Инсулинозависимый диабет. Снятие инсулина. Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа школа диабета


Школа диабета — Урок 6. Инсулинотерапия

Инсулин — гормон, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. При помощи инсулина глюкоза поступает в мышечную, печеночную и жировую ткань, где используется либо в виде источника энергии, либо запасается в виде гликогена.

При сахарном диабете 2-го типа β-клетки вырабатывают инсулин хуже, чем у здорового человека, и инсулин плохо воспринимается собственными тканями организма

При сахарном диабете 2-го типа β-клетки вырабатывают инсулин, но, во-первых, он плохо воспринимается собственными тканями организма, а во-вторых, β-клетки пациента с сахарным диабетом 2-го типа вырабатывают инсулин хуже, чем у здорового человека, причем со временем выработка инсулина ухудшается.

Исторически основными методами лечения сахарного диабета 2-го типа всегда были диетотерапия и сахароснижающие таблетки. В настоящее время диетотерапия уже не является самостоятельным способом лечения, однако изменению образа жизни (здоровое питание в сочетании с физической активностью) уделяется все большее внимание. Кроме этого, кардинально изменились подходы к применению инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Временный перевод на инсулинотерапию потребуется в случае планирования беременности, во время беременности и кормлении грудью, при оперативном вмешательстве, травме, инфаркте миокарда, остром нарушении мозгового кровообращения, тяжелых острых или обострении хронических инфекций, поскольку при этих состояниях все остальные препараты либо будут противопоказаны, либо не позволят должным образом контролировать уровень глюкозы в крови. В дальнейшем возможно возвращение к исходной терапии.

Применение инсулина как постоянного компонента сахароснижающей терапии необходимо в том случае, если не удается достичь целевого уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина при помощи сахароснижающих препаратов или их комбинации, при противопоказаниях к сахароснижающим препаратам. Иногда назначение инсулина необходимо сразу после установления диагноза в случае, если уровень глюкозы в крови очень высокий, то есть сахарный диабет долгое время протекал скрыто.

У здорового человека инсулин вырабатывается постоянно со скоростью приблизительно 1 Ед в час. Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи и в ночное время.

В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает. Эта секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи.

По происхождению препараты инсулина можно разделить на 2 группы.

Генно-инженерные человеческие инсулины:

  • молекула инсулина идентична той, которая вырабатывается в организме человека;
  • производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
  • бывают короткого действия (ИКД) и средней продолжительности действия: НПХ-инсулины. НПХ — нейтральный протамин Хагедорна — белок, который замедляет всасывание инсулина из места введения и тем самым увеличивает длительность действия по сравнению с ИКД.

Аналоги инсулина:

  • созданы путем изменения молекулы человеческого инсулина для улучшения его профиля действия;
  • производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
  • бывают ультракороткого действия и длительного действия.

Профиль действия препаратов инсулина определяется 3 важными параметрами:

Начало действия: время, когда инсу- лин попадает в кровь и начинает ока- зывать сахароснижающее действие

Пик действия: время, когда сахароснижающее действие выражено максимально

Длительность действия: время, в течение которого инсулин снижает уровень сахара в крови

Базальные инсулины

Помогают контролировать уровень глюкозы в крови в ночное время и в промежутках между едой.

Основным преимуществом аналогов инсулина длительного действия перед человеческим инсулином средней продолжительности действия состоит в более низкой частоте развития гипогликемий, в том числе наиболее опасных ночных гипогликемий.

Прандиальные (болюсные) инсулины

Для имитации прандиальной (болюсной) секреции используются аналоги инсулина ультракороткого или человеческие инсулины короткого действия.

Основными преимуществами аналогов инсулина ультракороткого действия перед человеческими инсулинами являются:

  • возможность введения непосредственно перед едой или в течение 10 минут после начала еды, в то время как инсулины короткого действия вводятся за 20-30 минут до еды;
  • пик действия более выражен и совпадает с всасыванием углеводов: улучшение контроля гликемии после еды;
  • меньшая длительность действия (3-4 часа), что снижает риск развития гипогликемии.

