Реферат - Методы диагностики сахарного диабета - файл 1.doc. Методы диагностики сахарного диабета


Методы обследования при сахарном диабете

Если Вы испытываете такие симптомы, как выраженная жажда, учащенное мочеиспускание, необъяснимая потеря веса, увеличенный аппетит, онемение кистей рук и стоп, Ваш доктор может провести обследования для выявления сахарного диабета. Этот раздел освещает различные виды анализов при сахарном диабете, которые используются для диагностики этого состояния.

По данным Американской ассоциации диабета 21 миллион детей и взрослых в США, а это 7% населения, на сегодняшний день страдают сахарным диабетом. А миллионы американцев не знают, что у них есть диабет, потому что у них нет настораживающих симптомов.

Для того чтобы подтвердить диагноз сахарного диабета, Ваш доктор проведет определение концентрации глюкозы в плазме крови натощак или в случайно выбранное время.

Анализ уровня глюкозы крови натощак

Анализ уровня глюкозы крови натощак в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации диабета является методом выбора в диагностике сахарного диабета, потому что легко выполним, удобен и стоит дешевле, чем другие виды тестов.

Как я должен подготовиться к анализу крови на уровень глюкозы?

Перед забором крови на анализ для определения уровня глюкозы, Вы не должны ничего есть, по край ней мере, в течение 8 часов.

Что происходит во время анализа крови на уровень глюкозы?

Во время теста крови на уровень глюкозы у Вас возьмут образец крови и отправят его в лабораторию для проведения анализа.

Как интерпретировать результаты анализа крови на уровень глюкозы?

Нормальный уровень глюкозы крови натощак у здорового человека колеблется между 70 и 100 миллиграммами на децилитр (мг/дл) или 3,8-5,5ммоль/л. Обычно диагноз сахарного диабета устанавливается, когда два отдельных анализа крови показали, что Ваш уровень глюкозы натощак выше или равен 126мг/дл (7ммоль/л).

Тем не менее, даже если у Вас нормальный уровень глюкозы натощак, но есть факторы риска сахарного диабета или его симптомы, Ваш доктор может направить Вас на проведение орального теста на толерантность к глюкозе (см. ниже), для того чтобы убедиться, что у Вас нет диабета.

У некоторых людей уровень глюкозы нормальный натощак, но быстро растет после приема пищи. У этих людей может быть толерантность к глюкозе. Если уровень глюкозы в их крови достаточно высокий, им может быть установлен диагноз сахарного диабета.

Анализ крови на уровень глюкозы при сахарном диабете в случайно выбранное время

Текущий анализ крови на уровень глюкозы представляет собой еще один метод диагностики сахарного диабета. Этот тест проводится независимо от того, сколько времени прошло с тех пор, как человек поел в последний раз. Вы не должны воздерживаться от приема пищи перед проведением анализа.

Уровень глюкозы в плазме крови выше 200мг/дл (11,1ммоль/л) может указывать на сахарный диабет, особенно, если тест был повторен позднее и показал такой же результат.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Глюкоза крови и сахарный диабет».

Оральный глюкозотолерантный тест при сахарном диабете

Оральный глюкозотолерантный тест является еще одним методом, который может использоваться для выявления сахарного диабета, но обычно проводится только во время беременности для диагностики гестационного диабета или у тех, у кого подозревают сахарный диабет 2 типа, но уровень глюкозы в крови натощак пока остается нормальным. Также он может проводиться для диагностики преддиабета.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Оральный глюкозотолерантный тест».

Определение гликозилированного гемоглобина при сахарном диабете

Определение уровня гликозилированного гемоглобина (также называется гликогемоглобином, HbA1c, гемоглобином A1c) является важным анализом, проводимым при сахарном диабете, который помогает установить, насколько хорошо диагностируется Ваш диабет. Этот анализ показывает средний уровень сахара в Вашей крови за шесть-двенадцать недель и используется в сочетании с контролем уровня сахара крови в домашних условиях, чтобы адекватно регулировать дозу Ваших противодиабетических препаратов.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Определение гликозилированного гемоглобина».

Другие методы обследования при сахарном диабете

Кроме определения гликозилированного гемоглобина, людям с сахарным диабетом необходимо хотя бы раз в год, как часть полного осмотра глаз, проходить обследование с расширенным зрачком. Этот важный тест может определить ранние признаки ретинопатии, которая вначале может не давать никаких симптомов. Обследование ног Вашим доктором дважды в год – или во время каждого визита к врачу – также необходимо, поскольку позволяет выявить снижение циркуляции и язвы, которые могут не заживать. Раннее выявление проблем с глазами и со стопами при сахарном диабете позволяет Вашему врачу назначить соответствующее лечение тогда, когда оно наиболее эффективно. При сахарном диабете Вы должны знать все необходимые Вам методы обследования.

Для получения более детальной информации читайте раздел «3 метода обследования при сахарном диабете, которые Вы должны пройти».

Методы обследования у детей с сахарным диабетом

У многих детей до того, как им установят диагноз сахарного диабета 2 типа, какие-либо симптомы отсутствуют. Чаще всего сахарный диабет выявляется при проведении анализов крови или мочи по поводу других проблем со здоровьем.

Поговорите со своим доктором о риске развития сахарного диабета у Вашего ребенка. Если уровень сахара в крови Вашего ребенка выше нормы, но не настолько, чтобы установить диагноз сахарного диабета (это называется преддиабетом), Ваш доктор может дать Вам рекомендации по поводу специфической диеты и изменений физической активности, для того чтобы предотвратить развитие у Вашего ребенка полной клиники сахарного диабета.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Сахарный диабет 2 типа у детей: методы обследования».

Понимание важности диагностирования сахарного диабета

Если Вы не будете контролировать уровень сахара в своей крови, то Ваш сахарный диабет может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Тем не менее, если Вы будете следовать рекомендациям своего врача, придерживаться плана лечения и поддерживать здоровый образ жизни, Вы можете оставаться здоровым и хорошо себя чувствовать, невзирая на свой диагноз. Правильный выбор продуктов питания, регулярные физические упражнения, поддержание нормального веса, уменьшение влияние стресса и другие умеренные изменения образа жизни могут сделать легче Вашу жизнь с сахарным диабетом.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Уход за больным сахарным диабетом в домашних условиях».

www.eurolab.ua

Реферат - Методы диагностики сахарного диабета

Реферат - Методы диагностики сахарного диабета (362 kb.)Доступные файлы (1):
1.doc362kb.01.12.2011 13:40
содержание

1.doc

Министерство образования и науки Украины

Харьковский национальный университет имени В.Н.Каразина

Радиофизический факультетРеферат на тему:

«Методы диагностики сахарного диабета»

По курсу медицинские электронные системы и аппаратура

студентки группы РЕ – 21

Макарчук Т.О.

Руководитель:

Мустецов Н.П.

Харьков – 2008

Содержание

Ключевые слова

Введение

1. Инсулинозависимый сахарный диабет: диагностика и лечение 4

I. Первые клинические проявления инсулинозависимого сахарного диабета 4

II. Лабораторная диагностика. 4

III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета 8

IV. Амбулаторное лечение 9

V. Инсулинотерапия у больных с впервые выявленным

инсулинозависимым сахарным диабетом 10

VI. Стадия ремиссии 11

VII. Рекомендации по инсулинотерапии 13

VIII. Осложнения инсулинотерапии 15

IX. Самостоятельный контроль уровня глюкозы 17

X. Рекомендации по коррекции доз инсулина и количества

углеводов в пище 19

XI. Гликозилированный гемоглобин A. 20

XII. Диета. 21

XIII. Физические нагрузки. 24

XIV. Трудности ведения больных инсулинозависимым

сахарным диабетом 25

XV. Инсулинозависимый сахарный диабет и другие

эндокринные и аутоиммунные болезни 29

XVI. Носимые дозаторы инсулина и режимы

многократных инъекций инсулина 30

XVII. Обучение и психологическая поддержка больных. 31^ I. Определение. 33

II. Эпидемиология. 33

III. Этиология 33

IV. Патогенез 35

V. Лабораторная диагностика 36

VI. Клиническая картина 38

VII. Принципы лечения 38

VIII. Диетотерапия 39

IX. Физические нагрузки 42

X. Медикаментозная терапия 42

XI. Обучение больных инсулиннезависимым сахарным диабетом 48

XII. Осложнения сахарного диабета 49

XIII. Сахарный диабет у хирургических больных 50

Выводы

Литература 56

Ключевые слова:

ИЗСД – инсулинозависимый сахарный диабет;

^ инсулиннезависимый сахарный диабет;

Полиурия (избыточное выделение мочи) – часто бывает первым признаком диабета. Повышение количества выделяемой мочи обусловлено растворенной в моче глюкозой, препятствующей обратному всасыванию воды из первичной мочи на уровне почек;

Полидипсия (сильная жажда) – является следствием усиленной потери воды с мочой;

^ – является непостоянным симптомом диабета, более характерным для диабета 1-го типа. Похудание наблюдается даже при усиленном питании больного и является следствием неспособности тканей перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина. «Голодающие» ткани в таком случае начинают перерабатывать собственные запасы жиров и белков;

Гипергликемия - увеличение содержания сахара в крови;

Глюкозурия - выделение сахара с мочой;

Введение

Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех (без исключения стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией.

Количество больных диабетом в мире превысило 100 млн. человек; в России - 8 млн. человек и примерно столько же на стадии предиабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет - удваивается.

Такие поздние осложнения диабета, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, включая, прежде всего гангрену, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия являются главной причиной инвалидизации и смертности больных диабетом. В настоящее время научно обоснованы эффективные методы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений диабета. Ключевым фактором в профилактике поздних осложнений является оптимальная компенсация метаболических нарушении и, прежде всего, нормализация гликемии.

Сент-Винсентская декларация (1989 г.) определила глобальную концепцию лечения и профилактики поздних осложнений, предложив национальным системам здравоохранения создать специализированную высококачественную помощь больным диабетом по осложнениям.

В Эндокринологическом научном центре РАМН в последние 5 лет сформированы коллективы ученых и врачей, прошедших специализацию в ведущих клиниках Европы; создана современная материально-техническая база для диагностики и лечения поздних осложнений диабета; проводятся учебные циклы и научные семинары по актуальным вопросам диабетологии. И в настоящем Руководстве кратко обобщены алгоритмы диагностики, лечения и профилактики поздних осложнении сахарного диабета, основанные на ключевых клинических критериях и гормонально-метаболических маркерах, отвечающих международным стандартам.

Президент Российской Ассоциации Эндокринологов, Директор Сотрудничающего Центра ВОЗ по сахарному диабету Академик Российской Академии Медицинских наук И. И. Дедов

1. Инсулинозависимый сахарный диабет:

диагностика и лечение

I. Первые клинические проявления инсулинозависимого сахарного диабета

А. Классические симптомы

1. Полиурия. Гипергликемия приводит к усиленной экскреции глюкозы. В результате резко увеличивается диурез. Для детей младшего возраста характерно недержание мочи.

2. Полидипсия. Потеря воды вызывает постоянную жажду.

^ Главные причины — экскреция глюкозы (потеря калорий) и полиурия. Потеря веса — признак, патогномоничный для инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) (обычно наблюдается избыточный вес). Потеря веса к моменту клинического проявления ИЗСД особенно характерна для детей.

Б. Другие клинические признаки

^ вызвана потерей воды и особенно часто бывает у детей.

2. Полифагия. Постоянное чувство голода вызвано нарушением утилизации глюкозы и потерей глюкозы с мочой.

^ обусловлены нарушением утилизации глюкозы и сдвигами электролитного обмена.

4. Частые инфекции. Для детей особенно характерны кожные инфекции, например — кандидоз промежности у девочек.

^ В 20% случаев первыми проявлениями у детей оказываются диабетический кетоацидоз или кетоацидотическая кома.

Г. Более 80% больных обращаются к врачу не позже чем через 3 нед после появления симптомов.

II. Лабораторная диагностика.

Цель лабораторной диагностики — выявление или подтверждение дисфункции бета-клеток (абсолютного дефицита инсулина). Основные биохимические признаки дисфункции бета-клеток: гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы повышение уровня глюкозы после еды; глюкозурия; кетонурия; отсутствие или низкий уровень C-пептида в крови или моче.

При наличии симптомов лабораторные исследования необходимы, прежде всего, для подтверждения клинического диагноза. В отсутствие симптомов лабораторные данные сами по себе позволяют заподозрить ИЗСД или даже установить точный диагноз (например, если у обследуемого выявлены гипергликемия натощак и кетоновые тела в моче). Поэтому лабораторная диагностика приобретает особое значение при обследовании лиц в доклиническом периоде болезни.

В лабораториях обычно определяют уровень глюкозы в плазме венозной крови с помощью автоанализаторов, но в последнее время для экспресс-диагностики все чаще используют тест-полоски или глюкометры, измеряющие уровень глюкозы в капиллярной крови. Поэтому при оценке результатов определения уровня глюкозы надо помнить следующее. 1) Концентрация глюкозы в плазме всегда превышает ее концентрацию в венозной крови на 10—15%. Зная концентрацию глюкозы в венозной крови, можно рассчитать ее концентрацию в плазме. Для этого надо умножить концентрацию в крови на 1,15. 2) Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак примерно равна концентрации глюкозы в венозной крови. 3) Концентрация глюкозы в капиллярной крови после приема пищи превышает ее концентрацию в венозной крови на 1—1,1 ммоль/л.

А. Гипергликемия — главный биохимический признак

^ (время после последнего приема пищи і 8 ч)

а. Критерий ВОЗ (1985 г.): если при двух или более независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы і 7,8 ммоль/л, сахарный диабет не вызывает сомнений.

б. Критерий Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации (1998 г.): если при двух или более независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы і 7,0 ммоль/л, сахарный диабет не вызывает сомнений.

^ Если в случайно взятой пробе плазмы уровень глюкозы і 11,1 ммоль/л, следует заподозрить сахарный диабет. При одновременном наличии классических клинических признаков сахарного диабета диагноз не вызывает сомнений. Классические клинические признаки: полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса.

