Бета–блокаторы и сахарный диабет. Бета блокаторы при сахарном диабете 2 типа


Бета–блокаторы и сахарный диабет - Medcentre.com.ua

19 октября, 2011 год

3573

Поделиться

А.А. Александров

Проблема применения бета –адреноблокаторов при сахарном диабете активно обсуждается среди эндокринологов и кардиологов. Смену одних взглядов на диаметрально противоположные принято сравнивать с движением маятника. Еще совсем недавно маятник однозначно указывал на почти прямой запрет использовать эту группу препаратов при сахарном диабете. Сейчас по многим признакам маятник находится в прямо противоположном положении. «Всем и как можно шире» – таков сегодняшний лозунг энтузиастов. Но разве опасения в отношении ухудшения компенсации углеводного обмена под влиянием бета –блокаторов беспочвенныбета Разве их применение не может утяжелить течение гипогликемийбета Разве бета –блокаторы не приводят к атерогенным дислипидемиям?

Cбалансированный ответ на эти вопросы появился в августе 2004 года в Европейском журнале сердца [1]. В очередном номере был опубликован Согласительный документ Европейского общества кардиологов по использованию бета –блокаторов (ESC Expert Consensus document, 2004) [1]. В документе описывается и применение бета –блокаторов у больных сахарным диабетом. К сожалению, исчерпывающего ответа на все поставленные вопросы в этом документе нет. бета –блокаторы еще часто воспринимаются как препараты, применение которых должно быть ограничено у больных сахарным диабетом. В Согласительном Документе ЕОК (ESC Expert Consensus document, 2004) [1] сахарный диабет упомянут в разделе противопоказаний к применению бета –блокаторов. Формулировка крайне обтекаема – «Сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием для применения бета –блокаторов» [2–5]. В настоящее время общепризнано, что при сахарном диабете от применения неселективных бета –блокаторов, воздействующих как на бета 1–, так и на бета 2–адренорецепторы, лучше воздержаться. Блокада бета 2–рецепторов может ухудшить компенсацию углеводного обмена (табл. 1) и способствовать более тяжелому течению гипогликемий, за счет уменьшения мобилизации глюкозы из печени и нарушения секреции инсулина (рис. 1).

Кроме того неселективные бета –блокаторы затрудняют своевременную клиническую диагностику гипогликемий. При их приеме характерные для гипогликемии дрожь и тахикардия мало выражены, чтодезориентирует как врача, так и пациента [6]. Особенно это опасно у больных с высоким риском развития гипогликемий. К ним относятся больные с инсулин–зависимым диабетом, больные получающие сульфаниламидные сахароснижающие препараты, пожилые больные, больные с поражением печени и почек.

В этих случаях предпочтительнее использовать селективные бета 1–блокаторы ( ESC Expert Consensus document , 2004) [1]. По данным Tennessee Medical Program Patients, основанных на исследовании 13599 больных сахарным диабетом, гипогликемии при применении селективных бета 1–блокаторов возникают в 2 раза реже, чем у больных, получающих ингибиторы АПФ, и в 1,5 раза реже, чем у лиц, не принимающих гипотензивной терапии (1997). Таким образом, использование бета –блокаторов у больных сахарным диабетом, в первую очередь предполагает применениие у них селективных бета 1–блокаторов. Необходимость широкого использования бета –блокаторов у больных сахарным диабетом в первую очередь связана с высокой распространенностью артериальной гипертонии среди этого контингента больных.

Артериальная гипертония встречается у больных сахарным диабетом 2 типа, по крайней мере, в два раза чаще, чем у лиц без диабета

.

Как свидетельствуют данные представленные на рисунке 2, артериальная гипертония отмечается почти у каждого второго пациента с сахарным диабетом 2 типа. Частота ее распространения, по–видимому, еще выше, если для диагностики использовать диагностические критерии артериальной гипертонии > 130/85 мм рт.ст. Контроль АД по своей эффективности улучшения прогноза ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа занимает сейчас приоритетное место между другими аналогичными вмешательствами. По данным IDF [7] контроль уровня АД позволяет снизить развитие сердечно–сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа на 51%, в то время как контроль гиперлипидемии снижает у них смертность от ИБС на 36%, а тщательная коррекция уровня гликемии снижает частоту развития инфарктов миокарда 16%.

Огромный опыт по длительному применению селективных бета –блокаторов у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией накоплен исполнителями Британского проспективного исследования сахарного диабета ( UKPDS ) [8]. Исследование проводилось в 20 клинических центрах Англии, Шотландии и Северной Ирландии. Оно включало в себя 1148 больных сахарным диабетом 2 типа, страдавших артериальной гипертонией. Девятилетнее наблюдение за больными показало, что снижение артериального давления бета 1–селективным атенололом оказывает такой же протективный эффект в отношении развития сосудистых осложнений, как и применение АПФ–ингибитора каптоприла. По данным UKPDS длительное применение селективных бета 1–блокаторов больными сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией оказывает выраженное протективное влияние на этих больных и защищает их от развития многих сердечно–сосудистых осложнений.

Группы больных, применявших селективные бета –блокаторы или ингибиторы АПФ не различались по частоте развития у них инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения. У одинакового процента больных в этих группах потребовалось проведения фотокоагуляции сетчатки, ампутации конечностей. Эволюция альбуминурии и уровня креатинина плазмы крови была идентичной в сравниваемых группах. При лечении селективными бета –блокаторами и АПФ–ингибиторами одинаковый процент больных потребовал проведения мер, связанных с прогрессированием почечной недостаточности. Группы леченных больных сахарным диабетом не различались между собой по выраженности диабетической нейропатии, уровню гликозилированного гемоглобина, частоте развития гипогликемий. Ни при применении атенолола, ни при применении каптоприла не было отмечено выраженного изменения уровня липидов в крови.

Таким образом, селективные бета –блокаторы являются гипотензивными препаратами, не менее эффективно предотвращающими развитие осложнений сахарного диабета 2 типа , чем АПФ–ингибиторы [9,10]. По мнению Согласительного Документа ЕОК [1] бета –блокаторы могут рассматриваться как терапия первого выбора при наличии артериальнойгипертонии у больных сахарным диабетом [11–14]. Неоспоримая польза от применения бета –блокаторов отмечена у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда. Норвежское Многоцентровое Исследование Тимолола (The Norwrgian Multicenter Timolol Study) оценивало эффект применения этого препарата в течении 17 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Было обнаружено, что под его влиянием у больных сахарным диабетом кардиальная смертность снизилась на 67%, а у больных без диабета – только на 39%. В Гетеборском Исследовании Mетопролола (The Goteborg Metoprolol Trial) у больных сахарным диабетом смертность через 3 месяца после инфаркта при применении препарата снизилась на 58%. Согласительный Документ ЕОК [1] подчеркивает особо выраженную эффективность использования бета –блокаторов в постинфарктном периоде у больных сахарным диабетом, по сравнению с больными без диабета. Это заключение сделано на основе ретроспективного анализа, проведенного в Кооперативном Сердечно–сосудистом Проекте ( Cooperative Cardiovascular Project ), включившего данные 200 000 больных, перенесших инфаркт миокарда [2]. Интересно, что Согласительный Документ ЕОК [1] считает обоснованным мнение, что применение бета –блокаторов может снижать смертность и уменьшать развитие инфарктов миокарда у больных с хронической, стабильной ишемической болезнью сердца [13,15–17].

