Анемия (малокровие) при диабете: симптомы, лечение. Анемия при сахарном диабете 2 типа


железодефицитное заболевание и причина снижения уровня гемоглобина

Содержание статьи:

Анемия при сахарном диабете это проблема, с которой сталкиваются около 25% всех пациентов. Следует знать основные проявления и методы лечения, которые проводятся для диабетиков с анемией.

Диабетическая нефропатия является серьезным поражением микрососудов почек. Приводить к падению гемоглобина могут и другие патологии почек, но при появлении первых симатомов нефропатии возникает существенное падение железа в крови.

Такие нарушения не только провоцируют почечную недостаточность, но и вызывают анемию, что наиболее опасно при сахарном диабете.

Особенности сахарного диабета

Это эндокринное заболевание, возникающим вследствие относительной либо абсолютной недостаточности инсулина. Речь идет о гормоне в организме человека, который регулирует обмен белков, углеводов и жиров. Инсулин вырабатывается поджелудочной железой как ответ на повышение сахара в крови, к примеру, после еды.

Инсулин транспортируется по организму человека, когда попадает в кровь. Этот гормон взаимодействует с клетками и обеспечивает переработку глюкозы. Инсулин обеспечивает понижение уровня сахара в крови и питание тканей. Причина сахарного диабета в том, что у человека появляется дефицит инсулина.

Недостаток инсулина бывает абсолютным, таким образом, поджелудочная железа продуцирует слишком мало инсулина или вообще его не вырабатывает. Абсолютный дефицит этого гормона наблюдается при диабете 1 типа. Об относительном недостатке инсулина говорят, когда его количество недостаточно для нормального метаболизма глюкозы.

Данная ситуация свойственно сахарному диабету 2 типа, когда физиологический объем инсулин не может обеспечить понижение уровня сахара в крови вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину. Данный феномен называется инсулинорезистентность.

При неправильной терапии и длительном повышении уровня сахара в крови, диабет провоцирует значительные поражения внутренних органов и систем. Этот диабетический эффект приводит к тому, что страдают капилляры и мелкие кровеносные сосуды, которые питают кровью ткани и органы организма.

У диабетиков, при условии длительно повышенного сахара, стенки артериол начинают пропитываться углеводными и жировыми комплексами, что выражается в поражении клеток в стенках сосудов и разрастанию соединительной ткани.

Больные артериолы закрываются, а орган, который ими питается, начинает испытывать дискомфорт и дефицит питательных веществ. Поражение почек при сахарном диабете или диабетическая нефропатия развивается по этому механизму.

Серьезное разрушение сосудов почек вследствие патологии приводит к гибели тканей почек и замещению ее соединительной тканью. По мере формирования нефропатии, почки начинают утрачивать способность фильтровать кровь и формировать мочу, таким образом, появляется хроническая почечная недостаточность.

Более половины случаев почечной недостаточности в хронической форме, появляется вследствие сахарного диабета.

Симптоматика анемии при сахарном диабете

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Истощение и усталость это характерные симптомы для анемии. Люди с диабетом и анемией, всегда чувствуют себя подавленными и уставшими. Даже обычная будничная работа в этом случае кажется непосильной.

Анемия всегда выражается в сильной слабости. Часто у людей с диабетом появляется слабость даже при прогулках. Люди чувствуют себя обессиленными даже сразу после пробуждения.

Для всех людей, которые страдают сахарным диабетом, характерны различные нарушения кровообращения. Если у человека холодные ступни и руки, то это также считается важным признаком анемии.

Врач определяет, являются ли холодные конечности проявлением анемии. Для этого измеряется пульс на ступнях. Холодные конечности являются также распространенным симптомом диабетической нейропатии.

Головная боль может быть вызвана следующими патологиями:

  • сильная утомляемость,
  • высокое артериальное давление крови,
  • недостаток в крови.

Головную боль вызывает железодефицитная анемия. Это также проявление анемии, поскольку при этой патологии мозг не снабжается кровью в достаточном количестве. В свою очередь, анемия считается результатом того, что в организме нет того объема эритроцитов, которые разносят кислород по разным областям организма.

Одышка является характерным симптомом анемии у людей с диабетом, поскольку при этом заболевании могут поражаться сердце, легкие, почки и другие органы. Органы перестают функционировать неполноценно, появляется одышка. Часто может наблюдаться и головокружение при сахарном диабете.

Следует быть внимательным к приведенным симптомам анемии. Данная патология лечится с помощью препаратов железа и изменения в диете.

Сахарный диабет является сложным, многофакторным заболеванием, поэтому необходимо научиться не только держать под контролем глюкозу в крови, но и постоянно следить за проявлениями, которые указывают на осложнения основного недуга или наличие анемии.

Анемия это недуг, при котором в крови снижается количество гемоглобина и эритроцитов. Как известно, в организме человека клетки крови формируются в красном костном мозге.

Но для работы красного мозга должен быть получен сигнал в виде эритропоэтина. Этот гормон вырабатывается клетками почек.

В случае с диабетической нефропатией умирают клетки, которые принимают участие в фильтрации крови. Также погибают клетки, которые вырабатывают эритропоэтин. Таким образом, вместе с почечной недостаточностью у диабетиков формируется анемия.

Помимо недостатка эритропоэтина в формировании анемии у людей с сахарным диабетом, особую роль играет постоянная потеря белка и железа, которые сопровождают почечную недостаточность. Важно знать, какое влияние оказывает малокровие на состояние диабетиков.

По данным научных исследований, течение почечной недостаточности, которая появилась вследствие диабетической нефропатии, в более чем половине случаев, осложняется анемией. В значительной степени анемия понижает качество жизни людей с сахарным диабетом.

Анемия провоцирует:

  • снижение аппетита,
  • утрату физической активности,
  • сексуальную дисфункцию,
  • понижение умственных способностей.

Люди с сахарным диабетом и анемией подвергаются риску возникновения сердечно-сосудистых недугов, поскольку, по всей вероятности, анемия выступает независимым фактором, который способствует нарушениям в работе кровеносных сосудов и сердца.

Лечение анемии у больных сахарным диабетом

Когда ухудшается функциональность почек, возрастает риск анемии у людей обоих полов. Уровень гемоглобина тесно связан со скоростью клубочковой фильтрации, это касается также и людей с оптимальным содержанием креатинина.

Кроме этого, анемия ассоциируется с микроальбуминурией, она является маркером воспаления и деформаций микрососудов и возникает перед ухудшением почечной функции.

Часто анемия возникает вследствие недостатка железа либо витаминов. Бывает:

  1. железодефицитная анемия,
  2. анемия при недостатке фолиевой кислоты, а также витамина В 12.

В отличие от перечисленных случаев, анемия, которая появилась на фоне почечной недостаточности у диабетиков, не поддается терапии исключительно поддерживающими минеральными средствами. Без правильного лечения такая форма анемии приводит к серьезным последствиям для организма человека.

Поскольку основным фактором формирования анемии у диабетиков выступает дефицит эритропоэтина, то в лечении заболевания применяются средства, которые содержат эритропоэтин. Это вещество является сложным органическим соединением углеводно-белкового происхождения.

При создании лекарства эритропоэтин проходит очистку в несколько этапов, это позволят понизить количество возможных побочных реакций. Диабетикам с диабетической нефропатией нужно вводить эритропоэтин при понижении гемоглобина в крови до 120 г/л и ниже.

Это наблюдается, когда малокровие находится на начальном этапе. Также вещество вводится, если другое лечение, например, препараты железа – неэффективны.

Своевременное лечение эритропоэтином дает возможность замедлить формирование ангиопатии, то есть поражения мелких сосудов, а значит, и нефропатии, что дает возможность благоприятного прогноза и улучшает течение заболевания. Больным с диабетом можно вводить эритропоэтин:

  • подкожно,
  • внутривенно.

Чаще всего инъекции вводят три раза в 7 дней. Исследования в сфере лечения анемии и людей с сахарным диабетом показываются, что подкожные уколы эритропоэтина также эффективны, как и внутривенные.

Это существенно упрощает процесс терапии, поскольку больные могут самостоятельно производить себе инъекции. Частота инъекций часто сокращается до одного раза в неделю, если сразу вводится тройная доза препарата.

Чтобы повысить результативность лечения анемии у диабетиков, уколы эритропоэтина нужно дополнять препаратами железа.

Терапия сахарного диабета это длительное и индивидуальное дело. Использование лекарственных средств должно основываться на:

  1. степени развития заболевания,
  2. особенностях пациента,
  3. сопутствующих патологиях,
  4. типе диабета.

Первый тип патологии является инсулинозависимым, важным считается использование инсулинозаместительного лечения и симптоматической терапии сопутствующих нарушений.

При диабете 2 типа провоцирующие пагубные факторы становятся причиной патологии. Это заболевание часто обусловлено генетической предрасположенностью. Метформин при сахарном диабете 2 типа применяется десятки лет.

По своему химическому составу Метформин относится к бугуанидам. Он имеет несколько эффектов, особенно ценных для терапии сахарного диабета 2 типа. Но Метформин нельзя принимать при патологиях:

  • сердечно-сосудистой системы,
  • почек,
  • легких.

При сахарном диабете второго типа Метформин нельзя применять при хронической почечной недостаточности. Такие недуги, как вирусный гепатит, цирроз печени также считаются противопоказаниями, и Метформин не назначается. Кроме того, может быть и аллергия на Метформин.

Даже небольшое увеличение уровня печеночных трансаминаз отодвигает использование препарата при диабете второго типа.

Профилактические меры

Как правило, хроническая почечная недостаточность с диабетической нефропатией, а значит, и анемия, развиваются у диабетиков, которые не принимают лечение либо у людей, лечение которых не нормализует уровень глюкозы в крови.

Важными профилактическими мерами у людей с сахарным диабетом выступают:

  • своевременная консультация с врачом при появлении симптоматики диабета или сразу после постановки соответствующего диагноза на основе исследования крови,
  • соблюдение правил лечения и диета с первых дней заболевания,
  • регулярный самоконтроль,
  • проверка уровня сахара в крови два раза в день,
  • изменение схемы лечения при необходимости,
  • отказ от вредных привычек, что приведет к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых отклонений,
  • ликвидация лишних килограммов,

Сахарный диабет в настоящее время уже не считается неизлечимым заболеванием. Благодаря современным терапевтическим мерам можно эффективно контролировать количество сахара в крови.

Нужно использовать препараты инсулина и противодиабетические средства, чтобы остановить патологические процесс. Также важно кардинально изменить свой образ жизни, придерживаясь лечебного питания и выполняя определенные физические нагрузки.

Соблюдение продуманной схемы лечения дает возможность компенсировать дефицит инсулина на протяжении многих лет без появления каких-либо серьезных осложнений. Терапия анемии у диабетиков должна выполняться в обязательном порядке, поскольку анемия не только понижает качество жизни диабетика, но и ускоряет наступление серьезных стадий сахарного диабета и его осложнений.

Активное создание новых лекарственных средств, позволяет совершенствовать управление сахарным диабетом и анемией. Таким образом, можно останавливать заболевание, не давая ему перейти на более тяжелые этапы.

В видео в этой статье даны рекомендации, что же делать, если выявлена анемия.

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Последние обсуждения:

diabetik.guru

Анемия при сахарном диабете: причины, лечение

По статистике, анемия при сахарном диабете (СД) диагностируется у четверти пациентов. Диабет поражает все органы и системы, в т. ч. негативно влияет на процесс кроветворения. Основной причиной анемии при СД является почечная недостаточность, нередко сопутствующая диабету. Осложнения легко избежать, если придерживаться рекомендаций, разработанных для диабетиков.

Причины анемии при СД

Основной причиной развития любых осложнений СД ― повышенный уровень сахара в крови.

СД характеризуется недостатком гормона инсулина, синтезируемого поджелудочной железой. При сахарном диабете 1 типа возникает абсолютный недостаток этого вещества, т. к. оно может вообще не вырабатываться, или вырабатываться в очень малом количестве. При сахарном диабете 2 типа нехватка инсулина считается недостаточной, т. к. вещество синтезируется, но его количества не достаточно для нормальной работы всех систем. В обоих случаях происходит рост уровня глюкозы в крови. Из-за этого разрушаются кровеносные сосуды.

Поражение кровеносной системы почек приводит к разрушению почечной паренхимы и развитию почечной недостаточности. Парный орган не выполняет свои функции, к которым относится выработка вещества эритропоэтина ― некоего катализатора для костного мозга. При наличии этого вещества костный мозг обеспечивает организм кровяными тельцами. При недостатке эритропоэтина у пациента появляется анемия. Нефропатия считается распространенным явлением среди диабетиков. Ее развитие способно понизить концентрацию эритропоэтина, и как следствие, гемоглобина.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Хроническая усталость,слобость- первые симптомы анемии.

