Метаболический контроль при сахарном диабете II типа. Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа


Интенсивный контроль артериального давления и гликемии при сахарном диабете 2 типа: что нового? Исследование ADVANCE.

Опубликовано в журнале: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ», 2007, № 16 (4), с. 1-5

Интенсивный контроль артериального давления и гликемии при сахарном диабете 2 типа: что нового? Исследование ADVANCE.

Ж.Д.Кобалава, М.А.Ефремовцева

Количество больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в последние десятилетия увеличивается так быстро, что можно говорить о развитии неинфекционной пандемии. По оценке S.Wild и соавт. (2004), количество больных диабетом в мире будет неуклонно возрастать и к 2030 году достигнет 366 млн человек в сравнении со 171 млн в 2000 году [1]. Основной рост заболеваемости придется на долю развивающихся стран, однако и экономически развитым странам также придется столкнуться с этой проблемой. Так, в Европе в настоящее время сахарным диабетом страдает 8,4% взрослого населения, а к 2025 году ожидается, что этот показатель увеличится до 9,8%. В США к 2050 году число больных сахарным диабетом увеличится почти в 3 раза (7,2% населения) в сравнении с 2000 годом [2,3]. В России в 2000 году было зарегистрировано 8 миллионов больных сахарным диабетом. В ближайшие десятилетия ожидается увеличение их числа на 50% [4]. В свете вышеприведенных данных не вызывает удивления эмоциональное высказывание президента международной диабетической федерации M.Silink в интервью агентству Рейтер (2006): «Диабет -одна из величайших мировых катастроф в системе здравоохранения. Эпидемия диабета повсеместно исчерпает ресурсы здравоохранения, если правительства не проснуться и не начнут действовать».

Действительно, лечение самого сахарного диабета и, особенно, его макро- и микрососудистых осложнений уже сейчас требует больших экономических затрат. В связи с этим первоочередной задачей является разработка лечебной тактики, способной эффективно воздействовать на факторы риска развития таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт и терминальная почечная недостаточность, которые являются основными причинами смерти и инвалидизации больных сахарным диабетом. В исследовании CODE-2 (Саге of type 11 Diabetes in Europe) затраты на лечение больных диабетом с микро- и макроангиопатиями, а также их сочетанием превосходили затраты на лечение пациентов с неосложненным диабетом в 1,7; 2,0 и 3,5 раза соответственно [5].

По данным APCSC (Asia Pacific Cohort Studies Collaboration), риск развития сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом в 2-4 раза выше, чем у пациентов, не страдающих этим заболеванием. Кроме того, у больных сахарным диабетом значительно повышена сердечно-сосудистая смертность, причем наиболее значимые различия между группами выявляются при нормальных значениях систолического давления [6].

Роль артериального давления как одного из основных факторов риска развития макро- и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа была показана в многочисленных клинических исследованиях и не вызывает сомнения. Артериальная гипертония у пациентов с сахарным диабетом 2 типа встречается в 3 раза чаще, чем у пациентов без диабета, и является дополнительным фактором риска развития и является дополнительным фактором риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний [7,8]. В исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) было продемонстрировано, что снижение среднего систолического давления на 10 мм рт. ст. ассоциировалось со снижением риска развития инфаркта миокарда примерно на 12%, а микрососудистых осложнений, таких как нефропатия, ретинопатия и нейропатия, - на 13%. При этом не было выявлено минимального значения систолического давления, ниже которого эта тенденция не прослеживалась бы. Кроме того, в этом исследовании, а также в исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) было показано преимущество более жесткого контроля давления, который привел к снижению риска развития сердечно-сосудистых событий на 30-40% [9-11]. Во многих сравнительных исследованиях было продемонстрировано достоверное снижение риска развития инсульта, коронарной патологии, нефропатии и ретинопатии у больных сахарным диабетом на фоне приема ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II [12-20].

В многочисленных исследованиях выявлена положительная взаимосвязь между уровнем глюкозы крови и риском развития микро- и макрососудистых осложнений. Так. в исследовании APCSC отмечалась снижение риска инсульта и ИБС на 21% и 23% соответственно при снижении концентрации глюкозы на 1 ммоль/л. Сходная ассоциация обнаружена и при анализе уровней HbAlc. Следует, однако, отметить, что до сих пор ни в одном исследовании не удалось доказать положительное влияние строгого контроля гликемии на риск развития макрососудистых исходов.

Риск развития микрососудистых осложнений более тесно связан с уровнем глюкозы крови и HbAlc: в исследовании UKPDS снижение содержания HbAlc на 1% привело к снижению частоты их развития на 37%. Еще более впечатляющие результаты получены в исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) - при жестком контроле глюкозы и разнице уровней HbAlc между группами В настоящее время и в европейских, и в американских рекомендациях по лечению больных сахарным диабетом выделены три стратегически важных направления ведения больных, призванных снизить риск развития основных осложнений этого заболевания [27-29]:

  • снижение и поддержание артериального давления на цифрах уровне жесткий контроль гликемии с целевыми значениями глюкозы натощак контроль дислипидемии с использованием статинов (класс I. уровень А).

Для адекватной оценки эффективности, безопасности и возможных негативных эффектов предлагаемой стратегии интенсивного контроля артериального давления, гликемии и дислипидемии необходимо проведение масштабных рандомизированных, плацебоконтролируемых клинических исследований.

Исследование ADVANCE

Одним из таких исследований является международное рандомизированное исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diarnicron MR Controlled Evaluation), которое стартовало в 2001 году и в настоящее время находится на стадии завершения. Основной задачей исследования является оценка влияния жесткого контроля артериального давления и уровня гликемии на частоту развития макро-и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа, относящихся к группе высокого риска и страдающих или не страдающих артериальной гипертонией. В исследовании принимают участие 215 центров из 20 стран Австралии, Азии, Северной Америки и Европы.