^ Обычно этот тест не нужен для диагноза (достаточно определить уровень глюкозы плазмы натощак). Поэтому его проводят только в сомнительных случаях, например при характерной клинической картине сахарного диабета и уровне глюкозы плазмы натощак в пределах 6,6—7,7 ммоль/л.

а. Методика

1) В течение 3 сут перед тестом обследуемый должен получать по 150—200 г углеводов в сутки; потребление воды не ограничивается.

^ Тест проводят натощак. Последний прием пищи допускается не позже чем за 10 ч до начала пробы.

3) Если планируется определять концентрацию глюкозы в плазме, устанавливают венозный катетер. Чаще определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови из пальца.

4) Обследуемому дают глюкозу в виде раствора. Для подростков, молодых людей и лиц старшего возраста 75 г глюкозы растворяют в 250—300 мл воды. Для детей доза глюкозы составляет 1,75 г/кг, но в сумме не более 75 г.

^ Кровь берут перед приемом глюкозы и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы.

Эксперты ВОЗ предложили упрощенный вариант теста. Концентрацию глюкозы в этом случае определяют только 1 раз — через 2 ч после приема глюкозы.

б. Оценка результатов. Критерий ВОЗ (1985 г.) и Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации (1998 г.): диагноз сахарного диабета устанавливают в том случае, когда концентрация глюкозы в плазме или в капиллярной крови і 11,1 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы.

Б. Глюкозурия. В норме концентрация глюкозы в моче не превышает 0,83 ммоль/л и не определяется обычными методами. При сахарном диабете концентрация глюкозы в моче значительно возрастает. Определение уровня глюкозы в моче редко используют в диагностике по двум причинам:

1. Уровень глюкозы в моче не всегда соответствует уровню глюкозы в крови (поскольку почечный порог для глюкозы у разных больных различается).

2. Глюкозурия может наблюдаться не только при сахарном диабете, но и при болезнях почек, беременности, синдроме Фанкони и других состояниях.

^ Выявление кетоновых тел в моче заставляет заподозрить ИЗСД и без клинических проявлений заболевания. При наличии симптомов ИЗСД кетоновые тела определяют с целью выявления и оценки тяжести диабетического кетоацидоза. Следует помнить, что кетонурия наблюдается при некоторых формах гипогликемии голодания.

^ Определение уровня C-пептида в сыворотке или моче позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние бета-клеток и в сомнительных случаях отличить ИЗСД от инсулиннезависимого (ИНСД). Измерение уровня C-пептида в сыворотке более информативно, чем измерение уровня инсулина, поскольку у многих больных ИЗСД имеются аутоантитела к инсулину, влияющие на результаты определения.

^ У здоровых людей базальный уровень C-пептида в сыворотке (т. е. уровень C-пептида натощак) составляет 0,1—1,22 нмоль/л. При ИЗСД базальный уровень C-пептида, как правило, не определяется. При ИНСД базальный уровень C-пептида нормальный или слегка повышен.

2. Уровень C-пептида в сыворотке у здоровых людей после стимуляции глюкагоном, глюкозой или сустакалом (питательная смесь с высоким содержанием кукурузного крахмала и сахарозы) возрастает до 3 нмоль/л. У больных ИЗСД уровень C-пептида после стимуляции не повышается.

^

а. У здоровых: і 10 нмоль.

б. У больных ИЗСД: < 3 нмоль (обычно < 0,7 нмоль).

в. У больных ИНСД с относительным дефицитом инсулина: < 10 нмоль.

г. У больных ИНСД с ожирением и инсулинорезистентностью: і 20 нмоль.

Д. Аутоантитела к антигенам бета-клеток

1. Аутоантитела к островковым клеткам, к инсулину и к глутаматдекарбоксилазе присутствуют в сыворотке у 80—95% больных с впервые выявленным ИЗСД и у 60—87% лиц в доклиническом периоде болезни.

2. Выявление аутоантител к островковым клеткам или аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у лиц без симптомов ИЗСД, но с нарушениями при в/в тесте на толерантность к глюкозе дает основание начать лечение в доклиническом периоде.

^ Аутоантитела к антигенам бета-клеток могут отсутствовать у больных с вновь выявленным ИЗСД в следующих случаях:

а. Погибли все бета-клетки (отсутствует мишень аутоиммунной реакции).

б. ИЗСД обусловлен острой вирусной инфекцией или токсическими веществами (отсутствует аутоиммунное звено патогенеза).

4. Антитела к инсулину могут появляться у многих больных после начала инсулинотерапии (особенно в тех случаях, когда используют инсулин животных).

III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета

А. Первоочередные задачи — добиться как можно более близкого к норме уровня глюкозы в крови, обеспечить нормальный рост и развитие организма, не допускать тяжелой гипогликемии.

Б. При планировании лечения учитывают:

1. Возраст больного.

2. Уровень остаточной секреции инсулина (степень сохранности бета-клеток).

3. Потребность больного в инсулине.

4. Потребность в питательных веществах и энергии.

5. Образ жизни и физическую активность больного.

6. Психологический климат в семье больного.

7. Возможности амбулаторного лечения (они определяются тяжестью симптомов, а также способностью больного или его родственников самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и корректировать дозы инсулина).

^ При организации таких учреждений и бригад руководствуются следующими соображениями:

^ ИЗСД поражает преимущественно детей, подростков и молодых людей, но может начинаться в любом возрасте.

2. Хроническая гипергликемия и другие метаболические нарушения при ИЗСД приводят к развитию многообразных осложнений, в первую очередь — нефропатии, ретинопатии и нейропатии.

3. Ни один из современных способов лечения не предупреждает хронических осложнений ИЗСД. Важнейшая задача — отсрочить эти осложнения.

4. Правильный режим питания — один из существенных компонентов терапии.

5. Больные нуждаются в психологической и социальной поддержке.

В связи с этим в штате диабетологических учреждений или бригад должны быть терапевт, педиатр, невропатолог, офтальмолог, диетолог, психолог, физиотерапевт, специалист по ЛФК, средний и младший медицинский персонал, работники социальной сферы. Бригаду возглавляет диабетолог.

IV. Амбулаторное лечение

^ Амбулаторное лечение допустимо, если гипергликемия не сопровождается дегидратацией и рвотой. В таких случаях можно начать инсулинотерапию на дому. Больному и его родственникам дают подробные инструкции относительно схемы инсулинотерапии, режима питания и самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови. Врач должен ежедневно навещать больного, либо больной должен ежедневно посещать врача. Кроме того, больной должен иметь возможность в любое время связаться по телефону с лечащим врачом. При амбулаторном лечении больной и его родственники особенно нуждаются в психологической и социальной поддержке.

Б. Амбулаторное лечение можно рекомендовать только взрослым больным. ^ даже если нет клинических признаков заболевания.

V. Инсулинотерапия у больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом

А. Когда диагноз установлен, немедленно начинают инсулинотерапию. Нерешительность врача (задержка инсулинотерапии или назначение недостаточных доз инсулина) может привести к самым неблагоприятным последствиям: ухудшению состояния больного, утяжелению течения и раннему развитию осложнений. Напротив, своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75—90% случаев добиться временной ремиссии, а в дальнейшем — стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений.

^

1. Мы рекомендуем следующую схему ударной инсулинотерапии: 4 раза в сутки (перед каждым приемом пищи и перед сном) вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия (NPH или ленте). Доля инсулина средней длительности действия должна составлять 25—33% общей суточной дозы инсулина.

2. Преимущества режима многократных сочетанных инъекций:

а. Очень быстро нормализуется уровень глюкозы в крови и наступает ремиссия.

б. У детей и подростков этот режим лечения не вызывает никаких побочных эффектов.

в. Поскольку каждый раз вводят очень небольшие дозы инсулина, удается облегчить или предупредить приступы гипогликемии.

г. Инсулин средней длительности действия обеспечивает базальный уровень гормона, а инсулин короткого действия позволяет имитировать физиологическое усиление секреции гормона после еды.

д. Режим многократных инъекций дисциплинирует больного и помогает ему свыкнуться с мыслью о неизбежности пожизненного лечения инсулином.

В. Для некоторых больных лучше подходит другой вариант режима многократных инъекций: инсулин короткого действия вводят 3 раза в сутки (перед каждым приемом пищи), а инсулин NPH — 1 раз в сутки (перед сном). Такую схему лечения проще корректировать при изменениях физической активности и режима питания.

1. Общая суточная доза инсулина: 0,6—1,0 ед/кг.

2. Соотношение количеств инсулина короткого действия и инсулина NPH: 25% и 75%.

3. Распределение количеств инсулина короткого действия: 40% вводят перед завтраком, 30% — перед обедом и 30% — перед ужином.

4. Дозу инсулина NPH корректируют через день по результатам измерения уровня глюкозы в крови натощак.

а. Если уровень глюкозы < 3,3 ммоль/л, суточную дозу уменьшают на 2 ед.

б. Если уровень глюкозы > 5,0 ммоль/л, суточную дозу увеличивают на 2 ед.

5. Дозы инсулина короткого действия корректируют по результатам измерения уровня глюкозы в крови через 1 ч после еды 1 раз в 2 сут:

а. Если уровень глюкозы < 3,3 ммоль/л, суточную дозу уменьшают на 2 ед.

б. Если уровень глюкозы > 7,8 ммоль/л, суточную дозу увеличивают на 2 ед.

VI. Стадия ремиссии

А. Общие сведения. Временная ремиссия («медовый месяц») наблюдается у 75—90% больных через 1—3 мес. после клинического проявления болезни и начала инсулинотерапии. Признаки ремиссии:

1. Улучшение самочувствия.

2. Частичное восстановление секреции эндогенного инсулина (в сыворотке и моче появляется C-пептид).

3. Снижение потребности в инсулине. У большинства больных потребность в инсулине снижается до 0,1—0,3 ед/кг/сут, а в отдельных случаях вообще исчезает.

^

1. Торможение аутоиммунной реакции против бета-клеток, обусловленное двумя факторами:

а. В конце доклинического периода погибает 80—95% бета-клеток, что приводит к подавлению клеточного звена аутоиммунной реакции.

б. Инсулинотерапия снижает секреторную активность оставшихся бета-клеток, поэтому на их поверхности появляется меньше антигенов, распознаваемых иммунной системой.

2. Гибель большей части бета-клеток по принципу положительной обратной связи стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников, присутствующих в ткани поджелудочной железы. Поскольку аутоиммунная реакция заторможена, вновь образующиеся бета-клетки погибают не сразу. Таким образом, численность бета-клеток увеличивается, что приводит к временной нормализации обмена глюкозы.

^ колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. Она обратно пропорциональна тяжести течения ИЗСД до его клинического проявления и прямо пропорциональна интенсивности инсулинотерапии на ранних сроках после клинического проявления.

^ Поскольку потребность в инсулине во время ремиссии снижена, введение даже небольших доз гормона (2—4 ед) может вызвать гипогликемию. Тем не менее, отменять инсулин на период ремиссии нельзя. Основные доводы в пользу продолжения инсулинотерапии:

^ Инъекции инсулина обеспечивают функциональную разгрузку бета-клеток и торможение аутоиммунной реакции.

2. У больных, получавших инсулин в период ремиссии, ИЗСД протекает легче и осложнения развиваются позже, чем у больных, не получавших инсулин.

3. При возобновлении инъекций после длительного перерыва может возникнуть аллергия к инсулину.

4. У каждого больного в глубине души живет надежда, что его болезнь излечима. Перерыв в инсулинотерапии укрепит эту иллюзию и возобновление инъекций инсулина после ремиссии будет воспринято тяжелее, чем назначение инсулина в начале заболевания.

На период ремиссии рекомендуется изменить схему лечения. Можно снизить дозы инсулина, использовать преимущественно препараты средней длительности действия либо вводить инсулин 2 раза или всего 1 раз в сутки. В начале периода ремиссии врач должен тактично объяснить больному и его родственникам, что ИЗСД пока остается неизлечимым заболеванием и потому инсулинотерапию прерывать нельзя.

VII. Рекомендации по инсулинотерапии

А. Общие рекомендации

1. Нельзя смешивать разные препараты инсулина в одном шприце.

2. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды, чтобы он успел всосаться в кровь. Инсулин сверхкороткого действия можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды.

3. Скорость всасывания инсулина зависит от места инъекции. Быстрее всего всасывается инсулин, введенный под кожу живота, причем скорость всасывания почти не зависит от физической нагрузки. Чтобы замедлить всасывание, инсулин вводят под кожу плеча, верхней части бедра или ягодицы. Чтобы ускорить всасывание, место инъекции согревают или массируют.

4. Не следует без необходимости менять привычные места инъекций. Вместе с тем, чтобы предупредить постинъекционную липодистрофию, нужно чередовать точки введения инсулина в пределах одного места.

5. Для лечения всех больных с вновь выявленным ИЗСД желательно использовать рекомбинантный человеческий инсулин или его полусинтетические производные (например, лизпро-инсулин). Детям и подросткам с момента выявления инсулинозависимого сахарного диабета и впредь назначают только человеческий инсулин. Преимущества человеческого инсулина перед инсулинами животного происхождения:

а. Не содержит примесей проинсулина и других пептидов, что обусловлено самой методикой получения человеческого инсулина.

б. Редко вызывает образование антител.

в. Очень редко вызывает аллергические реакции.

г. У большинства больных действует более эффективно, чем инсулины животного происхождения.

Если человеческий инсулин временно недоступен, используют только высокоочищенный свиной инсулин. Это снижает риск аллергических реакций и предупреждает постинъекционную липодистрофию

^

а. Поскольку разовые дозы инсулина у детей меньше, чем у взрослых, для инъекций лучше использовать шприц-ручку. Это позволяет очень точно дозировать препарат.

б. Шприц-ручка необходима ребенку, получающему более 3 инъекций инсулина в сутки.

в. Взрослые несут полную ответственность за лечение детей до 12 лет. Дети нередко делают инъекции неправильно и легко ошибаются в расчете дозы инсулина. Когда ребенок станет постарше и осознает жизненную необходимость правильного лечения, ему можно доверить самостоятельные инъекции и коррекцию доз инсулина.