Результаты большого Израильского исследования BIP (Bezafibrate Infarction Prevention Study Group ) [18] о благоприятном влиянии бета –блокаторов на больных сахарным диабетом 2 типа со стабильной стенокардией подтверждают данное предположение. При наблюдении в течении 3–х лет за 2723 больными сахарным диабетом было обнаружено, что общая смертность у больных, получавших бета –блокаторы была ниже на 44% по сравнению с лицами, не получавшими подобной терапии. Применение бета –блокаторов привело так же к достоверному снижению кардиальной смертности на 42%. Снижение общей и сердечно–сосудистой смертности при применении бета –блокаторов отмечается у больных сахарным диабетом, страдающих недостаточностью кровообращения II–IV классов. Как и у остальных групп больных реальный эффект при недостаточности кровообращения оказывают три бета –блокатора: метопролол, карведиол и бисопролол.

С интересом ожидаются результаты исследования SENIORS , в котором у пожилых больных с недостаточностью кровообращения применяется новый суперселективный бета –блокатор небиволол, хорошо зарекомендовавший себя у больных сахарным диабетом ( ESC Expert Consensus document , 2004) [1]. В то же время длительное применение бета –блокаторов может привести к нарушениям липидного спектра. Наиболее частым видим дислипидемии при их применении является гипертриглицеридемия. Для больных сахарным диабетом подобное нарушение особенно опасно. Гипертриглицеридемия у больных сахарным диабетом лежит в основе формирования целого комплекса мощных атерогенных факторов риска ИБС (рис. 3). Селективность бета –блокаторов к сожалению ни каким образом не гарантирует от возникновения гипертриглицеридемии. Селективные бета –адреноблокаторы атенолол и метопролол увеличивают концентрацию триглицеридов плазмы на 20% и 30% соответственно [19], что сопоставимо с эффектом неселективного пропранолола. В тоже время неселективный дилевалол с внутренней симпатической активностью снижает триглицериды на 22%. Считают, что этот эффект обусловлен вазодилатацией в скелетных мышцах, вызванной стимуляцией бета 2–адренорецепторов под влиянием внутренней симпатической активности препарата. Увеличение периферической перфузии снижает резистентность к инсулину, уменьшает уровень гиперинсулинемии и препятствует нарастанию уровня триглицеридов. Есть мнение, что бета –блокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами, как правило, не вызывают гипертриглицеридемии.

бета –селективность не играет определяющейроли и при воздействии на инсулинорезистентность. Показано, что атенолол в дозе 50 мг уже снижает чувствительность к инсулину. Умеренное увеличение чувствительности к инсулину (на 10%) под влиянием дилевалола, по–видимому, связано с вазодилятирующим эффектом этого препарата. Представляется, что наличие вазодилатирующих свойств у бета –блокатора является желательным при его использовании у больных сахарным диабетом. Однако, применение бета –блокаторов с внутренней симпатической активностью, воздействующей на вазодилатацию, у больных сахарным диабетом не желательно. Дело в том, что активация симпатической нервной системы занимает одно из ведущих мест в развитии осложнений сахарного диабета. Отсюда рекомендации о воздержании от применения препаратов, способствующих ее дальнейшей активации, вполне понятны. В свою очередь, проблематично применение современных вазодилатирующих, но неселективных бета –блокаторов типа карведиола из–за наличия при этом повышенного риска развития скрытых гипогликемий у больных сахарным диабетом.

Особенного внимания с этой точки зрения заслуживает применение у больных сахарным диабетом суперселективного бета 1–блокатора третьего поколения небиволола , обладающего прямым сосудорасширяющим эффектом за счет активации синтеза эндотелиального оксида азота. Препарат обладает хорошими гипотензивными свойствами. Опыт применения небиволола ( Небилет , фармацевтическая компания Берлин–Хеми) в отделении кардиологии Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) РАМН свидетельствует о хорошем гипотензивном эффекте препарата и отсутствии отрицательного воздействия на показатели глюкозы в крови и гликозилированного гемоглобина HbA1C [20]. По нашему мнению суперселективные свойства препарата обеспечивают его нейтральность в отношении показателей углеводного обмена, а его способность к периферической вазодилатации лежит в основе снижения уровня триглицеридов крови у больных сахарным диабетом (рис. 4). Возможно, что специфическое NO–модулирующее влияние оказывает и дополнительное положительное воздействие на нормализацию чувствительности периферических тканей больных сахарным диабетом к инсулину. В кардиологическом отделении ЭНЦ РАМН у 15 больных сахарным диабетом 2 типа до и после назначения небиволола проводилось определение инсулинорезистентности с помощью клэмп–теста. Результаты исследования показали, что улучшение чувствительности к инсулину происходит у 78,6% больных, получавших небиволол.

Данные об участии NO в регуляции секреции инсулина из поджелудочной железы (рис. 5) свидетельствуют о принципиальной возможности воздействия на этот процесс веществ, модифицирующих активность NO–синтетазы. Снижая гиперсекрецию инсулина на фоне повышения инсулиночувствительности периферических тканей, такие препараты могут дополнительно защищать больного сахарным диабетом от угрозы развития гипогликемических состояний.

Интересно, что по данным кардиологического отделения ЭНЦ РАМН сочетанная суперселективная блокада бета 1–адренорецепторов и модуляция активности эндотелиальной NO– синтазы небивололом приводила к достоверному снижению индекса нарушения секторальной сократимости левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца (рис. 6). Достоверность связи между уменьшением нарушений сократимости и применением небиволола подтверждалась тем, что отмена небиволола и возвращение к применению атенолола сопровождалось возвратом исходного уровня нарушений секторальной сократимости. Очевидно, что тщательный учет конкретных свойств бета –блокаторов может позволить врачам все с большим успехом и все с меньшим риском использовать этот класс лекарственных средств в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, можно ли сейчас сформулировать требования к оптимальному бета –блокатору для применения у больных сахарным диабетом 2 типабета Принимая во внимание Согласительный Документ ЕОК [1] и учитывая доступные нам данные, можно предположить, что подобный препарат, должен иметь свойства селективного бета 1–адреноблокатора и обладать вазодилатирующими свойствами, предпочтительно, не связанными с внутренней симпатической активностью. Резонен вопрос, а часто ли в России возникает необходимость применения бета –блокаторов при сахарном диабете. Ответ очевиден – не менее, чем у 80% больных 2 типом сахарного диабета. Именно у стольких больных сахарным диабетом 2 типа продолжительность жизни определяется наличием ишемической болезни сердца. Для сегодняшней России это значит – не менее, чем у 6,5 миллионов человек.