Готовые смеси инсулинов

Готовые смеси инсулинов содержат прандиальные и базальные инсулины в определенных пропорциях, что и будет определять их профиль действия.

Существует несколько режимов инсулинотерапии при СД 2-го типа:

1. Сочетание базального инсулина и сахароснижающих препаратов

Обычно этот режим выбирают для начала инсулинотерапии. Если вам впервые назначили базальный инсулин Важно не просто начать лечение инсулином, но и активно увеличивать (титровать) дозу, чтобы достигнуть поставленной цели лечения. Например, цель лечения — уровень глюкозы в крови натощак менее 7 ммоль/л.

2. Терапия готовыми смесями

Иногда терапию инсулином начинают с введения готовых смесей 2 раза сутки.

Такой режим инсулинотерапии называют традиционным.

  • Большинство сахароснижающих препаратов в этом случае отменяют;
  • Суммарную суточную дозу инсулина рассчитает врач: обычно 2/3 дозы вводится перед завтраком и 1/3 перед ужином;
  • Если в состав готовой смеси входит ультракороткий аналог инсулина, инъекцию необходимо будет делать перед едой или в течение 10 минут после ее начала. Если в состав входит инсулин короткого действия, тогда интервал между инъекцией и едой должен составить 30-40 минут;
  • Необходимо будет учитывать углеводы по системе ХЕ и строго придерживаться рекомендаций врача по количеству ХЕ.

3. Режим Базал+

  • Служит переходным этапом между базальным режимом и режимом многократных инъекций;
  • Предполагает введение базального инсулина, а также прандиального инсулина 1 раз в сутки перед наибольшим по объему приемом пищи.

4. Режим многократных инъекций (синонимы: базис-болюсный режим, интенсифицированная схема инсулинотерапии)

  • Введение базального инсулина 1-2 раза в сутки в сочетании с болюсным инсулином перед каждым приемом пищи;
  • Необходимо учитывать углеводы по системе ХЕ.

shkoladiabeta.ru

Снятие с инсулина - Сахарный диабет 1 типа у детей

Пациент «Д», 14 лет, г. Москва UpdДиагноз: сахарный диабет 1-го типа

Находился в 6-ом отделении эндокринологии Морозовской Детской ГКБ г. Москвы с 27.02.16 по 04.03.16

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, декомпенсация без кетоза.Сопутствующий диагноз: Рубцовый фимоз. Баланит.

Из анамнеза: 25.02 появилась боль в мезагастральной области, по поводу чего обратились в ДГП по м/ж к детскому хирургу, назначены общий анализ крови и общий анализ мочи. В общем анализе мочи глюкозурия, кетонурия, повышенный уровень глюкозы в крови натощак (12 ммоль/л).

Полидипсии и полиурии, никтурии не наблюдалось (выпивает до 1,5 литров жидкости в сутки, ночью мочиться не встает). Потери веса не замечено. Отмечается сухость во рту. Дано направление на госпитализацию. По СМП доставлены в МДГКБ. По данным КЩС при поступлении: гликемия 15,5 ммоль/л, кетонемия 0,4 ммоль/л, pH 7,45, для обследования и назначения лечения ребенок был госпитализирован в эндокринологическое отделение МДГКБ.

Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Жалобы на высокий уровень сахара крови, сухость во рту. Не лихорадит. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание — полиурия.Щитовидная железа 0 степени, клинически эутиреоз. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Tanner- 4Рост: 165 см. Масса: 50 кг. ИМТ = 19,53 кг/м2 SDS роста – -0,14 (норма +/- 2) SDS ИМТ +0,37 (норма +/- 2) ППТ 1,5 м2