^

1. Для большинства детей и подростков сразу после клинического проявления ИЗСД доза инсулина составляет примерно 1,0 ед/кг/сут. Половину общей суточной дозы вводят в утренние и дневные часы, вторую половину — вечером.

2. Через несколько лет после клинического проявления ИЗСД потребность в инсулине у большинства детей и подростков снижается до 0,6—0,8 ед/кг/сут. Если используется режим двух инъекций в сутки, то две трети общей суточной дозы вводят за 30 мин до завтрака (инъекция инсулина короткого действия плюс инъекция инсулина средней длительности действия; соотношение доз: 1 ед инсулина короткого действия на каждые 3—4 ед инсулина средней длительности действия). Оставшуюся треть общей суточной дозы вводят за 30 мин до ужина (соотношение доз: 1 ед инсулина короткого действия на каждые 1—2 ед инсулина средней длительности действия).

3. Во время пубертатного ускорения роста потребность в инсулине может увеличиваться до 1,0—1,5 ед/кг/сут; в последующие годы она снижается.

^

1. Если у больного, получающего только инсулин средней длительности действия, наблюдается выраженная гипергликемия после завтрака и ужина, необходимо добавить инъекции инсулина короткого действия.

2. Если у больного, получающего инсулин короткого действия в сочетании с инсулином средней длительности действия, наблюдается выраженная гипергликемия после завтрака и ужина, необходимо увеличить дозы инсулина короткого действия.

3. У некоторых больных при использовании режима многократных сочетанных инъекций гипогликемизирующий эффект утренней дозы инсулина средней длительности действия продолжается и после ужина. В таких случаях две вечерние инъекции инсулина средней длительности действия (перед ужином и перед сном) лучше заменить одной — перед сном. Это особенно показано больным, у которых между 2:00 и 4:00 (период максимального эффекта дозы инсулина средней длительности действия, вводимой перед ужином) развивается гипогликемия.

4. Соотношение доз инсулина короткого действия и инсулина средней длительности действия может изменяться в зависимости от физической активности больного, вида и количества потребляемых углеводов.

VIII. Осложнения инсулинотерапии

^

1. Гипогликемическая кома — причина смерти 3—4% больных ИЗСД. В большинстве случаев гипогликемию можно предвидеть и предотвратить.

2. Особенно велик риск тяжелой гипогликемии (судорог или комы) у детей младшего возраста, поскольку они неспособны распознать предвестники гипогликемии.

3. Самая частая причина гипогликемии — передозировка инсулина.

4. Гипогликемия может быть вызвана внезапной физической нагрузкой или пропуском приема пищи.

5. Прием алкоголя на фоне инсулинотерапии может вызвать очень длительную и очень тяжелую гипогликемию (например, в интервале от 2:00 до 6:00). Больных ИЗСД, особенно подростков и молодых людей, обязательно надо предупредить об опасности употребления алкоголя и объяснить им, как бороться с алкогольной гипогликемией.

^ Больные, живущие в тяжелых социальных или семейных условиях, и больные в тяжелой депрессии (особенно подростки) могут намеренно вводить чрезмерные дозы инсулина с целью самоубийства.

7. По мере прогрессирования ИЗСД нарушается секреция контринсулярных гормонов. Приступы гипогликемии становятся более тяжелыми и продолжительными. Притупление неврологических и адренергических симптомов затрудняет распознавание надвигающейся гипогликемии.

8. У больных ИЗСД головной мозг адаптируется к постоянной гипергликемии, и потому неврологические симптомы гипогликемии могут появляться при незначительном, но быстром снижении уровня глюкозы в крови.

^

1. Это синдром, обусловленный хронической передозировкой инсулина. В любое время суток уровень инсулина в крови оказывается выше требуемого. Это приводит либо к гипогликемии (которая распознается больным не всегда), либо к перееданию.

2. Гипогликемия любого происхождения (передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, недостаточное питание, прием алкоголя) вызывает рикошетную гипергликемию, которая продолжается 8—24 ч. Рикошетная гипергликемия, описанная М. Сомоджи в 1939 г., была вызвана передозировкой инсулина и продолжалась целых 72 ч.

^ Избыток инсулина и гипогликемия стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, которые и вызывают рикошетную гипергликемию.

4. Выброс контринсулярных гормонов на фоне инсулинотерапии приводит к значительным колебаниям уровня глюкозы в крови. Этим объясняется нестабильное течение ИЗСД у многих больных.

5. В редких случаях повышение уровня контринсулярных гормонов может быть очень сильным и продолжаться очень долго. Тогда развиваются кетонурия и даже диабетический кетоацидоз.

6. Таким образом, гипергликемия, особенно по ночам и в утренние часы, может быть вызвана не дефицитом, а передозировкой инсулина. В таких случаях гипергликемию можно предупредить, снижая дозы инсулина.

^

1. Через несколько минут или часов после инъекции могут наблюдаться местные аллергические реакции (краснота, зуд, отек, уплотнение, ощущение жара). Обычно такие реакции возникают в первые несколько недель после начала инсулинотерапии и проходят без лечения.

2. В редких случаях возможны системные аллергические реакции (реакции немедленного типа): крапивница или ангионевротический отек. Еще реже отмечается анафилаксия. Системные реакции могут быть обусловлены длительным перерывом в инсулинотерапии. Системные реакции опосредуются IgE, а при местных аллергических реакциях основную роль играют IgG. Иногда приходится прибегать к десенсибилизирующей терапии.

^ Обычно в местах инъекций инсулина развивается липоатрофия. Она характеризуется полным отсутствием жира в подкожной клетчатке. В зоне липоатрофии нарушено кровоснабжение, поэтому всасывание инсулина замедляется. Причины постинъекционной липоатрофии — кислый pH препаратов инсулина и местные иммунные реакции на сам инсулин или другие компоненты препаратов. Чтобы понизить риск липоатрофии, нужно использовать только препараты человеческого инсулина, не содержащие фенол в качестве консерванта. Гораздо реже на месте инъекций возникает липогипертрофия, обусловленная усилением липогенеза. Липогипертрофия также нарушает всасывание инсулина. Лечение липогипертрофии: частая смена мест инъекций, массаж, физиотерапия.

IX. Самостоятельный контроль уровня глюкозы

А. Измерение уровня глюкозы в моче

1. Надо помнить, что уровень глюкозы в моче лишь приблизительно отражает уровень глюкозы в крови из-за непостоянства почечного порога для глюкозы, потребления и выделения жидкости.

2. Необходимо научить больного и его родственников определять уровень глюкозы и кетоновых тел в двухразовых порциях мочи.

^ позволяют одновременно определять уровни глюкозы и кетоновых тел в моче. Комбинированными полосками надо пользоваться, когда уровень глюкозы в крови резко возрастает (> 13 ммоль/л) либо резко снижается, а также при плохом самочувствии и сопутствующих заболеваниях. Уровень глюкозы в моче обязательно определяют в тех случаях, когда по каким-то причинам не удается измерить уровень глюкозы в крови.

^

1. Наилучший способ самостоятельной оценки правильности лечения — определение концентрации глюкозы в капиллярной крови.

2. Кожу пальца прокалывают копьем или с помощью приспособлений типа Monojector, Penlet, Autolance и Autolet.

3. Каплю крови наносят на тест-полоску, пропитанную глюкозооксидазным реагентом, изменяющим окраску в присутствии глюкозы. Через некоторое время кровь стирают или смывают водой. Концентрацию глюкозы определяют визуально (сравнивая цвет полоски с цветами на стандартной шкале) либо с помощью электронного прибора с батарейным питанием — глюкометра.

4. Современные глюкометры снабжены магнитной памятью и разъемом для соединения с персональным компьютером, что дает возможность накапливать и анализировать данные за много дней. Для некоторых типов глюкометров выпускаются специальные тест-полоски. Для других подходят обычные тест-полоски.

5. Большинство больных по-прежнему пользуется обычными тест-полосками. Точность и воспроизводимость визуальных измерений при использовании обычных тест-полосок ниже, чем при использовании глюкометров. Кроме того, многие больные разрезают полоски вдоль, получая из одной полоски две, три или даже четыре. Это тоже снижает точность измерений.

^ Результаты всех измерений надо записывать в дневник.

В. Частота измерений

1. Уровень глюкозы в капиллярной крови контролируют ежедневно не менее 4 раз в сутки. Ежемесячно, на протяжении 3 сут подряд, измеряют уровень глюкозы 8 раз в сутки. Это позволяет построить суточный график колебаний уровня глюкозы и корректировать схему инсулинотерапии, дозы инсулина и режим питания.

2. При плохом самочувствии, сопутствующих заболеваниях, в стрессовых ситуациях, при больших физических нагрузках измерения проводят каждые 1—2 ч. Это помогает выявить и предупредить гипогликемию.

3. При ежедневном четырехкратном контроле уровня глюкозы измерения рекомендуется делать за 30 мин до еды.

4. Даже у двухмесячных детей не отмечались инфекционные осложнения (флегмона или абсцесс) или омозолелости в местах частых проколов кожи.

Г. Ошибки при самостоятельном измерении уровня глюкозы в крови

1. На тест-полоску наносят слишком маленькую каплю крови.

2. Кровь стирают с полоски слишком сильно либо вместо ватного тампона используют бумажные салфетки или туалетную бумагу (Chemstrip bG и аналогичные тест-полоски).

3. При смывании крови полоску слишком долго держат под водой (Dextrostix и аналогичные тест-полоски).

4. Недостаточное время химической реакции (рано стирают или смывают кровь; рано определяют цвет полоски).

5. Кровь смывают спиртом или стирают с помощью спиртового тампона.

6. Истек срок годности тест-полосок, либо они хранились неправильно (в тепле, на солнце, в морозильнике).

7. Неисправность глюкометра.

8. Нарушения зрения у больного.

X. Рекомендации по коррекции доз инсулина и количества углеводов в пище

А. Рекомендации составляет врач по данным самостоятельного ежедневного контроля уровня глюкозы с учетом сведений о весе, физической активности и питании больного. Рекомендации должны быть написаны простым и понятным языком. Существует типовая форма рекомендаций, которые помогают больному корректировать дозы инсулина короткого действия в зависимости от уровня глюкозы в крови. По такому же принципу можно составить рекомендации по коррекции потребления углеводов. В них может быть указано, например, как надо изменить количество фруктов или хлеба в диете, чтобы добиться снижения (или повышения) уровня глюкозы в крови.

^

1. Чтобы на первом этапе добиться уровня глюкозы в крови, максимально близкого к норме (около 5,6 ммоль/л), не допуская гипогликемии в ночные часы, перед завтраком и ужином.

2. Чтобы, в конечном счете, обеспечить уровень глюкозы в крови перед едой в пределах 3,9—5,0 ммоль/л, а после еды — ниже 8,9—10 ммоль/л.

^

1. Если у больного, получающего 20—40 ед/сут инсулина, уровень глюкозы в крови < 13,3 ммоль/л, то дополнительные 0,5—1,0 ед инсулина короткого действия, как правило, снижают уровень глюкозы на 2,2—2,8 ммоль/л.

^ Если у больного, получающего 20—40 ед/сут инсулина, уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л, то для снижения уровня глюкозы на 2,2—2,8 ммоль/л требуются большие дополнительные количества инсулина (1—3 ед).

3. У больных с повышенной чувствительностью к инсулину и детей младшего возраста повышен риск гипогликемии. Для лечения таких больных рекомендуется использовать разведенные препараты инсулина. Обычно концентрация раствора инсулина во флаконе составляет 40, 80 или 100 ед/мл. Некоторые фирмы прилагают к флакону с концентрацией инсулина 100 ед/мл флакон с разбавителем. С помощью разбавителя можно приготовить раствор инсулина с концентрацией 10 или 20 ед/мл. Это позволяет изменять разовые дозы инсулина на 0,1—0,2 ед.

^

1. Врач должен быть уверен в том, что больной выполняет его рекомендации. Для этого надо проверять дневник больного.

2. Режим питания должен соответствовать режиму инсулинотерапии и физической активности.

3. Главный критерий эффективности лечения — снижение или отсутствие повышения уровня гликозилированного гемоглобина A.

Д. Возможные причины неэффективности лечения

1. Неправильные рекомендации (ошибка врача).

2. Рекомендации не выполняются, не проводится регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови (недисциплинированность больного).

3. Больной разочарован отсутствием немедленного улучшения или сомневается в эффективности лечения и потому не следует рекомендациям (это нередко бывает у больных с нестабильным течением ИЗСД).

^ Ошибки при измерении уровня глюкозы в крови или фальсификация результатов измерений.

XI. Гликозилированный гемоглобин A.

Уровень гликозилированного гемоглобина A — это самый информативный показатель эффективности контроля уровня глюкозы в крови.

А. На протяжении всего срока существования эритроцита глюкоза свободно проникает через его мембрану и без участия ферментов необратимо связывается с гемоглобином, преимущественно с бета-цепями. При этом образуется несколько гликозилированных форм гемоглобина, главным образом — гликозилированный гемоглобин A. Эта форма гемоглобина в небольшом количестве имеется у здоровых людей. В условиях хронической гипергликемии процент гликозилированного гемоглобина A по отношению к общему количеству гемоглобина значительно увеличивается.

Б. Для определения процента гликозилированного гемоглобина A эритроциты промывают физиологическим раствором, разрушают и исследуют выделенный гемоглобин путем высокоэффективной жидкостной хроматографии или электрофореза. Поскольку в крови имеются эритроциты разного возраста, а срок их существования равен 120 сут, содержание гликозилированного гемоглобина A пропорционально среднему уровню глюкозы в крови за предшествующие 2—3 мес. Для оценки эффективности контроля уровня глюкозы используют и другой показатель — содержание общего гликозилированного гемоглобина (общий гемоглобин A1 или гемоглобин A1a b c).

^ Удовлетворительными считаются уровни гликозилированного гемоглобина A < 10%. При необходимости средний уровень глюкозы в крови за 2—3 мес. определяют по номограммам. Пример такой номограммы представлен на рис. 39.1.