Критерии отбора были разработаны таким образом, чтобы облегчить включение в исследование достаточно большого числа больных сахарным диабетом группы высокого риска (табл. 1). Набор больных в исследование начался в июне 2001 г. и завершился в марте 2003 г. За этот срок, после 6-недельного вводного периода открытого приема фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла и индапамида, было рандомизировано 11140 пациентов. Рандомизация проводилась централизованно с использованием 2x2 факторного дизайна. В двойной слепой части исследования сравниваются фиксированная комбинация периндоприла и индапамида (2,0/0.625 - 4,0/1,25 мг/сут) и плацебо, а в открытой - интенсивный контроль гликемии на базе гликлазида MB (30-120 мг/сут) с целевым значением HbA1c ≤6,5 % и стандартная терапия сахарного диабета (рис. 1). Предполагалось, что средняя длительность периода наблюдения больных составит 4,5 года.

ТАБЛИЦА 1. Основные критерии включения и исключения

Критерии включения
  • Диагноз сахарного диабета 2 типа, который был впервые поставлен в возрасте 30 лет или старше.
  • Возраст 55 лет или старше ко времени начала исследования
  • Способность дать информированное согласие.
  • Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений:
    • анамнез макрососудистой патологии или
    • анамнез микрососудистой патологии, или
    • диагноз сахарного диабета 2 типа, установленный за 10 или более лет до начала исследования или
    • другие сердечно-сосудистые факторы риска (курение, уровень общего холестерина >6.0 ммоль/л, холестерина липопротеины высокой плотности <1.0 ммоль/л или микроальбуминурия) или
    • возраст 65 лет и старше
Критерии исключения
  • Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ или тиазидоподобных диуретиков
  • Показания к лечению другим ингибитором АПФ (не периндоприлом в дозе 2-4 мг/сут или тиазидоподобным диуретиком
  • Противопоказано назначение гликлажда MR или достижение целевого значения HbAlc ≤ 6,5%
  • Показана длительная инсулинотерапия

Рис. 1. Дизайн исследования ADVANCE

Анализ исходной характеристики рандомизированных больных (табл. 2) показывает, что в исследование вошли больные сахарным диабетом 2 типа с высоким сердечно-сосудистым риском. У 40% из них к начала исследования уже имелись микро- или макрососудистые осложнения, у большинства присутствовал хотя бы один фактор риска, у 25% больных была выявлена микроальбуминурия, хотя протеинурия отмечалась менее, чем у 5% больных. Большинство больных к началу исследования уже принимали пероральные сахароснижаюшие препараты, 43% пациентов были на монотерапии, 42% получали два препарата, 6% использовали комбинацию из трех лекарственных средств и только 9% не получали никакой терапии. 75% больных принимали антигипертензивные препараты, прежде всего ингибиторы АПФ (42 %), несколько реже - антагонисты кальция (30%) и b-адреноблокаторы (24%). Около трети больных получали липилснижаюшую терапию и почти половина - антитромботические препараты [30].

Таблица 2. Исходная характеристика рандомизированных больных (n=11140)

Показатели Значения
Средний возраст, лет 66
Мужчины, % 57
Возраст в момент установления диагноза СД, лет 58
АД, мм рт. ст. 145/81
HbAlc, % 7,5
Анамнез, %
макрососудистая патология 33
микрососудистая патология 11
макро- или микрососудистая патология 40
Другие факторы риска (критерии включения), %
возраст >65 лет 59
анамнез диабета >10 лет 37
курильщик 14
общий холестерин >6,0 ммоль/л 11
ЛВП <1,0 ммоль/л 21
микроальбуминурия 25

Выбор фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла и индапамида (Нолипрел) в качестве базового антигипертензивного препарата был обусловлен доказанной безопасностью, хорошей переносимостью и эффективностью сочетанного применения ингибиторов АПФ и диуретиков, обладающих различными механизмами действия и взаимодополняющих друг друга. Кроме того, низкие дозы компонентов препарата снижают риск развития нежелательных эффектов, а возможность принимать препарат один раз в сутки повышает приверженность больных к лечению [31-33]. За время, прошедшее с начала исследования, появились данные исследований PROGRESS, PREMIER, PICxEL, EUROPA и ASCOT-BPLA, которые демонстрируют эффективность периндоприла как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, в том числе с индапамидом, в качестве гипотензивного средства, а также его положительное влияние на риск развития сосудистых осложнений сахарного диабета.

Режим интенсивного контроля уровня глюкозы в исследовании опирается на прием гликлазид MB в дозе 30=120 мг/сут в виде монотерапии или в комбинации с другими пероральными сахароснижаюшими препаратами и/или инсулином. Данный препарат, являющийся производным сульфонилмочевины, широко используется во всем мире в течение многих лет, безопасность и эффективность его хорошо известна. К преимуществам гликлазида MB следует отнести также его хорошую переносимость, низкий риск развития эпизодов гипогликемии и возможность приема всей дозы один раз в сутки [34].

Сопутствующая терапия, в том числе и для достижения оптимального контроля артериального давления и гликемии, подбиралась исследователем. Не разрешался только прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, всех ингибиторов АПФ (кроме периндоприла в суточной дозе 2-4 мг, который предоставлялся дополнительно при необходимости) и блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также препаратов сульфонилмочевины в группе интенсивного контроля глюкозы.

В качестве первичных конечных точек исследования были выбраны нефатальный инсульт, нефатальный острый коронарный синдром и сердечно-сосудистая смерть, а также впервые выявленная нефропатия или ретинопатия либо значительное ухудшение их течения. Вторичные конечные точки включают в себя различные варианты цереброваскулярной и коронарной патологии, сердечную недостаточность, патологию периферических сосудов, микроальбуминурию, ухудшение зрения, нейропатию, деменцию и общую смертность.