Литература

1. Expert consensus document on бета–adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta–blockers of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25:1341–1362.2. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA.

Effect of beta–blockade on mortality among high–risk and low–risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339(8):489–97.3. Heintzen MP, Strauer BE. Peripheral vascular effects of beta–blockers. Eur Heart J. 1994 Aug;15 Suppl C:2–7.4. Gheorghiade M, Goldstein S. Beta–blockers in the post–myocardial infarction patient. Circulation. 2002 Jul 23;106(4):394–8.5. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, Krum H. Are beta–blockers as efficacious in patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failureбета A meta–analysis of large–scale clinical trials. Am Heart J. 2003 Nov;146(5):848–53.6. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta–adrenoceptors. In: Cruickshank JM, Prichard BNC, editors. Beta–blockers in clinical practice. London: Churchill Livingstone; 1996. p. 9–86.7. Diabetes and Cardiovascular Disease: Time to act. – International Diabetes Federation, 2001. – 90 p.[IDF, 2001 – Diabetes and Cardiovascular Disease – IDF, 2001]8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood–glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–53.9. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997; 157: 2413–2446.10. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351: 1755–1762.11. Wood D, De Backer G, et al. for the Second Task Force of European and other Societies on coronary prevention: European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension, International Society of Behavioural Medicineбета European Society of General Practice/Family Medicine, European Network. Prevention of coronary heart disease in clinical practice .Eur Heart J. 1998 Oct;19(10):1434–503.12. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, Mitch W, Smith SC Jr, Sowers JR. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1134–46.13. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO et al. AHA/ACC Scientific Statement: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 2001 Sep 25;104(13):1577–9.14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560–72.15. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al for the task force on the practice guidelines, ACC/AHA/ACP–ASIM. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092–197.16. Task Force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris. Eur Heart J 1997; 18:394–413.17. The beta–blocker pooling project research group. The beta–blocker pooling project. Subgroup findings from randomized trials in postifarction patients. Eur Heart J. 1988; 9:8–16.18. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation. 2000 Jul 4;102(1):21–7.19. Pollare T., Lithell H., Selinus I., Berne C. Sensitivity to insulin during treatment with atenolol and metoprolol: a randomized, double blind study of effects on carbohydrate and lipoprotein metabolism in hypertensive patients. BMJ 1989; 298: 1152–1157.20. Дедов И.И., Бондаренко И.З., Соляник Ю.А. Александров Ан.А. «Метаболические эффекты небиволола у больных сахарным диабетом 2 типа», Кадиология 2001; 41; 5: 35–37.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

www.medcentre.com.ua

Кардиоселективные бета-блокаторы при лечении артериальной гипертонии, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

А.М. Шилов1, А.Ш. Авшалумов2, А.О. Осия1, В.Б. Марковский2, Е.Н. Синицина2, Д.А. Грязнов11Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова2Клиника Московского института Кибернетической Медицины

Артериальная гипертензия (АГ) в экономически развитых странах относится к числу наиболее распространённых хронических неинфекционных заболеваний среди социально-значимого взрослого населения с высоким риском поражения органов мишеней: мозговые инсульты, инфаркт миокарда, первичный нефросклероз, ретинопатия. За последние 10-15 лет во взглядах ведущих специалистов в области кардиологии на патофизиологию, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения, которые были отражены в Европейских Рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2007 г.). Окончательно признана полигенность эссенциальной АГ, что означает необходимость её рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений [1, 2, 6-9, 15].АГ в общей популяции населения регистрируется в 40 % наблюдений, а у больных СД наблюдается в 2,5 раза чаще – в 90 %. По данным И.И. Дедова с соавт., в России СД страдает более 13 млн человек (около 11 % населения страны), из них 90 % страдают СД 2 типа. По прогнозам ВОЗ, количество больных СД к 2025 г. во всем мире превысит 300 млн человек, причём на долю СД 2 типа будет приходится от 92 до 97 % всех случаев заболевания, что придаст ему характер пандемии. Избыточная масса тела – сопутствующая компонента СД 2 типа, ассоциированного с АГ. В Фрамингемском исследовании было показано, что каждые 4,5 кг избыточной массы тела увеличивают систолическое АД на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. Также документировано, что АГ в 5 раз увеличивает смертность среди больных СД, у пациентов с АГ и СД смертность в 47 раз выше, чем у пациентов без АГ и без СД. Примерно у 20 % больных СД 2 типа причиной АГ является диабетическая нефропатия.Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы β-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. За последние 50 лет клинической практики β-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, ИБС, ХСН, метаболический синдром (МС). Традиционно в неосложнённых случаях медикаментозное лечение АГ начинают с β-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития ИМ, нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти.Гетерогенность этиологии и механизмов формирования высоких цифр АД в настоящее время общепринята клиницистами-кардиологами. Однако общепринятая модель патогенеза АГ недостаточно учитывает вклад нарушений реологических свойств крови, определяемых углеводно-белково-липидным составом (гипергликемия, гиперфибринемия, атерогенная дислипидемия) и функциональным состоянием форменных элементов крови (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты) в формировании высоких цифр АД, как интегрального показателя нарушений центральной и периферической гемодинамики.Ожирение признано неинфекционной эпидемией конца ХХ – начала ХХI веков из-за широкой распространённости среди населения, особенно в странах с развитой экономикой, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. Сегодня в мире наблюдается настоящая эпидемия – 30 % населения Земли страдают ожирением, не включая тех, кто имеет просто избыток массы тела. Ожирение это не только избыточный объём жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений. Отечественных клиницистов также волновал вопрос ожирения и сопутствующих заболеваний. В 1930 годах Г.Ф. Ланг указывал на связь АГ с СД и ожирением: «Гипертония наблюдается часто у лиц, которые в силу социального и экономического положения и связанных с ними привычками едят много, злоупотребляют алкоголем, много курят и ведут сидячий образ жизни. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев эти факторы действуют не в отдельности, а совместно»[6].Основными причинами роста ожирения принято считать изменение образа жизни современного человека в сторону потребления избытка высококалорийной пищи и дефицит физической активности, произошедшие среди населения высокоразвитых индустриальных стран за последние десятилетия. Лидером по распространённости ожирения является США. В России, по данным НИИ питания РАМН от 2005 года, 55 % россиян имеют избыточную массу тела, из них 22 % страдают ожирением.Одним из важных результатов исследования регистра REACH (REduction of Aterotrombosis for Continued Health), основанного на включении 63 857 пациентов из 44 стран, – высокая распространённость избыточной массы тела и ожирение, особенно в странах Северной Америки. Распространённость ожирения, по данным измерения ИМТ, коррелирует с частотой ожирения, диагностируемого на основании увеличения окружности талии (ОТ) [6, 12].Диагностика типа ожирения основывается на определении соотношения ОТ и обхвата бедер (ОБ). Абдоминальный тип ожирения – ОТ/ОБ > 1,0 для мужчин и более 0,85 для женщин. Более удобным и простым методом диагностики абдоминального ожирения (АО) служит измерение ОТ. По результатам мета-регрессивного анализа 15 проспективных исследований, посвящённых СД 2 типа, ассоциированного с АГ, была выявлена достоверная связь между ОТ/ОБ, ОТ и риском возникновения ССЗ: каждый лишний сантиметр талии увеличивает риск ССЗ на 2 %, а при повышении ОТ/ОБ на 0,01 риск ССЗ возрастает на 5 %. Являясь одним из главных модифицируемых факторов риска развития ССЗ, ожирение способствует быстрому прогрессированию заболеваний ССС, их более тяжёлому течению и высокой частоте развития осложнений. По данным исследования INTERHEAT (15 000 лиц с ИМ и 15 000 – группа контроля из 52 стран), АО является независимым фактором риска развития ИМ (табл. 1).У мужчин и женщин повышение массы тела часто сопровождается повышением артериального давление, сопряжённого с активацией симпатического тонуса и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), с задержкой натрия и жидкости, увеличением объёма циркулирующей крови (ОЦК), вызванных развитием резистентности к инсулину (ИР), нарушением уровней липидов плазмы в сторону атерогенной дислипидемии. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожирение – один из факторов метаболических нарушений, которые приводят к развитию артериальной гипертонии.В последние годы в центре внимания находится проблема лечения пациентов с АГ сочетающейся с метаболическими нарушениями со стороны липидного и гликемического профилей. Важным решением этой проблемы является использование вместо неселективных β-блокаторов и тиазидных диуретиков метаболически нейтральных кардиоселективных блокаторов β-адренорецепторов у «проблемных» пациентов с АГ. Выбор антигипертензивной терапии у больных АГ сложен. Он обусловлен необходимостью исключения препаратов, оказывающих неблагоприятные воздействия на процессы метаболизма глюкозы и липидов. Одновременно, лекарственные средства должны обладать нефро-, кардио- и сосудистопротективными эффектами.Современное представление на ведение пациентов с ССЗ, в т. ч. больных АГ, предусматривает многофакторный метод лечения, направленный не на один или несколько, а на все существующие факторы риска (ФР) у конкретного пациента. Такой подход диктует необходимость совместного применения препаратов с различной фармакологической направленностью (плейотропные эффекты), что создаёт определённые трудности в достижении необходимого терапевтического эффекта. Появление в распоряжении практикующего врача препарата с плейотропными свойствами (сочетание одновременного воздействия на различные ФР) будет способствовать повышению приверженности пациентов лечению.Всё вышеизложенное мотивировало проведение данного исследования для оценки метаболической нейтральности и терапевтической эффективности кардиоселективного β-блокатора – препарата Бисогамма® (Wörwag Pharma, Германия) у больных АГ.