Высокий гемоглобин обеспечивает нормальное питание и снабжение кислородом каждой клетки организма. Низкий гемоглобин свидетельствует о наличии болезней, негативно сказывающихся на процессе кроветворения. Кроме этого, из-за низкого гемоглобина у диабетика развиваются следующие симптомы:

  • хроническая усталость, слабость;
  • гипотермия рук и ног;
  • головная боль, головокружение;
  • одышка;
  • плохой аппетит;
  • сексуальная дисфункция;
  • снижение умственных способностей.
Вернуться к оглавлению

Диагностика

Анемия ― сложное заболевание, и чтобы его достаточно изучить и выявить истинную причину, диабетикам нужно пройти специальное обследование. Пониженный гемоглобин определяется с помощью общего анализа крови, но причины, по которым он понижен, различны. Часто высокий сахар провоцирует болезни почек, приводящих к анемии. Поэтому в рамках диагностики могут потребоваться следующие исследования:

  • Уровень Hba1C. Гликозилированный гемоглобин говорит о наличии, тяжести или предрасположенности к СД, а также указывает уровень риска развития осложнений. Целевой показатель составляет 7%. Диабетику нужно сдавать этот анализ 4 раза в год.
  • Общий анализ мочи. Указывает на сбой в работе парного органа.
  • УЗИ почек. Выявляет наличие органического поражения почечной паренхимы, свойственного СД.
  • Концентрация эритропоэтина. Указывает на природу анемии. Нормальный уровень этого гормона при низком гемоглобине свидетельствует о железодефицитной анемии. Если этого вещества в крови слишком мало, речь идет о серьезном поражении почек. От результатов этого исследования зависит дальнейшее лечение.

Анемия при СД повышает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вернуться к оглавлению

Лечение патологии

Диагностировать заболевание и назначить адекватное лечение должен специалист.

Повысить гемоглобин при сахарном диабете возможно при выявлении природы анемии. Нередко у диабетиков диагностируют железодефицитную анемию, которая возникает из-за недостатка железа и витаминов в организме. В этом случае пациенту прописывают препараты железа и специальный витаминный комплекс, который обязательно должен содержать витамин В12 и фолиевую кислоту. При поражении почек и недостатке эритропоэтина подобная терапия неэффективна.

Вернуться к оглавлению

Гормонотерапия

Чаще всего у диабетиков развивается анемия из-за понижения уровня эритропоэтина. В этом случае поднять гемоглобин с помощью народных средств, витаминов и железа невозможно. Действенным средством для восстановления состояния пациента считается применение лекарственных препаратов, содержащих гормон эритропоэтин. Благодаря гомонотерапии концентрация этого вещества в крови быстро повышается, процесс кроветворения восстанавливается.

Гормональные препараты назначаются врачом индивидуально после подтверждения дефицита эритропоэтина с помощью анализов. Препарат вводится внутривенно или подкожно трижды в день в течение недели, хотя возможна разработка индивидуального плана терапии в зависимости от особенностей течения сахарного диабета. Своевременная диагностика и применение препаратов эритропоэтина предупреждает поражение сосудов и заболевания мочевыделительной системы.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Если проследить механизм развития анемии при СД, становится очевидным, что рост уровня сахара способен снизить гемоглобин и спровоцировать анемию. Заболевания почек в результате диабета возникают при отсутствии необходимого лечения. Для предупреждения недостаточности почек и анемии пациентам следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • обратиться к врачу при подозрении на диабет и начать лечение постановки диагноза;
  • строго придерживаться назначенной диеты и принимать лекарства;
  • самостоятельно контролировать сахар;
  • снижать уровень глюкозы с помощью диеты и медикаментов, предварительно проконсультировавшись с врачом;
  • отказаться от вредных привычек;
  • сбросить лишний вес;
  • вести активный образ жизни.

Для устранения осложнения СД нужно понизить уровень сахара в крови.

Малокровие развивается при СД если пациент пренебрегает назначенным лечением. Былое мнение о том, что диабет является приговором, стало ошибочным. Сахарный диабет является особым образом жизни. Профилактика осложнений постепенно становится привычкой, что предупреждает ряд болезней, сохраняет хорошее самочувствие и продлевает жизнь. Течение болезни и вероятность развития осложнений зависит от пациента и его отношения к своему здоровью.

 

etodiabet.ru

Эритропоэтин в лечении анемии при диабете

Эритропоэтин – уникальный гормон почек, отвечающий за образование красных кровяных телец. Помимо этого в небольших количествах продуцируется в печени, легких, капиллярах, некоторых железах. Активирует созревание эритроцитов, по этой причине часто используется как лекарство при тяжелых анемиях или даже как допинг в некоторых видах спорта. Продукция гормона естественным образом усиливается при кровопотерях, гипоксии, ишемии почек и любых анемических состояниях, в том числе диабетической анемии.

Анемия при сахарном диабете

К сожалению, проблемы с почками занимают лидирующие позиции в списке тяжелых осложнений диабета. Причем диабетическая нефропатия (серьезное поражение микрососудов почек) не только приводит к почечной недостаточности и летальному исходу, но и на более ранних стадиях существенно снижает качество жизни больных, поскольку провоцирует развитие анемии при диабете. Провоцировать падение гемоглобина могут и другие заболевания почек, но именно при появлении явных признаков нефропатии происходит и заметное падения железа в крови.

Без специфического лечения данное состояние приводит к тяжелейшим последствиям. Так, пациенты страдают от нарушения аппетита, одышки, тошноты, слабости, нарушений памяти, снижения сексуальной функции, более того, некоторые люди в прямом смысле слова не могут встать с кровати. Увеличивается и риск сосудистых осложнений сахарной болезни. При любом подозрении на повышение или снижение эритропоэтина назначается необходимое исследование. Подробнее о причинах назначения и методике проведения специфического анализа можно прочитать на сайте pro-analizy.ru.

Эритропоэтин в лечении диабетической анемии

Практика показывает, что лечить анемию при диабете стандартными витаминами и железосодержащими препаратами, чаще всего, малоэффективно. Резкое падение уровня гемоглобина у диабетиков связано с нехваткой гормона эритропоэтина, поэтому самое эффективный и быстродейственный способ поднять железо в крови до нужного уровня – назначение внешнего гормонсодержащего препарата, если исследование подтвердит его нехватку.

В настоящее время открытие о влиянии гормона эритропоэтин на развитие диабетической анемии, состоявшееся относительно недавно, помогло существенно облегчить жизнь больных. Подкожные инъекции достаточно быстро дают необходимый эффект. Рекомбинантный препарат помогает устранить внешние симптомы дефицита железа. Что не менее важно, способствует замедлению развития сосудистых осложнений, в т.ч. прогрессирование диабетической нефропатии.

К сожалению, получить лекарства бесплатно удается не всегда. Но сам факт возможности лечения анемии при диабете уже много значит. Буквально 10 лет назад больным диабетом с тяжелейшими формами болезни не могли помочь ничем. Сейчас в арсенале медиков есть эритропоэтин.

saharny-diabet.ru

Анемия при диабетической нефропатии

Сахарный диабет (СД) — распространенное заболевание, которым страдает около 5% населения Европы. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом. Ожидается, что в ближайшие несколько лет число таких пациентов в Европе превысит 32 млн человек [1]. Характерным осложнением СД как 1, так и 2 типа является нефропатия. В индустриально развитых странах диабетическая нефропатия сегодня стала ведущей причиной терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) [2, 3]. По мере роста числа больных СД можно ожидать и пропорционального возрастания роли диабетической нефропатии в структуре больных терминальной почечной недостаточностью.

 

Примерно половина больных с ХБП страдает анемией [4, 5]. Соответственно, СД является одной из главных причин почечной анемии. При диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у больных с заболеваниями почек другой природы. Например, по данным эпидемиологического исследования NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), проводившегося в США, частота анемии у больных ХБП III–IV стадий и СД была в 2 раза выше, чем у больных с сопоставимым нарушением функции почек, не страдающих СД [6].

 

Анемия оказывает нежелательное влияние на качество жизни больных, вызывает снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, ухудшение сексуальной и когнитивной функций и сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит и т. д.). Более того, анемия у больных СД позволяет предсказать повышенный риск неблагоприятных исходов (независимо от тяжести нефропатии) и, по-видимому, сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии. Тем не менее, врачи обычно не придают особого значения анемии у таких пациентов [7].

 

Ведущую роль в патогенезе почечной анемии играет дефицит эритропоэтина, вырабатывающегося почками. В этой связи высказано предположение о том, что его более раннее применение у больных диабетической нефропатией может привести к улучшению прогноза при этом состоянии.

 

Частота анемии у больных сахарным диабетом

 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, критерием диагноза анемии является снижение уровня гемоглобина < 120 г/л у женщин и < 130 г/л у мужчин. Сходные критерии использованы в Европейских рекомендациях по лечению анемии у больных ХБП (гемоглобин < 115 г/л у женщин и < 135 г/л у мужчин в возрасте менее 70 лет и < 120 г/л у мужчин в возрасте старше 70 лет) [8]. Если использовать эти критерии, то анемией страдает примерно каждый четвертый больной СД 1 или 2 типа (около 23%) [9–11]. Более выраженное снижение уровня гемоглобина (< 110 г/л) наблюдается примерно у 7–8% пациентов.

 

Риск развития анемии значительно повышается при появлении признаков диабетической нефропатии (снижение функции почек и/или альбуминурия). Например, по данным M. Thomas, у 60% больных анемией, диагностированной на основании критериев ВОЗ, отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 [12]. По мере ухудшения функции почек частота анемии экспоненциально увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Уровень гемоглобина наиболее тесно ассоциируется со скоростью клубочковой фильтрации, в том числе у пациентов с нормальным сывороточным содержанием креатинина.

 

При диабетической нефропатии анемия развивается раньше, чем у пациентов с другими заболеваниями почек. D. Bosman и соавт. [13] сравнили распространенность анемии у больных СД 1 типа, осложнившимся нефропатией, и больных хроническим гломерулонефритом. Анемия была выявлена почти у половины больных с диабетической нефропатией и отсутствовала у всех больных группы сравнения. Более того, повышенную частоту анемии регистрируют у больных СД, не страдающих нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации > 90 мл/мин/1,73 м2), хотя это не всегда указывает на реальное отсутствие нефропатии. Анемия ассоциируется с микроальбуминурией, которая является ранним маркером воспаления и повреждения микрососудов и предшествует ухудшению почечной функции.

 

СД способствует развитию более тяжелой анемии. E. Ishimura и соавт. [14] сопоставили уровни гемоглобина у больных СД 2 типа и пациентов с недиабетическими заболеваниями почек. Концентрация гемоглобина у пациентов с диабетом была значительно ниже, чем у больных контрольной группы (p < 0,01). По мнению авторов, СД наряду с сывороточным уровнем креатинина является независимым фактором риска развития анемии.

 

Роль дефицита эритропоэтина в развитии анемии у больных диабетом

 

Хотя почечная анемия у больных СД может быть обусловлена различными причинами (дефицит железа, скрытая кровопотеря, хроническая гипоксия и т. д.), ведущую роль в ее развитии играет недостаток эритропоэтина — гликопротеина, который регулирует образование эритроцитов и синтезируется перитубулярными фибробластами коркового слоя почек [15]. Ген, кодирующий эритропоэтин, находится на хромосоме 7q11–q22. Главным сигналом для его транскрипции служит гипоксия. Высказано предположение о том, что эритропоэтин обеспечивает координацию между объемом плазмы и эритроцитарной массой, необходимую для максимальной доставки кислорода в ткани [16].

 

Непосредственной причиной анемии при ХБП считают недостаточную выработку эритропоэтина в ответ на снижение уровня гемоглобина. У здоровых людей существует обратная зависимость между содержанием эритропоэтина и гемоглобина. При непочечных анемиях (железодефицитной, гемолитической) происходит компенсаторный рост секреции эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. В то же время у больных почечной анемией уровни эритропоэтина остаются нормальными, что отражает относительный его недостаток [17]. A. Symeonidis и соавт. [18] сопоставили уровни эритропоэтина у больных с анемией различного происхождения, страдавших и не страдавших СД. Концентрация гемоглобина была сопоставимой в двух группах. Сывороточный уровень эритропоэтина у больных СД оказался значительно ниже, чем у пациентов без диабета (36,5 ± 61 и 69,4 ± 191 МЕ/мл, p < 0,0001), причем эта разница сохранялась при всех формах анемии, за исключением миелопролиферативных заболеваний и мегалобластной анемии. Авторы выявили отрицательную корреляцию между концентрацией эритропоэтина и уровнем гликозилированного гемоглобина (r = –0,446) и высказали предположение о том, что причиной снижения секреции эритропоэтина может быть повышение уровня гликированного гемоглобина.