В рамках исследования ADVANCE проводится 4 подисследования:

  • Эхокардиографическое исследование, целью которого является уточнение влияние агрессивной гипотензивной и гипогликемической терапии на диастолическую функцию и структуру левого желудочка (n=550).
  • AdRem (ADVANCE retinopathy measurements substudy), в задачи которого входит оценка возможного благоприятного воздействия различных режимов терапии на частоту развития и прогрессирование ретинопатии (n= 1900).
  • CEQoL (Cost Effectiveness and Quality of Life substudy) призвано оценить экономическую эффективность исследуемых режимов терапии и их влияние на качество жизни пациентов.
  • Prognnomix (ADVANCE Genetic substudy), задачей которого является определение генетических предикторов сосудистых осложнений у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

Исследование было спланировано таким образом, чтобы выявить статистически значимое снижение относительного риска развития каждой конечной точки в результате активной терапии не менее, чем на 16%. Предполагалось, что ежегодная частота конечных точек в контрольной группе превысит 3%, как в исследованиях НОРЕ и UKPDS. Ожидалось также, что снижение систолического давления в группе больных, получающих периндоприл/индапамид. составит как минимум 6 мм рт. ст., что приведет к уменьшению частоты макро- и микрососудистых событий в данной группе на 15-20 %. Целевое различие уровней пикированного гемоглобина между группами интенсивного и стандартного контроля глюкозы предполагалось довести до 1% или более, в результате чего число микро- и макрососудистых событий должно снизиться на 25% и 16% соответственно.

Поскольку за время исследования ежегодная частота конечных точек составила примерно 2,5%, а разница уровней HbAlc между группами не достигла запланированного 1%, было принято решение о продлении двойной слепой части исследования (контроль артериального давления) на 6 месяцев, а открытой части (контроль гликемии) - на 12 месяцев.

Заключение

Первые результаты исследования ADVANCE по контролю артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа группы высокого риска будут доложены в сентябре 2007 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов в Вене, данные по второй части исследования появятся весной 2008 года. Учитывая большую по объему и неоднородную по составу популяцию больных сахарным диабетом 2 типа, участвующих в исследовании и длительный период наблюдения, можно ожидать, что полученные в ходе исследования данные позволят ответить на многие вопросы, касающиеся тактики ведения таких пациентов. Дизайн исследования позволяет оценить безопасность и эффективность стратегий интенсивного контроля артериального давления и гликемии, их влияние на частоту развития и темпы прогрессировать сосудистых осложнений сахарного диабета, в том числе у пациентов с нормальным артериальным давлением, частоту развития гипогликемических состояний при жестком контроле глюкозы, генетические детерминанты диабетической ангиопатии и многое другое.

1. Wild S., Roglic G., Green A. el al. Global prevalence of diabetes: estimates for 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27, 1047-1053. 2. Friedman E., Friedman A. Is there really good news about pandemic diabetic nephropathy? Nephrol. Dial. Transplant., 2007, 22, 681-683. 3. Engelgau M., Geiss L, Saaddine J. el al. The evolving diabetes burden in the United States. Am. Intern. Med., 2004, 140, 945-950. 4. Дедов И.И., Шестакова M.B. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. Из-во МИА, Москва, 2006, 320-329. 5. Williams R., Van Gaal L, Lucioni С. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia, 2002, 45, 513-517. 6. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. The effects of diabetes on the risks of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pacific region. Diabetes Care, 2003, 26, 360-366. 7. Adler A., Stratton I., Neil H. et al. Association of systolic blood pressure with [microvascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ, 2000, 321, 412-419. 8. American College of Edocrinology. American College of Edocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr. Pract., 2002, 8 (Suppl. 1), 1-82. 9. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2006, Standards of Medical Care in Diabetes - 2006. Diabetes Care, 2006, 29 (Suppl. 1), S17-19. 10. International Diabetes Federation (IDF) Clinical Guidelines Task Force. Global guidelines for type 2 diabetes. Brussels. International Diabetes Federation, 2005. 11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of [microvascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998, 317,703-713. 12. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 2000, 352, 1755-1762. 13. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000, 355, 253-258. 14. The EUCLID Study Group. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. Uncet, 1997, 349, 1787-1792. 15. Chan J., Ко С, Leung D. et al. Long-term effects of angiotensin-converting enzyme inhibition and metabolic control in hypertensive type 2 diabetic patients. Kidney Int., 2000, 57, 590-600. 16. Estacio R., Raymond O., Jeffers B. et al. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care, 2000, 23 (Suppl. 2), B54-B64. 17. Brenner В., Cooper M., De Zeeuw D. et al. for the RENAAL Study Investigators, Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med., 2001, 345, 861-869. 18. Lewis E., Hunsicker L., Clarke W. et al. Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2001, 345, 851-860. 19. Parving H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. Irbersartan in patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect oa irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2001, 345,870-878. 20. Strippoli G., Craig M., Deeks J. et al. Effects of angiotensin convening enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy systematic review. BMJ, 2004, 329, 828-831. 21. Coutinho M., Gerstein H., Wang Y. et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A meta-regression analysis of published data from 20 studies of 95 783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care, 1999, 22, 233-240. 22. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood glucose and risk of cardiovascular disease in the Asia Pacific region. Diabetes Care, 2004, 27, 2836-2842. 23. Selvin E., Marinopoulos S., Berkenblit G. et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann. Intern. Med., 2004, 141,421-431. 24. Selvin E., Coresh J., Shahar E. et al. Glycaemia (haemoglobin Ale) and incident ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communitis (ARIC) Study. Lancet Neurol., 2005, 4, 821-826. 25. Stratton I., Adler A., Neil H. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000, 321, 405-412. 26. Nathan D., Cleary P - Backlund J. et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2005, 353, 2643-2653. 27. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1999. Diabetes Care, 1999, 22 (Suppl. 1), 1-114. 28. American College of Endocrinology, American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr. Pract., 2002, 8 (Suppl. 1), 1-82. 29. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes melli-tus. Diabet Med., 1999, 16, 716-730. 30. ADVANCE Collaborative Group. ADVANCE Action in diabetes and vascular disease: patient recruitment and characteristics of the study population at baseline. Diabet Med., 2005, 22, 882-888. 31. PROGRESS Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and design for PROGRESS. J. Hypertens., 1996, 14 (Suppl. 2), 41-46. 32. Chalmers J. Efficacy and acceptability of the fixed low-dose perindopril-inda-pamid combination as first-line therapy in hypertension. Europ. Heart J., 1999, 1 (Suppl. L), 20-25. 33. Castaigne A., Chalmers J., Morgan T. et al. Efficacy and safety of an oral fixed low-dose perindopril 2 mg/indapamid 0,625 mg combination: a randomized, double-blind, placebo-controlled study in elderly patients with mild to moderate hypertension. Clin. Exp. Hypertens., 1999, 21, 1097-1110. 34. Schernthaner G., Grimaldi A., Di Mario U. et al. GUIDE Study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. Eur. J. Clin. Invest., 2004, 34, 535-542.

