Современные тенденции в лечении и диспансерном наблюдении детей, больных сахарным диабетом. Диспансеризация детей с сахарным диабетом 1 типа


Диспансеризация детей с эндокринными заболеваниями

Заболевание

Частота осмотра специалистами

Оценка состояния больного во время осмотра

Дополнительные методы обследования

Особенности рекомендаций больным

Критерии эфффективности диспансеризации

Сахарный диабет I-II тип.

Ежемесячно эндокринологом; 1 раз в полгода – стоматологом, ЛОР-врачом, окулистом.

Если врача эндокринолога нет, тогда ежемесячный осмотр педиатром и 1 раз в 3 месяца консультация у областного эндокринолога.

Общее состояние, двигательная активность, физическое и половое развитие, нервно-психическое развитие.

Наличие хронической гипергликемии (жажда, полиурия, похудание). Наличие медленно развивающихся осложнений (липодистрофия, жировой гепатоз печени – гепатомегалия, диабетический миокардоз – кардиопатия, трофические нарушения, изменения поврхностной чувствительности, диспетические расстройства, наличие инфекции наружных гениталий – вульвовагиниты, артериальное давление, состояние щитовидной железы.

Обязательно оценить дневник, который ведет больной:

1.       Расчет питания

2.      Исследования гликемии и глюкозурии индивидуальными средствами (глюкотест и глюкопрофиль ацетон).

Если эти данные недостаточны для оценки «биохимической компенсации» тогда следует исследовать гликемический и глюкозоурический профиль, уровень гликозированного гемоглобина. Обязательно после исследования анализа мочи, а при необходимости и исследования физиологических проб почек.

Контроль на микроальбуминурию 1 раз в 3 месяца.

Контроль и самоконтроль за диетой, инсулинотерапией и физическими нагрузками; при необходимости: липотропные кардиотрофы, мембраностабилизирующие средства, витамино-терапия, лечебный массаж.

Санация очагов хронической инфекции.

Санаторное лечение – в периоде компенсации в местном санатории.

Прививки: в период компенсации.

Нормальное физическое, психическое и половое развитие.

Отсутствие симптомов хронической гипергликемии.

Отсутствие гипогликемии и кетоацидоза.

Нормализация углеводного обмена. Гликемия в течение суток натощак не более 8-10 ммоль, идеально –нормогликемия.

Отсутствие или позднее развитие сосудистых осложнений. Диспансерное наблюдение – постоянно.

Нарушение толерантности к глюкозе.

Эндокринолог 1 раз в 6 месяцев.

Особое внимание обращать на динамику массы тела, а также на наличие спонтанных гипогликемических состояний, особенно возникающих после еды.

Наличие локализованных гнойных инфекций кожи и слизистых (фурункулы, вульвиты).

Определение глюкозы натощак с последующим проведением теста на толерантность к глюкозе.

Исследование суточной глюкозурии.

Диетотерапия, физичекие нагрузки, прививки не противопоказаны.

Нормализация ТТГ. Снимаются с учета после нормализации ТТГ через год.

Если наследственность по диатезам отягощена, то наблюдение постоянное, но ребенок переводится в группу повышенного статистического риска по развитию сахарного диабета.

Группа повышенного статистического риска по развитию сахарного диабета.

Эндокринолог 1 раз в год.

То же, что и при нарушении толерантности к глюкозе.

 С-пептид

Антитела к  Инсулину.

HLA типирование у детей с отягощенной по СД наследственности .                 

Диетотерапия, прививки не противопоказаны.

Наблюдение постоянное.

Диффузный токсический зоб при терапии тиреостатиками, после выписки из стационара.

Эндокринолог 1 раз в 1-2 месяца. После стойкого клинического выздоровления – 2 раза в год.

Если эндокринолога нет – осмотр один раз в 1 месяц педиатром и 1 раз в месяц осмотр областным эндокринологом.

Физическое и нервно-психическое развитие, размеры и функциональное состояние щитовидной железы, глазые симптомы, особенности гемодинамики: пульс, АД, дефицит пульса, наличие громких тонов и систолического шума. Наличие симптомов гипокортицизма и гипогонадизма.

Тщательная оценка дневника, который ведут родители или сам ребенок (пульс, температура, частота стула), 1 раз в неделю контроль анализа крови, если ребенок получает тиреостатики. При необходимости радиоиммунологическое исследование Т3, Т4, ТТГ.

При наличии офтальмолога – его консультация.

Щадящий режим: освобождение от физических нагрузок, освобождение от экзаменов. Неукоснительное выполнение рекомендаций врача.

Аккуратный прием препаратов: мерказолила, тироксина, А-адреноблокаторов. Санация очагов хронической инфекции.

Беречь от инсоляции.

Вакцинации при длительной ремиссии

Убитыми вакцинами (не менее 3-х месяцев) щадящим методом. Живыми вакцинами при длительной ремиссии не менее года.

Стойкое клиническое выздоровление.

Снимается с лечения через 2 года терапии при условиях стойкой ремиссии. Перед этим тщательное обследование в условиях стационара. С наблюдения у эндокринолога не снимаются.

Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического

зоба.

 

 

 

 

 

Эндемический зоб в йоддефицитных районах. 

 

 

 

Первые полгода после операции 1 раз в 3 мес. Если были послеоперационные осложнения – 1 раз в месяц. В дальнейшем 2 раза в год.

 

 

 

 

 

 

При подборе препаратов – 1 раз в месяц. По достижению эутиреоза – 1 раз в 3-6 месяцев.

Состояние послеоперационного периода, осмотр шеи, физиологическое состояние щитовидной железы, эутиреоз, гипотиреоз, тиреотоксикоз.

 

 

 

 

 

Размеры, плотность щитовидной железы, ее функциональное состояние.

При необходимости исследование тиреоидного профиля (Т3, Т4, ТТГ).

 

 

 

 

 

 

 

 

УЗИ щитовидной железы, тиреоидный профиль (Т3, Т4, ТТГ).

При гипотиреозе тиреоидные гормоны, обязательное ведение дневника (пульс, температура тела, частота стула). Вакцинации убитыми вакцинами в состоянии компенсации щадящим методом через 3 месяца после операции. Живыми – через 1 год.

Лечение тиреоидными препаратами, или препаратми йодистого калия.

 

 

Отсутствие рецидива тиреотоксикоза,  нормальное физическое и половое развитие.

 

 

 

 

 

 

 

Уменьшение щитовидной железы до нормальных размеров, эутиреоз. Наблюдение постоянное, профилактический прием йодида калия.

Гипопаратиреоз.

1 раз в 3 месяца.

Физическое, нервно-психическое и половое развитие. Состояние зубов, волос, ногтей. Наличие признаков скрытой спазмофилии (с-мы Хвостека, Труссо, парестезии). Острота зрения. Наличие кожнослизистого кандидоза и симптомов гипокортицизма. 

Са, Р, щелочная фосфатаза в сыворотке крови.

Определение паратгормона в крови. Осмотр окулиста, дерматолога, стоматолога.

Диетотерапия. Препараты вит. Д3, препараты Са. Вакцинация в состоянии компенсации щадящим методом.

Отсутствие спазмофилии, нормальная психика, отсутствие катаракты, алопеции, ломких ногтей. Наблюдение постоянное.

Гипотиреоз.

После выписки из стационара на подобранной дозе препаратов 1 раз в 3-6 мес. При необходимости – консультация психоневропатолога.

Физические (длина тела) и нервно-психические показатели, половое развитие. Наличие или отсутствие снижения функциональной активности органов и систем.

Тщательный контроль дневника, который ведут родители (пульс во сне, температура тела, частота стула), при необходимости исследование костного возраста (R-графия лучезапястных суставов и тиреоидного профиля).

Тиреоидные гормоны. Ведение дневника.

При необходимости – ноотропы.

Полное устранение клинических симптомов заболевания. Наблюдение постоянное. Прививки не противопоказаны.

Узловой зоб.

Первые полгода после операции 1 раз в 3 мес. Затем 1 раз в 6 мес.

Функциональное состояние щитовидной железы. Тщательный осмотр и пальпация щитовидной железы на предмет возможности рецидива.

При необходимости УЗИ щитовидной железы.

Только хирургическое лечение. Вакцинация через 3 месяца после оперативного лечения.

Отсутствие рецидива.

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.

1 раз в 3-6 мес.

При необходимости осмотр гинеколога.