 

Причиной нарушения секреции эритропоэтина у больных СД, вероятно, является поражение тубулоинтерстиция почек, которое, как и анемия, предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации [12]. На начальных стадиях диабетической нефропатии, даже при отсутствии микроальбуминурии, выявляют утолщение базальной мембраны канальцев [19]. Можно предположить, что повреждение интерстициальных клеток, вырабатывающих эритропоэтин, или нарушение взаимодействия между канальцами, перитубулярными фибробластами и эндотелием, необходимым для нормального гемопоэза, способствуют ухудшению секреции эритропоэтина [12]. Некоторые авторы [20] предлагают рассматривать продукцию этого гормона как маркер тяжести тубулоинтерстициальных изменений при СД. К развитию анемии, вероятно, может привести не только повреждение клеток тубулоинтерстиция, но и нарушение механизмов обратной связи между оксигенацией ткани, эритропоэтином и гемоглобином [12]. В пользу этого свидетельствует сохранение ответной реакции на острую гипоксию у больных СД и анемией [21]. Ингибиция ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ведет к резкому повышению в крови у больных ХБП III–V стадий физиологического ингибитора эритропоэза — тетрапептида Ас-SDKP. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ пациенты нуждаются в более высоких дозах эритропоэтина.

 

У больных с сохраняющимся нефротическим синдромом при развитии белково-энергетической недостаточности масса циркулирующих эритроцитов может значительно снизиться из-за уменьшения выработки эритропоэтина соответственно снижению основного обмена. Однако об истинной тяжести анемии можно судить только после восстановления нормального уровня альбумина в плазме [22].

 

Анемия как фактор риска

 

Анемия приводит к появлению ряда симптомов, которые ухудшают качество жизни больных, их физическую и когнитивную функцию, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Анемия сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, прогрессирующей гипертрофией миокарда и нарушением его диастолической функции. Установлено, что анемия является фактором риска развития сердечной недостаточности и ухудшает ее течение [23]. P. Srivastava и соавт. [24] при эхокардиографии выявили нарушения функции сердца у 94% больных СД 2 типа и анемией. Гипоксия тканей при анемии может способствовать обострению ишемической болезни сердца. Эта проблема особенно актуальна для больных СД 2 типа, который часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почечная недостаточность и сама по себе повышает риск их развития [25].

 

Анемия ассоциируется с повышенным риском развития сосудистых осложнений СД, в том числе нефропатии, ретинопатии и нейропатии [26, 27]. В исследовании RENAAL, в котором изучались нефропротективные свойства лозартана у больных СД 2 типа, низкая концентрация гемоглобина позволяла предсказать быстрое прогрессирование поражения почек [28]. В этом исследовании у пациентов, у которых были зарегистрированы удвоение сывороточного уровня креатинина, развитие ХБП V стадии или смерть, исходные концентрации гемоглобина оказались ниже, чем у остальных больных. Следует отметить, что анемия сама по себе не вызывает микроангиопатию, а может рассматриваться как ее проявление [29]. Это позволяет понять, почему анемия выступает в качестве маркера риска микрососудистых осложнений.

 

Однако нельзя исключить, что анемия может и сама способствовать развитию или прогрессированию микроангиопатии [30]. Анемия сопровождается гипоксией тканей, которая дает митогенные и фиброгенные эффекты, а также модифицирует экспрессию генов, регулирующих ангиогенез и проницаемость капилляров, вазомоторный ответ, гликолиз, апоптоз клеток и т. д. [31]. Кроме того, анемия вызывает активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой системы, которая способствует развитию протеинурии и артериальной гипертонии у больных с ХБП [32].

 

Как указано выше, анемия вызывает различные нежелательные изменения сердечно-сосудистой системы, в частности гипертрофию левого желудочка и нарастание ишемии миокарда, и теоретически может быть фактором риска макрососудистых осложнений. Например, у больных сердечной недостаточностью анемия ассоциировалась с увеличением частоты госпитализаций и общей смертности [33]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) анемия у больных с ХБП служила фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [34]. Однако в исследовании NHANES II отсутствовала достоверная ассоциация между анемией и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) [35].

 

P. Vlagopoulos и соавт. [36] изучали прогностическое значение анемии у 3015 больных СД, которые принимали участие в четырех крупных популяционных исследованиях, включая Фрамингемское. Анемия имелась у 8,1% из них, а ХБП (скорость клубочковой фильтрации 15–60 мл/мин/1,73 м2) — у 13,8%. Анализировали частоту комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда/смерть от ИБС/инсульт/смерть) и отдельных ее компонентов. У больных с нефропатией анемия ассоциировалась с увеличением риска комбинированной конечной точки в 1,7 раза, инфаркта миокарда/смерти от ИБС — в 1,6 раза, инсульта — в 1,8 раза и смерти от любых причин — в 1,9 раза. В то же время у пациентов без нефропатии наличие анемии не сопровождалось увеличением риска каких-либо сердечно-сосудистых исходов. По мнению авторов, полученные результаты могут объясняться различными причинами. Во-первых, у больных с диабетической нефропатией нередко наблюдается поражение других органов, включая сердце, поэтому они могут быть более чувствительными к ишемии, индуцированной анемией. Во-вторых, почечная анемия обусловлена дефицитом эритропоэтина, который в опытах на животных оказывал благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему (ограничение повреждения миокарда, путем подавления апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, а также стимуляции ангиогенеза) [37]. Соответственно, причиной ухудшения прогноза может быть не только анемия, но и недостаток эритропоэтина. В-третьих, могли оказаться неучтенными некоторые факторы, оказывающие влияние на прогноз, например, тяжесть артериальной гипертонии или большая длительность диабета у больных с нефропатией.

 

Эритропоэтин в лечении анемии у больных сахарным диабетом

 

Основой лечения почечной анемии является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, созданного с помощью генно-инженерного метода в конце 20 века. Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. Выделяют эритропоэтины альфа и эритропоэтины бета. Препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина применяются внутривенно или подкожно. Подкожный способ введения эритропоэтина не уступает внутривенному по эффективности, в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [8]. Чаще всего для лечения почечной анемии используют эритропоэтин бета (Рекормон), который вводят подкожно или внутривенно три раза в неделю. В последние годы показана также возможность подкожного применения этих препарата один раз в неделю (суммарная недельная доза соответствует таковой при трех инъекциях), что значительно облегчает практическое применение препарата. Еще один препарат — дарбэпоэтин альфа (Аранесп) в России пока не зарегистрирован. В европейских рекомендациях по лечению почечной анемии эритропоэтин рекомендуется назначать всем больным с хронической болезнью почек, у которых уровень гемоглобина составляет < 110 г/л при двух измерениях подряд и исключены другие возможные причины анемии (прежде всего дефицит железа) [8, 39]. Предпочтение следует отдавать подкожному введению, так как оно позволяет снизить требуемую дозу эритропоэтина и, соответственно, затраты на лечение.

 

В последние годы большой интерес у исследователей вызывает раннее применение эритропоэтина в додиализном периоде. Высказываются предположения о том, что подобная терапия может задержать прогрессирование заболевания почек или снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, хотя благоприятные эффекты эритропоэтина могут нивелироваться его способностью вызывать артериальную гипертензию. J. Cody и соавт. [40] провели метаанализ 15 контролируемых исследований рекомбинантного человеческого эритропоэтина у 461 больного почечной анемией, не получавшего лечение диализом. Терапия этим препаратом привела к значительному увеличению уровня гемоглобина (в среднем на 1,82 г/дл) и гематокритного числа (на 9,85%) и снижению потребности в гемотрансфузиях, а также улучшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Существенного увеличения частоты нежелательных явлений или признаков ухудшения функции почек не выявили. Некоторым авторам удалось продемонстрировать благоприятные эффекты раннего применения эритропоэтина на функцию почек. Например, С. Gouva и соавт. [41] изучали этот препарат в рандомизированном исследовании у 88 больных с сывороточным уровнем креатинина 2–6 мг/дл и концентрацией гемоглобина 90–116 г/л. Лечение эритропоэтином оказывало благоприятное влияние и на функцию сердца у больных почечной анемией, в частности вызывало уменьшение гипертрофии миокарда.

 

В исследовании, проведенном в нашей клинике [42], у всех 34 больных с ХБП III–IV стадий при эхокардиографии и суточном мониторировании в динамике продемонстрировано благоприятное влияние эритропоэтина бета на функцию сердца. Через 5 мес после начала лечения выявили нормализацию сердечного выброса и диастолической функции, а также отчетливую тенденцию к обратному развитию гипертрофии миокарда. Ни у одного из 34 больных к моменту поступления на гемодиализ не сформировалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

 

J. Ayus и соавт. [43] проводили лечение эритропоэтином у 40 больных диабетической и недиабетической нефропатией и анемией (гемоглобин < 100 г/л). Через 6 месяцев индекс массы миокарда левого желудочка достоверно снизился (р = 0,007), а уровень гемоглобина увеличился (p = 0,001). В контрольной группе достоверных изменений этих показателей не выявили.

 

Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что эффекты эритропоэтина бета при ХБП не ограничиваются только стимуляцией гемопоэза. Так, Van der Meer P. и соавт. [44] на модели инфаркта миокарда у крыс показали, что этот препарат уменьшает зону повреждения кардиомиоцитов на 56% (p < 0,05) и подавляет их апоптоз на 15% (p < 0,05). Установлено, что эритропоэтин бета ускоряет пролиферацию кардиомиоцитов [45]. В связи с этим можно предположить, что влияние эритропоэтина бета на площадь инфаркта, с одной стороны, обусловлено подавлением апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, с другой — увеличением пролиферации кардиомиоцитов.

 

В настоящее время начато несколько крупных контролируемых исследований, целью которых является изучение безопасности ранней терапии эритропоэтином и ее эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования почечной недостаточности у больных с ХБП. Например, в исследовании CREATE (Cardiovascular Risk reduction by Early Anaemia Treatment with Epoetin beta) рандомизированы 600 больных с клиренсом креатинина 15–35 мл/мин и анемией (110–125 г/л) [46]. Цель исследования — сравнить отдаленные результаты ранней (целевой уровень гемоглобина 130–150 г/л) и отсроченной (при снижении уровня гемоглобина < 105 г/л, целевая его концентрация 105–115 г/л) терапии эритропоэтином бета. В исследовании ACORD (Anaemia CORrection in Diabetes) предполагается оценка эффективности ранней коррекции анемии с помощью эритропоэтина бета у 160 больных диабетической нефропатией. Пациенты основной группы начнут лечение эритропоэтином бета сразу после включения в исследование (целевой уровень гемоглобина 130–150 г/л), а больным контрольной группы планируется начинать стандартную терапию при уровне гемоглобина менее 105 г/л. В исследовании TREAT (Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp Therapy), имеющем сходный дизайн, планируется изучение эффективности ранней терапии дарбэпоэтином альфа.

 

Выбор дозы и кратности введения эритропоэтина и препаратов железа

 

На додиализном этапе ХБП (III–IV стадии ХБП) эритропоэтин бета вводят больным подкожно в дозе 20 ЕД/кг 3 раза в неделю или 60 ЕД/кг 1 раз в неделю. При этом целевой уровень гемоглобина (120 г/л), соответствующего его полной коррекции, достигают за 4 мес. Баланс железа у больных с III стадией ХБП и СД можно поддерживать с помощью приема внутрь препаратов железа, например Мальтофера, который назначают 1 раз в сутки за 2 часа до еды, при этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. В процессе лечения необходим постоянный контроль за остаточной функцией почек (динамика скорости клубочковой фильтрации и уровень креатинина крови), артериальным давлением (включая суточное мониторирование), объемом циркулирующей крови, сердечной гемодинамикой. Поэтому большое значение имеет комбинация эритропоэтина с антигипертензивной терапией, соблюдением малобелковой диеты (0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничение потребления натрия.

 

В настоящее время выпускается система для подкожного введения Рекормона — шприц-ручка Реко-пен и картриджи с эритропоэтином бета по 10 000 МЕ и по 20 000 МЕ. Использование этой системы позволяет пациентам самостоятельно дозировать препарат, а очень тонкая игла сводит к минумуму дискомфорт, связанный с местными реакциями. Применение Реко-пена не только хорошо переносится пациентами, но и снижает затраты на лечение.

 

Медленный прирост уровня гемоглобина (менее 10 г/л в месяц или гематокритного числа менее 0,5% в месяц) является признаком снижения эффективности эритропоэтина. Самая частая причина снижения ответа на эритропоэтин — дефицит железа. Достижение и сохранение целевого уровня гемоглобина обеспечивается поддержанием нормального баланса железа: уровень ферритина 200–500 мкг/л, насыщение трансферрина (TSAT) 30–40%, количество гипохромных эритроцитов < 2,5%. Если у больного с хронической почечной недостаточностью со сниженным ответом на эритропоэтин отсутствуют признаки дефицита железа, необходим поиск других причин сниженного ответа на эритропоэтин. Среди них: бактериальные инфекции (включая туберкулез), хронические кровотечения, тяжелый уремический гиперпаратиреоз, онкологические заболевания (миеломная болезнь), влияние лекарств (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, цитоcтатики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, теофиллин, витамин А). Индикатором текущего активного воспалительного процесса является повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) крови более 50 мг/мл. Если у больного с резистентностью к эритропоэтину не выявляют скрытого желудочно-кишечного кровотечения, повышенного уровня СРБ, дозу эритропоэтина увеличивают на 50%.