www.adventus.info

Самоконтроль диабета. Ищем идеал значений... |

В результате многолетнего наблюдения за состоянием больных с различными схемами терапии сахарного диабета учеными было выявлено, что риск развития поздних осложнений болезни заметно ниже среди тех пациентов, у которых уровень сахара в крови удается поддерживать в нормальном, "недиабетическом" диапазоне.

На основании полученных данных были утверждены рекомендации, позволяющие определить уровень гликированного гемоглобина и глюкозы в крови натощак, характеризующие ситуацию адекватного контроля за течением диабета и состояние компенсации болезни. Хотя имеется незначительная разница между утвержденными нормами для больных диабетом первого и второго типов, в целом необходимо стремиться к следующим нормативам:

КОМПЕНСАЦИЯ ДИАБЕТА

Глюкоза капиллярной крови (из пальца, измерение при помощи домашнего глюкометра, за показатель используется усредненный уровень за последние три измерения):
  • натощак - 5,0-6,0 ммоль/л.
  • через 2 часа после приема пищи - <7,5-8,0 ммоль/л.
  • перед отходом ко сну - 6,0-7,0 ммоль/л.

HbA1c (гликированный гемоглобин) <7%.

Если уровень гликемии натощак между 6,0-6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - между 8,0-9,0 ммоль/л, перед сном - между 7,0-7,5 ммоль/л, а уровень гликированного гемоглобина составляет 7-7,5%, речь идет про субоптимальный уровень компенсации диабета (субкомпенсация).

На первый взгляд указанные выше целевые параметры могут показаться чересчур жесткими для многих, однако практика показывает, что именно в ситуации, когда больному удается поддерживать гликемию в указанном диапазоне, он действительно может избежать развития грозных осложнений этого коварного заболевания.

Поддержание сахара в норме повышает риск гипогликемий?..

Всем известно, что чем жестче контроль над суточными сахарами, тем чаще эпизоды гипогликемий (понижения сахара в крови). В прежние годы врачи настойчиво рекомендовали своим пациентам не стремиться к идеалу, поскольку при этом повышается риск гипогликемических состояний, которые не менее опасны для больных диабетом.

При этом некоторые пациенты из-за постоянного страха гипогликемии намеренно поддерживали свои сахара на высоких уровнях. На сегодняшний день уже достоверно доказано, что хроническая гипергликемия (даже незначительная) заметно повышает риск поздних осложнений сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия, нейропатия и т.д.), в то время как опасения врачей по поводу высокого риска гипогликемических состояний у пациентов "с идеальными сахарами" обычно необоснованны.

В качестве примера приводится следующая информация: по результатам научного исследования за 2002-2003 гг., успеваемость учеников, болеющих сахарным диабетом 1 типа, которые регулярно испытывают состояние гипогликемии, ничем не ниже, чем у их сверстников без диабета.

ЗАПОМНИТЕ!

Гипергликемия зачастую никак не ощущается больными, однако, несмотря на это, наносит непоправимый вред их здоровью, часто "действуя исподволь".

Гипогликемия обычно с первых минут своего развития сразу же ощутима больными (и достаточно неприятна своей симптоматикой), однако при верной тактике действий достаточно быстро устранима, и по большому счету безопасна в легких случаях и при условии, что не повторяется часто.

Необходимо понимать, что возникновение легких гипогликемий неизбежно у пациентов, которые стремятся поддерживать свои сахара ближе к норме, это своего рода "плата за идеал". Сказанное особенно относится к больным диабетом первого типа, однако и большинство"второтипников" при этом не является исключением. Считается, что допустимое количество гипогликемий за неделю при компенсированном сахарном диабете должно не превышать отметки 2-3.

Для кого нежелательны гипогликемии?

Существует определенная группа больных, которым крайне нежелательно впадать в состояние гипогликемий (даже легких). Ниже их список:

  1. Пожилые пациенты с сердечно-сосудистой патологией (атеросклероз, артериальная гипертензия, стенокардия). Частые гипогликемии у таких пациентов могут спровоцировать развитие "сосудистой катастрофы". Но это не означает вовсе, что такие больные должны находиться в состоянии хронической гипергликемии, которая, к слову сказать, не менее опасна в отношении развития "сосудистого криза".
  2. Больные с диабетической ретинопатией с повышенным риском кровоизлияния в сетчатку. У таких больных состояние гипогликемии может стать причиной кровоизлияния).
  3. Больные, которым сложно распознавать состояние гипогликемии. Обычно это больные с тяжелой вегетативной нейропатией, которая является следствием развития сахарного диабета. При этом наблюдается нарушенный ответ симпатической нервной системы на гипогликемию. Из-за этого в считанные минуты развивается тяжелейшая гипогликемия (без прохождения фазы легкой гипогликемии), и больной может впасть в кому. Про фазы развития гипогликемии читайте в статье "Гипогликемическая кома опаснее гипергликемии!".