КЩС при поступлении: гликемия 15,5 ммоль/л, кетоны крови 0,4 ммоль/л, pH 7,45

Гликемия
9:0013:0018:0022:005:00
При поступ.12,514,416,215,614,8
При вып-ке9,311,25,212,66,6
Общий анализ мочи:
ОПБелГлюкКетЛейЭрБактСл.
10140++00-1 в п/зр0-1 в п/зрнетнет
Гормональный профиль:
ГормонРез-тНормаРез-тНор -ма
Своб. Т412,088,0- 20,0 нг/лАТ к АФТФ< 8
ТТГ1,730,3-6,2 мкМЕ /млАТ к GAD>300 ед/мл< 1
АТ-ТПО0до 50,0 МЕ/млАт к B-кл. остр. Ланг -са80 ед< 5
Кортиз.346,766-644 нмоль /л
С- пептид116,0343- 742 пмоль /л

Гликированный гемоглобин: 13,0% (4,0–6,2%)

Заключение окулиста: данных за острую глазную патологию на момент осмотра не выявлено.Заключение невролога: патологии не выявлено.Консультация хирурга: Рубцовый фимоз.

Лечение:

  • Режим общий
  • Стол № 9 по ХЕ, перекусы на 1ХЕ
  • Инсулинотерапия: — Апидра + Лантус, коррекция доз.
  • Одестон 1 т х 3 р/д
  • Туалет НПО х 2 р/д
  • Физиотерапия (Аромотерапия)

На основании лабораторных обследований, жалоб, клинического осмотра ребенка выставлен диагноз: Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный. За время пребывания в стационаре проведен курс полного комплексного обследования и лечения. На фоне проведенного лечения состояние ребенка улучшилось, показатели углеводного обмена скомпенсированы.Мама, папа прослушали курс лекций в школе диабета, обучена технике инъекций инсулина, коррекции дозы, основным приципам инсулинотерапии, ознакомлена с принципами самоконтроля, диетотерапии, алгоритмами действий при острых осложнениях заболевания.Курс стационарного обследования и лечения завершен, ребенок выписывается домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Рекомендации:

  1. Наблюдение у педиатра, эндокринолога по месту жительства
  2. Низкокалорийное питание с количественной оценкой углеводов по системе хлебных единиц (Диета №9 на 18-20 ХЕ, перекусы не более 1 ХЕ)
  3. Интенсифицированная инсулинотерапия в базисно-болюсном режиме путем многократных ежедневных инъекций при помощи шприц-ручек
    Insulini Glulisini 9 ед ( 1,5 ед/1 ХЕ )
    13чInsulini Glulisini 9 ед ( 1,5 ед/1 ХЕ )
    18чInsulini Glulisini 9 ед ( 1,5 ед/1 ХЕ )
    21чInsulini Glargini 10 ед
    Фактор чувствительности к инсулину 4,5 ммоль/л / 1 едЦелевые уровни гликемии 5,0 — 9,0 ммоль/л
  4. Гепатотропная, желчегонная, липотропная терапия (липамид, хофитол или холензим, карсил) + витаминотерапия (аевит, комплексные препараты) по 1 месяцу 3-4 раза в год.
  5. Контроль гликемии не реже 4-5 раз в сутки
  6. Контроль гликолизированного гемоглобина 1 р в 3 месяца
  7. Введение дневника самоконтроля.
  8. Рекомендации хирурга: плановое оперативное лечение рубцового фимоза.
  9. Рекомендации невролога:
    • наблюдение невролога по м/ж
    • Контроль ЭНМГ 2 раза в год
  10. Плановая госпитализация в отделение эндокринологии МДГКБ через 6 месяцев.

Контактов с инфекциями не было.

Папа ознакомлен с результатами обследования и рекомендациями.

Ребенку с Сахарным диабетом I типа, впервые выявленным, рекомендовано обратиться в МСЭК по месту жительства для решения вопроса об оформлении инвалидности.

Скачать полную выписку истории болезни: Страница 1, Страница 2, Страница 3, Страница 4.

Комментарий доктора

После выписки родители заменили рекомендуемый 9 стол низкоуглеводной диетой 6-8 ХЕ, полностью исключив крупы, хлеб, сладкие фрукты, сахар, все напитки на сахаре. Дополнительно щелочное питье и лечебная физкультура.