 

Заключение

 

Анемию относят к числу наиболее частых проявлений ХБП. Главной причиной ее развития является недостаточная выработка эритропоэтина в ткани почек. При диабетической нефропатии анемия развивается чаще и раньше и протекает тяжелее, чем при ХБП другой этиологии. Почечная анемия ухудшает качество жизни больных СД 1 и 2 типа, их физическую и когнитивную функции, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Более того, она ассоциируется с повышенным риском микрососудистых и макрососудистых осложнений СД. Например, анемия в несколько раз увеличивает риск прогрессирования диабетической нефропатии до терминальной стадии ХБП при СД как 1 типа, так и 2 типа.

 

Эффективным методом коррекции анемии у больных с хронической болезнью почек, в том числе диабетической нефропатией, является подкожное применение эритропоэтина. Полагают, что раннее его назначение может привести к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время эта гипотеза изучается в рандомизированных контролируемых исследованиях.

 

Литература

 

Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections of the year 2010 // Diabetic Med. 1997; 14 (5): S7–S85.

 

Van Ypersele de Strihou C. Should anaemia in subtypes of CRF patients be managed differently? // Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14 (2): 37–45.

 

Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе. Методические указания под ред. И. И. Дедова и Н. А. Томилиной. 2004. 62 с.

 

McClellan W., Aronoff S., Bolton W. et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease // Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20: 1501–1510.

 

Добронравов В. А., Смирнов А. В. Анемия и хроническая болезнь почек // Анемия. 2005; 2: 2–8.

 

Astor B., Muntner P., Levin A. et al. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994) // Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1401–1408.

 

Stevens P., O’Donogue D., Lameire N. Anemia in patients with diabetes: unrecognized, undetected and untreated? // Curr. Med. Res. Opin. 2003; 19: 395–401.

 

Locatelli F., Aljama P., Barany P. et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19 (2): ii1–ii47.

 

Thomas M., MacIsaac R., Tsalamandris C. et al. Unrecognized anemia in patients with diabetes: a cross-sectional survey // Diabetes Care. 2003; 26: 1164–1169.

 

Thomas M., MacIsaac R., Tsalamandris C. et al. The burden of anaemia in type 2 diabetes and the role of nephropathy: a cross-sectional audit // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 1792–1797.

 

Thomas M., MacIsaac R., Tsalamandris C. et al. Anemia in patients with type 1 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 4359–4363.

 

Thomas M., Cooper M., Rossing K. et al. Anaemia in diabetes: is there a rationale to TREAT? // Diabetologia. 2006; Apr. 4 [Epub ahead of print].

 

Bosman D., Winkler A., Marsden J. et al. Anemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy // Diabetes Care. 2001; 24: 495–499.

 

Ishimura E., Nishizawa Y., Okuno S. et al. Diabetes mellitus increases the severity of anemia in non-dialyzed patients with renal failure // J. Nephrol. 1998; 11: 83–86.

 

Maxwell P., Osmond M., Pugh C. et al. Identification of the renal erythropoietinproducing cells using transgenic mice // Kidney Int. 1993; 44: 1149–1162.

 

Donnelly S. Why is erythropoietin made in the kidney? The kidney functions as a critmeter // Am. J. Kidney Dis. 2001; 38: 415–425.

 

Thomas M., Cooper M., Tsalamandris C. et al. Anemia with impaired erythropoietin response in diabetic patients // Arch. Intern. Med. 2005; 165: 466–469.

 

Symeonidis А., Kouraklis-Symeonidis А., Psiroyiannis А. et al. Inappropriately low erythropoietin response for the degree of anemia in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus // Ann. Hematol. 2006; 85 (2): 79–85.

 

Brito P., Fioretto P., Drummond K. et al. Proximal tubular basement membrane width in insulin-dependent diabetes mellitus // Kidney Int. 1998; 53: 754–761.

 

Inomata S., Itoh M., Imai H., Sato T. Serum levels of erythropoietin as a novel marker reflecting the severity of diabetic nephropathy // Nephron. 1997; 75: 426–430.

 

Bosman D., Osborne C., Marsden J. et al. Erythropoietin response to hypoxia in patients with diabetic autonomic neuropathy and non-diabetic chronic renal failure // Diabet Med. 2002; 19: 65–66.

 

Милованов Ю. С., Козловская Л. В., Милованова Л. Ю. Лечение анемии у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе // Лечащий Врач. 2006; 7: 12–23.

 

Dries D., Sweitzer N., Drazner M. et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 421–428.

 

Srivastava P., Thomas M., Calafiore P. et al. Diastolic dysfunction is associated with anaemia in patients with Type II diabetes // Clin. Sci. (Lond.). 2006; 110: 109–116.

 

Томилина Н. А., Волгина Г. В., Бикбов Б. Т., Ким И. Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2003; 5 (1): 15–23.

 

Ueda H., Ishimura E., Shoji T. et al. Factors affecting progression of renal failure in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2003; 26: 1530–1534.

 

Qiao Q., Keinanen-Kiukaanniemi S., Laara E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy // J. Clin. Epidemiol. 1997; 50: 153–158.

 

Keane W., Brenner B., de Zeeuw D. et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: the RENAAL study // Kidney Int. 2003; 63: 1499–1507.

 

Thomas M., Tsalamandris C., MacIssaac R., Jerums G. Anemia in diabetes; an emerging complication of microvascular disease. Current Diabetes Rev. 2005; 1: 107–126.

 

Шестакова М. В., Кошель Л. В., Вагодин В. А., Дедов И. И. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа // Тер. архив. 2006; 6: 34–39.

 

Deicher R., Horl W. Anaemia as a risk factor for the progression of chronic kidney disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003; 12: 139–143.

 

Fine L., Bandyopadhay D., Norman J. Is there a common mechanism for the progression of different types of renal diseases other than proteinuria? Towards the unifying theme of chronic hypoxia // Kidney Int. Suppl. 2000; 75: S22–S28.

 

Anand I., McMurray J., Whitmore J. et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure // Circulation. 2004; 110: 149–154.

 

Sarnak M., Tighiouart H., Manjunath G. et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 27–33.

 

Brown D., Giles W., Croft J. Hematocrit and the risk of coronary heart disease mortality // Am. Heart J. 2001; 142: 657–663.

 

Vlagopoulos P., Tighiouart H., Weiner D. et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes: the impact of chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 3403–3410.

 

Van der Meer P., Voors A., Lipsic E. et al. Erythropoietin in cardiovascular diseases // Eur. Heart J. 2004; 25: 285–291.

 

Милованов Ю. С., Козловская Л. В., Николаев А. Ю., Милованова Л. Ю. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии // Лечащий Врач. 2005; 10: 18–24.

 

Ермоленко В. М., Хасабов Н. Н., Михайлова Н. А. Рекомендации по применению препаратов железа у больных с хронической почечной недостаточностью // Анемия. 2005; 2: 9–25.

 

Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (3): CD003266.

 

Gouva C., Nikolopoulos P., Ionnidis J., Siamopoulos K. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial // Kidney Int. 2004; 66: 753–760.

 

Козловская Л. В., Милованов Ю. С., Фомин В. В., Милованова Л. Ю. Сердечно-сосудистые эффекты эритропоэтина у больных с консервативной стадией хронической почечной недостаточности // Врач. 2004; 10: 57–59.

 

Ayus J., Go A., Valderrabano F., Verde E. Effects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin 10 g/dL // Kidney Int. 2005; 68 (2): 788–795.

 

Van der Meer P., Lipsic E., Boer et al. A functional erythropoetin receptor in rat heart is linked to anti-apoptotic effects // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 330A.

 

Saraste A., Pulkki K., Kallajoki M. et al. Apoptosis in human acute myocardial infarction // Circulation. 1997; 95: 320–322.

 

Eckardt K. The CREATE trial-building the evidence // Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16 (2): 16–18.

 

Ю. С. Милованов, доктор медицинских наук 

С. Ю. Милованова, кандидат медицинских наук 

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

 

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

moidiabet.ru

Анемия при диабетической нефропатии | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"

Cахарный диабет — это распространенное заболевание, которым страдает около 5 % населения Европы. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом. Ожидается, что в ближайшие несколько лет число таких пациентов в Европе превысит 32 млн человек [1]. Характерным осложнением сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа является нефропатия. В индустриально развитых странах диабетическая нефропатия сегодня стала ведущей причиной терминальной почечной недостаточности (20–45 % больных, получающих заместительную почечную терапию) [2, 3]. По мере роста числа больных сахарным диабетом можно ожидать и пропорционального возрастания роли диабетической нефропатии в структуре причин терминальной почечной недостаточности.

Примерно половина больных с хроническими заболеваниями почек страдают анемией [4, 5]. Соответственно сахарный диабет является одной из главных причин почечной анемии. При диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у больных с заболеваниями почек другой природы. Например, по данным эпидемиологического исследования NHANES III, проводившегося в США, частота анемии у больных хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом была в 2 раза выше, чем у больных с сопоставимым нарушением функции почек, не страдавших сахарным диабетом [6].

Анемия оказывает нежелательное влияние на качество жизни больных, вызывает снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, ухудшение сексуальной и когнитивной функции и сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит и т.д.). Более того, анемия у больных сахарным диабетом позволяет предсказать повышенный риск неблагоприятных исходов (независимо от тяжести нефропатии) и, по-видимому, сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии. Тем не менее, врачи обычно не придают особого значения анемии у таких пациентов [7].

Ведущую роль в патогенезе почечной анемии играет дефицит эритропоэтина, вырабатывающегося почками, поэтому высказано предположение о том, что его более раннее применение у больных диабетической нефропатией может привести к улучшению прогноза при этом состоянии.

Частота анемии у больных сахарным диабетом

В соответствии с рекомендациями ВОЗ критерием диа­гноза анемии является снижение уровня гемоглобина < 120 г/л у женщин и < 130 г/л у мужчин. Сходные критерии использованы в Европейских рекомендациях по лечению анемии у больных хронической почечной недостаточностью (< 115 г/л у женщин; < 135 г/л у мужчин в возрасте менее 70 лет и < 120 г/л у мужчин в возрасте старше 70 лет) [8]. Если использовать эти критерии, то анемией страдает примерно каждый четвертый больной сахарным диабетом 1-го или 2-го типа (около 23 %) [9–11]. Более выраженное снижение уровня гемоглобина (< 110 г/л) наблюдается примерно у 7–8 % пациентов.

Риск развития анемии значительно повышается при появлении признаков диабетической нефропатии (снижение функции почек и/или альбуминурия). Например, по данным M. Thomas, у 60 % больных анемией, диагностированной на основании критериев ВОЗ, отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 [12]. По мере ухудшения функции почек частота анемии экспоненциально увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Уровень гемоглобина наиболее тесно ассоциируется со скоростью клубочковой фильтрации, в том числе у пациентов с нормальным сывороточным содержанием креатинина.

При диабетической нефропатии анемия развивается раньше, чем у пациентов с другими заболеваниями почек. D. Bosnian и соавт. [13] сравнили частоту анемии у больных сахарным диабетом 1-го типа, осложнившимся нефропатией, и больных хроническим гломерулонефритом. Анемия была выявлена почти у половины больных с диабетической нефропатией и отсутствовала у всех больных группы сравнения. Более того, повышенную частоту анемии регистрируют у больных сахарным диабетом, не страдающих нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации > 90 мл/мин/1,73 м2), хотя это не всегда указывает на реальное отсутствие нефропатии. Анемия ассоциируется с микроальбуминурией, которая является ранним маркером воспаления и повреждения микрососудов и предшествует ухудшению почечной функции.

Сахарный диабет способствует развитию более тяжелой анемии. E. Ishimura и соавт. [14] сопоставили уровни гемоглобина у больных сахарным диабетом 2-го типа и пациентов с недиабетическими заболеваниями почек. Концентрация гемоглобина у пациентов с диабетом была значительно ниже, чем у больных контрольной группы (р < 0,01). По мнению авторов, сахарный диабет наряду с сывороточным уровнем креатинина является независимым фактором риска развития анемии.

Роль дефицита эритропоэтина в развитии анемии у больных диабетом

Хотя почечная анемия у больных сахарным диабетом может быть обусловлена различными причинами (дефицит железа, скрытая кровопотеря, хроническая гипоксия и т.д.), ведущую роль в ее развитии играет недостаток эритропоэтина — гликопротеина, который регулирует образование эритроцитов и синтезируется перитубулярными фибробластами коркового слоя почек [15]. Ген, кодирующий эритропоэтин, находится на хромосоме 7qll-q22. Главным сигналом для его транскрипции служит гипоксия. Высказано предположение о том, что эритропоэтин обеспечивает координацию между объемом плазмы и эритроцитарной массой, необходимую для максимальной до­ставки кислорода в ткани [16].