Что делать тем, для кого опасны гипогликемии?

В первую очередь больные, которым особо нежелательны частые гипогликемии, должны:

  • поддерживать уровень сахара в крови несколько выше рекомендуемых показателей.
  • более часто осуществлять самоконтроль за суточными сахарами для того, чтобы своевременно адаптировать дозировку принимаемых сахароснижающих лекарств.

Что делать, если гипогликемия уже развилась?

При гипогликемии уровень глюкозы в крови падает ниже 3 ммоль/л. При этом большинство больных в такой ситуации начинают ощущать сильный голод, дрожь во всем теле или только рук, холодный пот, онемение губ, головокружение и т.д. Это типичные признаки гипогликемии, которые при своевременном лечении быстро купируются.

Развитие тяжелых гипогликемий, когда больной теряет сознание, наблюдается редко, однако последние крайне опасны для жизни, и чаще всего являются результатом погрешностей в проводимом лечении (случайное или намеренное введение двойной дозы инсулина), приема алкогольных напитков, пропуска приема пищи и т.д.

В статьях "Лечение легкой гипогликемии и гипогликемической комы" и "Гипогликемия - учимся спасать жизнь самостоятельно" уже имеется информация по поводу того, как действовать в ситуации, когда развилась гипогликемия. Сегодня кратко повторим основные моменты:
  • Если под рукой есть глюкометр, быстро измерить уровень глюкозы, проколов палец (особенно если вы не уверены, что развивающиеся симптомы связаны именно с гипогликемией).
  • Если гипогликемия подтверждается, вам необходимо в кратчайшие сроки повысить уровень сахара в крови до 8-10 ммоль/л. Для этого требуются продукты, способные быстро повысить уровень гликемии, в количестве, равном 20-30 г глюкозы. Знайте, что не все сладкое в одинаковой мере быстро повышает сахар. Наиболее приемлемы в такой ситуации: 2-3 карамельки, 4-6 кусков сахара-рафинада, 2-3 столовые ложки сахарного песка, 200-300 мл лимонада или фруктового сока, 2-3 ст.л. меда. Некоторые начинают в такой ситуации употреблять продукты на сахарозаменителях, чего делать нельзя! Также непригодны для этих целей медленно всасывающиеся углеводы, шоколад и фрукты.
  • Если в течение 5 минут симптомы гипогликемии не устранены, съесть еще столько же рекомендуемых сладостей.
  • Помните, что после первой волны гипогликемия может повториться, поэтому после устранения основных симптомов необходимо съесть около 10 г сложных углеводов (1 яблоко, 1 кусок хлеба и т.д.).

Что произойдет, если не пытаться устранить гипогликемию?

Человеческий организм устроен таким образом, что спустя определенное время после наступления гипогликемии происходит подключение компенсаторных механизмов, которые способствуют устранению состояния низкого сахара в крови при помощи использования его запасов из печени (в виде гликогена).

Однако данный процесс подключается не сразу, - обычно для самопроизвольной ликвидации симптомов гипогликемии требуется около 30-40 минут. Чаще всего после такого выброса уровень сахара в крови повышается до чрезмерно высоких показателей (15-18 ммоль\л).

Из-за этого большинство больных опасается приема чрезмерного количества глюкозосодержащей пищи. Однако следует помнить, что чем меньше сахара употребить во время приступа гипогликемии, тем активнее будет происходить процесс выброса глюкозы из печени, следовательно, - тем выше будет его уровень впоследствии.

При правильной тактике действий уровень гликемии после приступа гипогликемии обычно не поднимается выше 10 ммоль/л.

Гипогликемия перед едой. Как поступить?

Нужно ли вводить очередную дозу короткого инсулина перед едой, если гипогликемия настала вас в этот промежуток времени? Поскольку прием обычной пищи (завтрак, обед, ужин) нельзя отнести к способу купирования гипогликемии (не способен в краткие сроки повысить сахар в крови), развившуюся гипогликемию предварительно необходимо купировать приемом быстрых углеводов (смотрите выше).

После того, как уровень гликемии будет возвращен на безопасный уровень, сделать инъекцию короткого инсулина в привычной дозе и приступить к трапезе.

Напоследок видео по теме:

А как устраняете гипогликемию вы? Поделитесь собственным опытом с читателями endokrinoloq.ru в комментариях ниже. Форма подписки на новости блога здесь. Доброго дня!

Оставь комментарий, и получи ПОДАРОК!

Поделиться с друзьями:

Читать на эту тему ещё:

endokrinoloq.ru

Значение гликемического контроля в профилактике диабетической нефропатии при сахарном диабете типа 2 :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Л.В. НедосуговаКафедра эндокринологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова

В статье обсуждается современный подход к диагностике, лечению и профилактике диабетической нефропатии (ДН), развивающейся на фоне сахарного диабета типа 2. Подчеркивается, что гликемический контроль является ключевым фактором профилактики развития ДН и утяжеления уже имеющихся симптомов. В качестве средства гликемического контроля, особенно с случае тяжелой ДН, может быть использован гликвидон (Глюренорм®) – препарат сульфонилмочевины 2 генерации. К достоинствам препарата можно отнести быстрый период полувыведения, метаболизм в печени и выведение через гепатобилиарную систему.Ключевые слова: диабетическая нефропатия, сахарный диабет типа 2, гликемический контроль, гликвидон, Глюренорм®.