Г. Определяя гликозилированный гемоглобин A каждые 2—3 мес., можно выявлять больных, нуждающихся в более интенсивном лечении. Определение гликозилированного гемоглобина A можно использовать также для прогнозирования осложнений ИЗСД, поскольку скорость их развития прямо пропорциональна степени гипергликемии.

XII. Диета.

Планируя диету, учитывают предпочтения больного, этнические и семейные традиции. В то же время диета должна быть хорошо сбалансирована. Рекомендуется шестиразовый режим питания (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и легкая закуска перед сном). Такой режим компенсирует действие инсулина, всасывающегося из подкожных депо. Поскольку больному с ИЗСД ожирение, как правило, не угрожает, состав и количество пищи и периодичность ее приемов более важны, чем общее количество калорий.

^

1. На долю всех углеводов должно приходиться 50—60% общей калорийности пищи.

2. Легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) исключаются; их используют только при кратковременных тяжелых физических нагрузках или для устранения гипогликемии. В таких случаях достаточно выпить 100—200 мл апельсинового сока или лимонада (не диетического), либо съесть несколько леденцов, либо принять 10—15 г любого препарата глюкозы.

3. Рекомендуется растительная пища с высоким содержанием клетчатки и волокон (хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые).

Б. Белки

1. На долю белков должно приходиться 15—20% общей калорийности пищи.

2. Легкая закуска перед сном должна содержать белки. Это способствует предотвращению ночной гипогликемии.

В. Жиры

1. На долю всех жиров должно приходиться не более 25—30% общей калорийности пищи.

2. Обследование почти 900 детей и подростков с ИЗСД в детской клинике Диабетологического центра Джослина в Бостоне (Массачусетс) показало, что примерно у 40% больных повышена концентрация холестерина и триглицеридов натощак. Уровни липидов считали ненормальными, если они превышали 90-й процентиль среди детей соответствующих возрастов.

3. Рекомендуется:

а. Снятое или обезжиренное молоко.

б. Не более 2—3 яиц в неделю (можно заменители).

в. Маргарин вместо сливочного масла.

г. Поменьше говядины, баранины и свинины.

д. Побольше птицы и рыбы.

е. Сыры с низким содержанием жира (например, приготовленные из снятого молока).

^

1. Степень повышения уровня глюкозы после еды зависит от количества и состава пищи. Для количественного сравнения гипергликемического эффекта разных пищевых продуктов Дженкинс и соавт. предложили использовать гликемический индекс. Гликемический индекс пищевого продукта выражается отношением: (уровень глюкозы в крови через 2 ч после приема продукта/уровень глюкозы в крови через 2 ч после приема чистой глюкозы) ґ 100%. Гликемический индекс белого хлеба составляет приблизительно 80%, овощей — 70%, сливочного мороженого — 40%.

2. Гликемический индекс зависит, прежде всего, от количества моно- и дисахаридов в пище. Кроме того, на гликемический индекс влияют другие компоненты пищи и ее консистенция. Например, клетчатка, белки и жиры замедляют всасывание глюкозы в кишечнике и тем самым снижают гликемический индекс.

^

1. Общую калорийность рассчитывают с учетом особенностей течения ИЗСД и возраста, веса, состояния и аппетита больного. Нельзя допускать ни голодания, ни переедания.

2. Приблизительный расчет калорийности: для годовалого ребенка — 1000 ккал/сут; на каждый последующий год прибавляют по 100 ккал/сут.

3. Для мальчиков калорийность диеты должна составлять не менее 2600—2800 ккал/сут. Если мальчик регулярно занимается спортом или отправился в летний лагерь, то калорийность надо повысить до 3000—3500 ккал/сут. Подростки и молодые мужчины нуждаются примерно в 2200—2500 ккал/сут.

4. У девочек до начала пубертатного периода калорийность диеты надо постепенно увеличивать (до 1800—2000 ккал/сут). Начиная с 10—12 лет (ранний пубертатный период) калорийность постепенно ограничивают до 1100—1700 ккал/сут с учетом метаболических потребностей, физической активности и желаемого веса. Обычно девочки в пубертатном периоде нуждаются в 1200—1400 ккал/сут.

^ Дополнительные физические нагрузки требуют дополнительного питания.

6. Чтобы корректировать калорийность, 1—2 раза в год определяют содержание глюкозы в суточной моче (потеря энергии составляет 4 ккал на 1 г глюкозы). Кроме того, оценка глюкозурии позволяет оценить степень утилизации энергии и понять причину голода у больных, потребляющих большие количества пищи.

7. Постоянный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови позволяет выявить гипогликемию до появления клинических симптомов. Для предупреждения гипогликемии используют быстро усваивающиеся углеводы.

8. Как выяснилось, мороженое не вызывает сильной гипергликемии (так как в нем присутствуют белки и жиры). Поэтому не стоит чересчур ограничивать мороженое, особенно если ребенок 30—90 мин находится в движении.

^ Чтобы скрасить жизнь больного ребенка, 3—4 раза в год (по праздникам) надо устраивать «разгрузочные» дни. Естественно, в эти дни нарушения диеты нужно компенсировать инсулином и физическими упражнениями.

XIII. Физические нагрузки.

Планировать режим физической активности у детей младшего возраста трудно, но беседовать с ними о пользе и радостях спорта и прогулок на свежем воздухе нужно непременно. Тогда, может быть, к подростковому возрасту больной осознает необходимость регулярных физических нагрузок. Маленьким детям свойственны вспышки физической активности. При ИЗСД такие вспышки приносят скорее вред, чем пользу.

^

1. Кратковременная сильная нагрузка, как правило, требует дополнительного приема быстро усваивающихся углеводов, тогда как длительная умеренная нагрузка требует дополнительных доз инсулина и увеличения потребления углеводов, белков и жиров.

2. Надо учитывать индивидуальные метаболические потребности: одни больные нуждаются в дополнительном приеме пищи до, а другие — после физической нагрузки.

^

1. Чем длительней нагрузка, тем вероятнее отсроченная гипогликемия (усиление действия инсулина через несколько часов после нагрузки). Риск гипогликемии еще больше повышается, если во время нагрузки больной находится на свежем воздухе. Зная эти обстоятельства, больной должен наметить дополнительный прием пищи спустя несколько часов после нагрузки.

2. Если предстоит продолжительная нагрузка, можно уменьшить ту дозу инсулина, максимум действия которой должен наступить через несколько часов после нагрузки.

^

1. С теоретической точки зрения неважно, каким способом больной компенсирует энергетические затраты: путем снижения дозы инсулина перед нагрузкой или путем увеличения количества пищи после нагрузки. Для мальчиков и юношей это рассуждение справедливо, а девочкам-подросткам разумнее рекомендовать ограничивать дозы инсулина. Дело в том, что у 20—30% девочек-подростков с ИЗСД вес на 20% превышает идеальный, поэтому им не нужны дополнительные калории.

2. Следует поощрять занятия спортом в школе, спортивных клубах и летних лагерях. Учителя, воспитатели и тренеры должны знать о болезни своих подопечных, уметь распознавать признаки гипогликемии и иметь наготове быстро усваивающиеся углеводы для ее устранения.

3. Больной должен всегда иметь при себе карточку, жетон или браслет, где указано, что он болен ИЗСД, и где дана инструкция на случай гипогликемии.

XIV. Трудности ведения больных инсулинозависимым сахарным диабетом

^ Этот симптомокомплекс (его называют также диабетической хейроартропатией, синдромом диабетической руки, синдромом ограниченной подвижности суставов) выявляется у 15—30% подростков с ИЗСД. Это один из вариантов диабетической остеоартропатии. Диабетическая хейропатия — первый предвестник осложнений ИЗСД, обусловленных хронической гипергликемией (ретинопатии, нефропатии, нейропатии, атеросклероза и артериальной гипертонии). Риск этих осложнений у молодых больных с диабетической хейропатией в 4—8 раз выше, чем у других больных того же возраста.

1. Яркий признак диабетической хейропатии — «рука праведника». Больного просят сложить ладони вместе, держа предплечья параллельно полу. При диабетической хейропатии ладонные поверхности кистей и соответствующие пальцы правой и левой руки не смыкаются.

^ Раньше всего проявляются изменения кожи кистей: она становится сухой, восковидной, утолщается и уплотняется.

3. Чаще всего вначале нарушается разгибание мизинцев, но могут быть поражены все пальцы и суставы.

^ Для описания диабетической хейропатии можно использовать классификацию Бринка—Штаркмана:

а. Стадия 0 — нарушений нет.

б. Стадия I — утолщение кожи; подвижность суставов не нарушена.

в. Стадия II — нарушение разгибания мизинцев.

г. Стадия III — двустороннее поражение других пальцев.

д. Стадия IV — поражение пальцев и кистей.

е. Стадия V — поражение пальцев, кистей и других суставов.

^ вызывают инсулинорезистентность, дегидратацию и диабетический кетоацидоз.

1. Если нет сильной рвоты, каждые 2—4 ч вводят дополнительные дозы инсулина короткого действия (увеличивают дозу при каждой инъекции по обычному расписанию либо делают добавочные инъекции). Дополнительные дозы не должны превышать 10—20% обычной суточной дозы. Дополнительные дозы вводят до полного излечения сопутствующего заболевания.

2. При рвоте назначают свечи с прохлорперазином или триметобензамидом. Противорвотные средства надо применять с осторожностью, поскольку недавно показали, что они способствуют развитию синдрома Рейе.

3. При дегидратации надо принимать больше подсоленной жидкости (супов и бульонов). Это во многих случаях позволяет обойтись без госпитализации.

4. Самый простой способ оценки потери жидкости — частые взвешивания больного. Таким образом, родственники могут определить дополнительные потребности в жидкости. Резкая потеря веса за 1—2 дня почти целиком обусловлена потерей жидкости.

5. Самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови нужно чаще, чем обычно. Кроме того, обязательно надо определять кетоновые тела в моче. При кетонурии и уровне глюкозы в диапазоне 10,0—13,3 ммоль/л суточную дозу инсулина увеличивают на 10—20%. Это предупреждает дальнейшее нарастание уровня глюкозы. Кетонурия может быть вызвана не только дефицитом инсулина, но и недостаточным питанием (потерей аппетита). Если при кетонурии уровень глюкозы в крови не превышает 10 ммоль/л, дополнительные дозы инсулина не обязательны. Вместо этого больному дают жидкости с высоким содержанием углеводов (соки, лимонад). Чередуют прием сладких и подсоленных жидкостей.

^ Такие больные нуждаются в госпитализации и инфузионной терапии. Как правило, это дети и подростки, за которыми плохо следят родственники и которые нерегулярно и небрежно проверяют кровь и мочу в домашних условиях или забывают либо не желают вводить инсулин. Несоблюдение режима инсулинотерапии — главная причина рецидивирующего диабетического кетоацидоза.

^

1. У многих больных в ранние утренние часы (между 4:00 и 8:00) отмечается гипергликемия, которая еще больше усиливается после завтрака и достигает максимума к середине первой половины дня.

2. Причина рассветной гипергликемии — недостаточный базальный уровень инсулина. Снижение базального уровня может быть обусловлено повышенной скоростью разрушения инсулина в печени в ранние утренние часы. Другая возможная причина дефицита инсулина — усиление секреции СТГ (контринсулярного гормона) в это же время. В любом случае для устранения или предупреждения рассветной гипергликемии требуется дополнительное количество инсулина.

3. Рассветную гипергликемию можно спутать с синдромом Сомоджи и с рикошетной гипергликемией после ночной гипогликемии. Чтобы различить эти состояния, измеряют уровень глюкозы в крови между 2:00 и 4:00. У больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией обычно обнаруживается гипогликемия. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.

4. Лечение рассветной гипергликемии принципиально отличается от лечения синдрома Сомоджи. При синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают (либо изменяют схему инсулинотерапии). Некоторые врачи считают, что утреннюю дозу инсулина (короткого действия или средней длительности действия) надо увеличивать и вводить в 5:00—6:00, но большинство рекомендует вводить увеличенную дозу инсулина средней длительности действия непосредственно перед сном.

^

1. Для оценки роста детей и подростков пользуются процентильными диаграммами роста и веса.

2. Снижение скорости роста наблюдается у 5—10% больных детей и подростков, но более характерно для мальчиков.

Е. Беременность у подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом

1. Беременность при ИЗСД грозит серьезными осложнениями.

2. Рекомендуют пользоваться противозачаточными средствами.

3. Если больная твердо намерена иметь ребенка, ее предупреждают о необходимости жесткого контроля уровня глюкозы в крови и соблюдения диеты во время беременности. Это снижает риск преждевременных родов и пороков развития плода.

^

1. Макро- и микроангиопатические осложнения нередко сопровождаются артериальной гипертонией. Поскольку артериальная гипертония является одной из главных причин повышенной смертности больных ИЗСД, она требует профилактики и лечения.

2. У любого ребенка с ИЗСД может быть гипертоническая болезнь, но в большинстве случаев артериальная гипертония обусловлена диабетической нефропатией.

3. Для лечения артериальной гипертонии применяют тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ. В последнее время ингибиторы АПФ используют не только для устранения легкой артериальной гипертонии, но и для снижения избыточной клубочковой фильтрации и микроальбуминурии.

^ Для раннего выявления диабетической нефропатии нужно периодически оценивать функцию почек (определять АМК и креатинин в крови, белок в суточной моче, клиренс креатинина). Микроальбуминурия в диапазоне 15—300 мг/сут — надежный маркер риска диабетической нефропатии. Повышенная экскреция альбумина с мочой требует ограничения белка в диете до 12%.

5. Протеинурия и артериальная гипертония в течение первых 10 лет после клинического проявления ИЗСД не обязательно свидетельствуют о диабетической нефропатии (в эти сроки она развивается у немногих больных). Протеинурия и артериальная гипертония могут быть проявлениями других заболеваний, поэтому больных с этими нарушениями нужно детально обследовать.