Размеры зоба, его плотность, функциональное состояние щитовидной железы. Физическое и половое развитие.

УЗИ щитовидной железы. При необходимости: многофокусная биопсия, тиреоидный профиль (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ внутренних гениталий.

Тиреоидные препараты. Вакцинация в состонии полной компенсации, щадящим методом.

Уменьшение размеров щитовидной железы, эутиреоз. Наблюдение постоянное.

Диффузный нетоксический зоб.

При подборе тиреоидных препаратов 1 раз в мес. При положительной динамике 1 раз в 3 мес., при клиническом выздоровлении – 1 раз в 6 мес.

Размеры зоба, его плотность, функциональное состояние щитовидной железы.

При необходимости УЗИ щитовидной железы, тиреоидный профиль (Т3, Т4, ТТГ).

Санация очагов хронической инфекции, беречь от чрезмерной инсоляции. Вакцинация не противопоказана.

Уменьшение щитовидной железы при эутиреоидном состоянии.

Врожденная дисфункция коры надпочечников.

Вирильная форма 2-3 раза в год. Сольтеряющие и гипертонические 1 раз в месяц.

Если эндокринолога нет, то ежемесячные осмотры педиатром, 1 раз в 3 мес. – областным эндокринологом.

Физическое и половое развитие. Состояние наружных половых органов. Гипертрихоз, гирсутизм. При сольтеряющей форме: повышение потребности в соли, диспептические расстройства, потеря веса. Контроль АД.

Определение тестостерона, кортизола и 17ОН прогестерона в сыворотке крови. Рентгенография костей для определения костного возраста. Состояние углеводного обмена, глюкоза крови, калий и натрий сыворотки крови. При гипертонической форме функциональные пробы почек.

Ведение дневника.

Ведение дневника.

Постоянная пожизненная терапия глюкокортикоидами. При сольтеряющей форме – минерало- и глюкокортикоиды. При гермофродизме – своевременная пластика наружных генитьалий у девочек (до 3 лет). Вакцинация в состоянии компенсации щадящим методом в условиях эндокринологического отделения.

Нормализация физического и полового развития. Нормализация водно-солевого и углеводного обмена при сольтеряющей форме. Отсутствие кризов. Наблюдение постоянное.

Хронический гипокортицизм (болезнь Аддиссона).

1 раз в мес.; при отсутствии эндокринолога – педиатр ежемесячно. 1 раз в 3 месяца, если родители ведут дневник контроля по коррекции дозы гормонов.

Физическое и нервно-психическое развитие. Аппетит, диспептические расстройства, повышение потребности в соли. Усиление пигментации. Снижение двигательной активности. Снижение АД.

Определение каля и натрия в сыворотке крови. Кортизол сыворотки при необходимости.

Санация очагов хронической инфекции. Щадящий режим: освобождение от физкультуры и экзаменов. Постоянный и аккуратный прием глюко- и минералокортикоидов. Вакцинация в состоянии компенсации щадящим методом в условиях эндокринологического отделения.

Нормальное физическое и нервно-психическое развитие. Нормальные показатели АД, водно-солевого и углеводного обменов. Отсутствие аддиссонических кризов. Наблюдение постоянное.

Гинекомастия.

1 раз в 6 мес.

Физическое и половое развитие. Характер увеличения молочных желез.

В ряде случаев исследование

уровня пролактина.

Методы суггестии.

Снятие с учета при уменьшении или исчезновении гинекомастии.

Крипторхизм.

При консервативном лечении 1 раз в 3 мес. После оперативного лечения 1 раз в 6 месяцев до пубертата.

Физическое развитие, состояние гениталий. Динамика становления половых признаков.

УЗИ брюшной полости при подозрении на брюшную форму крипторхизма. Проведение пробы с ХГ. При необходимости: исследование ЛГ, ФСГ и тестостерон в сыворотке крови, кариотип.

Консервативное – ХГ. При неэффективностит или  нецелесообразности консервативного лечения – оперативное – низведение яичек.

Постоянное нахождение яичек в мошонке. Снимается с учета при наличии признаков правильного полового созревания.

Задержка полового развития у мальчиков.

Начало с 13 лет – 1 раз в месяц. После исключения гипогонадизма 1 раз в 6 месяцев.

Состояние гениталий. Физическое развитие, вторичные половые признаки.

Исследование R-графическое лучезапястных суставов на предмет костного возраста. Гормональный профиль: ЛГ, ФСГ, тестостерон, ПЛ. Одновременно – однодневная проба с ХГ.

Полноценное белковое питание, витамины А, Е.

При появлении признаков правильного полового созревания снимается с учета.

Гипогонадизм у мальчиков.

При подтверждении диагноза 1 раз в 6 мес.

Физическое развитие, пропорции тела. Состояние гениталий и вторичные половые признаки.

Обоняние. Кариотип, гормональный профиль, ЛГ, ФСГ, тестостерон, ПЛ. Трехдневная проба с ХГ.

При первичном гипогонадизме заместительная терапия андрогенами.

При вторичном гипогонадизме – лечение гонадотропином, а затем андрогенами.

Правильное половое созревание. Постоянное диспансерное наблюдение.

Неполные формы преждевременного полового созревания:

 

 

 

 

 

А. Изолированное телархе.

Осмотр 1 раз в 6 мес.

Физическое развитие, состояние молочных желез, внутренних и наружных гениталий.

Краниография. R-графия кисти на предмет костного возраста. Пролактин.

Наблюдение. Беречь от инсоляции и травм головы.

Диспансерное наблюдение вплоть до начала пубертата.

Б. Изолированное адренархе

Осмотр 1 раз в 6 мес.

Физическое развитие. Степень аксилярного и лобкового оволосения. Состояние наружных и внутренних гениталий.

Краниограмма. Костный возраст. УЗИ надпочечников и гениталий 17-оксипро-гестерон сыворотки.

Наблюдение.

Диспансерное наблюдение до окончания периода физиологического пубертата.

Преждевременное половое созревание по изосексуальному типу.

 

Осмотр 1 раз в 6 мес.

1 раз в год – невропатолог, окулист, гинеколог.

Физическое развитие и пропорции тела. Степень развития гениталий и вторичных половых признаков. Половое поведение.

Обзорный снимок черепа, костный возраст. Компьютерная томография черепа. УЗИ гениталий. У мальчиков УЗИ надпочечников и компьютерная томография надпочечников. Гормональный профиль ЛГ, ФСГ, ПЛ, тестостерон, эстрогены.

В последующем контроль за аккуратным выполнением всех назначений врача. Особенно, если назначены агонисты гонадолиберинов.

Стабилизация или минимальное прогрессирование роста и дифференцировки созревания скелета.

Стабилизация или регрессия признаков преждевременного созревания (полового).

Диспансерное наблюдение постоянное.

Синдром Шершевского-Тернера

Осмотр эндокринологом 1 раз в 6 мес. Гинекологом 1 раз в мес.

Длина тела, характерные стигмы. Состояние наружных и внутренних гениталий; вторичные половые признаки.

Кариотип. УЗИ органов малого таза. Костный возраст.

С наступление пубертата циклическое лечение эстрогенами и прогестинами.

Удовлетворительный рост и развитие вторичных половых принаков, появление менструаций. Наблюдение постоянное.

Синдром Клайнфельтера.

Осмотр эндокринологом 1 раз в 6 мес.

Физическое развитие и пропорции тела. Состояние молочных желез, гениталий, интеллект.

Кариотип. Гормональный профиль ЛГ, ФСГ,  тестостерон, пролактин. Сперматограмма.

Психо-социальная реабилитация. Заместительная терапия андрогенами.

Правильный пубертат. Диспансерное наблюдение постоянное.

Высокорослость.

1 раз в 6 мес.

Динамика роста и полового созревания.

 

 

 

Несахарный

нейрогенный диабет.

1 раз в 3 мес. Осмотр окулиста и невропатолога 1 раз в год.

Физическое развитие и диурез.

Моча по Зимницкому. Снимок черепа 1 раз в год. Осмотр окулиста поля зрения и глазное дно. При необходимости – КТ или ЯМР.

Антидиуретики. Вакцинация в периоде компенсации.

Нормальное физическое развитие. Отсутствие полидипсии и полиурии. Наблюдение постоянное.

Церебральный гипофизарный нанизм.

1 раз в 6 мес.

Динамика физического и полового развития. Наличие симптомов гипотиреоза и гипокортицизма.