The value of glycemic control for the prevention of diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitusL.V.NedosugovaEndocrinology Department, PPED Faculty of I.M.Sechenov FMSMUThe paper discusses current approaches to diagnostics, treatment and prevention of diabetic nephropathy (DN) due to type 2 diabetes mellitus. It underlines that glycemic control is considered to be the key factor of DN prevention, as well as stopping of already acquired DN symptoms to become worse. For the proper glycemic control, especially in severe DN, gliquidonum (Glurenorm®) might be prescribed. This drug belongs to the 2nd generation of sulfonylureas presenting such benefits as fast elimination half-life, hepatic metabolism, and elimination via hepatobiliary system.Keywords: diabetic nephropathy, type 2 diabetes mellitus, glycemic control, gliquidonum, Glurenorm.

Сведения об авторе:Недосугова Людмила Викторовна – д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся развитием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия – наиболее частая причина развития хронической почечной недостаточности при хронической болезни почек (ХБП), требующей гемодиализа, – составляет более 50% всех новых случаев развития ХПН [1]. В современном мире отмечается прогрессивный рост распространения ХПН среди больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, что может быть связано как с большим распространением этого типа диабета, так и с тем фактом, что благодаря более интенсивному лечению артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), больные СД 2 типа дольше живут и «доживают» до развития ДН и ХПН [2]. Хорошо известно, что пациенты, страдающие СД 2 типа, имеют 4–5-кратный риск сердечно-сосудистой летальности по сравнению с общей популяцией даже до развития ХБП, однако выживаемость этих пациентов катастрофически падает при прогрессировании ДН до терминальной стадии. Пятилетняя выживаемость пациентов СД 2 типа с ХПН составляет не более 6% в Германии и сопоставима с выживаемостью пациентов с метастазирующей карциномой желудочно-кишечного тракта [1]. Эти данные объясняют необходимость раннего выявления пациентов, имеющих высокий риск развития нефропатии, и проведения интенсивных мер, направленных на профилактику прогрессирования ХПН.Данные эпидемиологических исследований доказывают, что риск развития ДН возрастает у лиц с неадекватным гликемическим контролем [3]. У 20–40% пациентов с СД 2 типа развивается диабетическая нефропатия. Риск развития нефропатии определенно детерминирован генетическими факторами. По данным изучения развития ДН на двух последовательных поколениях потомства индейцев племени Пима (природная модель генетически обусловленного СД 2 типа), риск протеинурии возрастал с 14%, если ни у кого из родителей не было протеинурии, до 23%, если у одного из родителей была протеинурия и до 46% если оба родителя, страдавшие СД 2 типа, имели протеинурию [4]. Генетические факторы могут непосредственно влиять на развитие ДН и/или могут группироваться с генами, влияющими на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний.Вместе с тем, как указывалось выше, заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти больных с СД 2 типа. При этом в 80% случаев причиной смерти является атеросклероз коронарных, церебральных и периферических сосудов. Ишемическая нефропатия, развивающаяся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий, в настоящее время признается одной из частых причин развития почечной недостаточности у пожилых больных СД 2 типа. Высокая распространенность ишемической нефропатии при СД 2 типа может рассматриваться как результат вовлеченности почечных артерий в ускоренный генерализованный атеросклероз, в основе которого лежат метаболические, реологические и гемодинамические нарушения, во многом спровоцированные гипергликемией [5].Ключевая роль гипергликемии в генезе прогрессирования микро- и макроангиопатий при сахарном диабете общепризнанна. Доказательством тому служат многочисленные рандомизированные исследования, продемонстрировавшие эффективность интенсивного гликемического контроля для профилактики диабетических сосудистых осложнений [6–8]. Большинство исследователей склоняются к инициирующей роли гипергликемии в развитии начальных структурных изменений в почечных клубочках, которые в первую очередь касаются развития внутриклубочковой гипертензии, возникающей в результате релаксации афферентной (приносящей) и сужения эфферентной (выносящей) артериол. Развивающийся вследствие гипергликемии окислительный стресс, характеризующийся избыточной продукцией свободных радикалов кислорода (или активных форм кислорода – АФК) и снижением активности антиоксидантной системы, способствует самоокислению глюкозы. Конечным продуктом самоокисления глюкозы является диацилглицерол (ДАГ) – мощный стимулятор активности протеинкиназы С. Активация протеинкиназы С (ПКС) вызывает стимуляцию секреции вазоактивных простаноидов, которые способствуют внутриклубочковой гиперфильтрации, усугубляя гемодинамические нарушения в клубочке. Снижение эндотелиальной барьерной функции – раннее проявление диабетической ангиопатии. В условиях нормогликемии эндотелий выполняет важную функцию предупреждения проникновения макромолекул, таких как альбумин, через эндотелиальный барьер. Активация ПКС в условиях гипергликемии обуславливает сокращение цитоскелетных протеинов, что приводит к изменению формы и организации эндотелиальных клеток и просачиванию макромолекул, что проявляется, в частности, макулярным отеком на глазном дне и протеинурией [9].Протеинкиназа С (ПКС) играет также важную роль в активации экспрессии гена сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), известного также как фактор сосудистой проницаемости. СЭФР – гомодимерный гликопротеин, секретируемый гладкомышечными клетками сосудистой стенки (ГМКСС), который оказывает потенциальный эффект на сосудистую проницаемость и ангиогенез. Экспрессия гена СЭФР в гладкомышечных клетках сосудистой стенки (ГМКСС) повышается в присутствии высоких концентраций глюкозы через ПКС-зависимые механизмы, включая активацию ядерного транскрипционного фактора kB (NF-kB), протеинкиназы, активируемой митогенами p38 и стресс-активированных протеинкиназ [10]. Уровeнь СЭФР в сыворотке крови значительно повышен у пациентов с сахарным диабетом, осложненном диабетической ретинопатией и нефропатией по сравнению со здоровыми добровольцами и с больными сахарным диабетом без ретинопатии и альбуминурии [11]. ПКС играет основную роль в сокращении гладкомышечных клеток сосудистой стенки (ГМКСС), а также в росте и дифференцировке ГМКСС и кардиомиоцитов [12, 13]. Апоптоз гладкомышечных клеток сосудистой стенки, индуцированный свободными радикалами кислорода, также является зависимым от активности ПКС процессом [14].Как было сказано выше, активация протеинкиназы С освобождает ядерный транскрипционный фактор kB (NF-kB), который регулирует экспрессию большого числа генов, включая факторы роста и провоспалительные цитокины. Поэтому у пациентов с ДН повышен уровень трансформирующего фактора ростa b1, провоспалительные цитокины, особенно интерлейкины 1, 6 и 8 (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и фактор некроза опухолей a. Трансформирующий фактор ростa b1 способствует клеточной гипертрофии и повышению синтеза коллагена. ИЛ-1 изменяет внутриклубочковую гемодинамику, повышает экспрессию адгезивных молекул, сосудистую эндотелиальную проницаемость и продукцию гиалуроновой кислоты [15]. ИЛ-6 приводит к утолщению клубочковой базальной мембраны, повышению эндотелиальной сосудистой проницаемости и пролиферации мезангиальных клеток. ИЛ-8 ассоциирован с клеточным апоптозом и продукцией фактора некроза опухолей a (TNF-a). В свою очередь, TNF-a выступает в качестве прямого повреждающего почечного фактора, влияющего как на почечную гемодинамику, так и на эндотелиальную проницаемость, и апоптоз. Также показано, что TNF-a может играть важную роль в развитии ранней гипертрофии и гиперфункции почек при развитии диабетической нефропатии [16, 17].