^ Не реже одного раза в 6—12 мес. определяют уровни холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПНП натощак. Цель — выявить больных, нуждающихся в жестком ограничении жиров в диете и в более интенсивной инсулинотерапии.

^ Первое обследование, включающее офтальмоскопию и фотографирование глазного дна, проводят в первые 2—3 года после клинического проявления ИЗСД. Второе обследование проводят через 5 лет после клинического проявления, а последующие — с интервалом в 1—2 года. Цель обследований — как можно раньше выявить изменения сосудов сетчатки и предупредить диабетическую ретинопатию.

XV. Инсулинозависимый сахарный диабет и другие эндокринные и аутоиммунные болезни

А. Болезни щитовидной железы

^ Нарушения функции щитовидной железы часто сопутствуют ИЗСД. Нетоксический зоб, гипотиреоз или тиреотоксикоз имеются у 5—10% больных.

2. Наиболее распространен хронический лимфоцитарный тиреоидит — заболевание аутоиммунной природы. У 20—40% молодых больных ИЗСД выявляются антитиреоидные антитела. У всех больных с антитиреоидными антителами следует ежегодно проверять функцию щитовидной железы.

^ проявляется ахлоргидрией и дефицитом железа (из-за нарушения его всасывания). У таких больных выявляются антитела к обкладочным клеткам желудка.

^ ИЗСД может сочетаться с первичной надпочечниковой недостаточностью. При этом могут выявляться антитела к клеткам коры надпочечников.

Г. ИЗСД может сочетаться с аутоиммунным оофоритом. У многих больных наступает преждевременная менопауза, выявляются аутоантитела к антигенам яичников.

XVI. Носимые дозаторы инсулина и режимы многократных инъекций инсулина

А. Общие сведения

1. Даже самые выверенные схемы инъекций инсулина могут лишь грубо имитировать секрецию гормона. Поэтому эндокринологи возлагают большие надежды на трансплантацию островков поджелудочной железы и на создание искусственной поджелудочной железы (методами генной и клеточной инженерии). К сожалению, трансплантация островков пока остается малоэффективным и дорогостоящим методом лечения, а для создания искусственной поджелудочной железы потребуется еще много лет напряженного труда. Поэтому сегодня внимание врачей в основном сконцентрировано на совершенствовании носимых дозаторов инсулина и режимов многократных инъекций инсулина.

2. Клинические испытания носимых дозаторов инсулина для непрерывного п/к введения инсулина и испытания режимов многократных инъекций неизменно заканчивались успехом, но после внедрения этих методов в повседневную практику результаты существенно ухудшались.

^ . Такие устройства для массового применения должны появиться в ближайшем будущем. Они будут обеспечивать ежесекундное соответствие дозы инсулина уровню глюкозы в крови.

^

1. Некоторые подростки выдерживают такой режим инсулинотерапии в течение 3—6 мес., а затем отказываются от носимых дозаторов и переходят на более свободный режим многократных инъекций. После этого уровни глюкозы в крови, как правило, увеличиваются.

^ Подростки часто ломают носимые дозаторы инсулина или неправильно с ними обращаются.

3. У многих больных приступы гипогликемии бывают более тяжелыми либо отсутствуют ее предвестники.

В. Режимы многократных инъекций инсулина

1. Для непрерывного п/к введения применяют инсулин короткого действия, круглосуточно поступающий в кровь небольшими дозами; перед приемом пищи эти дозы увеличиваются. Режимы многократных инъекций предусматривают использование меньших суточных доз инсулина:

а. Перед завтраком, обедом и ужином делают инъекции инсулина короткого действия; перед ужином добавляют инъекцию инсулина длительного действия.

б. Инсулин короткого действия вводят перед каждым приемом пищи, а перед завтраком и обедом вводят малые дозы инсулина длительного действия.

в. Перед завтраком вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия; перед ужином — только инсулин короткого действия; перед сном — только инсулин средней длительности действия.

2. Дозы инсулина корректируют так же, как при непрерывном п/к введении. Кроме результатов измерений уровня глюкозы в крови учитывают потребление пищи и физические нагрузки.

3. Основное преимущество режимов многократных инъекций перед непрерывным п/к введением инсулина состоит в том, что не нужно носить на себе дозатор и тратить деньги на его приобретение и ремонт.

XVII. Обучение и психологическая поддержка больных.

Ребенок с ИЗСД живет в мире постоянных переживаний и страхов. Родственники и друзья обычно жалеют его и заботятся о нем, но могут и издеваться над ним и сторониться его, думая что диабет — заразная болезнь. Он испытывает боль и неудобства от ежедневных инъекций инсулина и уколов в палец, он обязан есть, когда он не голоден и, наоборот, не может съесть то, что ему хочется. Он боится своей болезни и все время чувствует, что он не такой, как все. Задача врачей, родственников и друзей — помочь ребенку преодолеть болезнь и ощутить себя полноценным человеком.

^

1. Больному с впервые выявленным ИЗСД и его родственникам объясняют самые необходимые вещи: как вводить инсулин, как измерять уровень глюкозы в крови и корректировать дозы инсулина, как избежать гипогликемии и т. д. Затем обучение должно стать систематическим: больному рекомендуют специальную литературу, знакомят его с последними достижениями диабетологии.

^ Обучаться должен не только больной, но и вся его семья.

3. Обучение должно продолжаться и в летних лагерях для детей с ИЗСД. Программы обучения в таких лагерях должны развивать у ребенка независимость и уверенность в себе.

4. Важнейшая практическая задача обучения — постоянно помогать больному подбирать наилучший режим инсулинотерапии, который обеспечивает близкий к норме уровень глюкозы в крови, не повышает риск гипогликемии и тормозит развитие хронических осложнений.

^

1. Такие группы объединяют детей, больных ИЗСД и их родственников.

2. Члены группы обмениваются новыми сведениями, делятся опытом борьбы с болезнью, дают друг другу практические советы. Это помогает больным в промежутках между визитами к врачу.

www.studmed.ru

Методы обследования при сахарном диабете

Если Вы испытываете такие симптомы, как выраженная жажда, учащенное мочеиспускание, необъяснимая потеря веса, увеличенный аппетит, онемение кистей рук и стоп, Ваш доктор может провести обследования для выявления сахарного диабета. Этот раздел освещает различные виды анализов при сахарном диабете, которые используются для диагностики этого состояния.

По данным Американской ассоциации диабета 21 миллион детей и взрослых в США, а это 7% населения, на сегодняшний день страдают сахарным диабетом. А миллионы американцев не знают, что у них есть диабет, потому что у них нет настораживающих симптомов.

Для того чтобы подтвердить диагноз сахарного диабета, Ваш доктор проведет определение концентрации глюкозы в плазме крови натощак или в случайно выбранное время.

Анализ уровня глюкозы крови натощак

Анализ уровня глюкозы крови натощак в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации диабета является методом выбора в диагностике сахарного диабета, потому что легко выполним, удобен и стоит дешевле, чем другие виды тестов.

Как я должен подготовиться к анализу крови на уровень глюкозы?

Перед забором крови на анализ для определения уровня глюкозы, Вы не должны ничего есть, по край ней мере, в течение 8 часов.

Что происходит во время анализа крови на уровень глюкозы?

Во время теста крови на уровень глюкозы у Вас возьмут образец крови и отправят его в лабораторию для проведения анализа.

Как интерпретировать результаты анализа крови на уровень глюкозы?

Нормальный уровень глюкозы крови натощак у здорового человека колеблется между 70 и 100 миллиграммами на децилитр (мг/дл) или 3,8-5,5ммоль/л. Обычно диагноз сахарного диабета устанавливается, когда два отдельных анализа крови показали, что Ваш уровень глюкозы натощак выше или равен 126мг/дл (7ммоль/л).

Тем не менее, даже если у Вас нормальный уровень глюкозы натощак, но есть факторы риска сахарного диабета или его симптомы, Ваш доктор может направить Вас на проведение орального теста на толерантность к глюкозе (см. ниже), для того чтобы убедиться, что у Вас нет диабета.

У некоторых людей уровень глюкозы нормальный натощак, но быстро растет после приема пищи. У этих людей может быть толерантность к глюкозе. Если уровень глюкозы в их крови достаточно высокий, им может быть установлен диагноз сахарного диабета.

Анализ крови на уровень глюкозы при сахарном диабете в случайно выбранное время

Текущий анализ крови на уровень глюкозы представляет собой еще один метод диагностики сахарного диабета. Этот тест проводится независимо от того, сколько времени прошло с тех пор, как человек поел в последний раз. Вы не должны воздерживаться от приема пищи перед проведением анализа.

Уровень глюкозы в плазме крови выше 200мг/дл (11,1ммоль/л) может указывать на сахарный диабет, особенно, если тест был повторен позднее и показал такой же результат.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Глюкоза крови и сахарный диабет».

Оральный глюкозотолерантный тест при сахарном диабете

Оральный глюкозотолерантный тест является еще одним методом, который может использоваться для выявления сахарного диабета, но обычно проводится только во время беременности для диагностики гестационного диабета или у тех, у кого подозревают сахарный диабет 2 типа, но уровень глюкозы в крови натощак пока остается нормальным. Также он может проводиться для диагностики преддиабета.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Оральный глюкозотолерантный тест».

Определение гликозилированного гемоглобина при сахарном диабете

Определение уровня гликозилированного гемоглобина (также называется гликогемоглобином, HbA1c, гемоглобином A1c) является важным анализом, проводимым при сахарном диабете, который помогает установить, насколько хорошо диагностируется Ваш диабет. Этот анализ показывает средний уровень сахара в Вашей крови за шесть-двенадцать недель и используется в сочетании с контролем уровня сахара крови в домашних условиях, чтобы адекватно регулировать дозу Ваших противодиабетических препаратов.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Определение гликозилированного гемоглобина».

Другие методы обследования при сахарном диабете

Кроме определения гликозилированного гемоглобина, людям с сахарным диабетом необходимо хотя бы раз в год, как часть полного осмотра глаз, проходить обследование с расширенным зрачком. Этот важный тест может определить ранние признаки ретинопатии, которая вначале может не давать никаких симптомов. Обследование ног Вашим доктором дважды в год – или во время каждого визита к врачу – также необходимо, поскольку позволяет выявить снижение циркуляции и язвы, которые могут не заживать. Раннее выявление проблем с глазами и со стопами при сахарном диабете позволяет Вашему врачу назначить соответствующее лечение тогда, когда оно наиболее эффективно. При сахарном диабете Вы должны знать все необходимые Вам методы обследования.

Для получения более детальной информации читайте раздел «3 метода обследования при сахарном диабете, которые Вы должны пройти».

Методы обследования у детей с сахарным диабетом

У многих детей до того, как им установят диагноз сахарного диабета 2 типа, какие-либо симптомы отсутствуют. Чаще всего сахарный диабет выявляется при проведении анализов крови или мочи по поводу других проблем со здоровьем.

Поговорите со своим доктором о риске развития сахарного диабета у Вашего ребенка. Если уровень сахара в крови Вашего ребенка выше нормы, но не настолько, чтобы установить диагноз сахарного диабета (это называется преддиабетом), Ваш доктор может дать Вам рекомендации по поводу специфической диеты и изменений физической активности, для того чтобы предотвратить развитие у Вашего ребенка полной клиники сахарного диабета.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Сахарный диабет 2 типа у детей: методы обследования».

Понимание важности диагностирования сахарного диабета

Если Вы не будете контролировать уровень сахара в своей крови, то Ваш сахарный диабет может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Тем не менее, если Вы будете следовать рекомендациям своего врача, придерживаться плана лечения и поддерживать здоровый образ жизни, Вы можете оставаться здоровым и хорошо себя чувствовать, невзирая на свой диагноз. Правильный выбор продуктов питания, регулярные физические упражнения, поддержание нормального веса, уменьшение влияние стресса и другие умеренные изменения образа жизни могут сделать легче Вашу жизнь с сахарным диабетом.

Оригинал статьи www.eurolab.uaИллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.

whiteclinic.ru

Реферат - Методы диагностики сахарного диабета

Реферат - Методы диагностики сахарного диабетаскачать (264 kb.)

Доступные файлы (1):

содержание

1.doc

Реклама MarketGid: Министерство образования и науки Украины

Харьковский национальный университет имени В.Н.Каразина

Радиофизический факультет

Реферат на тему:

«Методы диагностики сахарного диабета»

По курсу медицинские электронные системы и аппаратура

студентки группы РЕ – 21

Макарчук Т.О.

Руководитель:

Мустецов Н.П.

Харьков – 2008

Содержание

Ключевые слова 3

Введение 4

1. Сущность и симптомы сахарного диабета 5

2. Диагностика сахарного диабета 10

2.1. Диагностика сахарного диабета 11

(критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ))

3. Контроль сахара. Глюкотесты 13

3.1. Контроль уровня сахара в крови 14

3.1.1. Содержание HbA1 или HbA1c. 14

3.1.2.Содержание фруктозамина 17

3.1.3. Глюкотесты 18

3.1.4. Тест-полоски, по которым результат оценивается визуально 19

3.1.5. Компактные приборы-глюкометры 20

3.1.6. Углеродные нанотрубки 24

3.1.7. Глюкозотолерантный тест (ГТТ) 26

3.1.7.1. Внутривенный глюкозотолерантный тест 26

3.1.7.2. Пероральный глюкозотолерантный тест 28

3.2. Контроль уровня сахара в моче 32

3.3. Контроль содержания ацетона 34

Выводы 37

Список литературы 39

Ключевые слова:

СД - сахарный диабет;

Гликемия - уровень глюкозы в крови;

Лептинорезистентность - нечувствительность клеток к лептину;

Инсулинорезистентность - нечувствительность клеток к собственному инсулину;

Липидотоксичность - негативное воздействие повышенного уровня жиров (липидов) на все клетки и ткани организма;

Глюкозотоксичность - негативное влияние повышенного уровня глюкозы (сахара) в крови на все ткани и клетки организма;

Глюкометр - прибор для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови

Полиурия избыточное выделение мочи;

Полидипсия (сильная жажда) – является следствием усиленной потери воды с мочой;

Гипергликемия - увеличение содержания сахара в крови;

Глюкозурия - выделение сахара с мочой;

^ – глюкозотолерантный тест;

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест;

Введение

На сегодняшний день сахарный диабет является самой распространенной гормональной патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения более 100 миллионов человек на нашей планете страдают этим заболеванием. Но даже такая огромная цифра не отражает реальное положение вещей: ведь число людей со скрыто протекающим сахарным диабетом в 2-3 раза превышает количество выявленных больных.

