в инсулине увеличивается. Периферические ткани плохо справляются с гиперпродукцией глюкозы печенью, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе (НТГ). Более того, было описано несколько случаев кетоацидоза. Гипотиреоз редко оказывает влияние на метаболический контроль у пациентов с СД. При гипотиреозе утилизация глюкозы снижена, однако вследствие сниженного выхода глюкозы из печени в кровь гипергликемия не развивается. Тем не менее иногда при гипотиреозе у пациентов с СД 1-го типа может снижаться потребность в инсулине и увеличиваться риск гипогликемий, и это может встречаться не только при явном, но и при субклиническом гипотиреозе. В одном из ретроспективных исследований было показано увеличение частоты гипогликемий у детей с СД 1-го типа и повышенным уровнем ТТГ.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Метаболический синдром представляет собой совокупность факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск, таких как инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия, повышение артериального давления (АД). Гипотиреоз также связан с перечисленными состояниями, которые могут развиваться и при нормальном уровне тиреоидных гормонов. В связи с этим можно предположить, что нарушение функции ЩЖ может усиливать риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с метаболическим синдромом.

В литературе есть данные о более частом развитии субклинического гипотиреоза у лиц с метаболическим синдромом. Что касается распространения метаболического синдрома у пациентов с явным гипотиреозом, то по результатам исследования, проведенного в Мексике, стране с высокой распространенностью метаболического синдрома, в группе лиц без нарушения функции ЩЖ и лиц с субклиническим гипотиреозом распространенность метаболического синдрома оказалась одинаковой. Тем не менее в этом исследовании была установлена положительная корреляция уровня ТТГ с общим холестерином, триглицеридами и окружностью талии, тогда как уровень свободного тироксина (Т4) положительно коррелировал с липопротеинами высокой плотности и отрицательно коррелировал с окружностью талии, уровнем инсулина и HOMA-IR. В другом одномоментном исследовании приняли участие 100 пациентов с субклиническим гипотиреозом, 100 — с явным гипотиреозом и 200 лиц — без нарушения функции ЩЖ. Было показано, что метаболический синдром встречается чаще только в группе пациентов с клиническим гипотиреозом по сравнению с другими группами. Тем не менее количество пациентов с абдоминальным ожирением было также выше в группе субклинического гипотиреоза, чем в группе контроля. Возможным объяснением противоречивых результатов исследований является использование различных уровней ТТГ, на основании которых диагностируется субклинический гипотиреоз, различных критериев метаболического синдрома, обеспечения йодом, раса, возраст, пол и другие отличия изучаемых групп.

Как упоминалось ранее, существует связь между высоконормальным уровнем ТТГ и метаболическим синдромом. В одномоментном исследовании, проведенным в Германии, приняли участие 1333 человека без нарушения функции ЩЖ. У лиц с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,5 мЕд/л риск метаболического синдрома был повышен в 1,7 раза по сравнению с группой, где ТТГ был ближе к нижней границе нормы. Кроме того, приняв во внимание факт, что снижение функции ЩЖ может увеличивать риск ССЗ у пациентов с метаболическим синдромом, несколько проведенных исследований среди пациентов с нормальной функцией ЩЖ показали связь с традиционными и нетрадиционными факторами риска ССЗ. В популяционном исследовании в Нидерландах у лиц без нарушения функции ЩЖ уровень свободного Т4 обратно пропорционально коррелировал с триглицеридами, холестерином, АД, абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью. Увеличение индекса массы тела и уровня АД с увеличением уровня ТТГ было продемонстрировано в двух крупных популяционных исследованиях в Европе. Что касается дислипидемии, то у лиц без нарушения функции ЩЖ как с СД, так и без СД связь между инсулинорезистентностью и высоконормальным ТТГ определяла худший липидный профиль.

F. Amati с соавторами предоставили косвенные доказательства того, что у пациентов с СД и субклиническим гипотиреозом при отсутствии лечения последнего показатели сердечно-сосудистого риска хуже, чем в ситуации, когда гипотиреоз компенсировался. Для женщин с субклиническим гипотиреозом и женщин с нормальным уровнем тиреоидных гормонов с НТГ была разработана 16-недельная программа умеренных аэробных упражнений в сочетании с диетой. Важным результатом этого исследования стал тот факт, что благодаря разработанной программе восстановление чувствительности к инсулину и снижение массы тела произошло только в группе эутиреоза. Существуют данные о восстановлении чувствительности к инсулину при назначении терапии левотироксином пациентам с субклиническим гипотиреозом.