При необходимости снимок на костный возраст.

Заместительная терапия гормоном роста, тиреоидными гормонами. Лечение ХГ в периоде пубертата. Вакцинация в периоде компенсации щадящим методом.

Удовлетворительная динамика роста и полового развития. Диспансерное наблюдение постоянное.

Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Иценко-Кушинга.

1 раз в 3-6 мес. после лечения в стационаре.

Физическое развитие. Признаки гиперкортицизма: ожирение, стрии, остеопороз, состояние сердечно-сосудистой системы, характер пигментации.

Компьютерная томография гипофиза. Суточная секреция 17КС с мочей.

Осмотр окулиста и невропатолога ежегодно и магнитно-резонансная томография гипофиза и  КТ и ЯМР надпочечников.

Лечение. Лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение. По показаниям заместительная терапия гормонами (в случае гипофизарной недостаточности лечения гормоном роста, гонадотропинами).

Восстановление трудоспособности, стойкая нормализация АД.

Постоянное диспансерное наблюдение.

medafarm.ru

Современные тенденции в лечении и диспансерном наблюдении детей, больных сахарным диабетом | Касаткина Э.П.

Для цитирования: Касаткина Э.П. Современные тенденции в лечении и диспансерном наблюдении детей, больных сахарным диабетом // РМЖ. 1999. №4. С. 3

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - хроническое заболевание, которое характеризуется развитием специфических осложнений, приводящих к ранней инвалидизации больных и летальным исходам в молодом возрасте [1,2,3]. Основным патогенетическим звеном в развитии осложнений сахарного диабета (СД) является хроническая гипергликемия и сопутствующие ей метаболические нарушения: энергетический голод, гиперлипидемия, усиление процессов перекисного окисления липидов, снижение синтеза гликозаминогликанов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др. Эти метаболические сдвиги, в свою очередь, способствуют развитию морфологических изменений в базальной мембране сосудов и гемодинамических нарушений. Вследствие этого развивается диабетическая ретинопатия с возможной потерей зрения, диабетическая нефропатия с исходом в хроническую почечную недостаточность, синдром диабетической стопы, заканчивающийся ампутацией конечностей. Все это определяет высокую социальную значимость ИЗСД [4,5].

   Учитывая сказанное, основной целью лечения и диспансерного наблюдения детей, больных ИЗСД, является предупреждение развития специфических осложнений путем достижения стабильной нормогликемии, а также своевременное выявление и лечение доклинических стадий осложнений.

Современные требования к лечению ИЗСД у детей и подростков

   Основными методами лечения ИЗСД, как и в прежние годы, является диетотерапия, инсулинотерапия и режим физических нагрузок. Однако в последние годы большое внимание уделяется активному участию в лечебном процессе и контроле за течением заболевания специально обученного больного.    Питание больных занимает важное место в лечении, так как при соблюдении определенных условий позволяет поддерживать состояние стабильной нормогликемии. При этом следует помнить, что питание больного СД должно отвечать всем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к питанию здорового ребенка: диета должна быть физиологической по калорийности и максимально сбалансированной по всем важнейшим ингредиентам (белкам, жирам, углеводам и другим компонентам). Соблюдение этого условия позволяет детям нормально расти и развиваться. Рекомендации по ограничению больных СД в приеме рафинированных углеводов, соли, а также продуктов, содержащих в больших количествах холестерин, никак не противоречат принципам физиологической диеты, так как способствуют достижению нормогликемии и профилактике атеросклеротических заболеваний. У больных СД, в силу чрезвычайной склонности к развитию сосудистой патологии, эти рекомендации имеют особо важное значение.    В то же время в питании больного СД и здорового ребенка имеются существенные различия. Наиболее важной отличительной особенностью является обязательное планирование и контроль питания. При этом часы приема и сахарная ценность или количество хлебных единиц каждого приема пищи должны быть четко фиксированы. Это позволяет планировать изменение уровня гликемии в течение суток и, в свою очередь, выбрать оптимальную для данного режима питания инсулинотерапию, обеспечивающую наибольшее соответствие активности введенного инсулина уровню гликемии в каждый отрезок времени суток. Непременным условием, способствующим сохранению стабильности диетотерапии, является постоянный контроль питания. Больной СД должен подсчитывать количество хлебных единиц каждого приема пищи.    Очень важным аспектом питания больных СД является вопрос четкого и обязательного выполнения всех врачебных рекомендаций по диетотерапии. Это возможно лишь в том случае, если врач, решающий вопросы диетотерапии, помнит, что прием пищи не только позволяет выжить и сохранить здоровье (физиологический аспект питания), но приносит эмоциональное удовлетворение и способствует развитию социальных контактов (совместное застолье). Следовательно, рекомендуемая больному диета, помимо физиологической целесообразности, должна нести определенный заряд положительных эмоций. В этом гарантия выполнения врачебных рекомендаций.    Наибольшее удовлетворение, как правило, приносит привычная для данной семьи пища, т.е. рекомендуемая диета должна быть максимально индивидуализирована. С этой целью при составлении диеты должны быть учтены особенности стереотипа питания семьи: часы и объем каждого приема пищи, пищевые привычки. В то же время необходимо учесть, что полное удовлетворение от рекомендуемой диеты больной будет испытывать лишь в том случае, если он сможет широко разнообразить свой стол. Больной СД может позволить себе это, но только при условии, что он полностью владеет правилами эквивалентной замены продуктов. Равноценной замене продуктов питания больной СД должен быть специально обучен. Умение производить такую замену позволит ему при необходимости принимать пищу вне дома (в гостях, столовой и т.д.) и при этом сохранять компенсацию заболевания. Это делает жизнь больного, с одной стороны, более свободной и интересной, с другой - позволяет поддерживать столь необходимые для человека социальные контакты.

Рис. 1. Распространенность (в%) и структура поздних осложнений у детей и подростков с ИЗСД

   В настоящее время в диабетологии наметилась тенденция разрешать больным более либерализованные подходы к питанию, без соблюдения строго фиксированных часов приема пищи и количеств хлебных единиц. Подобные подходы к питанию требуют высокого уровня образованности больных в вопросах самоконтроля и самодисциплины. В противном случае нарушаются основные принципы физиологического сбалансированного питания. В детской практике это недопустимо. В связи с этим у большинства детей мы по-прежнему рекомендуем придерживаться строго фиксированного питания. И лишь детям более старшего возраста, при условии, что они твердо усвоили принципы физиологического питания, эквивалентной замены продуктов, хорошо мотивированы на самоконтроль и достижение нормогликемии, можно позволить перейти на либерализованную диету, т.е. принимать пищу в любое удобное для больного время при строгом учете хлебных единиц каждого приема пищи и суточного количества.    Лечение инсулином СД является заместительной гормональной терапией. Непременным условием эффективности заместительной гормональной терапии при любом эндокринном заболевании является адекватность уровня экзогенновводимого гормонального препарата дефициту эндогенного гормона. Рекомендуемый в настоящее время режим многократных инъекций инсулина в комбинации пролонгированных и короткодействующих человеческих препаратов наиболее полно имитирует эндогенную инсулинемию. Так, короткодействующие препараты инсулина, вводимые перед основными приемами пищи, активируют процессы гликогенеза и, тем самым, способствуют снижению посталиментарной гипергликемии, т.е. имитируют физиологическую посталиментарную гиперинсулинемию. Пролонгированные препараты инсулина, вводимые 2 раза в сутки (утром и вечером), имитируют базальную инсулинемию, т.е. регулируют поступление эндогенной (печеночной) глюкозы в кровь. Однако даже этот наиболее оптимальный в современных условиях режим инсулинотерапии не в состоянии полностью имитировать эндогенную секрецию инсулина, по крайней мере по двум причинам:    1. Фармакокинетика коммерческих препаратов инсулина и эндогенного инсулина существенно различается. В физиологических условиях в промежутках между приемами пищи и ночные часы инсулинемия характеризуется относительно невысоким и ровным уровнем гормона (базальная инсулинемия). В ответ на прием пищи и повышение уровня гликемии поджелудочная железа секретирует дополнительные порции инсулина (посталиментарная гиперинсулинемия), в результате чего уровень гликемии нормализуется, уровень инсулина снижается и быстро достигает исходных величин.