Непосредственной причиной анемии при хронических болезнях почек считают недостаточную выработку эритропоэтина в ответ на снижение уровня гемоглобина. У здоровых людей существует обратная зависимость между содержанием эритропоэтина и гемоглобина. При непочечных анемиях (железодефицитной, гемолитической) происходит компенсаторный рост секреции эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. В то же время у больных почечной анемией уровни эритропоэтина остаются нормальными, что отражает относительный его недостаток [17]. A. Symeonidis и соавт. [18] сопоставили уровни эритропоэтина у больных с анемией различного происхождения, страдавших и не страдавших сахарным диабетом. Концентрация гемоглобина была сопоставимой в двух группах. Сывороточный уровень эритропоэтина у больных сахарным диабетом оказался значительно ниже, чем у пациентов без диабета (36,5 ± 61 и 69,4 ± 191 МЕ/мл, р < 0,0001), причем эта разница сохранялась при всех формах анемии, за исключением миелопролиферативных заболеваний и мегалобластной анемии. Авторы выявили отрицательную корреляцию между концентрацией эритропоэтина и уровнем гликированного гемоглобина (r = –0,446) и высказали предположение о том, что снижение секреции эритропоэтина может быть следствием повышения уровня гликированного гемоглобина.

Причиной нарушения секреции эритропоэтина у больных сахарным диабетом, вероятно, является поражение тубулоинтерстиция почек, которое, как и анемия, предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации [12]. На начальных стадиях диабетической нефропатии даже при отсутствии микроальбуминурии выявляют утолщение базальной мембраны канальцев [19]. Можно предположить, что повреждение интерстициальных клеток, вырабатывающих эритропоэтин, или нарушение взаимодействия между канальцами, перитубулярными фибробластами и эндотелием, необходимого для нормального гемопоэза, способствуют ухудшению секреции эритропоэтина [12]. Некоторые авторы [20] предлагают рассматривать продукцию этого гормона как маркер тяжести тубулоинтерстициальных изменений при сахарном диабете. К развитию анемии, вероятно, может привести не только повреждение клеток тубулоинтерстиция, но и нарушение механизмов обратной связи между оксигенацией ткани, эритропоэтином и гемоглобином [12]. В пользу этого свидетельствует сохранение ответной реакции на острую гипоксию у больных сахарным диабетом и анемией [21]. Ингибирование АПФ у больных хронической почечной недостаточностью ведет к резкому повышению в крови уровня физиологического ингибитора эритропоэза — тетрапептида Ac-SDKP. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ пациенты нуждаются в более высоких дозах эритропоэтина. У больных с сохраняющимся нефротическим синдромом при развитии белково-энергетической недостаточности масса циркулирующих эритроцитов может значительно снизиться из-за уменьшения выработки эритропоэтина соответственно снижению основного обмена. Однако об истинной тяжести анемии можно судить только после восстановления нормального уровня альбумина в плазме [22].

Анемия как фактор риска

Анемия приводит к появлению ряда симптомов, которые ухудшают качество жизни больных, их физическую и когнитивную функцию, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Хроническая анемия сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, прогрессирующей гипертрофией миокарда и нарушением его диастолической функции. Установлено, что анемия является фактором риска развития сердечной недостаточности и ухудшает ее течение [23]. P. Srivastava и соавт. [24] при эхокардиографии выявили нарушения функции сердца у 94 % больных сахарным диабетом 2-го типа и анемией. Гипоксия тканей при анемии может способствовать обострению ишемической болезни сердца. Эта проблема особенно актуальна для больных сахарным диабетом 2-го типа, который часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почечная недостаточность и сама по себе повышает риск их развития [25].

Анемия ассоциируется с повышенным риском развития сосудистых осложнений сахарного диабета, в том числе нефропатии, ретинопатии и нейропатии [26, 27]. В исследовании RENAAL, в котором изучались нефропротективные свойства лозартана у больных сахарным диабетом 2-го типа, низкая концентрация гемоглобина позволяла предсказать быстрое прогрессирование поражения почек [28]. В этом исследовании у пациентов, у которых были зарегистрированы удвоение сывороточного уровня креатинина, развитие терминальной почечной недостаточности или смерть, исходные концентрации гемоглобина оказались ниже, чем у остальных больных. Следует отметить, что анемия сама по себе не вызывает микроангиопатию, а может рассматриваться как ее проявление [29]. Это позволяет понять, почему анемия выступает в качестве маркера риска микрососудистых осложнений.

Однако нельзя исключить, что анемия может и сама способствовать развитию или прогрессированию микроангиопатии. Так, в исследовании М.В. Шестаковой и соавт. [30] было показано, что анемия вызывает увеличение относительного риска прогрессирования диабетической нефропатии до стадии хронической почечной недостаточности в 3,3 раза при сахарном диабете 1-го типа и в 5,3 раза при сахарном диабете 2-го типа. Анемия сопровождается гипоксией тканей, которая дает митогенные и фиброгенные эффекты, а также модифицирует экспрессию генов, регулирующих ангиогенез и проницаемость капилляров, вазомоторный ответ, гликолиз, апоптоз клеток и т.д. [31]. Кроме того, анемия вызывает активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой системы, которая способствует развитию протеинурии и артериальной гипертензии у больных с хроническими нефропатиями [32].

Как указано выше, анемия вызывает различные нежелательные изменения сердечно-сосудистой системы, в частности гипертрофию левого желудочка и нарастание ишемии миокарда, и теоретически может быть фактором риска макрососудистых осложнений. Например, у больных сердечной недостаточностью анемия ассоциировалась с увеличением частоты госпитализаций и общей смертности [33]. В исследовании ARIC анемия у больных с хроническими нефропатиями служила фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [34]. Однако в исследовании NHANES II отсутствовала достоверная ассоциация между анемией и смертностью от ИБС [35].

P. Vlagopoulos и соавт. [36] изучали прогностическое значение анемии у 3015 больных сахарным диабетом, которые принимали участие в четырех крупных популяционных исследованиях, включая Фрамингемское. Анемия имелась у 8,1 % из них, а хроническая нефропатия (скорость клубочковой фильтрации 15–60 мл/мин/1,73 м2) — у 13,8 %. Была проанализирована частота комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда / смерть от ИБС / инсульт / смерть) и отдельных ее компонентов. У больных с нефропатией анемия ассоциировалась с увеличением риска комбинированной конечной точки в 1,70 раза, инфаркта миокарда / смерти от ИБС — в 1,64 раза, инсульта — в 1,81 раза и смерти от любых причин — в 1,88 раза. В то же время у пациентов без нефропатии наличие анемии не сопровождалось увеличением риска каких-либо сердечно-сосудистых исходов. По мнению авторов, полученные результаты могут объясняться различными причинами. Во-первых, у больных с диабетической нефропатией нередко наблюдается поражение других органов, включая сердце, поэтому они могут быть более чувствительными к ишемии, индуцированной анемией. Во-вторых, почечная анемия обусловлена дефицитом эритропоэтина, который в опытах на животных давал различные благоприятные эффекты для сердечно-сосудистой системы (ограничение повреждения миокарда путем подавления апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, а также стимуляции ангиогенеза) [37]. Соответственно причиной ухудшения прогноза может быть не только анемия, но и недостаток эритропоэтина. В-третьих, могли оказаться неучтенными некоторые факторы, оказывающие влияние на прогноз, например, тяжесть артериальной гипертензии или большая длительность диабета у больных с нефропатией.

Эритропоэтин в лечении анемии у больных сахарным диабетом

Основой лечения почечной анемии является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, созданного с помощью генно-инженерного метода в конце XX века. Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. Выделяют эпоэтины-альфа и эпоэтины-бета. Препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина применяют внутривенно или подкожно. Подкожный способ введения эритропоэтина не уступает внутривенному по эффективности, в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [8]. Чаще всего для лечения почечной анемии используют эритропоэтин-бета, который на диализе вводят подкожно или внутривенно три раза в неделю. В последние годы показана также возможность подкожного применения этого препарата один раз в неделю (суммарная недельная доза соответствует таковой при трех инъекциях), что значительно облегчает практическое применение препарата. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от таковых при стандартном режиме введения эритропоэтина-бета [38]. Эпоэтин-альфа во многих странах не разрешен к подкожному применению у больных с хронической болезнью почек из-за риска развития парциальной красноклеточной аплазии. Еще один препарат — дарбепоэтин-альфа — в России пока не зарегистрирован. В Европейских рекомендациях по лечению почечной анемии эритропоэтин рекомендуется назначать всем больным с хроническими заболеваниями почек, у которых уровень гемоглобина составляет < 110 г/л при двух измерениях подряд и исключены другие возможные причины анемии (прежде всего дефицит железа) [8, 39]. Предпочтение следует отдавать подкожному пути введения, так как он позволяет снизить требуемую дозу эритропоэтина и соответственно затраты на лечение.

В последние годы большой интерес у исследователей вызывает раннее применение эпоэтина в додиализном периоде. Высказываются предположения о том, что подобная терапия может задержать прогрессирование заболевания почек или снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, хотя благоприятные эффекты эритропоэтина могут нивелироваться его способностью вызывать артериальную гипертензию. J. Cody и соавт. [40] провели метаанализ 15 контролируемых исследований рекомбинантного человеческого эритропоэтина у 461 больного почечной анемией, не получавшего лечение диализом. Терапия этим препаратом привела к значительному увеличению уровня гемоглобина (в среднем на 1,82 г/дл) и гематокритного числа (на 9,85 %) и снижению потребности в гемотрансфузиях, а также улучшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Существенного увеличения частоты нежелательных явлений или признаков ухудшения функции почек выявлено не было. Некоторым авторам удалось продемонстрировать благоприятные эффекты раннего применения эритропоэтина для функции почек. Например, C. Gouva и соавт. [41] изучали этот препарат в рандомизированном исследовании у 88 больных с сывороточным уровнем креатинина 2–6 мг/дл и концентрацией гемоглобина 9–11,6 г/дл. Пациентам основной группы сразу начинали лечение эритропоэтином и старались добиться увеличения уровня гемоглобина > 13 г/дл, в то время как больным контрольной группы терапию назначали только после снижения уровня гемоглобина < 9 г/дл. В течение в среднем 22,5 мес. было выявлено достоверное замедление прогрессирования нефропатии у больных, получавших раннюю терапию эритропоэтином. Лечение эритропоэтином оказывало благоприятное влияние на функцию сердца, в частности вызывало уменьшение гипертрофии миокарда.

В исследовании, проведенном в нашей клинике [42], у всех 34 больных с хронической почечной недостаточностью при эхокардиографии и суточном мониторировании в динамике продемонстрировано благоприятное влияние эритропоэтина-бета на функцию сердца (табл. 1). Через 5 месяцев после начала лечения выявили нормализацию сердечного выброса и диастолической функции, а также отчетливую тенденцию к обратному развитию гипертрофии миокарда. Ни у одного больного к моменту поступления на гемодиализ не сформировалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

J. Ayus и соавт. [43] проводили лечение эритропоэтином у 40 больных диабетической и недиабетической нефропатией и анемией (гемоглобин < 10 г/дл). Через 6 месяцев индекс массы миокарда левого желудочка достоверно снизился (р = 0,007), а уровень гемоглобина увеличился (р = 0,001). В контрольной группе достоверных изменений этих показателей выявлено не было.

Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что эффекты эритропоэтина-бета при хронической почечной недостаточности не ограничиваются только стимуляцией гемопоэза. Так, P. Van der Мееr и соавт. [44] на модели инфаркта миокарда у крыс показали, что этот препарат уменьшает зону повреждения кардиомиоцитов на 56 % (р < 0,05) и подавляет их апоптоз на 15 %. Установлено, что эритропоэтин-бета ускоряет пролиферацию кардиомиоцитов [45]. В связи с этим можно предположить, что влияние эритропоэтина-бета на площадь инфаркта, с одной стороны, обусловлено подавлением апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, с другой — увеличением пролиферации кардиомиоцитов.

В настоящее время начато несколько крупных контролируемых исследований, целью которых является изучение безопасности ранней терапии эритропоэтином и ее эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования почечной недостаточности у больных с хроническими нефропатиями. Например, в исследовании CREATE (Cardiovascular Risk reduction by Early Anaemia Treatment with Epoetin beta) рандомизированы 600 больных с клиренсом креатинина 15–35 мл/мин и анемией (уровень гемоглобина 11–12,5 г/дл) [46]. Цель исследования — сравнить отдаленные результаты ранней (целевой уровень гемоглобина 13–15 г/дл) и отсроченной (при снижении уровня гемоглобина < 10,5 г/дл, целевая его концентрация 10,5–11,5 г/дл) терапии эпоэтином-бета. В исследовании ACORD (Anaemia CORrection in Diabetes) предполагается оценка эффективности ранней коррекции анемии с помощью эпоэтина-бета у 160 больных диабетической нефропатией. Пациенты основной группы начнут лечение эпоэтином-бета сразу после включения в исследование (целевой уровень гемоглобина 13–15 г/дл), а больным контрольной группы планируется начинать стандартную терапию при уровне гемоглобина менее 10,5 г/дл. В исследовании TREAT, имеющем сходный дизайн, планируется изучение эффективности ранней терапии дарбепоэтином.