У пациентов с гипотиреозом и инсулинорезистентностью необходимо принимать во внимание влияние принимаемых ими препаратов. Так, метформин значимо снижает уровень ТТГ у пациентов с СД и гипотиреозом. Указанный эффект наблюдался в группе пациентов как с СД и гипотиреозом, получавших терапию левотироксином, так и в группе без терапии левотироксином, и у женщин с гипотиреозом и поликистозом яичников. Механизм такого влияния до сих пор неизвестен.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Известно, что инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 могут стимулировать канцерогенез. Это частично объясняет причину, почему СД признан независимым фактором риска онкологических заболеваний. Вероятно, высокодифференцированный рак ЩЖ не является исключением из этого правила. Недавно полученные сообщения подтверждают, что пациенты с инсулинорезистентностью более склонны к развитию узлового зоба. Более того, у пациентов с высокодифференцированным раком ЩЖ инсулинорезистентность встречается чаще. Таким образом, необходимо помнить о влиянии высокого уровня ТТГ и гиперинсулинемии на пролиферацию тиреоцитов у пациентов с метаболическим синдромом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гормоны ЩЖ оказывают влияние на углеводный обмен. Многим пациентам с СД приходится корректировать потребность в инсулине при развитии тиреотоксикоза или гипотиреоза. Своевременная коррекция нарушений функции ЩЖ приводит к восстановлению метаболических изменений. Одним из направлений в изучении СД является изучение возможной связи субклинических нарушений функции ЩЖ с инсулинорезистентностью.

Это связано с тем, что тиреоидные гормоны не только антагонисты инсулина, не только контринсулярные гормоны, но по влиянию на периферические ткани они являются синергистами инсулина и способствуют транспорту и утилизации глюкозы. Влияние тиреоидных гормонов на углеводный обмен зависит от преморбидного статуса, наследуемой предрасположенности к инсулинорезистентности и других факторов.

diabetschoolmakisheva.ru

Особенности заместительной терапии левотироксином у больных сахарным диабетом и гипотиреозом

Сочетание двух заболеваний – сахарного диабета 2 типа и гипотиреоза оказывает выраженное негативное влияние на показатели углеводного обмена, инсулинорезистентности и диастолического артериального давления, атерогенность липидов крови. L-Тироксин Берлин-Хеми – препарат левотироксина для лечения гипотиреоза, который не содержит лактозы. В статье представлены свойства препарата, даны рекомендации по его применению, приведены данные исследования о его влиянии на показатели углеводного и липидного обмена, а также артериального давления у пациентов с комбинированной эндокринной патологией.

Таблица 1. Клиническая характеристика групп

Таблица 2. Сравнительная характеристика метаболических показателей в группах

Таблица 3. Показатели суточного мониторирования АД

Рис. 1. Сравнение суточных профилей САД

Рис. 2. Сравнение суточных профилей ДАД

Сахарный диабет

Распространенность, механизмы развития и осложнения

Сахарный диабет (СД) – одна из важных проблем современности по причине высокой распространенности, неуклонного роста заболеваемости и частоты микро- и макрососудистых осложнений, определяющих течение и прогноз болезни. Согласно данным Международной диабетической ассоциации (International Diabetes Federation), в мире зарегистрировано 371 млн больных СД, а к 2025 г. их количество может увеличиться до 552 млн. По данным государственного регистра, СД в Российской Федерации отмечен более чем у 3,7 млн человек, причем 85–90% этого количества приходится на СД 2 типа. Однако фактически больных СД в 3–4 раза больше [1].

Сахарный диабет 2 типа является гетерогенным заболеванием, в развитии которого участвуют как модифицируемые факторы – ожирение, гиподинамия, избыточное питание, так и немодифицируемые – пожилой возраст, наследственная предрасположенность (о чем свидетельствует высокая степень конкордантности у однояйцовых близнецов – 90–100%) [2]. Патофизиологической основой СД 2 типа является инсулинорезистентность и дисфункция бета-клеток. В свою очередь повышенная продукция глюкозы печенью, глюкозотоксичность, липотоксичность участвуют в поддержании и усилении инсулинорезистентности и секреторной недостаточности бета-клеток [3].