Рис. 2. Распределение детей и подростков с ИЗСД в зависимости от компенсации заболевания

   С сожалением приходится констатировать, что коммерческие препараты инсулина, которые используют для имитации посталиментарной гиперинсулинемии, не обладают таким быстрым и коротким эффектом, как эндогенный инсулин. В силу этих причин после введения подобного инсулина достаточно долго держится посталиментарная гипергликемия, а затем возможна длительная гипогликемия. Это диктует необходимость введения инсулина задолго до еды (за 30 - 60 мин), а через 2 ч после основного приема пищи планировать дополнительный прием пищи. Все это создает для больного определенные неудобства, что безусловно снижает качество жизни. Пролонгированные препараты инсулина, которые в настоящее время используются с целью имитации базальной инсулинемии, имеют выраженные пики действия, что не позволяет создать в течение суток ровный фон инсулина.    В связи с этим достаточно давно ведутся научные разработки по оптимизации фармакокинетики инсулиновых препаратов. В настоящее время созданы и активно внедряются в практику здравоохранения препараты инсулина, обладающие очень быстрым и коротким действием, т.е. более эффективно имитирующие эндогенную посталиментарную гиперинсулинемию. Проходят испытание препараты, обладающие достаточно продленным и ровным действием, т.е. более эффективно имитирующие базальную инсулинемию. Можно надеяться, что в ближайшем будущем в результате использования этих препаратов задача по достижению стабильной нормогликемии у каждого больного СД станет более выполнимой.    2. Механизмы, регулирующие гомеостаз глюкозы, у больных СД нарушены. В физиологических условиях в ответ на изменение уровня гликемии любого генеза включается целый комплекс компенсаторных механизмов, позволяющих быстро нормализовать сахар в крови. В первую очередь изменяется уровень инсулинемии: при повышении содержания глюкозы в крови его уровень снижается, при снижении гликемии - повышается. У больного СД эти механизмы не срабатывают. Следовательно, планируя больному СД режим инсулинотерапии, необходимо учитывать возможные изменения уровня сахара в крови в течение суток. Реально можно учесть изменения гликемии лишь на фоне приема пищи и физических нагрузок. В то же время в повседневной жизни у каждого человека, в том числе и больного СД, встречаются, и довольно часто, незапланированные ситуации, которые изменяют уровень гликемии (любая стрессовая ситуация). Предвидеть эти ситуации и заранее планировать режим инсулинотерапии с учетом изменений уровня гликемии подобного характера не представляется возможным.    Учитывая данное обстоятельство, всем больным СД настоятельно рекомендуют проведение самоконтроля заболевания, т.е. исследование уровня гликемии при обычном состоянии не менее 4 раз в сутки (перед основными приемами пищи и перед сном) и дополнительно - при любом ухудшении состояния. При выявлении патологического уровня гликемии больной должен принять срочные меры по его нормализации, т.е. уметь самостоятельно изменить терапевтический план: решить вопрос о дозе инсулина перед очередным приемом пищи, количестве углеводистой пищи, целесообразности проведения физических нагрузок. Следовательно, самоконтроль заболевания в какой-то степени восполняет действие утраченных при СД компенсаторных механизмов по нормализации уровня гликемии у здоровых лиц.    Итак, широкое внедрение в практику здравоохранения самоконтроля заболевания и новых препаратов инсулина, фармакокинетика которых более соответствует действию эндогенного гормона, позволит значительно повысить эффективность инсулинотерапии СД.    Физическая нагрузка (ФН) чрезвычайно действенный и в то же время, при несоблюдении определенных условий, достаточно опасный метод терапии ИЗСД. Бесконтрольная ФН у больных СД способствует развитию гипогликемических состояний. Это обусловлено тем, что при ИЗСД, как указывалось, нарушаются механизмы, способствующие поддержанию нормального уровня глюкозы крови. В физиологических условиях на фоне ФН происходит целый ряд выраженных изменений в механизме регуляции гомеостаза гликемии, обеспечивающих, с одной стороны, высокий уровень физических затрат, с другой - нормальный, несмотря на значительный расход глюкозы, уровень гликемии. Основные из них: 1) увеличение количества рецепторов и их чувствительности к инсулину, что значительно повышает эффективность гормона; 2)снижение уровня инсулинемии, что наряду с усилением синтеза контринсулиновых гормонов на фоне ФН способствует активации процесса гликогенолиза в печени и повышению уровня глюкозы крови.

 

   У больных СД физическая нагрузка также повышает рецепторную чувствительность к инсулину. Это обеспечивает активное поступление глюкозы в мышцы и снижение уровня гликемии. Однако, в отличие от здоровых лиц, у больных СД при проведении физических упражнений (ФУ) уровень экзогенно вводимого инсулина не снижается. Следовательно, высокая активность инсулина и высокий уровень гормона на фоне ФУ создают угрозу развития гипогликемических состояний и не только во время занятий, но и после их окончания. Известно, что повышенная чувствительность к инсулину может сохраняться в течение нескольких часов, а иногда и в течение суток.    Эти данные позволяют утверждать, что ФН у больных СД может быть безопасной лишь при соблюдении определенных условий: 1) в часы занятий уровень сахара в крови должен быть в пределах нормальных величин или близких к ним, что исключает высокий уровень инсулина, проявляющего эффект именно в эти часы; 2) высокий уровень образованности больного в вопросах самоконтроля СД на фоне ФУ. Исследование и оценка уровня гликемии должны проводиться до и после проведения ФУ, а также, во избежание развития гипогликемии в ночные часы, перед сном. При наличии неудовлетворительных результатов гликемии больной должен решить вопрос о возможности проведения ФУ в данный момент и уметь самостоятельно изменить терапевтический план.    У большинства детей с целью получения более предсказуемых результатов уровня гликемии на фоне и после проведения ФН необходимо рекомендовать фиксированный уровень нагрузки в строго фиксированное время. И только у детей более старшего возраста, после того, как больной овладеет в совершенстве методом самоконтроля заболевания и будет мотивирован на его проведение, можно разрешить ему проводить ФУ в любое время. Систематические ФУ, занятия спортом положительно влияют на течение СД. Так, тренированные дети имеют более стабильное течение заболевания, более высокий уровень компенсации при значительно меньшей потребности в инсулине. Следовательно, ФН является действенным методом профилактики специфических осложнений СД. Однако использование ФН в лечебной практике у каждого больного СД станет возможным лишь при широком внедрении методики самоконтроля заболевания в систему диспансерной диабетологической службы.

Современные требования к диспансерному наблюдению детей с ИЗСД

   В современных условиях система диспансерной диабетологической службы должна обеспечить возможность каждому больному поддерживать состояние стабильной компенсации заболевания с целью профилактики поздних специфических осложнений СД. Это возможно только при условии внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим каждый больной СД (у детей младшего возраста - родители) должен быть обучен методике самоконтроля в специальной школе для больных СД. Следовательно, актуальной проблемой современной диабетологической службы является развертывание по всей стране сети подобных школ. В последние годы в нашей стране работа по созданию таких школ проводится очень активно. В связи с этим стала появляться надежда на значительное улучшение прогноза заболевания. В этом убеждали нас и данные десятилетних многоцентровых исследований, которые подтвердили возможность снижения распространенности поздних осложнений СД на 50 - 60% при условии достижения и поддержания в течение многих лет хорошей (уровень HbAlc ? 7%) стабильной компенсации заболевания. Однако наши надежды не оправдались.    В последние годы все чаще появляются сообщения о сложностях в достижении хорошей компенсации СД у большинства детей и подростков. Так, в мае 1997 г. были опубликованы данные другого многоцентрового исследования, в результате которого был оценен уровень компенсации заболевания у 2873 детей и подростков из 18 стран. Только у трети из них уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) был равен 8% и менее [7]. При таком неудовлетворительном уровне компенсации заболевания риск развития диабетических осложнений у большинства детей по-прежнему остается высоким. Наши данные подтверждают подобное предположение [8].