Материал, методы обследования и результаты леченияВ клиническое обследование были включены 96 пациентов с АГ I-II степени (из них 52 мужчин, 44 женщины) в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст по группе составил 32,4 ± 3,5 года), у 76 пациентов (79,2 %) ИМТ ≥ 25 кг/м2 и в среднем по группе составил 31,2 ± 1,3 кг/м2. По исходным демографическим и антропометрическим данным подгруппы мужчин и женщин с АГ не различались между собой (табл. 2).Всем больным, включённым в программу исследования, до и после лечения проводилось суточное мониторирование АД и ЭКГ на бифункциональном мониторе Card(X)plore. У всех наблюдаемых пациентов с АГ до, после 4-недельной (выписка из стационара) и 4-месячной терапии (амбулаторно) исследовали липидный спектр (с расчётом индекса атерогенности – ИА = [ОХ - Х ЛПВП]/Х ЛПВП) и углеводный профиль крови (глюкоза натощак), оценивали агрегационную активность тромбоцитов (ААТр), электрофоретическую подвижность эритроцитов (ЭФПЭ).Кардиоселективный β1-блокатор – Бисогамма® применялся в качестве монотерапии по нарастающей схеме в зависимости от клинического эффекта от 2,5 мг до 10,0 мг однократно в сутки в течение 4 месяцев у 59 пациентов с АГ (средняя суточная доза составила 7,2 ± 0,9 мг), у 37 больных АГ с сопутствующим дефицитом магния (Mg2+ в волосах Результаты исследования до и после лечения (через 4 месяца) представлены в таблице 3.Как видно из таблицы 3, к концу контрольной точки исследования САД снизилось (статистически достоверно – p Следует отметить, что при лечении больных АГ II ст. с дефицитом магния (Mg2+ в волосах – 13,2 ± 1,4 мкг/кг) препаратом Бисогамма® в дозе от 5 до 7,5 мг в сутки (средняя суточная доза – 6,1 ± 0,6 мг) в сочетании с препаратом Магнерот® (до 2 г в сутки) практически в 90 % наблюдений привело к снижению диастолического давления в среднем на 15,6 ± 6,5 мм рт. ст.Нормализация липидного профиля у больных АГ на фоне лечения препаратом Бисогамма® подтверждается результатами наших наблюдений: индекс атерогенности (ИА) в целом по группе снизился на 11 % (р 2,5 (от 3,5 ± 0,16 до 3,01 ± 0,12, р Помимо непосредственного гипотензивного эффекта через снижение минутного объёма сердца (МОС) и симпатического тонуса, Бисогамма® оказывает положительное влияние на реологические параметры крови: снижает агрегационную активность тромбоцитов (ААТр) и повышает эластичность мембран эритроцитов, что документируется их электрофоретической подвижностью.После проведённого лечения ААТр снизилась на 24,8 % (через 4 месяца) и на 31,8 % (через 6 месяцев) по сравнению с исходными величинами; ЭФПЭ последовательно увеличилась на 17,4 % и на 19,7 %. Увеличение ЭФПЭ к концу исследования на 19,7 % суммарно по всей группе больных АГ на фоне лечения препаратом Бисогамма® возможно опосредовано через нормализацию липидного профиля в сторону антиатерогенности. Известно, что нарушения липидного состава эритроцитарных мембран является одной из причин снижения способности эритроцитов к деформации, а, следовательно, к нарушению их подвижности и, в целом, текучести крови, что способствует повышению ПСС и АД. Снижение агрегационной активности тромбоцитов к концу исследования на 31,8 % суммарно по всей группе, косвенно свидетельствует о наличии в тромбоцитарной мембране β-адренорецепторов. Использование β-адреноблокаторов при лечении АГ оказывает эффект «успокоения» тромбоцитов, делая их нечувствительными к катехоламинам, что подтверждается результатами исследования ряда авторов и нашими наблюдениями. [4, 10, 12].