Инициирующим фактором развития микро- и макрососудистых осложнений СД является гипергликемия, которая приводит к метаболическим и структурным изменениям органов и тканей: активации полиолового пути обмена глюкозы в нервных волокнах, сосудах сетчатки, почках, повышению активности протеинкиназы С, утолщению базальной мембраны и повышению проницаемости сосудистой стенки, неферментативному гликозилированию белков. Это ведет к гемодинамическим нарушениям: усилению кровотока и повышению давления в сосудах микроциркуляторного русла, повышению агрегации тромбоцитов и риска тромбообразования в просвете сосудов. Гипергликемия способствует активации процессов перекисного окисления липидов. Взаимодействие супероксидного радикала с оксидом азота приводит к образованию пероксинитрита, который оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов, а снижение уровня оксида азота – к вазоконстрикции и эндотелиальной дисфункции [4]. Именно поэтому у 60–80% больных СД 2 типа развивается артериальная гипертензия (АГ), частота которой в 2 раза выше общепопуляционных значений. Однако АГ при СД 2 типа лишь одно из проявлений заболевания, в основе которого лежит инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [5].

При СД 2 типа изменяется липидный обмен. При исследовании липидного спектра можно отметить повышение уровня атерогенных фракций: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) – одновременно со снижением содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Эта липидная триада обусловливает ускоренное развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца и является прогностическим маркером высокого сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа.

Проведенные проспективные исследования доказали ведущую роль гипергликемии (особенно постпрандиальной) в развитии ишемической болезни сердца и, следовательно, в повышении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [3].

Основные направления лечения СД

Главная цель лечения СД – достижение оптимального метаболического контроля, для того чтобы снизить риск развития микро- и макрососудистых осложнений. При этом лекарственная терапия направлена на достижение индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина (HbA₁c) (в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и риска развития гипогликемических состояний), а также на достижение целевого уровня липидного обмена и артериального давления (АД).

На основании обобщенных данных доказательной медицины Советом экспертов Российской ассоциации эндокринологов был разработан Консенсус по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. Приоритетными принципами, лежащими в основе рекомендаций Консенсуса, являются безопасность и эффективность [6].

Гипотиреоз

Причины возникновения, влияние на разные системы организма и диагностика

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный продолжительным и стойким дефицитом тиреоидных гормонов. Распространенность клинически выраженного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2%, субклинического 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин [7].

Основными причинами первичного гипотиреоза являются аутоиммунный тиреоидит, тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, дефекты развития щитовидной железы.

Клиническая картина гипотиреоза зависит от возраста пациента, скорости развития тиреоидной недостаточности, наличия сопутствующих заболеваний.

Для синдрома гипотиреоза характерно нарушение многих систем организма. Так, со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, рефрактерная к гипотензивной терапии, но поддающаяся коррекции при заместительной терапии левотироксином. В случае недостаточности кровообращения, анемии у пожилых пациентов гипотиреоз может протекать с тахикардией. Существует риск изолированного накопления жидкости в полости перикарда или развития гипотиреоидного полисерозита – гидроперикарда, гидроторакса, асцита.

Со стороны дыхательной системы у больных гипотиреозом отмечается синдром обструктивного апноэ во сне по причине отека и инфильтрации слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

К гастроэнтерологическим маскам гипотиреоза можно отнести гипомоторную дисфункцию желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, хронические запоры.

При субклиническом и манифестном гипотиреозе есть вероятнось нарушения менструальной функции и/или развития гиперпролактинемического гипогонадизма. Повышение секреции пролактина передней долей гипофиза обусловлено стимуляцией тиреотропин-рилизинг-гормоном по механизму отрицательной обратной связи при первичном гипотиреозе. При этом длительно существующий недиагностированный гипотиреоз может привести к образованию вторичной аденомы гипофиза.

Гипотиреоз иногда является причиной депрессивных состояний и когнитивных нарушений. Для него также характерны нарушение липидного обмена, повышение уровня атерогенных фракций липидного спектра и индекса атерогенности (ИА) [8, 9].

В 23–67% случаев больным первичным гипотиреозом ставят диагноз «артериальная гипертензия». Особенностями патогенеза АГ при гипотиреозе являются задержка натрия и воды вследствие избытка гликозаминогликанов и вазопрессина в тканях, увеличение периферического сосудистого сопротивления, снижение эластичности стенок сосудов, дислипидемия [10].

Гормональными маркерами заболеваний щитовидной железы являются тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (сТ4). Подтверждением субклинического гипотиреоза служит умеренное повышение уровня ТТГ при референсном интервале 0,4–4,0 мЕд/л на фоне нормального уровня сТ4.

Манифестный гипотиреоз устанавливают в случае повышения уровня ТТГ на фоне снижения уровня сТ4.