Заключение

Анемию относят к числу наиболее частых проявлений хронических заболеваний почек. Главной причиной ее развития является недостаточная выработка эритропоэтина в ткани почек. При диабетической нефропатии анемия развивается чаще и раньше и протекает тяжелее, чем при других хронических заболеваниях почек. Почечная анемия ухудшает качество жизни больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, их физическую и когнитивную функции, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Более того, она ассоциируется с повышенным риском микрососудистых и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Например, анемия в несколько раз увеличивает риск прогрессирования диабетической нефропатии до стадии хронической почечной недостаточности при сахарном диабете как 1-го типа, так и 2-го типа.

Эффективным методом коррекции анемии у больных с хроническими заболеваниями почек, в том числе диабетической нефропатией, является подкожное применение эритропоэтина. Полагают, что раннее его назначение может привести к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время эта гипотеза изучается в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Bibliography

1. Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications; estimates and projections of the year 2010 // Diabetic Med. — 1997. — 14 (Suppl. 5). — 87-885.

2. Van Ypersele de Strihou C. Should anaemia in subtypes of CRF patients be managed differently // Nephrol. Dial. Transplant. — 1999. — 14 (Suppl. 2). — 37-45.

3. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе: Методические указания / Под ред. И.И. Дедова, Н.А. Томилиной. — 2004. — 62 с.

4. McClellan W., Aronoff S., Bolton W. et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease // Curr. Med. Res. Opin. — 2004. — 20. — 1501-1510.

5. Добронравов В.А., Смирнов А.В. Анемия и хроническая болезнь почек // Анемия. — 2005. — 2. — 2-8.

6. Astor В., Muntner P., Levin A. et al. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) // Arch. Intern. Med. — 2002. — 162. — 1401-1408.

7. Stevens P., O’Donogue I., Lameire N. Anemia in patients with diabetes: unrecognized, undetected and untreated? // Curr. Med. Res. Opin. — 2003. — 19 — 395-401.

8. Locatelli F., Aljama P., Barany P. et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. — 19 (Suppl. 2).

9. Thomas M., Maclsaac R., Tsalamandris C. et al. Unrecognized anemia in patients with diabetes: a cross-sectional survey // Diabetes Care. — 2003. — 26. — 1164-1169.

10. Thomas M., Maclsaac R., Tsalamandris С. et al. The burden of anaemia in type 2 diabetes and the role of nephropathy: a cross-sectional audit // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. — 19. — 1792-1797.

11. Thomas M., Maclsaac R., Tsalamandris C. et al. Anemia in patients with type 1 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — 89. — 4359-4363.

12. Thomas M., Cooper M., Rossing K. et al. Anaemia in diabetes: is there a rationale to TREAT? // Diabetologia. — 2006 Apr. — 4 (Epub ahead of print).

13. Bosman D., Winkler A., Marsden J. et al. Anemia with erythropoietin deficiencyoccurs early in diabetic nephropathy // Diabetes Care. — 2001. — 24. — 495-499.

14. Ishimura F., Nishizawa Y., Okuno S. et al. Diabetes mellitus increases the severity of anemia in non-dialyzed patients with renal failure // J. Nephrol. — 1998. — 11. — 83-86.

15. Maxwell P., Osmond M., Ptigh С. et al. Identification of the renal erythropoietin producing cells using transgenic mice // Kidney Int. — 1993. — 44. — 1149-1162.

16. Donnelly S. Why is erythropoietin made in the kidney? The kidney functions as a critmeter // Am. J. Kidney Dis. — 2001. — 38. — 415-425.

17. Thomas M., Cooper M., Tsalamandris C. et al. Anemia with impaired erythropoietin response in diabetic patients // Arch. Intern. Med. — 2005. — 165. — 466-469.

18. Symeonidis A., Kouraklis-Symeonidis A., Psiroyiannis A. et al. Inappropriately low erythropoietin response for the degree of anemia in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus // Ann. Hematol. — 2006. — 85 (2). — 79-85.

19. Brito P., Fioretto P., Drummond K. et al. Proximal tubular basement membrane with in insulin-dependent diabetes mellitus // Kidney Int. — 1998. — 53. — 754-761.

20. Inomata S., Itoh M., Imai H., Sato T. Serum levels of erythropoietin as a novel marker reflecting the severity of diabetic nephropathy // Nephron. — 1997. — 75. — 426-430.

21. Bosman D., Osborne С., Marsden J. et al. Erythropoietin response to hypoxia in patients with diabetic autonomic neuropathy and non-diabetic chronic renal failure // Diabet Med. — 2002. — 19. — 65-66.

22. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Милованова Л.Ю. Лечение анемии у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе // Леч. врач. — 2006. — 7. — 12-23.

23. Dries D., Sweitzer N., Drazner M. et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — 38. — 421-428.

24. Srivastava P., Thomas M., Calafiore P. et al. Diastolic dysfunction is associated with anemia in patients with type 2 diabetes // Clin. Sci. (Lond.). — 2006. — 110. — 109-116.

25. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов В.Т., Ким И.Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. — 2003. — 5 (1). — 15-23.

26. Ueda H., Ishimura E., Shoji Т. et al. Factors affecting progression of renal failure in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2003. — 26. — 1530-1534.

27. Qiao Q., Keinanen-Kiukaanniemi S., Laara E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy // J. Clin. Epidemiol. — 1997. — 50. — 153-158.

28. Keane W., Brenner В., de Zeeuw D. et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: the RENAAL study // Kidney Int. — 2003. — 63. — 1499-1507.

29. Thomas M., Tsalamandris C., Maclsaac R., Jerums G. Anemia in diabetes; an emerging complication of microvaseular disease // Current Diabetes Rev. — 2005. — 1. — 107-126.

30. Шестакова M.B., Кошель Л.В., Ваголин В.А., Дедов И.И. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализa // Тер. архив. — 2006. — 5.

31. Deicher R., Horl W. Anemia as a risk factor for the progression of chronic kidney disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2003. — 12. — 139-143.

32. Fine L., Bandyopadhay D., Norman J. Is there a common mechanism for the progression of different types of renal diseases other than proteinuria? Towards the unifying theme of chronic hypoxia // Kidney Int. Suppl. — 2000. — 75. — S22-S28.

33. Anand I., McMurray J., Whitmore J. et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure // Circulation. — 2004. — 110. — 149-154.

34. Sarnak M., Tighiouart H., Manjunath G. et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // Am. Coll. Cardiol. — 2002. — 40. — 27-33.

35. Brown D., Giles W., Croft J. Hematocrit and the risk of coronary heart disease mortality // Am. Heart J. — 2001. — 142. — 657-663.

36. Vlagopoulos P., Tighiouart H., Weiner D. et al. Anemia as a risk factor to cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes: the impact of chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — 16. — 3403-3410.

37. Van der Meer P., Voors A., Lipsic E. et al. Erythropoietin in cardiovascular diseases // Eur. Heart J. — 2004. — 25. — 285-291.

38. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Николаев А.Ю. и др. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии // Леч. врач. — 2005. — 10. — 18-24.

39. Ермоленко В.М., Хасабов Н.Н., Михайлова Н.А. Рекомендации по применению препаратов железа у больных с хронической почечной недостаточностью // Анемия. — 2005. — 2. — 9-25.

40. Cody J., Daly С., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients // Cochrane Database Sysl. Rev. — 2005. — 3.

41. Gouva C., Nikolopoulos P., Ionnidis J., Siamopoulos K. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial // Kidney Int. — 2004. — 66. — 753-760.

42. Козловская Л.В., Милованов Ю.С., Фомин В.В. и др. Сердечно-сосудистые эффекты эритропоэтина у больных с консервативной стадией хронической почечной недостаточности // Врач. — 2004. — 10. — 57-59.

43. Ayus J., Go A., Valderrabano F., Verde E. Effects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin < 10 g/dL // Kidney Int. — 2005. — 68 (2). — 788-795.

44. Van der Meer P., Lipsic E., Boer R. et al. A functional erythropoetin receptor in rat heart is linked to anti-apoptotic effects // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — 41. — 330A.

45. Saraste A., Pulkki K., Kallajoki M. et al. Apoptosis in human acute myocardial infarction // Circulation. — 1997. — 95. — 320-322.

46. Eckardt K. The CREATE trial — building the evidence // Nephrol. Dial. Transplant. — 2001. — 16 (Suppl. 2). — 16-18. 

www.mif-ua.com

Анемия (малокровие) при диабете: симптомы, лечение | Журнал Сахарок

При диабете очень важно регулярно сдавать анализ крови на анемию, так как она достаточно часто встречается у диабетиков. Малокровие развивается тогда, когда красные клетки крови не могут доставлять тканям организма достаточное количество кислорода. Если вовремя выявить это состояние, справиться с причинами будет намного легче.

Возможные причины

Как правило, это происходит при недостаточном количестве красных кровяных телец – эритроцитов. При этом человек становится более склонным к развитию таких осложнений диабета, как повреждение нервов и нарушение зрения. Также может ухудшаться течение болезней почек, сердца и артерий, которые часто сопровождают диабетика.

Пораженные диабетом почки могут быть причиной анемии. В норме этот орган продуцирует эритропоэтин – гормон, стимулирующий выработку эритроцитов костным мозгом. При повреждении почек этого гормона недостаточно, чтобы обеспечить потребность организма в красных клетках крови.

Очень часто люди не замечают проблем с почками, пока они не заходят слишком далеко. Но если в анализе крови обнаруживается анемия, это ранний признак нарушенной работы почек.

Кроме того, при диабете часто встречается воспаление сосудов, что также мешает поступлению в костный мозг сигнала о том, что организм нуждается в большем количестве эритроцитов.

Некоторые лекарственные препараты, используемые при лечении диабета, могут снижать уровень белка гемоглобина, который транспортирует кислород. Среди этих лекарств ингибиторы АПФ, фибраты, метформин и производные тиазолидиндиона.

Анемия может также развиваться, если человек находится на диализе.

Симптомы анемии:

  • усталость и слабость
  • одышка
  • головокружение
  • бледность кожных покровов
  • боль в груди
  • холодные конечности
  • сниженная температура тела
  • учащенное сердцебиение.

Анализ на анемию

Клинический анализ крови дает возможность врачу увидеть полную картину вашей крови. Анализ показывает, сколько в крови лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, а также нормальной ли они формы. Также определяется уровень гемоглобина. В норме он составляет 140-175 г/л для мужчин и 123-153 г/л для женщин. Снижение этой цифры может указывать на анемию.

Следующим шагом будет установление причины. Врач может назначить анализ на дефицит железа, почечную недостаточность, гиповитаминоз, скрытое кровотечение и здоровье костного мозга.

Лечение анемии

Если анемия вызвана дефицитом железа, назначается диета, богатая железом и препараты железа. Для людей, которые находятся на диализе, лучше всего назначить внутривенное введение железа.

При недостаточности гормона эритропоэтина применяется заместительная терапия синтетическим гормоном. Он вводится 1 раз в неделю или 1 раз в две недели. У большинства людей увеличивается уровень гемоглобина при лечении этим гормоном, но также он повышает риск инфаркта или инсульта, поэтому человек должен быть под пристальным наблюдением врача, когда ему назначается такое лечение. В тяжелых случаях анемия может потребовать переливания крови.

Профилактика

Риск развития анемии можно снизить. Для этого нужно следить за количеством потребляемого с пищей железа. Женщинам необходимо 18 мг в сутки, мужчинам – около 8 мг. Хорошим источником железа являются обогащенные злаки, фасоль и чечевица, устрицы, печень, зеленые овощи (особенно шпинат), тофу, красное мясо, рыба, сухофрукты (чернослив, изюм, курага).

Всасывание железа в кровь происходит лучше, если вместе с железосодержащими продуктами кушать пищу, которая является хорошим источником витамина С (фрукты и овощи). Кофе, чай и кальций уменьшают всасывание железа.

К заболеваниям почек, ответственных за развитие анемии, приводит высокое кровяное давление и повышенный уровень сахара в крови. Поэтому важно принимать лекарства, которые вам прописал врач для лечения этих состояний. Также здорово помочь может правильное питание и физическая активность.

 

xn--80aa4apjd3a.com

Анемия при диабетической нефропатии | #03/08

Сахарный диабет (СД) — распространенное заболевание, которым страдает около 5% населения Европы. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом. Ожидается, что в ближайшие несколько лет число таких пациентов в Европе превысит 32 млн человек [1]. Характерным осложнением СД как 1, так и 2 типа является нефропатия. В индустриально развитых странах диабетическая нефропатия сегодня стала ведущей причиной терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) [2, 3]. По мере роста числа больных СД можно ожидать и пропорционального возрастания роли диабетической нефропатии в структуре больных терминальной почечной недостаточностью.

Примерно половина больных с ХБП страдает анемией [4, 5]. Соответственно, СД является одной из главных причин почечной анемии. При диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у больных с заболеваниями почек другой природы. Например, по данным эпидемиологического исследования NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), проводившегося в США, частота анемии у больных ХБП III–IV стадий и СД была в 2 раза выше, чем у больных с сопоставимым нарушением функции почек, не страдающих СД [6].