С 07.04.2016 с целью восстановления иммунитета используется клеточное питание Феникс Fohow (моносахариды, дисахариды, кордицепс-содержащие биопродукты) по схеме регуляция, очистка, питание.

Постепенно, по мере снижения показателей гликемии, снижались дозы вводимого инсулина. Уже через 2 месяца пациенту удалось полностью отменить инсулинотерапию. Из письма матери: «10 июня мы полностью отказались от инсулина, уровень сахара при этом сохранился достаточно стабильным: от 4,8 до 7 ммоль/л, достигая пика 8,5-9 ммоль/л после еды».

10.09.2016 Спустя 3 месяца после отмены экзогенного инсулина: гликированный гемоглобин 6 %, С-пептид 0,53 нг/мл, при норме 0,79 – 4,19. Показатели указывают на восстановление выработки собственного инсулина.

Отзыв мамы ребенка

08.10.2016Наконец-то пишу вам о результатах.Подросток 14 лет, манифестация диабета 1-го типа 27 февраля 2016 года, Гликированный гемоглобин 13,8, тесты на антитела все положительные (подтверждение диабета 1 типа). Назначена инсулинотерапия: 10ед лантуса (1 раз в день) и по 6-7 единиц апидры на еду (3 раза в день). Выписан из больницы 3 марта с уровнями глюкозы крови от 6 до 12 единиц.

Сразу после выписки была изменена диета: 6-8 ХЕ в сутки вместо рекомендованных 18-20 ХЕ в сутки, полностью исключены крупы, хлеб, сладкие фрукты, сахар, все напитки на сахаре. Итого основу питания составляли: мясо, рыба, овощи, морепродукты, творог, йогурт, орехи и семечки.

7 апреля по рекомендации доктора Тетюка начат прием препаратов Фохоу. Параллельно прошли курс иглотерапии и ввели достаточно строгий режим питания и спорта.

Дозы инсулина постоянно снижались, что, скорее всего, связано с комплексным подходом и "медовым месяцем", который иногда возникает после манифестации диабета.

25 мая 2016 года гликированный гемоглобин был на уровне 6,8. Уровни сахара были достаточно стабильны без гипер- и гипогликемий.

10 июня мы полностью отказались от инсулина, уровни сахара при этом сохранились достаточно стабильными в диапазоне от 4,8 до 7, достигая пика 8,5-9 единиц после еды. Прием препаратов Fohow и соблюдение пищевого режима остались неизменными.

Летом вводили дополнительно сезонные фрукты и овощи (удержаться достаточно трудно, так как двое других детей это все едят). Были и персики, и арбуз, и все виды ягод. Картофель практически не поднимает сахар (особенно холодный в салатах), но пюре не едим принципиально.

Итого, результаты на 10 сентября: гликированный гемоглобин 6 ед, с-пептид 0,53 ед при норме от 0,79 – 4,19. Прием продукции Fohow стал нормой не только для подростка , описанного выше, но и для наших двоих других детей.

Upd 10.09.2016 Спустя 3 месяца после отмены экзогенного инсулина: гликированный гемоглобин 6,0 % при норме (2,0 – 6,0), С-пептид 0,53 нг/мл при норме (0,79 – 4,19).

Upd 17.12.2016 Спустя 6 месяцев после отмены экзогенного инсулина: гликированный гемоглобин 5,6 % (2,0 – 6,0), С-пептид 0,88 нг/мл (0,79 – 4,19). Оба показателя в норме, указывают на полное восстановление функции поджелудочной железы. Стоит задача плавного расширения диеты с удержанием результата.

cellnutrition.ru

Лечение сахарного диабета 1 типа: препараты и принципы инсулинотерапии

Эндокринная система человека подвергается ряду заболеваний, в том числе инсулинозависимой форме диабета. Она диагностируется редко, не более чем у 5-10% больных. Зона риска в этом случае – люди до 35 лет, в том числе подростки. Болезнь предполагает врачебный контроль и проведение инсулинотерапии.