Для выявления причин развития первичного гипотиреоза проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы, определяют антитела к тиреопероксидазе, а также при необходимости назначают радиоизотопную сцинтиграфию и тонкоигольную аспирационную биопсию ткани щитовидной железы.

Заместительная терапия левотироксином

Лечение гипотиреоза заключается в назначении заместительной терапии синтетическими препаратами левотироксина. Согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям абсолютным показанием к назначению заместительной терапии левотироксином является манифестный гипотиреоз при сниженном уровне сТ4 и субклинический гипотиреоз с повышенным уровнем ТТГ (более 10 мЕд/л) [11].

Вопрос о назначении левотироксина при субклиническом гипотиреозе, если уровень ТТГ – 4–10 мЕд/л, а уровень сТ4 в норме, решается индивидуально.

Левотироксин показан лицам молодого возраста, при планировании беременности, наличии антител к тиреопероксидазе, а также при дислипидемии, диастолической артериальной гипертензии, депрессии [12].

Преимущества L-Тироксина Берлин-Хеми. L-Тироксин Берлин-Хеми (50 и 100 мкг) не содержит лактозы, что является одним из главных преимуществ препарата.

Проведенные исследования доказали, что лактоза в качестве вспомогательного вещества в пероральной лекарственной форме существенно влияет на биодоступность препарата, качество и эффективность лечения, поскольку способствует более быстрому разрушению препарата, снижает его активность и безопасность. Так, в исследовании о влиянии вспомогательных веществ на стабильность таблетированной формы левотироксина натрия пентагидрата было показано, что в препарате, содержащем лактозу, в отличие от препарата левотироксина натрия, содержащего двухосновный фосфат кальция, за 6 месяцев активность действующего вещества снижается на 30% и происходит накопление значительного количества влаги.

Следует также отметить, что у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы нередко отмечается недостаточность лактазы. Дефицит данного фермента, участвующего в расщеплении лактозы в тонкой кишке, может вызывать метеоризм, боли в животе, диарею [13], что свидетельствует о непереносимости лактозы. Этот факт ограничивает возможность применения препаратов левотироксина, содержащих лактозу, у таких пациентов. В качестве альтернативы им может быть назначен L-Тироксин.

Степень всасывания препарата L-Тироксин достигает практически 80%. Однако есть данные, что с возрастом всасывание препарата ухудшается. Нарушению всасывания L-Тироксина может способствовать и прием препаратов кальция, солей железа, ципрофлоксацина, рифампицина, фенобарбитала.

Длительный период биологического полураспада L-Тироксина – 6–8 дней, а также время действия – 10–12 дней являются еще одним преимуществом препарата.

Режим приема и дозирование. L-Тироксин следует принимать утром за 30 минут до еды.

Доза препарата устанавливается индивидуально и корректируется врачом. Например, пациентам, не имеющим сердечно-сосудистых заболеваний, L-Тироксин назначается с учетом их массы тела – 1,5 мкг/кг в день (около 75–100 мкг в сутки для женщин и 100–125 мкг для мужчин). Поскольку суточный ритм секреции тиреоидных гормонов практически отсутствует, ежедневный прием L-Тироксина в подобранной дозе хорошо имитирует эндогенную продукцию гормона.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц пожилого и старческого возраста терапию L-Тироксином в дозе 0,9–1 мкг/кг в сутки следует начинать с 12,5–25 мкг в сутки с медленным титрованием дозы на 12,5–25 мкг через 14–21 день. При этом необходимо ежедневно контролировать пульс, АД и регулярно проходить электрокардиографическое исследование. Однако в случае лечения нарушений сердечного ритма амиодароном доза L-Тироксина, как правило, увеличивается, поскольку амиодарон блокирует конверсию Т4 в Т3.

Время года также оказывает влияние на режим дозирования. Например, летом подобранная доза L-Тироксина нередко снижается.

Поскольку подбор правильной дозы препарата очень важен, необходимо обучить больных самоконтролю пульса, АД, массы тела, вести дневник наблюдений [8, 11, 14].

Основным критерием адекватности дозы левотироксина является уровень ТТГ. Определение уровня ТТГ показано через 4–8 недель от начала терапии или после изменения дозы левотироксина. При наблюдении в динамике рекомендуется определять уровень ТТГ через 6 месяцев подобранной терапии левотироксином, а в последующем 1 раз в год при условии адекватной заместительной дозы препарата.