Анемия оказывает нежелательное влияние на качество жизни больных, вызывает снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, ухудшение сексуальной и когнитивной функций и сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит и т. д.). Более того, анемия у больных СД позволяет предсказать повышенный риск неблагоприятных исходов (независимо от тяжести нефропатии) и, по-видимому, сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии. Тем не менее, врачи обычно не придают особого значения анемии у таких пациентов [7].

Ведущую роль в патогенезе почечной анемии играет дефицит эритропоэтина, вырабатывающегося почками. В этой связи высказано предположение о том, что его более раннее применение у больных диабетической нефропатией может привести к улучшению прогноза при этом состоянии.

Частота анемии у больных сахарным диабетом

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, критерием диагноза анемии является снижение уровня гемоглобина < 120 г/л у женщин и < 130 г/л у мужчин. Сходные критерии использованы в Европейских рекомендациях по лечению анемии у больных ХБП (гемоглобин < 115 г/л у женщин и < 135 г/л у мужчин в возрасте менее 70 лет и < 120 г/л у мужчин в возрасте старше 70 лет) [8]. Если использовать эти критерии, то анемией страдает примерно каждый четвертый больной СД 1 или 2 типа (около 23%) [9–11]. Более выраженное снижение уровня гемоглобина (< 110 г/л) наблюдается примерно у 7–8% пациентов.

Риск развития анемии значительно повышается при появлении признаков диабетической нефропатии (снижение функции почек и/или альбуминурия). Например, по данным M. Thomas, у 60% больных анемией, диагностированной на основании критериев ВОЗ, отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 [12]. По мере ухудшения функции почек частота анемии экспоненциально увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Уровень гемоглобина наиболее тесно ассоциируется со скоростью клубочковой фильтрации, в том числе у пациентов с нормальным сывороточным содержанием креатинина.

При диабетической нефропатии анемия развивается раньше, чем у пациентов с другими заболеваниями почек. D. Bosman и соавт. [13] сравнили распространенность анемии у больных СД 1 типа, осложнившимся нефропатией, и больных хроническим гломерулонефритом. Анемия была выявлена почти у половины больных с диабетической нефропатией и отсутствовала у всех больных группы сравнения. Более того, повышенную частоту анемии регистрируют у больных СД, не страдающих нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации > 90 мл/мин/1,73 м2), хотя это не всегда указывает на реальное отсутствие нефропатии. Анемия ассоциируется с микроальбуминурией, которая является ранним маркером воспаления и повреждения микрососудов и предшествует ухудшению почечной функции.

СД способствует развитию более тяжелой анемии. E. Ishimura и соавт. [14] сопоставили уровни гемоглобина у больных СД 2 типа и пациентов с недиабетическими заболеваниями почек. Концентрация гемоглобина у пациентов с диабетом была значительно ниже, чем у больных контрольной группы (p < 0,01). По мнению авторов, СД наряду с сывороточным уровнем креатинина является независимым фактором риска развития анемии.

Роль дефицита эритропоэтина в развитии анемии у больных диабетом

Хотя почечная анемия у больных СД может быть обусловлена различными причинами (дефицит железа, скрытая кровопотеря, хроническая гипоксия и т. д.), ведущую роль в ее развитии играет недостаток эритропоэтина — гликопротеина, который регулирует образование эритроцитов и синтезируется перитубулярными фибробластами коркового слоя почек [15]. Ген, кодирующий эритропоэтин, находится на хромосоме 7q11–q22. Главным сигналом для его транскрипции служит гипоксия. Высказано предположение о том, что эритропоэтин обеспечивает координацию между объемом плазмы и эритроцитарной массой, необходимую для максимальной доставки кислорода в ткани [16].

Непосредственной причиной анемии при ХБП считают недостаточную выработку эритропоэтина в ответ на снижение уровня гемоглобина. У здоровых людей существует обратная зависимость между содержанием эритропоэтина и гемоглобина. При непочечных анемиях (железодефицитной, гемолитической) происходит компенсаторный рост секреции эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. В то же время у больных почечной анемией уровни эритропоэтина остаются нормальными, что отражает относительный его недостаток [17]. A. Symeonidis и соавт. [18] сопоставили уровни эритропоэтина у больных с анемией различного происхождения, страдавших и не страдавших СД. Концентрация гемоглобина была сопоставимой в двух группах. Сывороточный уровень эритропоэтина у больных СД оказался значительно ниже, чем у пациентов без диабета (36,5 ± 61 и 69,4 ± 191 МЕ/мл, p < 0,0001), причем эта разница сохранялась при всех формах анемии, за исключением миелопролиферативных заболеваний и мегалобластной анемии. Авторы выявили отрицательную корреляцию между концентрацией эритропоэтина и уровнем гликозилированного гемоглобина (r = –0,446) и высказали предположение о том, что причиной снижения секреции эритропоэтина может быть повышение уровня гликированного гемоглобина.

Причиной нарушения секреции эритропоэтина у больных СД, вероятно, является поражение тубулоинтерстиция почек, которое, как и анемия, предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации [12]. На начальных стадиях диабетической нефропатии, даже при отсутствии микроальбуминурии, выявляют утолщение базальной мембраны канальцев [19]. Можно предположить, что повреждение интерстициальных клеток, вырабатывающих эритропоэтин, или нарушение взаимодействия между канальцами, перитубулярными фибробластами и эндотелием, необходимым для нормального гемопоэза, способствуют ухудшению секреции эритропоэтина [12]. Некоторые авторы [20] предлагают рассматривать продукцию этого гормона как маркер тяжести тубулоинтерстициальных изменений при СД. К развитию анемии, вероятно, может привести не только повреждение клеток тубулоинтерстиция, но и нарушение механизмов обратной связи между оксигенацией ткани, эритропоэтином и гемоглобином [12]. В пользу этого свидетельствует сохранение ответной реакции на острую гипоксию у больных СД и анемией [21]. Ингибиция ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ведет к резкому повышению в крови у больных ХБП III–V стадий физиологического ингибитора эритропоэза — тетрапептида Ас-SDKP. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ пациенты нуждаются в более высоких дозах эритропоэтина.

У больных с сохраняющимся нефротическим синдромом при развитии белково-энергетической недостаточности масса циркулирующих эритроцитов может значительно снизиться из-за уменьшения выработки эритропоэтина соответственно снижению основного обмена. Однако об истинной тяжести анемии можно судить только после восстановления нормального уровня альбумина в плазме [22].

Анемия как фактор риска

Анемия приводит к появлению ряда симптомов, которые ухудшают качество жизни больных, их физическую и когнитивную функцию, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Анемия сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, прогрессирующей гипертрофией миокарда и нарушением его диастолической функции. Установлено, что анемия является фактором риска развития сердечной недостаточности и ухудшает ее течение [23]. P. Srivastava и соавт. [24] при эхокардиографии выявили нарушения функции сердца у 94% больных СД 2 типа и анемией. Гипоксия тканей при анемии может способствовать обострению ишемической болезни сердца. Эта проблема особенно актуальна для больных СД 2 типа, который часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почечная недостаточность и сама по себе повышает риск их развития [25].

Анемия ассоциируется с повышенным риском развития сосудистых осложнений СД, в том числе нефропатии, ретинопатии и нейропатии [26, 27]. В исследовании RENAAL, в котором изучались нефропротективные свойства лозартана у больных СД 2 типа, низкая концентрация гемоглобина позволяла предсказать быстрое прогрессирование поражения почек [28]. В этом исследовании у пациентов, у которых были зарегистрированы удвоение сывороточного уровня креатинина, развитие ХБП V стадии или смерть, исходные концентрации гемоглобина оказались ниже, чем у остальных больных. Следует отметить, что анемия сама по себе не вызывает микроангиопатию, а может рассматриваться как ее проявление [29]. Это позволяет понять, почему анемия выступает в качестве маркера риска микрососудистых осложнений.

Однако нельзя исключить, что анемия может и сама способствовать развитию или прогрессированию микроангиопатии [30]. Анемия сопровождается гипоксией тканей, которая дает митогенные и фиброгенные эффекты, а также модифицирует экспрессию генов, регулирующих ангиогенез и проницаемость капилляров, вазомоторный ответ, гликолиз, апоптоз клеток и т. д. [31]. Кроме того, анемия вызывает активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой системы, которая способствует развитию протеинурии и артериальной гипертонии у больных с ХБП [32].

Как указано выше, анемия вызывает различные нежелательные изменения сердечно-сосудистой системы, в частности гипертрофию левого желудочка и нарастание ишемии миокарда, и теоретически может быть фактором риска макрососудистых осложнений. Например, у больных сердечной недостаточностью анемия ассоциировалась с увеличением частоты госпитализаций и общей смертности [33]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) анемия у больных с ХБП служила фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [34]. Однако в исследовании NHANES II отсутствовала достоверная ассоциация между анемией и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) [35].

P. Vlagopoulos и соавт. [36] изучали прогностическое значение анемии у 3015 больных СД, которые принимали участие в четырех крупных популяционных исследованиях, включая Фрамингемское. Анемия имелась у 8,1% из них, а ХБП (скорость клубочковой фильтрации 15–60 мл/мин/1,73 м2) — у 13,8%. Анализировали частоту комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда/смерть от ИБС/инсульт/смерть) и отдельных ее компонентов. У больных с нефропатией анемия ассоциировалась с увеличением риска комбинированной конечной точки в 1,7 раза, инфаркта миокарда/смерти от ИБС — в 1,6 раза, инсульта — в 1,8 раза и смерти от любых причин — в 1,9 раза. В то же время у пациентов без нефропатии наличие анемии не сопровождалось увеличением риска каких-либо сердечно-сосудистых исходов. По мнению авторов, полученные результаты могут объясняться различными причинами. Во-первых, у больных с диабетической нефропатией нередко наблюдается поражение других органов, включая сердце, поэтому они могут быть более чувствительными к ишемии, индуцированной анемией. Во-вторых, почечная анемия обусловлена дефицитом эритропоэтина, который в опытах на животных оказывал благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему (ограничение повреждения миокарда, путем подавления апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, а также стимуляции ангиогенеза) [37]. Соответственно, причиной ухудшения прогноза может быть не только анемия, но и недостаток эритропоэтина. В-третьих, могли оказаться неучтенными некоторые факторы, оказывающие влияние на прогноз, например, тяжесть артериальной гипертонии или большая длительность диабета у больных с нефропатией.

Эритропоэтин в лечении анемии у больных сахарным диабетом

Основой лечения почечной анемии является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, созданного с помощью генно-инженерного метода в конце 20 века. Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. Выделяют эритропоэтины альфа и эритропоэтины бета. Препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина применяются внутривенно или подкожно. Подкожный способ введения эритропоэтина не уступает внутривенному по эффективности, в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [8]. Чаще всего для лечения почечной анемии используют эритропоэтин бета (Рекормон), который вводят подкожно или внутривенно три раза в неделю. В последние годы показана также возможность подкожного применения этих препарата один раз в неделю (суммарная недельная доза соответствует таковой при трех инъекциях), что значительно облегчает практическое применение препарата. Еще один препарат — дарбэпоэтин альфа (Аранесп) в России пока не зарегистрирован. В европейских рекомендациях по лечению почечной анемии эритропоэтин рекомендуется назначать всем больным с хронической болезнью почек, у которых уровень гемоглобина составляет < 110 г/л при двух измерениях подряд и исключены другие возможные причины анемии (прежде всего дефицит железа) [8, 39]. Предпочтение следует отдавать подкожному введению, так как оно позволяет снизить требуемую дозу эритропоэтина и, соответственно, затраты на лечение.

В последние годы большой интерес у исследователей вызывает раннее применение эритропоэтина в додиализном периоде. Высказываются предположения о том, что подобная терапия может задержать прогрессирование заболевания почек или снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, хотя благоприятные эффекты эритропоэтина могут нивелироваться его способностью вызывать артериальную гипертензию. J. Cody и соавт. [40] провели метаанализ 15 контролируемых исследований рекомбинантного человеческого эритропоэтина у 461 больного почечной анемией, не получавшего лечение диализом. Терапия этим препаратом привела к значительному увеличению уровня гемоглобина (в среднем на 1,82 г/дл) и гематокритного числа (на 9,85%) и снижению потребности в гемотрансфузиях, а также улучшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Существенного увеличения частоты нежелательных явлений или признаков ухудшения функции почек не выявили. Некоторым авторам удалось продемонстрировать благоприятные эффекты раннего применения эритропоэтина на функцию почек. Например, С. Gouva и соавт. [41] изучали этот препарат в рандомизированном исследовании у 88 больных с сывороточным уровнем креатинина 2–6 мг/дл и концентрацией гемоглобина 90–116 г/л. Лечение эритропоэтином оказывало благоприятное влияние и на функцию сердца у больных почечной анемией, в частности вызывало уменьшение гипертрофии миокарда.