Рис. 4. Распределение детей и подростков с ИЗСД (в %) в зависимости от компенсации заболевания до и после обучения

   Так, у наблюдаемых нами детей в ворасте до 15 лет (143 ребенка) распространенность диабетических осложнений, включая доклинические стадии, оказалась чрезвычайно высокой (40,5% наблюдений), у подростков 15 - 18 лет (65 человек) частота поздних осложнений более чем в 2 раза превышала таковую у детей и составляла 85,7% (рис. 1).    Учитывая значение качества метаболического контроля в развитии поздних диабетических осложнений, у наблюдаемых нами больных была проведена оценка состояния компенсации заболевания. С этой целью исследовали уровень гликированного гемоглобина (НЬА1). При уровне НЬА1 менее 9% компенсацию углеводного обмена считали хорошей, от 9 до 10% -удовлетворительной, более 10% - неудовлетворительной.    Результаты исследования показали, что у большинства детей и подростков с ИЗСД компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной. Наиболее плохие показатели наблюдались у подростков (рис. 2). Также обращает на себя внимание то, что именно у подростков чрезвычайно высока распространенность диабетических осложнений и очень плохие показатели углеводного обмена. Это диктует необходимость выделения данной категории пациентов в группу повышенного риска в отношении возникновения поздних сосудистых осложнений СД.    Средний уровень гликированного гемоглобина у детей и подростков с осложнениями достоверно превышал этот показатель у пациентов без таковых. Следовательно, можно с уверенностью сказать, что основной причиной значительной распространенности поздних диабетических осложнений у наблюдаемых нами пациентов являлась постоянная неудовлетворительная компенсация заболевания и хроническая гипергликемия.    При выяснении причин неудовлетворительной компенсации заболевания обращали внимание на уровень терапевтической помощи, обученности больных самоконтролю заболевания, умение, желание и возможность контролировать течение заболевания и самостоятельно (или с помощью родителей) менять терапевтический план.    Все наши пациенты в течение последних лет получали лечение человеческими препаратами инсулина в средних суточных дозах, считающихся, с современных позиций, наиболее адекватными. Подавляющее большинство из них (66,4%) находились на многократных инъекциях инсулина и, несмотря на это, большая часть детей и подростков имели неудовлетворительные показатели гликемии. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее рациональный режим инсулинотерапии с использованием самых современных препаратов инсулина не является определяющим для улучшения компенсации СД. Только сочетание режима многократных инъекций инсулина и самоконтроля заболевания может положительно влиять на уровень компенсации заболевания. Проведенный нами опрос показал, что всего лишь 33,3% пациентов систематически проводили контроль гликемии и самостоятельно (или с помощью родителей) изменяли дозу инсулина. Из этого следует сделать вывод, что наши усилия по внедрению самоконтроля в практику здравоохранения еще не достаточно эффективны.    Основная причина отсутствия самоконтроля заболевания у большинства наблюдаемых нами пациентов заключалась в том, что они не были обучены методике самостоятельного контроля за своим заболеванием, методике управления диабетом. Так, 48% пациентов никогда не проходили обучения в "Школе диабета". Как правило, это было обусловлено отдаленностью школ от места проживания и их малой пропускной способностью. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что часть больных, прошедших обучение, также не проводили самоконтроль заболевания.    Совершенно очевидно, что в данном случае в процессе обучения не была достигнута основная цель - мотивация больного на проведение самоконтроля. Следовательно, методика преподавания в школе, после обучения в которой большинство пациентов не проводят самоконтроль, требует серьезной корректировки.    Немаловажным условием проведения качественного самоконтроля СД в домашних условиях является также достаточное обеспечение больных на бесплатной основе средствами самоконтроля. Наблюдаемые нами дети и подростки лишь на 60% были обеспечены этими средствами. Отсутствие возможности в некоторых семьях приобрести недостающее количество тест-полосок явилось причиной неудовлетворительного контролирования заболевания. В большинстве же регионов России дети и подростки до сих пор не обеспечиваются средствами самоконтроля. Безусловно, это обстоятельство является очень серьезным препятствием на пути внедрения самоконтроля СД в практику здравоохранения.    С целью изучения влияния перечисленных фактов (качественное обучение больных с акцентом на самоконтроль заболевания и доступность средств самоконтроля) на возможность внедрения в повседневную жизнь больного самоконтроля заболевания и, в конечном итоге, на уровень компенсации СД, 56 детей и подростков из наблюдаемой нами группы, были обучены в Школе диабета. Школа была организована в районе проживания пациентов. Методика преподавания в школе была ориентирована на обучение больных умению самостоятельно изменять терапевтический план. На время обучения и последующий год наблюдения больные были обеспечены средствами самоконтроля.    Следует отметить, что после обучения число пациентов, проводящих самоконтроль, и качество самоконтроля значительно повысились (рис. 3). В результате возросло число пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем компенсации заболевания (рис. 4). С сожалением приходится констатировать, что через 6 мес после обучения качество самоконтроля и уровень компенсации заболевания стали постепенно ухудшаться, хотя и через год после обучения эти показатели были намного лучше, чем до обучения (см. рис. 3 и 4). Этот факт свидетельствует о необходимости тщательной оценки качества проводимого самоконтроля и уровня компенсации обученных больных. При ухудшении показателей гликированного гемоглобина и качества самоконтроля (прекращение ведения дневника или уменьшение числа исследований гликемии) требуется срочно выяснить причину подобного поведения пациента и при необходимости повторить курс обучения с целью повышения уровня мотивации на проведение самоконтроля заболевания.    Итак, профилактика поздних диабетических осложнений достигается путем использования комплекса мероприятий, направленных на повышение уровня компенсации заболевания, прежде всего путем широкого внедрения в диабетологическую службу самоконтроля СД.    В то же время следует помнить, что даже очень хорошо организованная система профилактических мероприятий не исключает необходимости проведения ежегодного скрининга поздних осложнений СД. Это обусловлено прежде всего тем, что у части больных СД (особенно детей и в еще большей степени подростков) достичь состояния хорошей компенсации заболевания чрезвычайно сложно. Эти пациенты и после обучения в школе, даже при правильной организации учебного процесса и достаточном уровне средств самоконтроля, имеют плохие показатели углеводного обмена и, следовательно, значительный риск развития сосудистых осложнений. Кроме того, как стало известно, достижение даже высокой степени компенсации заболевания снижает, но не исключает полностью риск развития осложнений. Все это доказывает необходимость создания системы, обеспечивающей скрининг самых ранних проявлений осложнений СД. С этой целью каждый ребенок и подросток с ИЗСД должен иметь возможность ежегодно, не более чем через год от начала заболевания, исследовать уровень экскреции альбумина с мочой, пройти офтальмологическое, неврологическое и ортопедическое (или педиатрическое) исследование. Для городских жителей эти исследования могут быть проведены в поликлинических учреждениях, для сельских детей и подростков - в стационаре.    Следует отметить, что в последние годы значительно улучшились возможности диагностики доклинических стадий поздних осложнений СД и повысилась мотивация на их выявление. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что в настоящее время разработаны методы лечения диабетических осложнений именно на этих стадиях заболевания, позволяющие предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса. К этим методам лечения относится лазерная фотокоагуляция на ранних этапах диабетической ретинопатии, ингибиторы АПФ и сулодексид на ранних этапах диабетической нефропатии, препараты альфа-липоевой кислоты на ранних этапах диабетической нейропатии и др.    Таким образом, распространенность поздних диабетических осложнений у детей и особенно у подростков очень высока. Основная причина данного явления - неудовлетворительная компенсация СД, которая в свою очередь обусловлена низким уровнем внедрения в практику здравоохранения самоконтроля заболевания. В связи с этим требуется реорганизация диабетологической диспансерной службы:    1. Расширение сети школ для обучения больных и их родителей принципам самоконтроля СД в домашних условиях (с учетом числа пациентов, необходимостью их повторного обучения и пропускной способностью школ).    2. Организация контроля за качеством обучения в школе. С этой целью необходимо создать условия для обязательного исследования (не реже 1 раза в 3 мес) уровня гликированного гемоглобина и при каждом посещении врача оценивать качество проводимого самоконтроля. При ухудшении этих показателей направлять пациентов на повторные курсы обучения.    3. Снабжение всех детей и подростков с ИЗСД бесплатными средствами для проведения самоконтроля в домашних условиях (не менее 800 визуальных тест-полосок в год).    4. Ежегодный скрининг (через год после манифестации СД) поздних сосудистых осложнений с целью своевременного их лечения на доклинической стадии заболевания.    5. Пролонгирование амбулаторного наблюдения детскими эндокринологами пациентов с ИЗСД до 18 лет.   