Референсный интервал ТТГ у лиц репродуктивного возраста – 0,5–1,5 мЕд/л. У лиц пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями при невозможности назначения полной дозы заместительной терапии допускается уровень ТТГ в пределах 10 мЕд/л. В регионах с нормальным потреблением йода уровень ТТГ не должен превышать 4,12 мЕд/л [11].

Особенности сочетанной эндокринной патологии

Сахарный диабет и аутоиммунные заболевания щитовидной железы занимают лидирующие позиции в структуре эндокринной патологии. Сочетание СД 2 типа и первичного гипотиреоза на сегодняшний день отмечено в 5–6,9% случаев. При этом гипотиреоз может предшествовать СД, развиваться с ним одновременно или появиться на фоне уже существующего СД. Гипофункция щитовидной железы при наличии СД усугубляет нарушение углеводного обмена. С одной стороны, при гипотиреозе замедляется всасывание углеводов в кишечнике, подавляется глюконеогенез в печени и, следовательно, снижается продукция глюкозы, а с другой – в исследованиях с использованием эугликемического гиперинсулинемического клэмпа отмечены снижение утилизации глюкозы в мышечной и жировой тканях, обусловленное инсулинорезистентностью, и гиперинсулинемия как признак нарушения метаболизма глюкозы. Однако для подтверждения инсулинорезистентности при гипотиреозе необходимо рассчитать индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance  – гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности).

Сочетание СД 2 типа и первичного гипотиреоза приводит к серьезным нарушениям липидного обмена. Существенные изменения происходят в липидном спектре – усугубляется атерогенная дислипидемия.

У пациентов с СД 2 типа и гипотиреозом повышен риск развития как микрососудистых осложнений, так и сердечно-сосудистых заболеваний – АГ, ишемической болезни сердца [15].

Сочетание СД 2 типа, субклинического и декомпенсированного гипотиреоза сопряжено с такими негативными процессами, как тромбоцитарная гиперактивность и снижение дезагрегационных свойств крови, а также с гипертриглицеридемией [16].

Клиническое исследование эффективности заместительной терапии L-Тироксином при сочетании СД 2 типа и гипотиреоза

В эндокринологическом отделении Рязанской областной клинической больницы для оценки переносимости, эффективности и безопасности препарата у пациентов с комбинированной патологией было проведено наблюдение, длившееся 3 недели. В исследовании участвовало 49 больных СД 2 типа, которых разделили на две группы. Первая группа – 38 пациентов с СД 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом (аутоиммунный тиреоидит – 21 человек, послеоперационный гипотиреоз – 17 человек), возраст 57,6 ± 1,7 года, длительность СД 2 типа – 9,6 ± 0,9 года, гипотиреоза – 8,6 ± 0,9 года. Вторая группа – 11 больных СД 2 типа без нарушений функции щитовидной железы. Возраст пациентов 57,8 ± 2,9 года, длительность СД 2 типа – 9,4 ± 1,3 года. Клиническая характеристика пациентов обеих групп приведена в табл. 1. Артериальная гипертензия 2-й и 3-й степени имела место у всех пациентов первой группы и у 90,9% пациентов второй.

В качестве сахароснижающей терапии пациентам двух групп были назначены пероральные препараты метформин, гликлазид с модифицированным высвобождением, вилдаглиптин (моно- и комбинированная терапия) в сочетании с инсулинотерапией в базально-болюсном режиме (инсулин гларгин, детемир, аспарт, глулизин, Инсуман Базал ГТ). Лечение гипотиреоза проводилось левотироксином (препарат L-Тироксин Берлин-Хеми). Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось.

Поскольку у большинства пациентов была отмечена АГ, они получали два-три гипотензивных препарата (лизиноприл, валсартан, небиволол, амлодипин или моксонидин).

Проведено исследование углеводного обмена (гликемия натощак, постпрандиальная и HbA₁c), липидного обмена (общий холестерин крови (ОХС), ЛПНП, ЛПВП, ТГ), сделан расчет ИА, индекса HOMA-IR. Уровень инсулина (иммунореактивный инсулин, ИРИ) определяли иммуноферментным методом. Суточное мониторирование АД проводилось по стандартной методике на аппарате диагностической системы «Валента». Обработка данных проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Коэффициент корреляции (r) определялся методом Пирсона.

К концу 3 недели уровень HbA₁c в первой группе составил 8,9 ± 0,2%, во второй – 7,6 ± 0,4% (р

При сравнении показателей липидного спектра у пациентов первой группы показано достоверное повышение уровней ЛПНП, ТГ и ИА, а также умеренная тенденция к повышению ОХС (табл. 2).