Обсуждение результатов леченияВ настоящее время многие страны мира переходят на использование генериковых препаратов для улучшения показателей фармакоэкономики – современной науки о возможностях качественного лечения большего числа пациентов за счёт выверенного экономического подхода к терапии. Генерик, выполненный по стандартам GMP, в соответствии со строгим контролем качества является удачной бюджетной альтернативой при использовании лекарственных препаратов для широких слоев населения. Особое внимание заслуживают компании, осуществляющие брендирование генериков, обеспечивая тем самым их узнаваемость, а значит, имеющие все основания и способные отвечать за высокое качество таких препаратов. Препараты из группы β-блокаторов отличаются друг от друга по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующих, вазодилатирующих свойств, растворимости в липидах и воде, влияния на агрегацию тромбоцитов, по продолжительности действия и путям выведения.Общеизвестно, что применение кардиоселективных β-адреноблокаторов в лечении АГ направлено на уменьшение МОС за счёт отрицательного хронотропного и инотропного эффектов, т. е. уменьшение ударного объёма (УО) и ЧСС, т. к. МОС = УО × ЧСС; ингибирование продукции ренина и, как следствие, снижение уровня ангиотензина II; ослабление центральных адренергических влияний за счёт блокады пресинаптических адренорецепторов.Важная роль среди эффектов β-адреноблокаторов – подавление прямых кардиотоксических воздействий катехоламинов за счёт снижения их выброса из нейронов, через блокаду пресинаптических β-адренорецепторов. На фоне гипотензивного эффекта β-адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие через ингибирование апоптоза кардиомиоцитов, активируемое β-адренергическими путями. Этот же механизм β-адреноблокаторов способствует снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, тромбообразование, что лежит в основе развития острого коронарного синдрома (ОКС).Бисогамма® – брэндовое название генерика бисопролола. Бисогамма® (бисопролол) – высокоселективный β1-адреноблокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, с длительным периодом полувыведения (10-12 ч), его кардиоселективность составляет 1/75 (β2/β1) (рис. 1). В терапевтически рекомендуемых дозах (от 2,5 до 20 мг) препарат почти не проявляет антагонистической активности в отношении β2-адренорецепторов и поэтому не вызывает таких метаболических эффектов, как гипергликемия, дислипидемия или гипокалиемия, не оказывает ангиоспастического влияния на периферические артерии, не вызывает бронхоспазм.Фармакокинетической особенностью препарата Бисогамма® (бисопролол) как кардиопротектора является его высокая биодоступность (> 90 %) и растворимость одновременно в липидах и в воде (амфофильность), что обусловливает двойной путь элиминации – через печень и почки, не требует коррекции терапевтической дозы при заболевании этих органов. Фармакокинетика препарата Бисогамма® не зависит от патологических изменений белкового состава плазмы крови, например при повышении концентрации кислых β1-гликопротеидов, т. к. только 30 % активного вещества в крови связано с белком плазмы.Бисогамма® (бисопролол) при длительном применении не влияет на уровни фракций атерогенного холестерина (триглицириды, ХС ЛПНП). В исследовании (в течение 13 месяцев) среди больных АГ, которые получали бисопролол в суточной дозе от 5-10 мг, не было зарегистрировано статистически достоверных изменений содержания ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП в сторону атерогенности [12-15].Последние годы клинической практики характеризуются повышенным вниманием к изучению процессов агрегации тромбоцитов, эластичности и подвижности эритроцитов в сопоставлении с плазменными компонентами крови у больных с АГ [4,10]. Имеются данные, что под влиянием β-адреноблокаторов снижается агрегационная активность тромбоцитов (ААТр) и увеличивается подвижность эритроцитов за счёт улучшения эластичности мембраны. β-адреноблокаторы уменьшают проницаемость мембран клеточных элементов крови для Na+ и Cl- cо снижением внутриклеточной концентрации Ca2+. Подобная динамика электролитов способствует улучшению морфофункциональных характеристик тромбоцитов и эритроцитов, что суммарно улучшает кровоток на уровне резистивных артериол и капиллярного русла [3, 5]. В наших исследованиях при лечении больных с АГ препаратом Бисогамма® зарегистрировано снижение ААТр на 30,0 % с одновременным увеличением подвижности эритроцитов на 27 %, что также внесло свой вклад в снижение САД и ДАД соответственно на 11,7 % и 13,1 %.Таким образом, всё вышеизложенное: данные литературы и результаты исследования, представленные в данной статье, свидетельствуют о многокомпонентном гипотензивном эффекте препарата Бисогамма® с метаболической нейтральностью, что позволяет рекомендовать данный кардиоселективный β-блокатор при лечении больных АГ, сочетающейся с ожирением, нарушениями липидного и гликемического профилей сыворотки крови. Одновременно Бисогамма® обладает кардиопротекторным эффектом, что чрезвычайно актуально в комплексном лечении метаболического синдрома, составляющими компонентами которого являются СД 2 типа и АГ.

Литература1. Арабидзе Г.Г. Принципы лечения артериальной гипертонии. Место антагонистов кальция. «Кардиология 99». Труды первого международного научного форума. 1999; 54-57.2. Ерофеева С.Б., Белоусов Ю.Б. Место β-адреноблокатора Бисопролола в лечении артериальной гипертензии // Фарматека. 2004; 6: 23-26.3. Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А. Место селективного бета-адреноблокатора Конкора (Бисопролола) в лечении ишемической болезни сердца // Фарматека 2005; 10: 21-26.4. Задионченко В.С., Богатырева К.М., Станкевич Т.В. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз и реологические свойства крови при лечении атенололом больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1993; 3: 40-44.5. Кириченко А.А. Место бисопролола в терапии артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца // Фарматека. 2009; 8: 10-17.6. Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. 2007. Москва. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.7. Марцевич С.Ю. β-Адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни – роль бисопролола (Конкор) // РМЖ. 2005; 15: 10: 25-28.8. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения (Подготовлено на основе Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома). 2008; 1-16.9. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Брель У.А. и др. Возможности коррекции факторов риска у больных артериальной гипертензией на фоне ожирении // Лечащий врач 2008; 4: 91-92.10. Beteridge D.J. The interplay cardiovascular risk factors in the metabolic syndrome and type 2 diabetes // European Heart Journal (Supplements G). 2004; 6: 3-7.11. Fogari R., Zoppi A., Tettamanti F. et al. β-blocer effects on plasma lipids in antihypertensive therapy // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1990; 16: Suppl. 5: 76-80.12. Koning L., Merchant A.T., Pogue J. and all. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies // European Heart Jornal. 2007; 28: 7: 850-856.13. Leopold G. Bisoprolol: pharmacokinetic profile. Reviews in Contemporary // Pharmacotherapy. 1997; 8: 35-38.14. Mengden Th., Vetter W. The efficacy of bisoprolol in the treatment of hypertension // Reviews in Contemporary Pharmacotherapy. 1997; 8: 55-67.15. Steg P.G. Регистр REACH: глобальная оценка атеротромбоза у амбулаторных пациентов в стабильном состоянии // Ишемическая болезнь сердца. 2007; 3: 2-3.

t-pacient.ru

в–блокаторы и сахарный диабет: август 2004 | Александров А.А.