Если диагноз "сахарный диабет" установлен, необходимо сразу приступать к лечению и контролю заболевания, так как лечение и контроль диабета являются неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание организма в нормальном состоянии.

Если человек стремится, несмотря на диабет, хорошо себя чувствовать, вести максимально полноценную жизнь, сохранять работоспособность и предотвратить развитие осложнений, связанных с диабетом, ему необходимо постоянно добиваться хорошего состояния обмена веществ и поддерживать уровень глюкозы в крови близким к норме. Постоянно хорошее состояние обмена веществ достигается ежедневной оценкой его важнейших показателей. Ежедневный самоконтроль определяет, что следует предпринять, чтобы добиться лучшей компенсации диабета, а также позволяет самостоятельно решать многие проблемы, возникающие в повседневной жизни и обусловленные болезнью.

1. Сущность и симптомы сахарного диабета

Сахарный диабет - эндокринное заболевание, которое проявляет себя повышением концентрации глюкозы в крови (натощак и/или после еды). Сахарный диабет - группа заболеваний, которые объединяет нарушение действия и/или выработки собственного инсулина.

В настоящее время сахарный диабет делят на два основных типа: 1 тип и 2 тип, а также дополнительные варианты диабета: диабет беременных и другие специфические типы диабета.

Основные типы сахарного диабета отличаются тем, что при диабете 1 типа клетками поджелудочной железы снижена выработка собственного (эндогенного) инсулина, а при 2 типе диабета инсулин вырабатывается в нормальных (у 20 - 30% пациентов) или в повышенных количествах (у 70 - 75 % пациентов).

Сахарным диабетом болеет 3,5 - 6,2 % населения Земного шара. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще возникает после 45 лет, а риск возникновения возрастает с каждым годом жизни.

Диабет возникает под влиянием большого количества факторов, таких как наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, влияние стрессов, химических веществ, малоподвижный образ жизни, неправильное питание, пожилой возраст и многие другие.

Сахарный диабет 1 типа сопровождается снижением выработки собственного инсулина и поэтому этим пациентам всегда приходится его пополнять введением препаратов инсулина.

Раньше диабет 2 типа называли инсулиннезависимым, поскольку считалось, что этот тип диабета лечится в основном таблетированными сахароснижающими препаратами, однако, поскольку около 20 - 30 % таких пациентов однажды приходится вводить инсулин, его стали просто называть сахарным диабетом 2 типа.

Также существует другая начальная форма сахарного диабета, которую называют скрытым диабетом, латентным диабетом, преддиабетом или нарушением толерантности к углеводам. Вне зависимости от того, как ее называть, она сопровождается периодическим подъемом сахара в крови выше нормальных значений. Своевременная коррекция этого состояния возможна у большей части пациентов за счет соблюдения строгой диеты, физических упражнений и снижения массы тела. Если этого вовремя не сделать скрытая форма перейдет в явный сахарный диабет.

Очень часто выявление в крови или моче повышенного содержания глюкозы, а иногда даже и ацетона, установление диагноза "сахарный диабет" является неожиданностью для пациентов. Многие больные не придают значения появлению сухости во рту, жажды, особенно ночью, учащенного мочеиспускания, преимущественно ночью, вместе с этим они не замечают и повышенного аппетита, высыпаний на коже, не знают, отчего сильно чешется и шелушится кожа, не придают особого значения снижению зрения и болям в ногах в покое или ночью. Хотя эти признаки могут встречаться не только при диабете, но являются типичными признаками сахарного диабета, его осложнений и требуют консультации эндокринолога и дообследования.

Появление высоких уровней глюкозы в крови и моче говорит о том, что сахарный диабет уже существует давно и достиг критического значения. Диабет 2 типа часто стартует задолго до момента установления диагноза, порой за 10 - 25 лет. Негативные изменения происходят постепенно, вместе с увеличением массы тела, употреблением большого количества продуктов содержащих углеводы (сахар, продукты из пшеничной муки), злоупотреблением алкогольными напитками.

Встречаются семейные формы сахарного диабета, когда у близких и дальних родственников выявляют это заболевание, иногда и при нормальной массе тела.

Диабет может начаться в период беременности, поэтому беременным рекомендуют каждые 2 месяца определять уровень глюкозы в крови.

Чем опасен сахарный диабет? При развитии сахарного диабета нарушаются все виды обмена веществ (прежде всего углеводного и жирового) организма, страдают все органы и системы. Поражаются сосуды, нервы, кожа, глаза, печень, сердце, почки, половая система, головной мозг.

Сейчас применяют такие термины для характеристики нарушений при диабете как глюкозотоксичность и липидотоксичность. Глюкозотоксичность говорит о негативном влиянии повышенного уровня глюкозы (сахара) в крови на все ткани и клетки организма, а термин липидотоксичность означает негативное воздействие повышенного уровня жиров (липидов) на те же клетки. Эти изменения являются ведущими. Нет ни одного органа, который бы не затронул сахарный диабет.

Первыми поражаются мелкие сосуды и нервные стволы с последующим развитием сосудистых поражений глаз (ослабление зрения, развитие катаракт и слепоты), почек (диабетическая нефропатия со снижением их функции), нижних и верхних конечностей (синдром диабетической стопы, чаще сопровождается болями в ногах, особенно в состоянии покоя, их онемением, жжением, появлением на коже голеней темно-коричневых пятен, трофических язв). Эти изменения могут приводить развитию гангрены ног с их последующей ампутацией. Часто сахарный диабет сопровождается повышением артериального давления (артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь) при высоких цифрах которого может развиться инсульт мозга или инфаркт миокарда. Артериальная гипертония развивается под влиянием тех же негативных факторов, что и сахарный диабет, поэтому снижение уровня глюкозы в крови способствует снижению артериального давления.

Неправильное и несвоевременное лечение сахарного диабета, его осложнений не только сокращает продолжительность жизни, но и может привести к развитию сосудистых катастроф и преждевременной смерти. Этого можно избежать только применяя современные препараты и методики, строго соблюдая рекомендации врача - специалиста. Часто ситуация требует наблюдения и лечения не только у эндокринолога, но и у невропатолога, кардиолога, гастроэнтеролога, окулиста и других врачей.

Сахарный диабет 2 типа - удел пациентов с избыточной массой тела. 70 - 80% таких больных имеют избыточную массу тела или ожирение. Именно ожирение и наследственная (генетическая) предрасположенность являются основными факторами, провоцирующими возникновение данного заболевания.

Жировая ткань - это тоже эндокринный орган (как и поджелудочная железа) и продуцирует свои гормоны и биоактивные вещества. Ее гормон - лептин в обычных условиях выделяется в ответ на прием какой либо пищи и поступает, посредством крови, в головной мозг в центры голода и насыщения, формируя ощущение сытости и прекращения чувства голода. При нарушении действия лептина, клеточной чувствительности к нему (что происходит при сахарном диабете), чувство сытости не наступает, несмотря на большое количество съеденной пищи. Это приводит к развитию избыточной массы тела. Чем больше становится жировой ткани, тем больше вырабатывается лептина.

Избыток лептина в крови приводит к тому, что центры насыщения головного мозга прекращают реагировать на него и развивается лептинорезистентность (нечувствительность клеток к лептину) и инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к собственному инсулину).

В свою очередь это приводит к тому, что высокий уровень собственного инсулина не способен снизить концентрацию глюкозы в крови. Высокие концентрации лептина, инсулина, глюкозы и жиров в крови - это квартет, несущий страдания пациентам с сахарным диабетом 2 типа.

Почему наблюдается высокий уровень глюкозы в крови? Прежде всего, глюкоза в крови появляется из пищи, употребляемой пациентом. Практически все продукты содержат глюкозу или вещества, которые затем превратятся в глюкозу (фруктоза, крахмал).

Второй причиной является инсулинорезистентность (нечувствительность к инсулину), которая не дает возможность инсулину дать команду клеткам (мозга, мышц и печени) усвоить глюкозу и тем самым понизить ее уровень в крови. Из - за этого глюкоза накапливается в высоких концентрациях в крови.

Третей причиной является печень, которая имеет всегда свой запас глюкозы в виде гликогена. При диабете 2 типа печень способна дополнительно высвобождать глюкозу из депо в кровь, что влияет на повышение глюкозы утром, натощак.

2. Диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет диагностируется на основании жалоб пациентов и лабораторных показателей. Из жалоб наиболее частыми являются сухость во рту, жажда, частые мочеиспускания в дневное и ночное время, повышенный аппетит, беспричинное снижение веса. Другими жалобами могут быть снижение зрения, повышенная утомляемость, плохое заживление ран, гнойничковые высыпания на коже, зуд кожи, зуд в области промежности, грибковые заболевания кожи, кандидоз половых органов, снижение потенции у мужчин. У части больных диабетом могут отсутствовать любые из этих симптомов.

Из лабораторных показателей для диагностики сахарного диабета используют повышение содержания глюкозы в крови или моче, увеличение уровня гликолизированного гемоглобина, а также применяют оральный тест толерантности к углеводам. Часть показателей, которые раньше считались нормальными, пересмотрены в сторону ужесточения, с целью уменьшения риска для здоровья.

Однократное выявление в крови уровня глюкозы утром натощак более 11,0 ммоль/л при наличии симптомов характерных для диабета; или через два часа после проведения сахарной нагрузки в ходе теста толерантности к глюкозе, однозначно свидетельствует о наличии сахарного диабета.

Диагноз сахарного диабета может быть установлен при выявлении уровня глюкозы натощак в крови более 7,0 ммоль/л (в нескольких анализах в разные дни) или после приема пищи более 11,1 ммоль/л.

2.1. Диагностика сахарного диабета

(критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ))

Существует специальная методика выявления скрытого сахарного диабета. Она называется оральным тестом толерантности к глюкозе: проводится утром натощак, в предыдущие 8 часов воздерживаются от приема пищи, исследуют исходное содержание глюкозы в крови натощак, пациент выпивает сироп из разведенных 75,0 или 100,0 грамм глюкозы в воде, в зависимости от массы пациента, через 2 часа определяют итоговое содержание глюкозы в крови.

Оценка полученных данных проводится в соответствии с критериями ВОЗ.

В некоторых случаях эта методика может быть несколько изменена, вместо употребления глюкозы пациентам рекомендуется употребить плотный завтрак с достаточным количеством углеводов.

Оральный тест толерантности к углеводам с 2003 года рекомендуется проводить лицам до 45 лет раз в три года, а лицам старше 45 лет, в связи с повышенным риском развития с возрастом диабета, ежегодно.

Сахарный диабет может быть заподозрен при обнаружении глюкозы или ацетона в моче (в разовой или суточной порции).

С целью диагностики сахарного диабета можно использовать исследование гликолизированного гемоглобина (HbA1c). Этот показатель характеризует воздействие глюкозы на гемоглобин. Чем выше уровень глюкозы в крови, тем выше показатель. В норме он должен быть в пределах 4 - 6 %. При скрытом диабете 6 - 7 %. При декомпенсации сахарного диабета более 7 %, часто 8 - 10 %.

3. Контроль сахара. Глюкотесты

Основное условие профилактики осложнений сахарного диабета (СД) - стабильное поддержание близкого к нормальному уровня глюкозы крови. Поэтому достаточно частый самоконтроль гликемии и правильная оценка полученных результатов очень важны для достижения хорошего состояния обмена веществ пациентов, страдающих СД. Самоконтроль в широком смысле слова - это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений уровня глюкозы крови, мочи и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Чаще используется термин "самоконтроль" в узком смысле - для обозначения самоконтроля обмена веществ, т. е. самостоятельного определения больными уровня глюкозы в крови или моче.

Для взятия крови больным рекомендуется использование специальных ланцетов или тонких игл от одноразовых инсулиновых шприцев и шприц-ручек. Главное - чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и ранка быстрее заживает.

Традиционные ланцеты-скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно не пригодны для частого самоконтроля гликемии.

Существуют устройства для автоматического прокола кожи ланцетами (Softclix, Penlet и др.). Удобство заключается в том, что пациент может делать прокол, приставляя устройство к боковой поверхности кончика пальца, которая менее чувствительна к боли.

Ланцеты, как правило, прилагаются к глюкометрам - приборам для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови.

Если диабет скомпенсирован недостаточно, то возможно появление в крови больного значительного количества кетонов. Результат этого серьезного расстройства обмена веществ называется кетоацидозом. Это состояние обычно развивается медленно, и больной всегда должен быть готов предотвратить его развитие введением дополнительных доз инсулина. А для этого необходимо иметь возможность получать своевременно информацию об уровне сахара в крови.

3.1. Контроль уровня сахара в крови

Для оценки средне- и долгосрочного регулирования содержания сахара в крови используются следующие методы:

  • исследование в крови содержания двух типов гемоглобина А (HbA): HbA1- или HbA1c-
  • исследования содержания фруктозамина
3.1.1. Содержание HbA1 или HbA1c.

Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время. Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит и в организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее. Обычно до 5-6 % гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c.

Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушатся в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей больных диабетом или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателям обмена и низкими или высокими значениями HbA1 или HbA1c.

Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.

Hb-Ac обозначают гемоглобин взрослого, уровень которого в крови здорового человека около 12-14 %. HbA1 - глюкозосодержащий гемоглобин (связанный с сахаром) и он составляет около 5-7 % гемоглобина взрослого человека. HbA1 разделяется на подгруппы в зависимости от того, какой вид сахара он связывает (табл. 2), в частности, HbA1c является подгруппой HbA1 и поэтому его процентное содержание ниже, чем общего HbA1.