При оценке уровня ИРИ выявлено достоверное повышение данного показателя у больных первой группы по сравнению с таковым у пациентов второй группы (16,9 ± 1,8 и 6,6 ± 0,8, р

При анализе результатов суточного мониторирования АД средние показатели систолического и диастолического давления (САД и ДАД) в дневное и ночное время у пациентов первой и второй групп существенно не различались и на фоне гипотензивной терапии находились в пределах нормы. Однако индекс времени ДАД был значительно повышен (более 50%) у пациентов обеих групп и составил соответственно днем 86,9 ± 7,3 и 68,5 ± 5,6% (р

Скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД была умеренно повышена у пациентов обеих групп. Это, скорее всего, связано с недостаточным снижением АД в ночные часы. Вариабельность САД и ДАД на фоне проводимой антигипертензивной терапии не превышала нормальных значений (15 мм рт. ст.) у всех пациентов (табл. 3).

У всех больных отмечено нарушение циркадного ритма АД: недостаточное снижение САД и ДАД в ночные часы, что, по-видимому, обусловлено развитием диабетической автономной кардиоваскулярной невропатии. Такое изменение суточного ритма АД сопряжено с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Нормальный профиль САД типа диппер зарегистрирован у пациентов первой группы в 17,6% случаев, у пациентов второй группы – в 41,2% случаев (р

Таким образом, наблюдение показало, что использование в качестве заместительной терапии L-Тироксина Берлин-Хеми при гипотиреозе в сочетании с СД 2 типа и АГ обеспечивает эффективное и безопасное лечение гипотиреоза.

Заключение

При комбинированной эндокринной патологии своевременная диагностика и коррекция тиреоидной недостаточности, антигипертензивная терапия, достижение целевых уровней гликемии и липидов крови должны стать обязательными лечебно-профилактическими мероприятиями, которые позволят снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и отсрочить развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД. 

umedp.ru

Сахарный диабет и аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - состояние частое, особенно для людей с сахарным диабетом 1 типа. При АИТ собственная иммунная система человека производит особые белки (антитела), которые повреждают щитовидную железу. Этот процесс, в конечном итоге, приводит к утрате функции железы.

 

Ученые доказали, что если у человека уже есть одно аутоиммунное заболевание, то риск развития  следующего будет выше, чем у других лиц в популяции. До 30% людей с диабетом 1 типа имеют также АИТ, из них у 10% есть недостаток гормонов щитовидной железы. Также риск выше у женщин и у близких родственников людей с аутоиммунным тиреоидитом.

 

Есть ли подобные закономерности для сахарного диабета 2 типа? На эту тему в 2016 году было опубликовано интересное исследование. Немецкие ученые обследовали 8450 человек и выяснили, что при дефиците гормонов  щитовидной железы риск развития СД 2 типа возрастает почти в 1,5 раза!

 

Зачем нужна щитовидная железа?

 

Щитовидная железа вырабатывает трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Эти гормоны отвечают за нормальный обмен веществ в каждой клетке, выработку адекватного количества энергии и тепла, поглощение клетками кислорода. Также гормоны щитовидной железы стимулируют работу сердца и повышают чувствительность тканей  к действию некоторых других гормонов (например, адреналина).

 

Как узнать о наличии аутоиммунного тиреоидита?

 

Для диагностики АИТ может потребоваться оценка следующих показателей:

 

  • Тиреотропный гормон (ТТГ) - гормон гипофиза, который следит за тем, чтобы щитовидная железа выделяла достаточное количество гормонов. Если щитовидная железа ленится, уровень ТТГ повышается и принуждает железу работать. Если Т3 и Т4 и так много, то уровень ТТГ снижается. Тиреотропный гормон - наиболее чувствительный показатель работы щитовидной железы.
  • Свободный Т4 - в крови часть гормонов щитовидной железы находится в связанном с белками (неактивном) состоянии. Нас же интересует только свободная (активная) часть. В некоторых случаях может потребоваться и оценка уровня Т3
  • Антитела к тиреопероксидазе (ТПО), антитела к тиреоглобулину повышены у большинства людей с АИТ
  • УЗИ щитовидной железы

 

Как проявляется аутоиммунный тиреоидит?

 

У разных больных АИТ может проявляться по-разному. Принципиально возможно два варианта развития событий. Первый связан со снижением функции железы (гипотиреозом), второй - с ее повышением (тиреотоксикозом). Разберем каждый подробнее.