Доказано: сахарный диабет 1 типа у человека является хроническим заболеванием. Симптоматика характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови. Для того чтобы сахар полноценно усваивался на клеточном уровне, организму необходим инсулин – гормон, вырабатываемый поджелудочной железой. Бета-клетки больных лишь частично покрывают необходимость в нем или же вообще не вырабатывают его. И для лечения сахарного диабета врач назначает инсулинотерапию. Вводимый посредством инъекций препарат ликвидирует нехватку гормона и позволяет нормализовать расщепление и усвоение глюкозы.

Развитие заболевания провоцируется разрушением бета-клеток островков Лангерланса. Первая стадия их отмирания обычно не сказывается на углеводном обмене в организме. Но когда доклинический период перерождается, процесс остановить уже невозможно. Поэтому методов, как вылечить сахарный диабет 1 типа навсегда, не существует. Лечение сахарного диабета 1 типа заключается лишь в поддержании оптимального уровня сахара в крови. Но говорить о том, можно ли вылечить диабет, нецелесообразно.

Лечение заболевания у взрослых

Основные составляющие лечения сахарного диабета 1 типа:

  • инсулинотерапия;
  • диета;
  • регулярные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение

Инъекции гормонов предназначены не столько для лечения сахарного диабета 1 типа, сколько для снижения уровня сахара. Чем раньше будет выявление заболевание, тем лучше останется самочувствие человека. Ведь первое время выработка гормонов продолжается, правда, в меньшей степени.

Для лечения разработано несколько вариантов введения, но наиболее распространено сочетание продленного и короткого инсулина.

  • Фоновый – заменяет выработку гормона в течение дня.
  • Продленный – позволяет компенсировать углеводы, поступающие при приеме пищи.

Диетотерапия

При правильно подобранной терапии какой-либо строгой диеты соблюдать не нужно. Препараты для лечения сахарного диабета полностью компенсируют поступающие углеводы.

На стадии подбора дозировки гормона желательно отказаться от быстрых углеводов. В будущем их следует минимизировать в утренние часы. При этом отказываться от углеводной пищи запрещается: на то, можно ли вылечить сахарный диабет 1 типа, это никак не влияет. Правильное питание жизненно важно для больных, так как отсутствие сахаров провоцирует активное сжигание жиров. При их расщеплении токсичные кетоны, вызывающие тошноту и сильные головные боли.

Соблюдение диеты предполагает подсчет так называемых хлебных единиц – ХЕ. 1 ХЕ – 10…12 г глюкозы. Для взрослых подходит формула, согласно которой на каждую ХЕ вкалывается 1-2 единицы инсулина. Для детей дозировка рассчитывается по-другому. Кроме того, с годами на каждую ХЕ приходится больший объем гормонов.

Физические нагрузки

Спорт необходим для лечения сахарного диабета. Конечно, это не метод того, как вылечить диабет 1 типа, однако нагрузки способствуют снижению сахара в крови.

Важно контролировать показатели уровня глюкозы перед тренировкой, в ее середине и по окончании. При 5.5 ммоль/л и менее физкультура может быть опасной, поэтому следует перекусить каким-либо углеводным продуктом, например, хлебцами или фруктом. Падение сахара до 3.8 ммоль/л несет в себе риски впадения в гипогликемическую кому, поэтому занятия необходимо сразу же прекратить.

Максимальный эффект достигается при занятиях на улице. Оптимальная продолжительность – 30-40 минут 4-5 раз в неделю. С собой следует взять небольшой перекус для предотвращения гипогликемии. В первые недели предпочтение отдается легкой нагрузке, постепенно она увеличивается. Идеально подходят для занятий:

  • легкий бег;
  • аэробика;
  • короткие сеты силовых упражнений;
  • повороты, приседания;
  • растяжка.

В совокупности эти компоненты и составляют программу того, как лечить сахарный диабет 1 типа.

Характеристика препаратов для инсулинотерапии

В зависимости от длительности действия, все препараты можно разделить на несколько групп.