Подгруппы гемоглобина. Подгруппа сахара
HbA1a Фруктоза
HbA1b Глюкоза-6-фосфат
HbA1c Глюкоза
Уровни HbA1 или HbA1c: HbA1 HbA1c

Нормальные уровни 5,5%-7,6% 3,5%-6,1%

HbA1 или HbA1c определяются для того, чтобы:

  • оценить качество регулирования сахара крови за последние 6-12 недель (долгосрочная оценка компенсации обмена).
  • прогнозировать вероятность развития поздних осложнений диабета.
3.1.2. Содержание фруктозамина.

Другой способ оценки качества лечения сахарного диабета связан с определением в крови содержания фруктозамина, который представляет собой связанный с глюкозой альбумин крови. Уровень фруктозамина отражает средний уровень сахара крови за последние 2-3 недели. Заметим, что фруктозамин не имеет ничего общего с фруктозой.

Так как существенное изменение содержания фруктозамина крови происходит за 2-3 недели, то по сравнению HbA1 его уровень позволяет ориентироваться в качестве лечения за более короткий интервал (6-8 недель). Поэтому успешное регулирование содержания сахара крови приводит к достаточно быстрому уменьшению первоначально высокого содержания фруктозамина в крови. В связи с этим исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете, когда при эффективном лечении уровень сахара быстро нормализуется и желательно получить общее представление о степени компенсации диабета за последние 2-3 недели лечения.

Нормальный уровень фруктозамина - 205-285 ммоль/л

Уровень фруктозамина определяется для того, чтобы оценить качество краткосрочного регулирования содержания сахара в крови (последние 2-3 недели).

Благодаря контролю можно вовремя распознать и избежать таких острых нарушений обмена веществ как гипергликемия, кетоацидоз или гипогликемия.

3.1.3. Глюкотесты

Существует, так называемый визуальный метод определения сахара крови. В этом методе на тест-полоску наносится капелька крови и, в зависимости от содержания сахара крови, тест-полоска изменяет свой цвет. Сравнивая цвет тест полоски с нанесенными на коробку для тест-полосок цветовыми полями можно оценить в каком диапазоне значений находится уровень сахара крови. Этот способ дает достаточно точное представление об уровне сахара крови.

Изменение сахара крови проводится также и с помощью специального прибора, глюкометра. В этом случае тест-полоска с нанесенной каплей крови помещается в прибор и он измеряет уровень сахара.

Таким образом, для определения глюкозы в крови используют два вида средств:

  • тест-полоски, по которым результат оценивается визуально;
  • компактные приборы-глюкометры, выдающие результат измерения в виде цифры на дисплее.
3.1.4. Тест-полоски,

по которым результат оценивается визуально

В настоящее время есть несколько видов визуальных тест-полосок, например Betachek, Diascan.

Перед проведением анализов необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией по их использованию. Держа палец проколом вниз, нужно сформировать достаточно крупную каплю крови. Не дотрагиваясь кожей до полоски, необходимо нанести кровь на тест-зону, захватив обе половинки тест-поля. Точно через указанное в инструкции время по часам с секундной стрелкой кровь стирают (обычно ватой). По прошествии определенного времени при хорошем освещении сравнивают изменившуюся окраску тест-зоны со шкалой, нанесенной на коробке с полосками.

Поскольку при выборе самоконтроля немаловажным фактором являются финансовые возможности больного, то преимущество визуальных тест-полосок - относительная дешевизна.

Измеряемое тест-полоской содержание сахара в крови отражает, достаточно точно, фактический уровень глюкозы в крови.

При сахарном диабете I типа регулярное измерение содержания сахара в крови безусловно необходимо, т.к. доза вводимого инсулина и объем питания определяются в зависимости от содержания сахара в крови.

При сахарном диабете II типа периодический контроль за сахаром крови также необходим, так как отсутствие сахара в моче не всегда указывает на нормальный его уровень в крови: иногда при повышенном уровне сахара в крови выделение его с мочой отсутствует и, наоборот, при повышенном выделении сахара с мочой его уровень в крови может быть нормальным. Кроме того, пониженный уровень сахара крови (гипогликемия) можно обнаружить только при исследовании сахара крови.

Измерения содержания сахара в крови желательно проводить в следующих ситуациях:

  • перед каждой инъекцией инсулина
  • перед сном.
  • при признаках о пониженного содержания сахара в крови, плохого самочувствия, перед занятиями спортом и после них).
3.1.5. Компактные приборы-глюкометры

Глюкометр (англ. Glucose meter) — прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.).

Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативные глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединенную к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия). Для разных лабораторий, методик и аппаратов нормы гликемии различны, для глюкозоксидантного метода 3,33 — 5,55 ммоль/л.

Глюкометры используются не как одиночный прибор, а входят в набор средств самоконтроля диабетика. Кроме глюкометров, в нем присутствуют ручки для прокалывания пальца (в качестве расходных материалов используются одноразовые ланцеты), шприц-ручки (для введения инсулина) и набор инсулиновых капсул. Также, для корректной работы глюкометра, его рекомендуется регулярно тестировать с помощью специальных тест-полосок и контрольных растворов. Для питания глюкометров используются специализированные аккумуляторы и элементы питания (батарейки). Измерение уровня глюкозы в крови производится глюкометрами с помощью одноразовых тест-полосок.

Как правило, каждый производитель производит к своему глюкометру уникальные тест-полоски, которые совместимы только с конкретной моделью глюкометра данного производителя.

Для применения глюкометра необходимы ручка для прокалывания, стерильные ланцеты и специальные тест-полоски, вещество которых реагирует с кровью, оценка уровня концентрации глюкозы зависит от типа прибора.

Принцип действия фотометрических моделей основан на окрашивании индикаторной области вследствие реакции крови и активного вещества. Насыщенность цвета анализируется с помощью встроенного спектрофотометра. Электрохимические приборы, напротив, измеряют силу электрического тока, появляющегося в результате химической реакции глюкозы и ферментным веществом тест-полоски.

На сегодня предложено большое число разнообразных глюкометров, которые используют один из нижеследующих методов измерения сахара крови:

При первом методе (оптическом) электронный “глаз”, измеряя светопоглощение, оценивает изменение цвета тест-полоски под влиянием уровня сахара крови.

При втором способе используется электрохимический метод, когда уровень сахара крови определяют специальные электроды, на которые помещается капелька крови.

Последний тип приборов определяет уровень сахара крови быстрее первого - за 20 - 40 секунд. Однако по меняющемуся под влиянием сахара крови цвету полосок для первого типа приборов, можно дополнительно контролировать качество текущего измерения. Многие больные предпочитают второй тип аппарата из-за более быстрой его работы.

Измерение уровня сахара крови глюкометром особенно оправдано в следующих случаях:

  • При выраженном нарушении цветового зрения.
  • Когда больной вынужден измерять сахар крови при плохом освещении.
  • На фоне интенсивной инсулинотерапии, т.е. в случае более чем трехразового введения инсулина в сутки, когда доза инсулина вводится в зависимости от текущего уровня сахара крови.
Пациентам с ослабленным зрением или страдающим нарушениями цветовосприятия в любом случае рекомендуется пользоваться глюкометрами. У пациентов с СД нарушения цветовосприятия наблюдаются достаточно часто, что связано с ранними изменениями глазного дна, обусловленными диабетом.

Глюкометры бывают двух типов:

  1. Accu-Check Active, Glucotrend. One Touch (Basic, Basic Plus, Profile), Betachek, Suprime - подобно человеческому глазу, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску;
  2. One Touch (SmartScan, Ultra, Horizon), Accu-Check Go, Bayer (Glucometer Elite, Ascensia Entrust), Сателлит - сенсорные устройства, в которых используется электрохимический метод (прибор измеряет ток, появляющийся при реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску).
Результаты измерений большинства глюкометров соответствуют концентрации глюкозы в цельной крови. Исключение составляют приборы фирмы One Touch (SmartScan, Ultra, Horizon), которые калиброваны по уровню глюкозы в плазме крови, что на 10-12% выше по сравнению с концентрацией глюкозы в цельной крови.

Пациенту рекомендуется записывать показания данных приборов и обязательно информировать лечащего врача о калибровке прибора по плазме крови.

Большинство пациентов рассчитывают на почти 100% точность, которая, однако, не достигается.

Качество глюкометра считается хорошим, если расхождение результатов приборного определения гликемии с лабораторными данными не превышает 10%. Международные стандарты допускают отклонение результатов глюкометра от лабораторных в пределах 20%. Точность измерения зависит от вида тест-полосок, срока и условий их хранения, навыков больного и др.

Так, при изменении гематокрита на 10% расхождение результатов с лабораторным методом в зависимости от типа тест-полосок достигает 4-30%. При анемии результаты завышаются, при полицитемии - занижаются. Особенно значительно результаты завышаются при гематокрите ниже 35%, что часто отмечается у больных с терминальной стадией диабетической нефропатии. Как правило, лабораторные измерения содержания глюкозы осуществляются в плазме крови, а результаты большинства глюкометров соответствуют концентрации глюкозы в цельной крови, а это на 10-12% меньше.

3.1.6. Углеродные нанотрубки

Одним из способов контроля над уровнем сахара в крови является применение биологических датчиков, которые можно вживлять в тело человека.

Разработчиками датчиков, основанных на свойстве нанотрубок отвечать флуоресценцией на облучение в инфракрасном спектре, является группа ученых во главе с профессором Майклом Страно (Michael Strano) из университета Иллинойса. Датчик представляет собой очень тонкий стеклянный капилляр, который содержит большое количество углеродных нанотрубок, покрытых специальным реагентом.

Поры в стекле не выпускают нанотрубки наружу, но свободно пропускают внутрь глюкозу крови.

Молекулы реагента, покрывающего нанотрубки, вступают в реакцию с глюкозой и изменяют степень отклика нанотрубки на инфракрасное излучение пропорционально концентрации сахара.

Таким образом, чтобы получить уровень глюкозы в крови, не нужно брать пробу, а достаточно посветить на датчик лазером (живая ткань хорошо пропускает как раз нужные длины волн в инфракрасной части спектра) и зарегистрировать флуоресцентный отклик.

3.1.7. Глюкозотолерантный тест (ГТТ)

Для выявления скрытых (субклинических форм) нарушений углеводного обмена применяются внутривенный и пероральный глюкозотолерантные тесты.

3.1.7.1. Внутривенный глюкозотолерантный тест

Внутривенный глюкозотолерантный тест позволяет исключить факторы, связанные с недостаточностью переваривания и всасывания углеводов в тонком кишечнике, что оказывает влияние на уровень глюкозы крови при пероральном ее введении. В течение трех дней до проведения исследования пациент получает диету, содержащую около 150 г углеводов в сутки. Исследование проводят натощак. Глюкозу из расчета 0,5 г/кг массы тела вводят внутривенно в виде 25% раствора в течение 1–2 мин. Концентрацию глюкозы в плазме крови определяют натощак и через 3, 5, 10, 20, 30, 45 и 60 мин после внутривенного введения глюкозы. Иногда одновременно определяют инсулин плазмы крови. Рассчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы (К), отражающий скорость исчезновения глюкозы из крови после внутривенного введения. Для этого определяют время (t1/2), необходимое для снижения вдвое содержания глюкозы, определенного через 10 мин после вливания (рис. 1).

Рис. 1. Нормальная кривая изменений концентрации глюкозы при внутривенном глюкозотолерантном тесте (ГТТ).

(t1/2 - время, необходимое для двукратного снижения концентрации глюкозы по сравнению с уровнем, определенным через 10 мин после введения глюкозы).

Коэффициент ассимиляции глюкозы рассчитывают по формуле:

К = 70/ t1/2,

где t1/2 — число минут, требующихся для снижения в 2 раза уровня глюкозы в крови, определенного через 10 мин после вливания.

В норме через несколько минут после начала введения глюкозы уровень ее в крови может достигать высоких значений (до 250 мг/дл, или 13,88 ммоль/л). Пик концентрации инсулина также наблюдается в течение первых 5 мин. К исходному значению содержание глюкозы возвращается примерно через 90 мин от начала исследования. Через 2 ч концентрация глюкозы ниже исходной, а через 3 ч — вновь возвращается к первоначальному (тощаковому) уровню (рис. 1).

Коэффициент ассимиляции глюкозы (К) у взрослых без нарушений углеводного обмена больше 1,3. У больных сахарным диабетом значения К ниже 1,3 (чаще около 1,0 и ниже), а пик концентрации инсулина выявляется позже 5 минут от начала исследования.

3.1.7.2. Пероральный глюкозотолерантный тест

Пероральный глюкозотолерантный тест получил более широкое распространение. В течение трех дней пациент получает диету, содержащую около 150 г углеводов в сутки. Исследование проводят натощак. Во время исследования запрещается употребление пищи и курение. Внутрь вводится 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяют натощак и через 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы.

В норме уровень глюкозы сыворотки крови достигает максимума через 60 мин после приема глюкозы и почти возвращается к исходному через 120 мин (рис. 2). На рисунке лиловым цветом показан нормальный профиль ПГТТ у лиц моложе (а) и старше 50 лет (б). Черным цветом обозначена верхняя граница так называемого сомнительного профиля ПГТТ, который свидетельствует о снижении толерантности к глюкозе, но еще не является достоверным признаком сахарного диабета. Значения концентрации глюкозы, расположенные выше этого профиля, трактуются обычно как диабетический ПГТТ, который с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии у больного сахарного диабета.

Рис. 2. Пероральный глюкозотолерантный тест у лиц моложе 50 лет (а) и старше 50 лет (б).

Лиловым цветом обозначены нормальные профили ГТТ.

Заштризованная область - границы сомнительного профиля ГТТ. Значения глюкозы выше верхней (черной) кривой соответствуют диабетическому профилю ГТТ.

Диагноз сахарного диабета достоверен при уровне глюкозы натощак выше 7,2–7,8 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки — выше 11 ммоль/л.

Дополнительная информация о состоянии углеводного обмена может быть получена при расчете двух показателей ГТТ:

1. Гипергликемического коэффициента (отношения содержания глюкозы через 60 мин к ее уровню натощак).