 

Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз)

 

При АИТ щитовидная железа повреждается антителами, что приводит к нарушению синтеза гормонов Т3, Т4 и повышению уровня ТТГ. До тех пор, пока высокий уровень ТТГ способен поддерживать достаточную продукцию гормонов щитовидной железы, гипотиреоз может не иметь никаких симптомов и протекать незаметно.

 

Если повышения ТТГ будет недостаточно для поддержания адекватной работы щитовидной железы, уровень гормонов Т3 и Т4 начнет снижаться. В результате могут развиться:

 

  • Слабость
  • Сонливость
  • Увеличение веса
  • Выпадение волос
  • Сухость кожи
  • Отеки

 

При гипотиреозе у людей с сахарным диабетом:

 

  • Выше риск развития гипогликемии: нарушен захват и накопление глюкозы клетками печени, что необходимо для своевременного купирования гипогликемии.
  • Меньше потребность в инсулине: выведение инсулина из организма замедлено
  • Снижена чувствительность к инсулину

 

В результате контролировать диабет становится сложнее.

 

При гипотиреозе может потребоваться восполнение недостатка гормонов щитовидной железы. Такая заместительная терапия препаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) показана всем при низком уровне свободного Т4. Если же уровень гормонов щитовидной железы остается нормальным, а повышен только ТТГ, необходимость лечения ваш врач определит с учетом:

 

  • Уровня ТТГ
  • Возраста
  • Наличия симптомов гипотиреоза
  • Сопутствующих заболеваний сердца
  • Планируемой беременности

 

Результаты лечения можно оценить по уровню ТТГ не ранее чем через 4-6 недель. Людям с АИТ, не нуждающимся в заместительной терапии гормонами щитовидной железы, рекомендуют контролировать ТТГ 1 раз в 6 месяцев.

 

Повышение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз)

 

Изредка при одновременном разрушении множества клеток щитовидной железы в кровь попадает большое количество гормонов Т4 и Т3. В результате развивается временный (транзиторный) тиреотоксикоз, который ведет к:

 

  • Потливости
  • Дрожи
  • Учащенному сердцебиению
  • Повышению артериального давления
  • Возбуждению, беспокойству
  • Плаксивости
  • Нарушениям сна
  • Снижению веса  

При тиреотоксикозе у людей с сахарным диабетом:

 

  • Повышается уровень глюкозы крови из-за увеличения всасывания глюкозы в кишке
  • Снижается чувствительность тканей к инсулину
  • Увеличивается потребность в инсулине
  • Возрастает риск кетоацидоза

 

При нормализации уровня гормонов щитовидной железы потребность в инсулине возвращается к привычному уровню.

 

Для купирования тиреотоксикоза может потребоваться прием глюкокортикоидов. Эти препараты подавляют активность иммунной системы. Показания к данному лечению устанавливает эндокринолог.

 

До сих пор никто не знает, как вылечить АИТ, впрочем, как и любое другое аутоиммунное заболевание. Но в случае АИТ, как самого благоприятного из данной группы, есть возможность полностью возместить нанесенный ущерб. Теперь вы знаете, как!

 

rule15s.com

Как похудеть при гипотиреозе

О том, что гипотиреоз и лишний вес связаны друг с другом, знают многие. Многие считают, что с начала приема гормонозаместительной терапии масса тела должна быстро снижаться. Однако похудение при гипотиреозе имеет много особенностей, поэтому надеяться на быстрый результат не стоит.

Правильное питание и здоровый образ жизни – эти слова постоянно произносят врачи, но люди не всегда уделяют им достаточно внимания. Часто данную ошибку допускают пациенты с гипотиреозом. Принимая препараты L-тироксина, они ждут быстрого результата, особенно, если имеется ожирение. Но он возникает не всегда. Как правильно бороться с лишним весом при гипотиреозе может рассказать эндокринолог.

Лишний вес при гипотиреозе

Для начала следует выяснить, почему лица, страдающие гипотиреозом, практически всегда имеют лишний вес. Первая причина – это избыточное накопление жировой ткани. Возникает оно из-за инсулинорезистентности и нарушенного жирового обмена. При гипотиреозе отмечается дислипидемия на фоне увеличенного уровня инсулина при слегка повышенном уровне сахара в крови. В результате происходит накопление жировой ткани.

Главную роль в этом процессе играет инсулинорезистентность – состояние, при котором нарушается процесс транспорта молекул глюкозы в ткани (мышцы, печень, жировую ткань). В результате глюкоза не перерабатывается, а откладывается в жировых клетках. Поэтому на вопрос — как похудеть при гипотиреозе, ответ только один: надо начать с борьбу с инсулинорезистентностью.