Литература:

   1. Дедов И.И., Лебедев Н.Б., Сунцов Ю.И. Пробл. эндокринол. 1996;5:3-7.    2. Древаль А.В., Риманчук Г.В, Лосева В.А., Редькин Ю.А. Там же.1997;2:3-5.    3. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М., Медицина. 1996.    4. Dahl-Jorgensen К, Brinchman-Hansen О, Bangstad H-J, Hanssen K. Diabetologia 1994;37:1172-7.    5. Klein R, Klein BE, Moss SE. Ann Int Med 1996;124:90-6.    6. The DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86.   7. Mortensen HB, Hougaard P. Diabetes Care 1997;20:714-20.    8. Сичинава И.Г., Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Лобанова А.М. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1998;2:12-5.    

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Программа диспансерного наблюдения за группой риска по сд 1 типа и состоящих на учете по поводу сд 1 типа

СОДЕРЖАНИЕ_____________________________________
1. Введение…………………………………………... 5
2. Динамика региональной заболеваемости сахарным диабетом 1 типа ………...................... 7
3. Медико-социальные факторы риска сахарного диабета 1 типа у детей………............ 14
4. Медико-биологические факторы риска сахарного диабета 1 типа у детей……................ 18
5. Клинические и параклинические симптомы сахарного диабета 1 типа у детей.......................

25

6. Выводы…………………………………………… 40
7. Группы риска по СД 1 типа………..................... 42
8. Программа диспансерного наблюдения за группой риска по СД 1 типа и состоящих на учете по поводу СД 1 типа…………....................

46

9. Список литературы............................................... 58

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАО – Астраханская область

АД - артериальное давление

АКН - автономная кардиальная нейропатия

ДНП – диабетическая нефропатия

ДКА – диабетический кетоацидоз

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КИНЭ – кишечная инфекция неясной этиологии

МАУ – микроальбуминурия

МАРС – малые аномалии развития сердца

Мл – миллилитры

ПМК – проляпс митрального клапана

ПНП - полинейропатия

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

РЭГ - реоэнцефалография

САД - систолическое артериальное давление

СД1 – сахарный диабет 1 типа

СК - сахар крови

ЭХО-КС – ЭХО кардиоскопия

ЭХО – ЭГ – ЭХО – энцефалография

ЭКГ – электрокардиография

ЭОС – электрическая ось сердца

УЗИ – ультразвуковое исследование

Нв Ас1 – гликированный гемоглобинВведение___________________________________________Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в настоящее время рассматривается как фактор общественного развития и национальной безопасности. Здоровье населения характеризуется в настоящее время как критическое, поэтому поиск эффективных методов его улучшения является насущной общественной и государственной проблемой (И.И. Дедов, Н.Д. Козин, А.П. Цыбусов, О.П. Щепин, О.В. Шарапова, 2003, 2014).

Проведенная диспансеризация показала, что среди наиболее часто выявляемых социально – значимых заболеваний, на первом месте стоит сахарный диабет, при котором основными причинами смертности служат рано и быстро развивающиеся осложнения.

Самая тяжелая форма сахарного диабета наблюдается у детей и подростков и лиц молодого возраста, характеризуется деструкцией бета-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с наклонностью к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости – НLA.

СД1 типа - это абсолютный инсулиновый дефицит, развившийся на фоне аутоиммунного инсулина.

С 2006г. в России показатель распространенности СД1 ежегодно увеличивается на 3% у подростков и на 5% у детей дошкольного возраста: по эпидемиологическим данным каждый день выявляется более чем 200 случаев вновь заболевших детей сахарным диабетом 1 типа (Е.А. Одуд, 2012).

По данным Американской Диабетической Ассоциации из 51% пациентов, у которых манифестация заболевания произошла в детском возрасте, к 18 – 33 годам - 9 % погибли, 6% были на диализе, у 1% была ампутация нижних конечностей и слепота.

Негативные тенденции в здоровье детей, в первую очередь, связаны с возросшим влиянием факторов риска, обусловленным ухудшением качества жизни детей. Условия и образ жизни жителей отдельных регионов страны существенно отличаются, в связи с чем, имеет большое значение исследование региональных особенностей здоровья отдельных групп населения (В.И. Орел, В.С. Лучкевич, В.К.Юрьев, В.М. Середа, 1999, 2012).

Особенно актуальным в педиатрии является комплексная оценка состояния здоровья и степени риска развития сахарного развития 1 типа в детской популяции.

Самая тяжелая (инсулинозависимая) форма сахарного диабета наблюдается у детей и подростков. Динамика региональной заболеваемости сахарным диабетом 1 типа_____________________

Учитывая, что Астраханская область находится в неблагоприятных экологических условиях, актуальным в педиатрии является оценка состояния здоровья и степени риска развития сахарного диабета у детей с учетом региональных особенностей, определяемых взаимовлиянием человека и экологии конкретной среды обитания.

В последние годы показатели госпитализированной заболеваемости (рисунок 1) в Астраханской области имеют тенденцию роста в 4,5 раза (с 22,7 на 100000 детского населения в 1994г. до 102,1 в 2012г.). Отмечен достоверный рост заболеваемости впервые выявленного СД1 с 5,2% до 11,8% (с 4,8 до 17,7 на 100000 детского населения).

Рис. 1. Динамика частоты госпитализированной заболеваемости детей по поводу сахарного диабета I типа за 1994-2012 годы (на 100000 детского населения области)Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствует об увеличении заболеваемости СД 1 типа у детей на 60%. Для разных стран характерны разные годы «всплеска» заболевания СД1. Различия в годах с максимальной частотой СД 1 типа от одного континента к другому, может свидетельствовать о движении инфекционного заболевания, являющегося пусковым фактором в развитии СД 1 типа.

Установлено, что пики госпитализаций (рисунок 2) отмечались в июле-августе и ноябре-декабре (по 20%), минимальная частота госпитализаций регистрировалась в мае и сентябре (6-4,6%). Это связано с влиянием ряда медико-социальных факторов: повышением числа госпитализаций в период жары и летних каникул (июль-август), что подтверждено и данными зарубежных клиник, в холодное время года - гипокинезией, острой респираторной вирусной инфекции, вызывающей обострение заболевания.

Рис 2. Динамика помесячного удельного веса госпитализаций по поводу сахарного диабета (%%)Нарастание случаев госпитализаций во всех исследованных годах начиналось с 10-летнего возраста и оставалось высоким до 16 лет.

«Пики» госпитализаций отмечены в 6, 8, 13, 15 и 17 лет. У большинства детей сахарный диабет 1 типа развивается вслед за «вторым скачком» роста – в период полового созревания. Известно, что гормон роста обладает контринсулярным механизмом действия, является провоцирующим фактором для развития СД у предрасположенных лиц. «Пики» заболеваемости сахарным диабетом детей Астраханской области соответствуют периодам интенсивного роста: 6-8 лет – период первого пубертата (повышается функция надпочечников), второй пик – второй истинный пубертат 13-14 лет (рисунок 3).

Рис.3. Динамика возрастной структуры госпитализации детей с СДI по годам исследования (%%)Как показано на рисунке 4 наибольшие доли госпитализированных в среднем приходились на подростков (15-17 лет) - 35% и детей среднего школьного возраста (7-10 лет) – 32%, а минимальный – на детей до 2-х лет (0,8%).

Рис.4. Распределение госпитализированных с СДI в среднем за 1994-2010 гг.

по возрастным группам (%%)Проведенное исследование показало, что дети, прошедшие обучение в «школе сахарного диабета» (рисунок 5), госпитализируются реже, за исключением подростков, у которых снижается комплаентность и влияние на них родителей.Рис. 5. Сравнительный мониторинг госпитализированной заболеваемости сахарным диабетом 1 типа и данных обучения в «школе сахарного диабета» с учетом возраста в среднем за период 1994-2009 гг.Изучение распределения случаев госпитализации детей, страдающих СДI с учетом административно-территориального деления показало ее высокий удельный вес в г. Астрахани (54%). Это может быть косвенным результатом доступности специализированной помощи по сравнению с сельскими районами области, а так же влиянием мегаполиса на состояние здоровья детей. Еще одной из причин является увеличение коэффициента миграционного притока региона. В литературе имеются данных о влиянии степени урбанизации на заболеваемость СД 1 типа. Городское детское население с сахарным диабетом 1 типа преобладает над сельским в Новосибирске в 1,3 раза, в Швейцарии в 2 раза, в Италии в 1,3 раза.

При сравнительном анализе районов области (таблица 1) на первом месте был Ахтубинский район (7%), на втором месте – Икрянинский (6,5%), на третьем - Володарский район (6%).