  • Хумалог, новорапид. Действуют через 15 минут, пик наступает через 30-120 минут.
  • Хумулин, актрапид. Начинает действие через тридцать минут, в течение 7-8 часов.
  • Хумулин НПХ, протафан НМ. Действует через 1-2 часа в течение 16-20 часов.
  • Лантус и левемир. Не имеет конкретного пика действия, при этом способствует всасыванию глюкозы около суток.
  • Препарат тресиба – фармакологическая новинка, действующая в крови до двух суток.

А вот комбинированные средства обычно для лечения сахарного диабета 1 типа не применяются. Необходимы они только при второй его форме, причем на стадии инсулинопотребности.

Лечение инсулинозависимого диабета у детей

При выявлении заболевания ребенок лечится сначала в стационаре, затем он должен регулярно наблюдаться. Можно ли вылечить сахарный диабет у детей? Так же, как и взрослых, нет, однако сбалансированное питание, физкультура, инсулинотерапия и режим дня компенсируют диабетические процессы и минимизируют риски осложнений.

Диета предполагает сокращение количества хлебобулочных изделий, круп, животных жиров. Ребенок должен принимать пищу 5-6 раз в день при наибольшей углеводной нагрузке на завтрак и обед.

Гормональная терапия – введение инсулина различной продолжительности действия, в зависимости от времени суток и физиологических особенностей организма.

  • Простой, или быстродействующий – действует через 20-30 минут, наблюдается активность до трех часов после инъекции (Актрапид НМ, Хумулин регуляр и др.) Как правило, это прозрачная жидкость, которая колется перед основными приемами пищи.
  • Препараты со средней продолжительностью лечебного действия. Действуют через 1-3 часа (Семиленте, Актрафан НМ, Хумулин Н и др.)
  • Длительно действующие инсулины (Инсулин-Ультралонг) способствует усваивание глюкозы до полутора суток.

Но даже соблюдения всех указанных пунктов не повлияет на то, можно ли вылечить сахарный диабет у ребенка. На протяжении всей жизни ему придется соблюдать режим инъекций.

Определение дозировки инсулина

Расчет инсулина происходит под строгим контролем врача, сугубо индивидуально. По этой причине есть только перечень общих рекомендаций.

  • Оптимальное количество продленного инсулина поддерживает нормальный уровень сахара до и через 2,5 часа после инъекции.
  • Препарат длительного действия вводится 1-2 раза в сутки в рекомендованное специалистом время.
  • Простой инсулин вводится перед едой для компенсации поступивших углеводов. При правильном его количестве через пару часов показатель глюкозы повысится до 3 ммоль/л.
  • Через 4 часа содержание глюкозы должно быть тем же, что и до приема пищи.

Видео

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

alldiabet.ru

Принципы инсулинотерапии у диабетиков первого типа

Вследствие того что сахарный диабет I типа инсулинзависимый, введение инсулина является единственно возможным средством лечения данной категории больных. Не существует альтернативы подкожной заместительной терапии инсулином, хотя она и представляет собой лишь имитацию физиологического действия инсулина.

В нормальных условиях инсулин поступает в систему воротной вены, далее – в печень, где наполовину инактивируется, оставшаяся часть оказывается на периферии. Все это происходит настолько быстро, что уровень гликемии может поддерживаться в довольно узких пределах даже после еды. Иной путь наблюдается у инсулина, введенного под кожу: он с опозданием попадает в кровоток и тем более в печень, после чего концентрация инсулина в крови длительное время остается нефизиологически повышенной. Это несовершенство подкожной инсулинотерапии и объясняет тот факт, что больные диабетом вынуждены проводить самоконтроль обмена веществ, учет своего питания, физических нагрузок и других факторов, влияющих на уровень гликемии. Но современная стратегия и тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных сахарным диабетом I типа очень близким к нормальному. Осуществить это можно только путем обучения больных сахарным диабетом.

Необходимость применения программ обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 г. один из пионеров инсулинотерапии Э. Джослин обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трехкратному определению глюкозурии и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость стационарного лечения возникала при этом редко. Но с появлением препаратов инсулина пролонгированного действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно изменять дозу инсулина, они вводили инсулин пролонгированного действия лишь 1 раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемий и необходимостью частых госпитализаций. К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок. Вопреки ожиданиям, их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению компенсации углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом и его лечением. В настоящее время термин терапевтическое обучение официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. В отношении больных сахарным диабетом I типа это прежде всего означает, что больной должен стать грамотным инсулинотерапевтом. Инсулинотерапия является общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа.

Общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом первого типа является интенсифицированная инсулинотерапия

Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час. При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 12 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.

Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови и учитывает эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:

утром (перед завтраком) введение инсулина короткого и пролонгированного действия;

днем (перед обедом) введение инсулина короткого действия;

вечером (перед ужином) введение инсулина короткого действия;

на ночь введение инсулина пролонгированного действия.

Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т.д.), все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.

При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин не дотягивает), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается. В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник, либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом. Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.

В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина. При этом в качестве инсулинов пролонгированного действия наиболее удобно пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что их в отличие от цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Говоря о последних достижениях в области интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить появление на рынке так называемых короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Дело в том, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30–40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (2–4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6–8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи делать дополнительные “перекусы”. Это может создать существенные неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. Путем изменения структуры молекулы человеческого инсулина можно получить аналоги с новыми свойствами. После подкожной инъекции это ведет к более быстрому всасыванию (0–15 мин), более быстрому наступлению пика действия (45–60 мин) и более короткой продолжительности действия (3–4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным большую гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности.

В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близким к нормальному. У больных сахарным диабетом I типа достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной сахарным диабетом I типа, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), 2-я 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или глюкозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 мес. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,96,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды). Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии. Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (т.е. таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, на 50%. В результате интенсивной терапии на 3456% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%).

На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (в том числе разрешается употреблять в небольшом количестве сладости), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения сахарного диабета I типа, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания.

Литература:

1. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Ристич С. и др. Глюкодинамика и фармакокинетика аналога инсулина (Хумалога) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Клин. фармакол. и тер. 1997; 6 (1): 68-70. 2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. 1-е рус. изд. Berlin, Springer-Verlag, 1995. 3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999. 4. Дедов И., Йоргенс В., Старостина Е. и др. Книга о сахарном диабете. Руководство для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. 1-е рус. изд. Mainz, Kirchheim-Verlag; 1990. 5. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению. М., 1997. 6. Старостина Е.Г. Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете I типа. Клин. фармакол. и тер. 1993; 3: 58-63. 7. A Desktop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group. Brussels, 1998. 8. Hirsch B., Farkas-Hirsch R., Skyler S. Intensive insulin therapy for treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care 1990; 1: 1265-83. 9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

исходник

diakan-fortex.ru

Инсулинотерапия при сахарном диабете | DIABETIS.INFO

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1-го типа — единственный способ сохранить и прод­лить человеку жизнь. Питание и физические на­грузки при контроле течения диабета 1-го типа играют хотя и важную, но все же второстепен­ную роль. Делать или не делать инъекции инсу­лина, в данном случае не обсуждается. Причем, как показала практика, наиболее эффективно контролировать уровень сахара позволяет ин­тенсивный метод лечения, при котором 2 раза в сутки вводят инсулин среднего действия (или однократно «длительный» инсулин гларгин, он же лантус) и не менее 3 раз, тоже под контро­лем, — «короткий» или «ультракороткий».

При диабете 2-го типа с инсулина лече­ние начинают редко — лишь в тяжелых, за­пущенных случаях.

Показаниями для перевода пациента на терапию инсулинами при диабете 2-го типа являются:

  • неэффективность предыдущего лечения диетой, физическими нагрузками и та- блетированными сахароснижающими препаратами;
  • невозможность использования других лечебных мер у данного пациента. На­пример, непереносимость тех или иных таблеток, ограничение физической ак­тивности и противопоказания к приему пероральных препаратов из-за тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • кетоацидоз;
  • беременность;
  • операции, травмы, тяжелые состояния, ко­торые сопровождаются выраженным ухуд­шением контроля уровня сахара в крови.