Второй причиной лишнего веса является накопление жидкости в организме, что напрямую связано с недостатком гормонов щитовидной железы в крови. Поэтому эффект, который видят пациенты в начале лечения L-тироксином, связан именно с выведением лишней жидкости из органов и тканей. Но этот результат кратковременный. Неправильный образ жизни и питание может вернуть прежнее положение вещей.

Похудение при гипотиреозе

Процесс похудения при гипотиреозе может занять много времени, так как «голодные» диеты и экстремальные физические нагрузки недопустимы в подобных случаях. Для начала следует обратить внимание на цифры ТТГ.

По последним рекомендациям лицам, страдающим от гипотиреоза , следует иметь значения ТТГ в пределах 1,0-2,5 мЕд/л. Нормальные значения ТТГ 4,0 мЕд/л считаются недопустимыми, так как различить субклинический гипотиреоз будет сложнее.

Путем многочисленных исследований было доказано, что при ТТГ 1,0 мЕд/л пациенты чувствуют себя значительно лучше, чем при ТТГ 4,0 мЕд/л. То же самое касается и веса. Чем ниже ТТГ, тем выше вероятность снижения массы тела.

Также следует обратить внимание на то, что некоторые лекарства снижают эффективность гормонозаместительной терапии, и отсутствие динамики веса на самом деле связано с имеющимся гипотиреозом.

К таким препаратам относят: препараты кальция, эстрогены (противозачаточные таблетки). Употреблять соевые продукты также нежелательно, потому что они снижают количество L-тироксина в крови.

В основе правильного и эффективного похудения лежит снижение инсулинорезистентности. Прочитав про гипотиреоз: симптомы и лечение, станет понятно, почему это необходимо.

Для начала следует определиться, имеется ли человека такой синдром. Инсулинорезистентность чаще всего выявляют у лиц с абдоминальным ожирением. Поэтому если объем талии оставляет желать лучшего, то инсулинорезистентность, скорее всего, есть.

Также у людей с этим синдромом отмечается отложение темного пигмента в коже под мышками, на локтях, на коленях и под молочными железами.

Для того чтобы устранить инсулинорезистентность следует заниматься активно физическими нагрузками (плавание и велотренажер эффективны в таких случаях, так как относятся к аэробным видам спорта).

Питание должно быть с ограничением жиров и углеводов. Снижение веса ведет к снижению инсулинорезистентности. Кажется, что это порочный круг? Соблюдая все правила, выбраться из него можно легко.

Диета при гипотиреозе

Особенностями любой диеты является то, что она должна быть сбалансированная. То есть в пище должны быть все элементы питания, но в измененных пропорциях (если это необходимо). Диета при гипотиреозе отличается тем, что она не должна быть низкокалорийной.

При нарушенном обмене веществ голодание может значительно ухудшить состояние здоровья, а ведь целью диеты является снижение массы тела, а не появление большого количества хронических заболеваний.

Калорийность пищи должна сохраняться на достойном уровне. Но если кушать часто, но маленькими порциями, и при этом вести активный образ жизни, то метаболизм станет более интенсивным, что приведет к снижению массы тела за счет сгорания жировых накоплений.

Питание маленькими порциями имеет еще один неоспоримый плюс – налаживается прочная связь между головным мозгом и желудком.

При гипотиреозе в первую очередь страдает нервная система, поэтому аппетит чаще всего снижен, чувство голода и чувство насыщения притуплены. Питаясь дробно, человек не переедает, что положительно сказывается на состоянии здоровья.

Питание при гипотиреозе должно быть полноценным – можно употреблять в пищу овощи, мясо нежирных сортов, бобовые, молочные продукты.

Всем худеющим людям следует помнить – если процесс снижения веса доставляет только неприятные ощущения, то что-то в образе жизни и питании надо поменять.

Депрессия вызывает снижение уровня серотонина в крови, что вводит организм в «физиологический стресс». Это мешает эффективному похудению не меньше, чем нарушение диеты. Поэтому похудение при гипотиреозе должно приносить радость и только приятные моменты.

Автор статьи: врач-эндокринолог  Монакова Екатерина

ВЫ МОЖЕТЕ ЗАДАТЬ ЗДЕСЬ (в комментариях) СВОЙ ВОПРОС И ПОЛУЧИТЬ ОТВЕТ ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА.Не забывайте указывать свой возраст, рост и вес, поскольку нормы для разных категорий разные.

Рекомендовано для Вас:

mama12.ru