Для цитирования: Александров А.А. в–блокаторы и сахарный диабет: август 2004 // РМЖ. 2004. №15. С. 953

Проблема применения ? –адреноблокаторов при сахарном диабете активно обсуждается среди эндокринологов и кардиологов. Смену одних взглядов на диаметрально противоположные принято сравнивать с движением маятника. Еще совсем недавно маятник однозначно указывал на почти прямой запрет использовать эту группу препаратов при сахарном диабете. Сейчас по многим признакам маятник находится в прямо противоположном положении. «Всем и как можно шире» – таков сегодняшний лозунг энтузиастов. Но разве опасения в отношении ухудшения компенсации углеводного обмена под влиянием ? –блокаторов беспочвенны? Разве их применение не может утяжелить течение гипогликемий? Разве ? –блокаторы не приводят к атерогенным дислипидемиям? Cбалансированный ответ на эти вопросы появился в августе 2004 года в Европейском журнале сердца [1]. В очередном номере был опубликован Согласительный документ Европейского общества кардиологов по использованию ? –блокаторов (ESC Expert Consensus document, 2004) [1]. В документе описывается и применение ? –блокаторов у больных сахарным диабетом. К сожалению, исчерпывающего ответа на все поставленные вопросы в этом документе нет. ? –блокаторы еще часто воспринимаются как препараты, применение которых должно быть ограничено у больных сахарным диабетом. В Согласительном Документе ЕОК (ESC Expert Consensus document, 2004) [1] сахарный диабет упомянут в разделе противопоказаний к применению ? –блокаторов. Формулировка крайне обтекаема – «Сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием для применения ? –блокаторов» [2–5]. В настоящее время общепризнано, что при сахарном диабете от применения неселективных ? –блокаторов, воздействующих как на ? 1–, так и на ? 2–адренорецепторы, лучше воздержаться. Блокада ? 2–рецепторов может ухудшить компенсацию углеводного обмена (табл. 1) и способствовать более тяжелому течению гипогликемий, за счет уменьшения мобилизации глюкозы из печени и нарушения секреции инсулина (рис. 1). Кроме того неселективные ? –блокаторы затрудняют своевременную клиническую диагностику гипогликемий. При их приеме характерные для гипогликемии дрожь и тахикардия мало выражены, чтодезориентирует как врача, так и пациента [6]. Особенно это опасно у больных с высоким риском развития гипогликемий. К ним относятся больные с инсулин–зависимым диабетом, больные получающие сульфаниламидные сахароснижающие препараты, пожилые больные, больные с поражением печени и почек. В этих случаях предпочтительнее использовать селективные ? 1–блокаторы ( ESC Expert Consensus document , 2004) [1]. По данным Tennessee Medical Program Patients, основанных на исследовании 13599 больных сахарным диабетом, гипогликемии при применении селективных ? 1–блокаторов возникают в 2 раза реже, чем у больных, получающих ингибиторы АПФ, и в 1,5 раза реже, чем у лиц, не принимающих гипотензивной терапии (1997). Таким образом, использование ? –блокаторов у больных сахарным диабетом, в первую очередь предполагает применениие у них селективных ? 1–блокаторов. Необходимость широкого использования ? –блокаторов у больных сахарным диабетом в первую очередь связана с высокой распространенностью артериальной гипертонии среди этого контингента больных.

Артериальная гипертония встречается у больных сахарным диабетом 2 типа, по крайней мере, в два раза чаще, чем у лиц без диабета .