2. Гипогликемического коэффициента (отношения содержания глюкозы в крови через 120 мин после нагрузки к ее уровню натощак).

В норме гипергликемический коэффициент не больше 1,7, а гипогликемический коэффициент — меньше 1,3. Превышение нормальных значений хотя бы одного из этих показателей свидетельствует о снижении толерантности к глюкозе.

Понижение толерантности к глюкозе характеризуется необычно высоким уровнем глюкозы, длительно сохраняющейся гипергликемией, отсутствием необходимого снижения содержания глюкозы через 120 мин, а также увеличением гипергликемического (больше 1,7) и гипогликемического (больше 1,3) коэффициентов.

Причинами понижения толерантности к глюкозе являются:

1. Снижение способности тканей утилизировать глюкозу — скрытый сахарный диабет, стероидный диабет.

2. Повышение скорости абсорбции глюкозы из кишечника (например, при язве двенадцатиперсной кишки, после гастрэктомии, при гипертиреозе и других заболеваниях).

3. Повышенная интенсивность гликогенолиза (распада гликогена) и глюконеогенеза, которая наблюдается, например, при гиперфункции надпочечников, гипертиреозе, феохромоцитоме, во время беременности и т. д.

4. Поражения печени, ведущие к снижению скорости синтеза гликогена в этом органе.

Повышенная толерантность к глюкозе характеризуется снижением уровня глюкозы натощак ниже 3,3 ммоль/л и уплощением пика кривой содержания глюкозы крови во время ГТТ. Причинами повышенной толерантности к глюкозе являются:

1. Нарушение переваривания и всасывания сахаров в тонком кишечнике (энтериты различной этиологии, болезнь Уиппла, гипотиреоз, гипофункция надпочечников и др.).

2. Избыточная секреция инсулина при гиперплазии, аденоме или раке островков Лангерганса поджелудочной железы.

3.2. Контроль уровня сахара в моче

Исследование мочи является непрямым путем определения сахара в крови. Почки будут пропускать глюкозу в мочу, когда уровень глюкозы превышает почечный порог — более 9–10 ммоль/л (162–180 мг/дл). Следует отметить, что отсутствие сахара в моче говорит только о том, что его уровень в крови ниже упомянутого, т. е. количество сахара в моче не отражает его точное количество в крови, в первую очередь при низком уровне глюкозы в крови.

Для правильной оценки результата исследования сахара в моче, необходимо знать высоту почечного порога.

Если сахар крови отражает мгновенное, в момент взятия крови, состояние обмена, то сахар мочи - за время после последнего опорожнения мочевого пузыря.

Для регулярного определения сахара в моче украинская фирма «Норма» более 10 лет выпускает реактивно-индикаторные полоски «Глюкотест», позволяющие определять глюкозу в диапазоне концентраций 0,1–2,0%. Данный метод определения глюкозы предусматривает погружение в мочу реактивной зоны тест-полоски и сравнение ее цвета с контрольной цветовой шкалой на упаковке «Глюкотест» по истечении 2 мин. от начала анализа. Определяя глюкозу в свежесобранной моче через 15–20 мин. после опорожнения мочевого пузыря, можно опосредованно оценить уровень гликемии в данный момент. Низкая стоимость полосок «Глюкотест» делает их весьма доступным средством контроля сахарного диабета, который является одной из составляющих лечения сахарного диабета.

Для самостоятельного определения глюкозы в моче существуют визуальные тест-полоски (Diabur-Test, Diastix, Уриглюк Биосенсор АН). Несмотря на их дешевизну и простоту в использовании, они имеют ряд недостатков. Измерение глюкозы в обычной порции мочи отражает те колебания концентрации глюкозы крови, которые были в течение нескольких часов, пока эта моча образовывалась в организме. Поэтому нельзя точно определить уровень глюкозы крови. Глюкоза в моче появляется лишь при уровне ее в крови выше 10 ммоль/л, и больной не может быть спокоен, даже если результаты измерений отрицательные.

Когда больной диабетом II типа лечится диетой или кроме диеты получает сахароснижающие таблетки и у него нормальный почечный порог для глюкозы, тогда часто бывает достаточным для регулярного амбулаторного самоконтроля обмена исследовать только уровень сахара в моче.

Поскольку цель лечения при диабете - стабильное поддержание близкого к нормальному уровня глюкозы крови, самоконтроль по моче является менее ценным.

3.3. Контроль содержания ацетона

При высоком уровне глюкозы крови, сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, больным сахарным диабетом необходимо контролировать ацетон (точнее - кетоновые тела) в моче. Ацетон в крови и, соответственно в моче, появляется тогда, когда для получения энергии организм вместо углеводов использует жиры. Ацетон относят к, так называемым, кетоновым телам, который вырабатывается в организме:

  • При выраженном недостатке инсулина
  • На фоне быстрой потери веса (“голодный кетоз”).
  • После продолжительной гипогликемии.
Ацетон в моче – сигнал тревоги. Контроль ацетона имеет важное значение, так как его появление в моче указывает на недостаточную дозу инсулина, а иногда, при ацетоне в утренней или ночной порции мочи и головной боли по утрам - на незамечаемую больным ночную гипогликемию.

До недавнего времени в медицине вовсе не учитывался тот факт, что в воздухе, выдыхаемом человеком, присутствует ацетон. Причем в довольно изрядных количествах - от 1 до 5 миллиграммов на кубометр. К тому же ацетон в выдыхаемом воздухе появляется намного раньше, чем в моче. Его концентрация создается в организме за счет неполного окисления жиров и белков. В результате образуется энергия, недостаток которой и приводит зачастую к такой серьезной болезни, как сахарный диабет. Говоря простым языком, налицо прямая зависимость между этой болезнью и содержанием ацетона в воздухе, выдыхаемом человеком. Этот вывод и был положен в основу создания прибора, который называется сенсорным газоанализатором, или ацетономером.

Ацетон в составе выдыхаемого воздуха является компонентом, который присутствует в выдохе любого человека. l Концентрация ацетона у здоровых людей не превышает 3-5 мг/м3. Концентрация глюкозы в крови, измеренная параллельно, составляет 4-8 ммоль/л.l Ацетон в моче при использовании традиционных методов определения не идентифицируется. У людей, болеющих сахарным диабетом, концентрация ацетона достигает 8-10 мг/м3 при нормальном содержании глюкозы в крови 4-8 ммоль/л.

Ацетон обычно появляется в крови и моче тогда, когда уровень глюкозы в крови превышает 14,5–16 ммоль/л или в моче обнаруживается более 2–3% сахара в течении нескольких дней. При получении таких результатов больной обязательно должен проверить мочу на содержание в ней ацетона.

В моче может появляться и так называемый «голодный» ацетон — это происходит после состояния гипогликемии. Существуют реактивно-индикаторные полоски для определения кетонов в моче. Для этого существует множество тест-полосок: Ketur-Test, Урикет, Keto-Diastix (последние сочетают определение глюкозы и ацетона), «Ацетонтест» (они работают по тому же принципу, что и «Глюкотест»).

Выводы

Вышеизложенный материал позволяет сделать следующие выводы:

  1. На сегодняшний день медицина располагает значительным арсеналом средств диагностики сахарного диабета
  2. Существует два основных вида средств диагностики уровня сахара в крови:
  • тест-полоски, по которым результат оценивается визуально;
  • компактные приборы-глюкометры, выдающие результат измерения в виде цифры на дисплее,
  1. На сегодня предложено большое число разнообразных глюкометров, которые используют один из нижеследующих методов измерения сахара крови:
  • При первом методе (оптическом) электронный “глаз”, измеряя светопоглощение, оценивает изменение цвета тест-полоски под влиянием уровня сахара крови.
  • При втором способе используется электрохимический метод, когда уровень сахара крови определяют специальные электроды, на которые помещается капелька крови.
  1. Исследование крови на содержание сахара является наиболее точным методом, отражающим конкретный уровень гликемии в данный момент.
  2. Когда, что и как часто должен проверять пациент зависит от типа диабета, степени тяжести болезни, способа лечения и индивидуальных терапевтических целей. Следует помнить, что смысл самоконтроля - не только в периодической проверке уровня глюкозы крови, но и в правильной оценке результатов, планировании определенных действий.
Список литературы
  1. Астахов Ю.С., Благосклонная Я.В., Панов А.В. и др. Поздние Портативные системы самоконтроля и лабораторный анализ концентрации глюкозы в крови. Сравнительное исследование.. – СПб – 2006
  2. Двойнишникова О.В. Средства самоконтроля больных сахарным диабетом. //«Новая аптека».- 2006.- №6
  3. Клиническое руководство по лабораторным тестам. Перевод с англ. под ред. В.В. Меньшикова. М. "ЮНИМЕД-пресс" 2003.
  4. Мельник А. Современные критерии, по которым можно выбрать глюкометр. // «Диабетик». - 2004. -№4
  5. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2-е изд. - М. Медицина, 2002.
  6. Приступюк А.М. Самоконтроль в лечении сахарного диабета// - 2004. -№4
  7. Пхакадзе А.Г. Самоконтроль сахарного диабета – одно из главных орудий в борьбе с диабетом. // «Діабетологічний вісник» - 2006. -№2
  8. Эмануэль Ю.В., Карягина И.Ю. Лабораторные технологии диагностики и мониторинга сахарного диабета. // Клинич. лаб. диагн. – 2002.- №5
  9. Паньків В.І. На боротьбу з цукровим діабетом.// «Діабетологічний вісник» - 2004. -№8
  10. Материалы сайта"membrana.ru"
Скачать файл (264 kb.)

gendocs.ru

Диагностика сахарного диабета :: FupiDay.com

Сахарный диабет относится к частым болезням эндокринной системы человека. Главной чертой его считается повышенное содержание глюкозы в составе крови. Из-за этого происходит нарушение обмена глюкозы в организме человека. Все это приводит к сбою всех типов обмена веществ.

Для проведения диагностических исследований необходимы показатели лабораторных и клинических анализов. Поэтому без специалистов в этом случае нельзя обойтись. Самыми точными будут лабораторные методы, с их помощью можно точно поставить диагноз.

Диагностика сахарного диабета проводится при проявлении таких симптомов:

  • Частое мочеиспускание;
  • Больной всегда хочет пить;
  • Аппетит увеличивается, но вес тела становится меньше;
  • Слабость во всем организме;
  • Сон нарушается и повышается утомляемость;
  • Кожа всегда чешется, появляется пот без причины;
  • Тошнота и рвота.

Все исследования проводит специализированная клиника, выполняющая различные типы диагностики.

  1. Лабораторная диагностика необходима для выявления уровня гормонов, глюкозы и инсулина в крови;
  2. Пациенты с похожими симптомами подвергаются подробному обследованию, когда диабет несахарный;
  3. Дифференциальная диагностика выполняется для того, чтобы правильно врачи поставили диагноз и определили вид сахарного диабета.

Лабораторная диагностика сахарного диабета

Эта формулировка подразумевает несколько групп для исследования:

  • Выявление содержания глюкозы в крови в течение суток: утром натощак, после еды через два часа и вечером перед сном;
  • Проведение глюкозотолерантного теста, когда необходима более точная постановка диагноза;
  • Если уровень глюкозы больше 9 ммоль/л, то проводят анализ мочи. Так определяется состав в моче глюкозы;
  • Уровень гемоглобина гликозированного и фруктозамина;
  • Для определения острых протеканий диабета проводят анализ уровня кетонов в крови и моче.

Если случаи сложны для диагностики, то для выбора эффективного способа лечения, эндокринолог может назначить еще ряд дополнительных методов исследования:

  1. Выявляется чувствительность тканей к инсулину.
  2. Проверяется состояние поджелудочной железы.
  3. Какова скорость потребления инсулина.
  4. Есть ли аутоиммунные или генетические заболевания.
  5. Как работают почки.

Как определить сахарный диабет в домашних условиях

Первым признаком для беспокойства будет частое повышение уровня глюкозы в крови. Это состояние называется еще пред диабетическое.

А признаки на которые необходимо обращать внимание это:

  • Заживление ран происходит очень медленно, иногда они гноятся.
  • Десна кровоточат.
  • Общая слабость организма, из-за этого снижается работоспособность.
  • Зрение становится хуже.

Такое состояние может продолжаться несколько лет, не важно при каком сахаре, слишком высоком или только немного повышенном.

Симптомы при первом типе сахарного диабета:

  • Постоянная жажда.
  • Всегда хочется покушать, вследствие чего развивается ожирение.
  • Или вес может сильно снизиться.

У такого больного за день может теряться 6-10 литров жидкости.

Но лучше всего сдать анализ мочи и крови на сахар, чтобы уточнить диагноз.

Мнение врача

На сегодняшний день врачи-эндокринологи уверены в том, что при лечении диабета помощь могут оказать и другие специалисты. Хоть и основным лечение занимаются эндокринологи, но помочь им могут андрологи и психологи. Потому что многие пациенты страдают от депрессий. С больным необходимо разговаривать, интересоваться его настроением. К каждому надо подходить индивидуально. Как говорят эндокринологи с пациентом надо дружить, чтобы добиться положительных результатов.

Советы и рекомендации

И кроме того, врачи рекомендуют:

  • Обязательно завтракайте и ешьте маленькими порциями шесть раз в день.
  • Животные жиры лучше исключить из рациона.
  • На голодный желудок не занимайтесь спортом и не пейте алкогольные напитки.
  • Откажитесь от сахара, но и не увлекайтесь сахарозаменителем.

Относитесь к своему здоровья бережно. При первых симптомах обращайтесь к врачу, не занимайтесь самолечением.[yuzo_related]

Любые вопросы по питанию, похудению, очищению организма и избавлению от заболеваний вы можете задавать ниже, в форме для комментариев. Если вам нужна персональная рекомендация или индивидуальная помощь в вопросах похудения, оздоровления, лечения, перейдите на страницу "Контакты" и оставьте бесплатную заявку на подбор и консультацию врача (там же вы сможете заказать ряд бесплатных процедур). Будем рады вам помочь, ведь с нами сотрудничают лучшие врачи России.

fupiday.com


Смотрите также