Таблица 1

Динамика удельного веса сахарного диабета I типа у детей и подростков от числа всех случаев госпитализации по поводу СД с учетом административно-территориального деления за 1994-2010 гг. (%%)

г.Астрахань и районы области 1994 1997 2000 2003 2006 2009
г.Астрахань 68,1 34,1 47,7 52,7 52,4 53,9
Кировский район 17,0 9,7 5,5 5,5 9,1 13,6
Советский район 27,6 7,4 15,6 13,4 13,9 16,3
Трусовский район 4,3 4,9 10,0 9,4 7,7 4,5
Ленинский район 19,2 12,1 16,6 24,4 21,6 19,5
Иногородние 0 0 0 0,7 3,5 0
Красноярский район 4,3 7,4 4,5 3,5 4,2 5,2
Володарский район 2,2 4,9 7,8 7,0 6,2 5,9
Приволжский район 0 2,4 1,1 1,5 1,4 1,3
Камызякский район 4,3 7,3 4,5 3,5 4,8 4,5
Икрянинский район 6,3 17,0 6,6 4,0 3,5 6,5
Наримановский район 0 0 4,5 4,7 4,8 3,3
Харабалинский район 6,3 7,4 4,5 3,5 2,0 1,9
Лиманский район 6,3 4,9 6,6 5,5 4,8 5,8
Енотаевский район 0 0 3,3 3,5 2,0 4,5
Ахтубинский район и г.Знаменск 2,2 12,1 7,8 8,6 8,4 7,2
Черноярский район 0 2,4 1,1 2,3 2,0 0
Всего 100,0 100 100 100,0 100 100

По данным Атласа здоровья населения Астраханской области в Володарском районе зарегистрированы высокие показатели первичной заболеваемости эндокринной системы у детей, при обследовании детей в биосредах выявлено снижение уровня витаминов А, С, В1, которые являются естественными антиоксидантами, в Ахтубинском, Икрянинском районах повышен уровень кадмия, лития в волосах детей, что снижает иммунные процессы в организме, в Володарском, Икрянинском районах повышен уровень железа, что ассоциируют с заболеваниями поджелудочной железы, содержание свинца повышено – у детей Ахтубинского района, ртути – у детей Володарского района.

Анализ порайонной заболеваемости позволил установить, что из районов города (рисунок 6) дети СД1 чаще поступают из Советского района (51,9 случая на 100000 детского населения), реже из Трусовского (24,9 на 100000 дет. населения). Рис. 6. Динамика уровня госпитализированной заболеваемости сахарным диабетом I типа среди детского населения по районам г. Астрахани в среднем за 1994-2009 гг. (на 100000 детского населения)Советский район – это центр города, центр мегаполиса в котором 5 промышленных предприятий, Трусовский район – представлен большей частью частного сектора без промышленных предприятий.Медико - социальные факторы риска сахарного диабета 1 типа у детей_____________Проведенное исследование показало, что максимальная доля детей, страдающих СД1, родилась в мае (12,8%) и сентябре (11,2%) - октябре (9,7%), а минимальное - в апреле (5,3%) и в ноябре (5,8%) (рисунок 7).

Рис. 7. Динамика удельного веса детей с сахарным диабетом I типа с учетом месяца их рождения в среднем за 1994-2010 гг. (%%)На манифестацию аутоиммунного процесса у детей, рожденных в мае, мог оказать влияние инфекционный фактор, воздействие которого произошло в декабре (с 4 мес. внутриутробного развития) и позднее, т.е., в холодное время года, когда частота ОРВИ возрастает. Внутриутробный период детей, рожденных в мае проходит в холодное время года – мало солнечного света, в организме матери мало вырабатывается витамина Д – естественного антиоксиданта.

Установлено, мальчики болеют СД1 чаще (52%), чем девочки (48%) (рисунок 8). Доля мальчиков находившихся на лечении в стационаре и на диспансерном учете с диагнозом сахарный диабет выше (t = 3,3). Данная тенденция характерна для лиц европеоидной группы в популяциях, где уровень заболеваемости наивысший (где выражены сезонные колебания, в северных полушариях).

Рис. 8. Распределение детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа с учетом пола 1994-2010гг. (абс.)«Пики» подъема первичной заболеваемости отмечены в 3 года, в 6, 8 лет, в 10 лет, 13-14 лет, в 16 лет. Отмечается достоверный рост доли случаев первичного СД1 в возрастной группе 10-14 лет по сравнению с группой 0-5 лет.

По нашим данным, самый высокий уровень заболеваемости отмечается в двух возрастных группах: 5-7 лет и в пубертатный период (13-14 лет) (рисунок 9). Это связано с началом социализации детей (поступлением в школу), увеличением контакта с инфекцией 5-7 лет. Второй пик, 13-14 лет, связан с воздействием гонадотропных стероидов, которые могут выступать в роли антагонистов инсулина, а также с эмоциональными стрессами, присущими детям в этом возрасте.

Рис. 9. Динамика доли возраста детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа на момент возникновения сахарного диабета в среднем за период 1994-2010 гг. (%%)При сравнении возраста дебюта сахарного диабета 1 типа у детей отмечается постепенное нарастание заболевания к пубертатному периоду, как в Астраханской области, так и в группе сравнения - московском регионе (таблица 2).

d.120-bal.ru

Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом - Профилактика сахарного диабета и диспансеризация - Сахарный диабет - Библиотека доктора - Медкурсор

4 июня 2009

Диспансеризация больных диабетом представляет собой систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление болезни, предупреждение ее прогрессирования, систематическое лечение всех больных, поддержание у них хорошего физического и духовного состояния, сохранение трудоспособности и предупреждение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Хорошо организованное диспансерное наблюдение за больными должно обеспечить у них устранение клинических симптомов диабета — жажды, полиурии, общей слабости и других, восстановление и сохранение трудоспособности, предупреждение осложнений: кетоацидоза, гипогликемии, диабетических микроангиопатий и нейропатии и других путем достижения стойкой компенсации сахарного диабета и нормализации массы тела.

В настоящее время в связи с быстрым ростом числа больных сахарным диабетом в результате улучшения их выявления и лечения наблюдается увеличение числа больных, состоящих на диспансерном наблюдении у эндокринолога в городских поликлиниках и центральных районных больницах.

В среднем на учете у эндокринолога находится от 400 до 700 больных диабетом, что приводит к значительной перегрузке врача и снижает качество диспансерного наблюдения. Большое число посещений больными эндокринолога часто не оправдано. Больные обращаются к нему за помощью, минуя участкового терапевта [Ларичев Л. С. и др., 1985], в связи с заболеваниями, не относящимися к компетенции эндокринолога.

В то же время участковые терапевты и другие специалисты считают, что если у больного диагностирован сахарный диабет, то он должен лечиться только у эндокринолога. Такое положение неправильно, оно приводит к ухудшению диспансерного наблюдения за больными диабетом, к несоблюдению участково-территориального принципа обслуживания больных, снижению уровня знаний врачей различных специальностей о диабете.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий

Читайте далее:

Диспансеризация населения по сахарному диабету включает в себя следующие мероприятия. Активное выявление больных сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе Необходимость активного выявления определяется возможностью предупредить или задержать развитие сахарного диабета. Оно должно проводиться врачами различных специальностей с использованием профилактических отделений в поликлиниках. В идеале нужно охватить профилактикой все население района, обслуживаемого поликлиникой…

Обучение больных диабетом методике самоконтроля, медицинское просвещение членов их семей и медицинских работников Это является основой поддержания стойкой компенсации сахарного диабета, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности, составной частью диспансеризации и направлено на профилактику как диабета, так и его осложнений. Правильно организованное обучение укрепляет здоровье и сохраняет жизнь больных, давая последовательную социальную и экономическую выгоду обществу….