В исследовании, проведенном в нашей клинике [42], у всех 34 больных с ХБП III–IV стадий при эхокардиографии и суточном мониторировании в динамике продемонстрировано благоприятное влияние эритропоэтина бета на функцию сердца. Через 5 мес после начала лечения выявили нормализацию сердечного выброса и диастолической функции, а также отчетливую тенденцию к обратному развитию гипертрофии миокарда. Ни у одного из 34 больных к моменту поступления на гемодиализ не сформировалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

J. Ayus и соавт. [43] проводили лечение эритропоэтином у 40 больных диабетической и недиабетической нефропатией и анемией (гемоглобин < 100 г/л). Через 6 месяцев индекс массы миокарда левого желудочка достоверно снизился (р = 0,007), а уровень гемоглобина увеличился (p = 0,001). В контрольной группе достоверных изменений этих показателей не выявили.

Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что эффекты эритропоэтина бета при ХБП не ограничиваются только стимуляцией гемопоэза. Так, Van der Meer P. и соавт. [44] на модели инфаркта миокарда у крыс показали, что этот препарат уменьшает зону повреждения кардиомиоцитов на 56% (p < 0,05) и подавляет их апоптоз на 15% (p < 0,05). Установлено, что эритропоэтин бета ускоряет пролиферацию кардиомиоцитов [45]. В связи с этим можно предположить, что влияние эритропоэтина бета на площадь инфаркта, с одной стороны, обусловлено подавлением апоптоза эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов, с другой — увеличением пролиферации кардиомиоцитов.

В настоящее время начато несколько крупных контролируемых исследований, целью которых является изучение безопасности ранней терапии эритропоэтином и ее эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования почечной недостаточности у больных с ХБП. Например, в исследовании CREATE (Cardiovascular Risk reduction by Early Anaemia Treatment with Epoetin beta) рандомизированы 600 больных с клиренсом креатинина 15–35 мл/мин и анемией (110–125 г/л) [46]. Цель исследования — сравнить отдаленные результаты ранней (целевой уровень гемоглобина 130–150 г/л) и отсроченной (при снижении уровня гемоглобина < 105 г/л, целевая его концентрация 105–115 г/л) терапии эритропоэтином бета. В исследовании ACORD (Anaemia CORrection in Diabetes) предполагается оценка эффективности ранней коррекции анемии с помощью эритропоэтина бета у 160 больных диабетической нефропатией. Пациенты основной группы начнут лечение эритропоэтином бета сразу после включения в исследование (целевой уровень гемоглобина 130–150 г/л), а больным контрольной группы планируется начинать стандартную терапию при уровне гемоглобина менее 105 г/л. В исследовании TREAT (Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp Therapy), имеющем сходный дизайн, планируется изучение эффективности ранней терапии дарбэпоэтином альфа.

Выбор дозы и кратности введения эритропоэтина и препаратов железа

На додиализном этапе ХБП (III–IV стадии ХБП) эритропоэтин бета вводят больным подкожно в дозе 20 ЕД/кг 3 раза в неделю или 60 ЕД/кг 1 раз в неделю. При этом целевой уровень гемоглобина (120 г/л), соответствующего его полной коррекции, достигают за 4 мес. Баланс железа у больных с III стадией ХБП и СД можно поддерживать с помощью приема внутрь препаратов железа, например Мальтофера, который назначают 1 раз в сутки за 2 часа до еды, при этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. В процессе лечения необходим постоянный контроль за остаточной функцией почек (динамика скорости клубочковой фильтрации и уровень креатинина крови), артериальным давлением (включая суточное мониторирование), объемом циркулирующей крови, сердечной гемодинамикой. Поэтому большое значение имеет комбинация эритропоэтина с антигипертензивной терапией, соблюдением малобелковой диеты (0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничение потребления натрия.

В настоящее время выпускается система для подкожного введения Рекормона — шприц-ручка Реко-пен и картриджи с эритропоэтином бета по 10 000 МЕ и по 20 000 МЕ. Использование этой системы позволяет пациентам самостоятельно дозировать препарат, а очень тонкая игла сводит к минумуму дискомфорт, связанный с местными реакциями. Применение Реко-пена не только хорошо переносится пациентами, но и снижает затраты на лечение.

Медленный прирост уровня гемоглобина (менее 10 г/л в месяц или гематокритного числа менее 0,5% в месяц) является признаком снижения эффективности эритропоэтина. Самая частая причина снижения ответа на эритропоэтин — дефицит железа. Достижение и сохранение целевого уровня гемоглобина обеспечивается поддержанием нормального баланса железа: уровень ферритина 200–500 мкг/л, насыщение трансферрина (TSAT) 30–40%, количество гипохромных эритроцитов < 2,5%. Если у больного с хронической почечной недостаточностью со сниженным ответом на эритропоэтин отсутствуют признаки дефицита железа, необходим поиск других причин сниженного ответа на эритропоэтин. Среди них: бактериальные инфекции (включая туберкулез), хронические кровотечения, тяжелый уремический гиперпаратиреоз, онкологические заболевания (миеломная болезнь), влияние лекарств (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, цитоcтатики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, теофиллин, витамин А). Индикатором текущего активного воспалительного процесса является повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) крови более 50 мг/мл. Если у больного с резистентностью к эритропоэтину не выявляют скрытого желудочно-кишечного кровотечения, повышенного уровня СРБ, дозу эритропоэтина увеличивают на 50%.

Заключение

Анемию относят к числу наиболее частых проявлений ХБП. Главной причиной ее развития является недостаточная выработка эритропоэтина в ткани почек. При диабетической нефропатии анемия развивается чаще и раньше и протекает тяжелее, чем при ХБП другой этиологии. Почечная анемия ухудшает качество жизни больных СД 1 и 2 типа, их физическую и когнитивную функции, сон, аппетит, толерантность к физической нагрузке. Более того, она ассоциируется с повышенным риском микрососудистых и макрососудистых осложнений СД. Например, анемия в несколько раз увеличивает риск прогрессирования диабетической нефропатии до терминальной стадии ХБП при СД как 1 типа, так и 2 типа.

Эффективным методом коррекции анемии у больных с хронической болезнью почек, в том числе диабетической нефропатией, является подкожное применение эритропоэтина. Полагают, что раннее его назначение может привести к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время эта гипотеза изучается в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Литература

  1. Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections of the year 2010 // Diabetic Med. 1997; 14 (5): S7–S85.

  2. Van Ypersele de Strihou C. Should anaemia in subtypes of CRF patients be managed differently? // Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14 (2): 37–45.

  3. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на диализе. Методические указания под ред. И. И. Дедова и Н. А. Томилиной. 2004. 62 с.

  4. McClellan W., Aronoff S., Bolton W. et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease // Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20: 1501–1510.

  5. Добронравов В. А., Смирнов А. В. Анемия и хроническая болезнь почек // Анемия. 2005; 2: 2–8.

  6. Astor B., Muntner P., Levin A. et al. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994) // Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1401–1408.

  7. Stevens P., O’Donogue D., Lameire N. Anemia in patients with diabetes: unrecognized, undetected and untreated? // Curr. Med. Res. Opin. 2003; 19: 395–401.

  8. Locatelli F., Aljama P., Barany P. et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19 (2): ii1–ii47.

  9. Thomas M., MacIsaac R., Tsalamandris C. et al. Unrecognized anemia in patients with diabetes: a cross-sectional survey // Diabetes Care. 2003; 26: 1164–1169.

  10. Thomas M., MacIsaac R., Tsalamandris C. et al. The burden of anaemia in type 2 diabetes and the role of nephropathy: a cross-sectional audit // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 1792–1797.

  11. Thomas M., MacIsaac R., Tsalamandris C. et al. Anemia in patients with type 1 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 4359–4363.

  12. Thomas M., Cooper M., Rossing K. et al. Anaemia in diabetes: is there a rationale to TREAT? // Diabetologia. 2006; Apr. 4 [Epub ahead of print].

  13. Bosman D., Winkler A., Marsden J. et al. Anemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy // Diabetes Care. 2001; 24: 495–499.

  14. Ishimura E., Nishizawa Y., Okuno S. et al. Diabetes mellitus increases the severity of anemia in non-dialyzed patients with renal failure // J. Nephrol. 1998; 11: 83–86.

  15. Maxwell P., Osmond M., Pugh C. et al. Identification of the renal erythropoietinproducing cells using transgenic mice // Kidney Int. 1993; 44: 1149–1162.

  16. Donnelly S. Why is erythropoietin made in the kidney? The kidney functions as a critmeter // Am. J. Kidney Dis. 2001; 38: 415–425.

  17. Thomas M., Cooper M., Tsalamandris C. et al. Anemia with impaired erythropoietin response in diabetic patients // Arch. Intern. Med. 2005; 165: 466–469.

  18. Symeonidis А., Kouraklis-Symeonidis А., Psiroyiannis А. et al. Inappropriately low erythropoietin response for the degree of anemia in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus // Ann. Hematol. 2006; 85 (2): 79–85.

  19. Brito P., Fioretto P., Drummond K. et al. Proximal tubular basement membrane width in insulin-dependent diabetes mellitus // Kidney Int. 1998; 53: 754–761.

  20. Inomata S., Itoh M., Imai H., Sato T. Serum levels of erythropoietin as a novel marker reflecting the severity of diabetic nephropathy // Nephron. 1997; 75: 426–430.

  21. Bosman D., Osborne C., Marsden J. et al. Erythropoietin response to hypoxia in patients with diabetic autonomic neuropathy and non-diabetic chronic renal failure // Diabet Med. 2002; 19: 65–66.

  22. Милованов Ю. С., Козловская Л. В., Милованова Л. Ю. Лечение анемии у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе // Лечащий Врач. 2006; 7: 12–23.

  23. Dries D., Sweitzer N., Drazner M. et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 421–428.

  24. Srivastava P., Thomas M., Calafiore P. et al. Diastolic dysfunction is associated with anaemia in patients with Type II diabetes // Clin. Sci. (Lond.). 2006; 110: 109–116.

  25. Томилина Н. А., Волгина Г. В., Бикбов Б. Т., Ким И. Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2003; 5 (1): 15–23.

  26. Ueda H., Ishimura E., Shoji T. et al. Factors affecting progression of renal failure in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2003; 26: 1530–1534.

  27. Qiao Q., Keinanen-Kiukaanniemi S., Laara E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy // J. Clin. Epidemiol. 1997; 50: 153–158.

  28. Keane W., Brenner B., de Zeeuw D. et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: the RENAAL study // Kidney Int. 2003; 63: 1499–1507.

  29. Thomas M., Tsalamandris C., MacIssaac R., Jerums G. Anemia in diabetes; an emerging complication of microvascular disease. Current Diabetes Rev. 2005; 1: 107–126.

  30. Шестакова М. В., Кошель Л. В., Вагодин В. А., Дедов И. И. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа // Тер. архив. 2006; 6: 34–39.

  31. Deicher R., Horl W. Anaemia as a risk factor for the progression of chronic kidney disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003; 12: 139–143.

  32. Fine L., Bandyopadhay D., Norman J. Is there a common mechanism for the progression of different types of renal diseases other than proteinuria? Towards the unifying theme of chronic hypoxia // Kidney Int. Suppl. 2000; 75: S22–S28.

  33. Anand I., McMurray J., Whitmore J. et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure // Circulation. 2004; 110: 149–154.

  34. Sarnak M., Tighiouart H., Manjunath G. et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 27–33.

  35. Brown D., Giles W., Croft J. Hematocrit and the risk of coronary heart disease mortality // Am. Heart J. 2001; 142: 657–663.

  36. Vlagopoulos P., Tighiouart H., Weiner D. et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes: the impact of chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 3403–3410.

  37. Van der Meer P., Voors A., Lipsic E. et al. Erythropoietin in cardiovascular diseases // Eur. Heart J. 2004; 25: 285–291.

  38. Милованов Ю. С., Козловская Л. В., Николаев А. Ю., Милованова Л. Ю. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии // Лечащий Врач. 2005; 10: 18–24.

  39. Ермоленко В. М., Хасабов Н. Н., Михайлова Н. А. Рекомендации по применению препаратов железа у больных с хронической почечной недостаточностью // Анемия. 2005; 2: 9–25.

  40. Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (3): CD003266.

  41. Gouva C., Nikolopoulos P., Ionnidis J., Siamopoulos K. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial // Kidney Int. 2004; 66: 753–760.

  42. Козловская Л. В., Милованов Ю. С., Фомин В. В., Милованова Л. Ю. Сердечно-сосудистые эффекты эритропоэтина у больных с консервативной стадией хронической почечной недостаточности // Врач. 2004; 10: 57–59.

  43. Ayus J., Go A., Valderrabano F., Verde E. Effects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin 10 g/dL // Kidney Int. 2005; 68 (2): 788–795.

  44. Van der Meer P., Lipsic E., Boer et al. A functional erythropoetin receptor in rat heart is linked to anti-apoptotic effects // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 330A.

  45. Saraste A., Pulkki K., Kallajoki M. et al. Apoptosis in human acute myocardial infarction // Circulation. 1997; 95: 320–322.

  46. Eckardt K. The CREATE trial-building the evidence // Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16 (2): 16–18.

Ю. С. Милованов, доктор медицинских наук С. Ю. Милованова, кандидат медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва

www.lvrach.ru


Смотрите также