Как свидетельствуют данные представленные на рисунке 2, артериальная гипертония отмечается почти у каждого второго пациента с сахарным диабетом 2 типа. Частота ее распространения, по–видимому, еще выше, если для диагностики использовать диагностические критерии артериальной гипертонии > 130/85 мм рт.ст. Контроль АД по своей эффективности улучшения прогноза ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа занимает сейчас приоритетное место между другими аналогичными вмешательствами. По данным IDF [7] контроль уровня АД позволяет снизить развитие сердечно–сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа на 51% , в то время как контроль гиперлипидемии снижает у них смертность от ИБС на 36%, а тщательная коррекция уровня гликемии снижает частоту развития инфарктов миокарда 16%. Огромный опыт по длительному применению селективных ? –блокаторов у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией накоплен исполнителями Британского проспективного исследования сахарного диабета ( UKPDS ) [8]. Исследование проводилось в 20 клинических центрах Англии, Шотландии и Северной Ирландии. Оно включало в себя 1148 больных сахарным диабетом 2 типа, страдавших артериальной гипертонией. Девятилетнее наблюдение за больными показало, что снижение артериального давления ? 1–селективным атенололом оказывает такой же протективный эффект в отношении развития сосудистых осложнений, как и применение АПФ–ингибитора каптоприла. По данным UKPDS длительное применение селективных ? 1–блокаторов больными сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией оказывает выраженное протективное влияние на этих больных и защищает их от развития многих сердечно–сосудистых осложнений. Группы больных, применявших селективные ? –блокаторы или ингибиторы АПФ не различались по частоте развития у них инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения. У одинакового процента больных в этих группах потребовалось проведения фотокоагуляции сетчатки, ампутации конечностей. Эволюция альбуминурии и уровня креатинина плазмы крови была идентичной в сравниваемых группах. При лечении селективными ? –блокаторами и АПФ–ингибиторами одинаковый процент больных потребовал проведения мер, связанных с прогрессированием почечной недостаточности. Группы леченных больных сахарным диабетом не различались между собой по выраженности диабетической нейропатии, уровню гликозилированного гемоглобина, частоте развития гипогликемий. Ни при применении атенолола, ни при применении каптоприла не было отмечено выраженного изменения уровня липидов в крови. Таким образом, селективные ? –блокаторы являются гипотензивными препаратами, не менее эффективно предотвращающими развитие осложнений сахарного диабета 2 типа , чем АПФ–ингибиторы [9,10]. По мнению Согласительного Документа ЕОК [1] ? –блокаторы могут рассматриваться как терапия первого выбора при наличии артериальнойгипертонии у больных сахарным диабетом [11–14]. Неоспоримая польза от применения ? –блокаторов отмечена у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда. Норвежское Многоцентровое Исследование Тимолола (The Norwrgian Multicenter Timolol Study) оценивало эффект применения этого препарата в течении 17 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Было обнаружено, что под его влиянием у больных сахарным диабетом кардиальная смертность снизилась на 67%, а у больных без диабета – только на 39%. В Гетеборском Исследовании Mетопролола (The Goteborg Metoprolol Trial) у больных сахарным диабетом смертность через 3 месяца после инфаркта при применении препарата снизилась на 58%. Согласительный Документ ЕОК [1] подчеркивает особо выраженную эффективность использования ? –блокаторов в постинфарктном периоде у больных сахарным диабетом, по сравнению с больными без диабета. Это заключение сделано на основе ретроспективного анализа, проведенного в Кооперативном Сердечно–сосудистом Проекте ( Cooperative Cardiovascular Project ), включившего данные 200 000 больных, перенесших инфаркт миокарда [2]. Интересно, что Согласительный Документ ЕОК [1] считает обоснованным мнение, что применение ? –блокаторов может снижать смертность и уменьшать развитие инфарктов миокарда у больных с хронической, стабильной ишемической болезнью сердца [13,15–17]. Результаты большого Израильского исследования BIP (Bezafibrate Infarction Prevention Study Group ) [18] о благоприятном влиянии ? –блокаторов на больных сахарным диабетом 2 типа со стабильной стенокардией подтверждают данное предположение. При наблюдении в течении 3–х лет за 2723 больными сахарным диабетом было обнаружено, что общая смертность у больных, получавших ? –блокаторы была ниже на 44% по сравнению с лицами, не получавшими подобной терапии. Применение ? –блокаторов привело так же к достоверному снижению кардиальной смертности на 42%. Снижение общей и сердечно–сосудистой смертности при применении ? –блокаторов отмечается у больных сахарным диабетом, страдающих недостаточностью кровообращения II–IV классов. Как и у остальных групп больных реальный эффект при недостаточности кровообращения оказывают три ? –блокатора: метопролол, карведиол и бисопролол. С интересом ожидаются результаты исследования SENIORS , в котором у пожилых больных с недостаточностью кровообращения применяется новый суперселективный ? –блокатор небиволол, хорошо зарекомендовавший себя у больных сахарным диабетом ( ESC Expert Consensus document , 2004) [1]. В то же время длительное применение ? –блокаторов может привести к нарушениям липидного спектра. Наиболее частым видим дислипидемии при их применении является гипертриглицеридемия. Для больных сахарным диабетом подобное нарушение особенно опасно. Гипертриглицеридемия у больных сахарным диабетом лежит в основе формирования целого комплекса мощных атерогенных факторов риска ИБС (рис. 3). Селективность ? –блокаторов к сожалению ни каким образом не гарантирует от возникновения гипертриглицеридемии. Селективные ? –адреноблокаторы атенолол и метопролол увеличивают концентрацию триглицеридов плазмы на 20% и 30% соответственно [19], что сопоставимо с эффектом неселективного пропранолола. В тоже время неселективный дилевалол с внутренней симпатической активностью снижает триглицериды на 22%. Считают, что этот эффект обусловлен вазодилатацией в скелетных мышцах, вызванной стимуляцией ? 2–адренорецепторов под влиянием внутренней симпатической активности препарата. Увеличение периферической перфузии снижает резистентность к инсулину, уменьшает уровень гиперинсулинемии и препятствует нарастанию уровня триглицеридов. Есть мнение, что ? –блокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами, как правило, не вызывают гипертриглицеридемии. ? –селективность не играет определяющейроли и при воздействии на инсулинорезистентность. Показано, что атенолол в дозе 50 мг уже снижает чувствительность к инсулину. Умеренное увеличение чувствительности к инсулину (на 10%) под влиянием дилевалола, по–видимому, связано с вазодилятирующим эффектом этого препарата. Представляется, что наличие вазодилатирующих свойств у ? –блокатора является желательным при его использовании у больных сахарным диабетом. Однако, применение ? –блокаторов с внутренней симпатической активностью, воздействующей на вазодилатацию, у больных сахарным диабетом не желательно. Дело в том, что активация симпатической нервной системы занимает одно из ведущих мест в развитии осложнений сахарного диабета. Отсюда рекомендации о воздержании от применения препаратов, способствующих ее дальнейшей активации, вполне понятны. В свою очередь, проблематично применение современных вазодилатирующих, но неселективных ? –блокаторов типа карведиола из–за наличия при этом повышенного риска развития скрытых гипогликемий у больных сахарным диабетом. Особенного внимания с этой точки зрения заслуживает применение у больных сахарным диабетом суперселективного ? 1–блокатора третьего поколения небиволола , обладающего прямым сосудорасширяющим эффектом за счет активации синтеза эндотелиального оксида азота. Препарат обладает хорошими гипотензивными свойствами. Опыт применения небиволола ( Небилет , фармацевтическая компания Берлин–Хеми) в отделении кардиологии Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) РАМН свидетельствует о хорошем гипотензивном эффекте препарата и отсутствии отрицательного воздействия на показатели глюкозы в крови и гликозилированного гемоглобина HbA1C [20]. По нашему мнению суперселективные свойства препарата обеспечивают его нейтральность в отношении показателей углеводного обмена, а его способность к периферической вазодилатации лежит в основе снижения уровня триглицеридов крови у больных сахарным диабетом (рис. 4). Возможно, что специфическое NO–модулирующее влияние оказывает и дополнительное положительное воздействие на нормализацию чувствительности периферических тканей больных сахарным диабетом к инсулину. В кардиологическом отделении ЭНЦ РАМН у 15 больных сахарным диабетом 2 типа до и после назначения небиволола проводилось определение инсулинорезистентности с помощью клэмп–теста. Результаты исследования показали, что улучшение чувствительности к инсулину происходит у 78,6% больных, получавших небиволол. Данные об участии NO в регуляции секреции инсулина из поджелудочной железы (рис. 5) свидетельствуют о принципиальной возможности воздействия на этот процесс веществ, модифицирующих активность NO–синтетазы. Снижая гиперсекрецию инсулина на фоне повышения инсулиночувствительности периферических тканей, такие препараты могут дополнительно защищать больного сахарным диабетом от угрозы развития гипогликемических состояний. Интересно, что по данным кардиологического отделения ЭНЦ РАМН сочетанная суперселективная блокада ? 1–адренорецепторов и модуляция активности эндотелиальной NO– синтазы небивололом приводила к достоверному снижению индекса нарушения секторальной сократимости левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца (рис. 6). Достоверность связи между уменьшением нарушений сократимости и применением небиволола подтверждалась тем, что отмена небиволола и возвращение к применению атенолола сопровождалось возвратом исходного уровня нарушений секторальной сократимости. Очевидно, что тщательный учет конкретных свойств ? –блокаторов может позволить врачам все с большим успехом и все с меньшим риском использовать этот класс лекарственных средств в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, можно ли сейчас сформулировать требования к оптимальному ? –блокатору для применения у больных сахарным диабетом 2 типа? Принимая во внимание Согласительный Документ ЕОК [1] и учитывая доступные нам данные, можно предположить, что подобный препарат, должен иметь свойства селективного ? 1–адреноблокатора и обладать вазодилатирующими свойствами, предпочтительно, не связанными с внутренней симпатической активностью. Резонен вопрос, а часто ли в России возникает необходимость применения ? –блокаторов при сахарном диабете. Ответ очевиден – не менее, чем у 80% больных 2 типом сахарного диабета. Именно у стольких больных сахарным диабетом 2 типа продолжительность жизни определяется наличием ишемической болезни сердца. Для сегодняшней России это значит – не менее, чем у 6,5 миллионов человек.