Выделяют 5 взаимосвязанных групп для обучения: больные диабетом, члены их семей, медицинский персонал, лица с факторами риска по сахарному диабету и организаторы здравоохранения, планирующие развитие помощи больным диабетом и профилактику диабета. Обучение должно быть нацелено на специфические группы больных в соответствии с возрастом, типом диабета, осложнениями. Сразу же после установления диагноза необходимо проводить лечение и…

Регистрация больных сахарным диабетом Учет больных сахарным диабетом проводит эндокринолог. Это важно для диагностики неотложных состояний, сопровождающихся потерей сознания. Больному диабетом желательно иметь дневник, в который он заносит данные о дозе инсулина, пероральных сахароснижаюших средств, диете, результатах исследования гликемии, глюкозурии и ацетонурии, изменениях самочувствия. Амбулаторная карта больных диабетом должна быть маркирована. Целесообразно разделить карты больных…

Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом Периодичность наблюдения за больными зависит от течения и тяжести диабета. Постоянными консультантами остаются офтальмолог, невропатолог, терапевт. Остальные специалисты привлекаются по мере необходимости. При беременности больную наблюдают совместно с акушером-гинекологом. Лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе осматривает терапевт 1—2 раза в год, эндокринолог при обращении, другие специалисты — при необходимости. Проба…

www.medkursor.ru

Диспансеризация населения (IV) - Профилактика сахарного диабета и диспансеризация - Сахарный диабет - Библиотека доктора - Медкурсор

4 июня 2009

Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом

Периодичность наблюдения за больными зависит от течения и тяжести диабета. Постоянными консультантами остаются офтальмолог, невропатолог, терапевт. Остальные специалисты привлекаются по мере необходимости. При беременности больную наблюдают совместно с акушером-гинекологом.

Лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе осматривает терапевт 1—2 раза в год, эндокринолог при обращении, другие специалисты — при необходимости.

Проба на толерантность к глюкозе проводится 1 раз в полгода, определение гликемии через 2 ч после еды — ежемесячно. Важнейшим условием компенсации является нормализация массы тела. Если в течение 2 лет показатели пробы с нагрузкой глюкозой нормализуются, то наблюдаемый снимается с учета. В процессе диспансеризации необходимы консультации офтальмолога, невропатолога, исследования ЭКГ, определение холестерина и триглицеридов в крови.

Больные легким сахарным диабетом наблюдаются эндокринологом 1 раз в 3 мес, а при стойкой компенсации — 1 раз в полгода, в остальное время они наблюдаются терапевтом. Ежемесячно у них исследуют гликемию натощак и через 2 ч после еды, глюкозурию суточную и порционную (можно в домашних условиях с помощью полос глюкотест или поляриметра). Им проводятся те же дополнительные исследования, что и лицам с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Больные сахарным диабетом средней тяжести наблюдаются эндокринологом 1 раз в месяц. Гликемию натощак и через 2 ч после еды определяют 2 раза в месяц, глюкозурию суточную и порционную — еженедельно (можно в домашних условиях). Консультации офтальмолога и невропатолога, исследования ЭКГ, общий анализ мочи, определение холестерина, триглицеридов, креатинина и остаточного азота — 2 раза в год.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий

Читайте далее:

Диспансеризация больных диабетом представляет собой систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление болезни, предупреждение ее прогрессирования, систематическое лечение всех больных, поддержание у них хорошего физического и духовного состояния, сохранение трудоспособности и предупреждение осложнений и сопутствующих заболеваний. Хорошо организованное диспансерное наблюдение за больными должно обеспечить у них устранение клинических симптомов диабета — жажды, полиурии, общей…

Диспансеризация населения по сахарному диабету включает в себя следующие мероприятия. Активное выявление больных сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе Необходимость активного выявления определяется возможностью предупредить или задержать развитие сахарного диабета. Оно должно проводиться врачами различных специальностей с использованием профилактических отделений в поликлиниках. В идеале нужно охватить профилактикой все население района, обслуживаемого поликлиникой…

Обучение больных диабетом методике самоконтроля, медицинское просвещение членов их семей и медицинских работников Это является основой поддержания стойкой компенсации сахарного диабета, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности, составной частью диспансеризации и направлено на профилактику как диабета, так и его осложнений. Правильно организованное обучение укрепляет здоровье и сохраняет жизнь больных, давая последовательную социальную и экономическую выгоду обществу….

Выделяют 5 взаимосвязанных групп для обучения: больные диабетом, члены их семей, медицинский персонал, лица с факторами риска по сахарному диабету и организаторы здравоохранения, планирующие развитие помощи больным диабетом и профилактику диабета. Обучение должно быть нацелено на специфические группы больных в соответствии с возрастом, типом диабета, осложнениями. Сразу же после установления диагноза необходимо проводить лечение и…

Регистрация больных сахарным диабетом Учет больных сахарным диабетом проводит эндокринолог. Это важно для диагностики неотложных состояний, сопровождающихся потерей сознания. Больному диабетом желательно иметь дневник, в который он заносит данные о дозе инсулина, пероральных сахароснижаюших средств, диете, результатах исследования гликемии, глюкозурии и ацетонурии, изменениях самочувствия. Амбулаторная карта больных диабетом должна быть маркирована. Целесообразно разделить карты больных…

www.medkursor.ru

Диспансеризация пациентов с сахарным диабетом i типа проводится

Я искала ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА ПРОВОДИТСЯ. НАШЛА! Диспансеризация больных сахарным диабетом. . Оно помогает выявить осложнения диабета на ранних стадиях. Ежегодно пациентам с диабетом рекомендуютДиспансерное наблюдение пациентов. с сахарным диабетом. . u Диагностика СД 2 типа проводится врачом- эндокринологом, при необходимости — врачом- терапевтом.Диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом 2 типа Соколова Анастасия Юрьевна, ассистент . Диспансеризация проводится в два этапа:Диспансеризация Порядок проведения диспансеризации утверждён приказом.Вся эта работа проводится в рамках диспансеризации больных сахарным диабетом. . Диспансеризации подлежат все больные сахарным диабетом независимо от его типа, степени тяжести и все лица, относящиеся . Необходимость хирургических вмешательств любого объема в сочетании с сахарным диабетом. . Этот специалист поможет пациенту освоить методы аутотренинга, расслабления.Диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диспансеризация пациентов с сахарным диабетом i типа проводится- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

Соколова Анастасия Юрьевна, ассистент кафедры . Диагностика сахарного диабета. — Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.ADVANCE – двухфакторное, рандомизированное, контролируемое исследование 11 140 пациентов с СД 2 типа. . проводится диспансерное. наблюдения. наблюдение. 32. Инсулиннезависимый сахарный диабет (2 тип).Диспансеризация больных сахарным диабетом, диспансерное наблюдение. Опубликовано:04 ноя 2015, 16:32. Сахарный диабет является известнейшим хроническим недугом.Диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом на терапевтическом участке Заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ СО СОКБ 1, к.м.н. Грачева. - презентация.Профилактика сахарного диабета и диспансеризация. Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом. Диспансеризация пациентов с сахарным диабетом i типа проводится- 100 ПРОЦЕНТОВ!

. Оно должно проводиться врачами различных специальностей с использованием профилактических отделений в поликлиниках.Сахарный диабет 1 типа. ·Аутоиммунный. ·Идиопатический. . Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно. . Диспансеризацию осуществляет врач-эндокринолог.Прежде чем будет назначена диспансеризация пациентов с сахарным диабетом, человеку . Нередко 2 тип данного заболевания проявляется лишь в возрасте старше 40 лет, когда диагностируются другие заболевания – осложнения диабета.Сахарный диабет. Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. Пациенты с легкой формой диабета наблюдаются участковым терапевтом, все остальные - эндокринологом.В нашей стране широко распространен диспансерный метод наблюдения за больными, в том числе при сахарном диабете. Он заключается в активном выявлении.Диспансеризация детей с диабетом. Заболевания и состояния, при которых дети подлежат диспансерному наблюдению. . Сахарный диабет, инсулин-зависимый. Ежемесячно эндокринологом, 1 раз в 6 месяцев окулистом, невропатологом.13. Диспансеризация. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно. Задачами диспансерного наблюдения являются10. Школа для пациентов с сахарным диабетом. 0,5 1. 1В соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения . Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных сахарным диабетом 2 типа. 1.Диспансеризация. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно. В России в 1997 г. зарегистрировано примерно 2100 тыс. больных диабетом, из них 252 410 человек СД I типа.Диспансерное наблюдение. . 1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция В-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).Диспансерное наблюдение детей с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет (СД) 1 типа - заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией . Диспансеризация детей групп риска и больных сахарным диабетом.Психология. Доктору. Пациенту. Минздрав РФ. . Особенности рекомендаций больным. Критерии эфффективности диспансеризации. Сахарный диабет I-II тип.http://www.greenmama.ru/nid/3353315/http://www.greenmama.ru/nid/3419075/http://www.greenmama.ru/nid/3403348/

www.greenmama.ru


Смотрите также