В самом начале инсулинотерапии пациен­та обязательно обучают правилам обращения с инсулинами, технике проведения инъекций, навыкам самоконтроля гликемии. Ему рас­сказывают о возможности ее эпизодов, их купировании и профилактике, объясняют, как правильно строить свой рацион с учетом доз вводимых инсулинов. Другими словами, человека обучают в школе сахарного диабе­та. Чаще всего это происходит в стационаре, куда пациента помещают на время подбора дозы, но можно все сделать и амбулаторно, в поликлинике — многое зависит от обще­го состояния больного и его возможностей в обучении.

Дозы, необходимые конкретному паци­енту, определяют индивидуально, и делает это только врач. Дать стандартные, подхо­дящие для всех рекомендации невозможно, поскольку к моменту начала инсулинотерапии у большинства больных имеется неко­торая остаточная функция поджелудочной железы. Оценить ситуацию с учетом всех особенностей данного пациента может толь­ко специалист, а вот в дальнейшем больно­му необходимо будет самому управляться с дозами инсулина, режимом и техникой его введения. Кстати, это на самом деле не так однозначно.

Например, в Японии пациентам, страдающим сахарным диабетом, разрешили самостоятельно делать инъекции инсулина только в 1981 году. Конечно, это правильно: если диабет более или менее компенсирован, совершенно незачем «привязывать» челове­ка к медицинскому работнику, да и схема интенсивной инсулинотерапии не позволяет ждать, когда придет медсестра, — решение должно приниматься в соответствии с меня­ющимися каждый час условиями. Значит, че­ловек, больной диабетом, должен сам многое знать и уметь.

Каких показателей глюкозы нужно добиваться?

Чего же мы хотим от инсулинотерапии при диабете? Целью лечения является достиже­ние такого уровня контроля заболевания, при котором глюкоза в крови больного будет составлять:

  • натощак — 3,9—6,5 ммоль/л;

  • через 2 часа после начала приема пищи — 7,6—9,0 ммоль/л;

  • перед сном — 6,0—7,5 ммоль/л;

  • ночью, в 3 часа, — не меньше 4 ммоль/л. При этом гликированный гемоглобин должен быть не выше 7%.

Вы, наверное, заметили, что эти цифры несколько отличаются от нормальных по­казателей. Например, натощак больше 5,6 ммоль/л — это совсем не норма, да и через 2 часа после еды 9 ммоль/л многовато. Про­блема в том, что при достижении нормаль­ных значений увеличивается риск тяжелой гипогликемии с неблагоприятными послед­ствиями, поэтому из двух зол нужно выбрать меньшее и к состоянию хорошей компенса­ции диабета идти постепенно — возможно, даже несколько месяцев.

Эти значения гликемии в отличие от нормальных принято называть целе­выми.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, при легком и среднетя­желом течении и большой предполагаемой продолжительности жизни целевые значе­ния могут быть более приближенными к нормам, а именно:

  • глюкоза натощак — <6,0 ммоль/л,

  • через 2 часа после еды — <7,5 ммоль/л,

  • гликированный гемоглобин — < 6,5%.

 

Дневник самоконтроля

Я уже говорила о необходимости вести дневник самоконтроля. При использова­нии для лечения инсулинов это становится особо актуальным. Подбор доз занимает немало времени, а кроме того, подобран­ная доза со временем может стать недоста­точной или, наоборот, избыточной. Значит, нужно аккуратно и скрупулезно запи­сывать дозы, число полученных с пищей хлебных единиц, результаты самоконтроля гликемии, происходящие события (стрес­сы, сопутствующие заболевания, физиче­ские нагрузки и т.п.). Только анализируя свои показатели за несколько дней, паци­ент сможет подобрать правильную дозу и вовремя ее изменить. В дневнике обяза­тельно должны быть указаны даты, дозы введенных инсулинов и время введения, показатели глюкозы до инъекций и через 2 часа после них, число полученных хлебных единиц, наличие и интенсивность физиче­ских нагрузок и то, что происходило в жиз­ни (колонка «примечания»).

diabetis.info


Смотрите также