Литература 1. Expert consensus document on ?–adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta–blockers of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25:1341–1362. 2. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta–blockade on mortality among high–risk and low–risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339(8):489–97. 3. Heintzen MP, Strauer BE. Peripheral vascular effects of beta–blockers. Eur Heart J. 1994 Aug;15 Suppl C:2–7. 4. Gheorghiade M, Goldstein S. Beta–blockers in the post–myocardial infarction patient. Circulation. 2002 Jul 23;106(4):394–8. 5. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, Krum H. Are beta–blockers as efficacious in patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failure? A meta–analysis of large–scale clinical trials. Am Heart J. 2003 Nov;146(5):848–53. 6. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta–adrenoceptors. In: Cruickshank JM, Prichard BNC, editors. Beta–blockers in clinical practice. London: Churchill Livingstone; 1996. p. 9–86. 7. Diabetes and Cardiovascular Disease: Time to act. – International Diabetes Federation, 2001. – 90 p.[IDF, 2001 – Diabetes and Cardiovascular Disease – IDF, 2001] 8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood–glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–53. 9. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997; 157: 2413–2446. 10. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351: 1755–1762. 11. Wood D, De Backer G, et al. for the Second Task Force of European and other Societies on coronary prevention: European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension, International Society of Behavioural Medicine? European Society of General Practice/Family Medicine, European Network. Prevention of coronary heart disease in clinical practice .Eur Heart J. 1998 Oct;19(10):1434–503. 12. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, Mitch W, Smith SC Jr, Sowers JR. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1134–46. 13. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO et al. AHA/ACC Scientific Statement: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 2001 Sep 25;104(13):1577–9. 14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560–72. 15. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al for the task force on the practice guidelines, ACC/AHA/ACP–ASIM. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092–197. 16. Task Force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris. Eur Heart J 1997; 18:394–413. 17. The beta–blocker pooling project research group. The beta–blocker pooling project. Subgroup findings from randomized trials in postifarction patients. Eur Heart J. 1988; 9:8–16. 18. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation. 2000 Jul 4;102(1):21–7. 19. Pollare T., Lithell H., Selinus I., Berne C. Sensitivity to insulin during treatment with atenolol and metoprolol: a randomized, double blind study of effects on carbohydrate and lipoprotein metabolism in hypertensive patients. BMJ 1989; 298: 1152–1157. 20. Дедов И.И., Бондаренко И.З., Соляник Ю.А. Александров Ан.А. «Метаболические эффекты небиволола у больных сахарным диабетом 2 типа», Кадиология 2001; 41; 5: 35–37.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Бета адреноблокаторы при сахарном диабете

Я искала БЕТА АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. НАШЛА! Бета–блокаторы и сахарный диабет. А.А. Александров. Проблема применения бета –адреноблокаторов при сахарном диабете активно обсуждается среди эндокринологов и кардиологов.Итак, альфа-адреноблокаторы можно использовать пациентам с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом и . Не очень хорошие препараты для диабетиков это бета-блокаторы и гипотиазид. Ответить. gretta 15.03.2015 11:06.Бета-адреноблокаторы при сахарном диабете:метаболические проблемы и их оптимальное решение. В.И. Волков, С.А. Бета адреноблокаторы при сахарном диабете- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

Серик, Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков.Можно ли назначать бета-блокаторы при сахарном диабете?

. ММА им. И.М.Сеченова. Более 135 млн людей во всем мире страдают сахарным диабетом (CД).Неселективные бета-адреноблокаторы не рекомендуются при сахарном диабете в связи с неблагоприятным воздействием на углеводный и липидный обмены и другими побочными эффектами.Проблема применения бета –адреноблокаторов при сахарном диабете активно обсуждается среди эндокринологов и кардиологов.Смену одних взглядов на диаметрально противоположные принято сравнивать с движением.В основном все метаболические эффекты β-адреноблокаторов (далее "ББ") связаны с . Влияние высокоселективного бета-блокатора Конкора (бисопролола) на уровень глюкозы крови у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.Альфа-адреноблокаторы такие, как Теразозин или Празозин, в отличие от бета-адреноблокаторов при сахарном диабете, улучшают углеводный и липидный обмен.Несмотря на то что бета-блокаторы затушевывают клинические проявления гипогликемии при сахарном диабете, вместе с тем было показано, что их назначение больным сахарным диабетом.Бета-адреноблокаторы (При сахарном диабете). Больным сахарным диабетом бета-арденоблокаторы необходимо назначать с осторожностью из-за возможности развития гипогликемии.Кардиоселективные бета-блокаторы при лечении артериальной гипертонии, ассоциированной с сахарным диабетом 2 . Бета адреноблокаторы при сахарном диабете- 100 ПРОЦЕНТОВ!

Использование β-адреноблокаторов при лечении АГ оказывает эффект «успокоения» тромбоцитов, делая их.Классификация бета-блокаторов. Несмотря на то, что все лекарства, входящие в эту группу, отличаются возможностью . Если есть противопоказания, назначают кардиоселективные препараты – к примеру, корданум. При сахарном диабете.Кроме того, использование бета-адреноблокаторов при сахарном диабете связано с рядом других нежелательных эффектов на показатели углеводного обмена.

в–блокаторы и сахарный диабет:август 2004. Читайте в новом номере. . Проблема применения ?

–адреноблокаторов при сахарном диабете активно обсуждается среди эндокринологов и кардиологов.Несомненно, подобными свойствами обладают $-адреноблокаторы. Однако эти препараты (в особенности первая их . Попытка лечения артериальной гипертонии и ИБС на фоне метаболического синдрома и сахарного диабета бета-блокаторами.Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и . безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете.Чтобы понимать, чего мы можем достигнуть от применения бета-адреноблокаторов, надо разобраться в эффектах, возникающих при стимуляции . Не влияет на уровень тиреоидных гормонов и глюкозы крови, поэтому допускается при сахарном диабете.Бета-блокаторы при сахарном диабете. Как известно, бета-блокаторы могут, во-первых, нивелировать клинические проявления . Типы адреноблокаторов при инфаркте миокарда 7. Длительный прием адреноблокаторов.Кроме того, использование бета-адреноблокаторов при сахарном диабете связано с рядом других нежелательных эффектов на показатели углеводного обмена.http://www.greenmama.ru/nid/3376805/http://www.greenmama.ru/nid/3388167/http://www.greenmama.ru/nid/3391633/

www.greenmama.ru


Смотрите также