Гипергликемия вызывает также и неферментное гликирование белков с образованием в итоге конечных продуктов необратимого гликирования (КПНГ), что приводит в почках к нарушению конфигурации структурных белков базальной мембраны клубочков, торможению метаболизма основных белковых компонентов почечных структур, что сопровождается увеличением объема мезангиального матрикса и утолщением базальных мембран сосудов клубочка [5]. Конечные продукты необратимого гликирования (КПНГ) и избыточная продукция свободных радикалов кислорода в условиях гипергликемии способствуют также гликированию и повышению окисляемости ЛПНП, в результате чего последние вызывают инфильтрацию мезангиума моноцитами и макрофагами, продуцирующими цитокины и ростовые факторы. Окисленные ЛПНП захватываются макрофагами, образуя липидные включения в мезангиуме клубочка, что способствует снижению отрицательного заряда базальной мембраны и повышению ее проницаемости для белка.Развитие ДН протекает в несколько стадий, и от манифестации СД до клинических проявлений ХПН проходит в среднем от 15 до 25 лет. Наиболее детально стадии развития ДН представлены в классификации Mogensen C.E. (табл. 1) [18].Функциональные изменения отмечаются в нефроне на уровне почечного клубочка еще до развития клинических проявлений уже в дебюте СД 2 типа и проявляются гиперфильтрацией, гиперперфузией и гипертрофией клубочков, ведущей к почечной гипертрофии. Обусловлены эти функциональные изменения гемодинамическими нарушениями в клубочке, проявляющимися в развитии внутриклубочковой гипертензии. Как указывалось выше, пусковым моментом для развития внутриклубочковой гипертензии служит гипергликемия и вызываемый ею окислительный стресс.Последующие начальные структурные изменения, проявляющиеся в утолщении базальной мембраны клубочка, расширении мезангиума на фоне повышенного внутриклубочкового давления и увеличения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), также не имеют клинических проявлений и развиваются постепенно в течение 2–5 лет от дебюта СД. Роль гипергликемии и вызываемого ею окислительного стресса на этом этапе также остается ключевой, поскольку повышение активности протеинкиназы С приводит к экспрессии трансформирующего фактора роста b1 и ИЛ-6, которые и обуславливают развитие этих морфологических изменений.Начальные клинические проявления ДН характеризуются появлением постоянной микроальбуминурии (от 30 до 300 мг/с) на фоне нормальной или слегка повышенной СКФ. Микроальбуминурия (МАУ) является результатом развивающейся эндотелиальной дисфункции, патогенез которой при СД связан с активацией сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) и интерлейкина 1 (ИЛ-1), повышающих сосудистую проницаемость, что способствует проникновению белков и липидов плазмы через базальную мембрану клубочка. Как указывалось выше, основная роль в повышении экспрессии этих факторов принадлежит протеинкиназе С, активируемой диацилглицеролом в условиях гипергликемии.Вместе с тем, появление микроальбуминурии еще не является предиктором развития протеинурии, как следующей стадии ДН. В исследовании O.R.Wirta [19] было показано, что через 6 лет наблюдения за больными с СД 2 типа, имевших микроальбуминурию, у 35% отмечалось снижение альбуминурии до нормы, у 46% экскреция альбумина с мочой оставалось на прежнем уровне и только у 19% больных развилась протеинурия. На основании функциональных и морфологических исследований ткани почек при СД 2 типа на стадии микроальбуминурии сделано заключение, что микроальбуминурия отражает не столько структурные изменения клубочков, сколько является маркером повышенной проницаемости клеток для альбумина и проявлением системного повреждения микрососудистого русла [20].У 30–40% больных сахарным диабетом типа 2 микроальбуминурия (МАУ) выявляется уже при установлении диагноза. Микроальбуминурия является не только предиктором почечной патологии (как в случае СД 1 типа), но и важным маркером развивающегося атеросклероза и преждевременной смерти [21]. Повышенная сердечно-сосудистая летальность может быть следствием дисфункции эндотелия, признаком которой является МАУ. 55–60% больных с СД 2 типа с МАУ погибают от инфарктов и инсультов, и лишь 3–5% – от уремии. Развитие МАУ у пациентов с СД 2 типа тесно связано с нарушениями в системе гемостаза, коагуляции, а также метаболизма глюкозы и липидов.Не следует забывать, что у 90% пациентов с сахарным диабетом 2 типа артериальная гипертония (АГ) присутствует еще до манифестации заболевания и часто предшествует патологии почек. Вместе с тем, АГ является одним из важнейших факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДН. Связано это с тем, что расширение афферентных артериол клубочков обеспечивает беспрепятственную передачу высокого системного артериального давления на сосуды клубочков, что увеличивает и без того высокий градиент внутриклубочкового давления. Следствием этого является повышение активности ренин-ангиотензиновой системы и концентрации мощнейшего вазоконстрикторного фактора – ангиотензина II (АТII), что усугубляет внутриклубочковую гипертензию. Очевидно, именно на этом этапе и происходит взаимодействие метаболических и гемодинамических нарушений. Предполагается, что длительное повышение артериального давления в сосудах клубочка может способствовать гиперпродукции коллагена и накоплению его в области мезангиума, что приводит к увеличению мезангиального матрикса и начальным склеротическим процессам [22]. С другой стороны, повышение уровня трансформирующего фактора роста b1 (TGF-b1) также способствует клеточной гипертрофии и повышению синтеза коллагена. Результатом является нарушение архитектоники и проницаемости базальной мембраны клубочка, вызывающее проникновение через нее белков, липидов и других компонентов плазмы, которые, откладываясь в мезангиуме, также способствуют процессам склерозирования. Клиническим проявлением прогрессирующей нефропатии является появление постоянной протеинурии, свидетельствующей о том, что 50–75% клубочков склерозировано, и процесс в почках принял необратимый характер. С этого момента скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижается (10 мл/мин/год).Нарастание процесса склерозирования в клубочках ведет к прогрессивному снижению фильтрационной функции почек, что в конечном итоге приводит к развитию терминальной почечной недостаточности. Индуцированная гипергликемией активация ренин-ангиотензиновой системы и повышение уровня АТII приводят к уменьшению количества и функции подоцитов и снижению экспрессии вырабатываемого ими специфического белка фильтрационного барьера – нефрина [23]. Усиливающаяся в результате этих повреждений фильтрация белка, в свою очередь, может приводить к избыточной секреции эпителием проксимальных канальцев специфического почечного фактора фиброза – протеина 1 хемоаттрактанта моноцитов [24]. Протеин 1 хеммоаттрактант моноцитов (МСР-1) вызывает усугубление процессов воспаления и фиброза в почечных канальцах и интерстиции. Таким образом, прогрессирование ХПН при ДН можно рассматривать как результат поражения всего нефрона, ключевым инициирующим фактором которого является гипергликемия и сопряженные с нею внутриклубочковые гемодинамические нарушения.Современные принципы диагностики и классификации ДН основываются на определении стадии хронической болезни почек (ХБП), классифицируемой по скорости клубочковой фильтрации и наличию либо отсутствию признаков поражения почек (табл. 2) [25].Диагноз ДН при выявлении у больного СД микроальбуминурии или протеинурии ставится в соответствии с классификацией ХБП в зависимости от СКФ:

• ДН, стадия микроальбуминурии, ХБП 1, 2, 3 или 4;• ДН, стадия протеинурии, ХБП 1, 2, 3 или 4;• ДН, ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).

При выявлении у больного СД снижения СКФ

<60 мл/мин и отсутствии других признаков поражения почек (микроальбуминурии, протеинурии) ставится диагноз:• ХБП 3;• ХПН 4;• ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).

Следует отметить, что у больных СД 2 типа течение ДН на стадии протеинурии отличается большей стабильностью по сравнению с пациентами СД 1 типа. Фильтрационная функция почек долгое время не снижается, несмотря на наличие протеинурии. В исследовании L.L.Humphrey др. [26] было показано, что только у 4% больных СД 2 типа хроническая почечная недостаточность развивается через 5 лет от начала протеинурии, у 10% больных – через 10 лет и у17% – через 15 лет от начала протеинурии. Однако этот факт не означает, что пациенты с СД 2 типа меньше нуждаются в гемодиализе в сравнении с больными СД 1 типа, напротив, в силу того, что распространенность СД 2 типа практически в 10 раз выше, количество больных, нуждающихся в гемодиализе, прогрессивно увеличивается в последние годы.Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что гипергликемия является не только пусковым фактором для развития начальных диабетических повреждений в почечных клубочках, но и способствует их прогрессированию и, в конечном итоге, играет важную роль в определении исхода болезни. Положительное влияние компенсации углеводного обмена на прогрессирование ДН доказано многочисленными клиническими исследованиями, продемонстрировавшими, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) до уровня ниже 7% сопровождается достоверным и значимым снижением риска развития протеинурии, а также способствует снижению протеинурии на стадии микроальбуминурии [6–8]. Сегодня не вызывает сомнения необходимость достижения оптимального контроля гликемии для профилактики развития ДН у больных СД 2 типа. Компенсация углеводного обмена имеет значение даже на далеко зашедших стадиях ДН. Было установлено, что больные СД 2 типа с неудовлетворительным гликемическим контролем в течение 6 мес, предшествующих началу диализа, имели худший прогноз, чем пациенты с адекватным контролем уровня глюкозы в крови.Современная стратегия лечения СД 2 типа предполагает индивидуальный подбор гипогликемических средств в зависимости от возраста пациента, наличия или отсутствия у него сосудистых осложнений и риска развития гипогликемических состояний с целью профилактики прогрессирования микро- и макроангиопатий (табл. 3) [25].Какие же гипогликемические средства могут применяться у больных СД 2 типа с патологией почек? На начальных (доклинических) стадиях ДН могут применяться любые гипогликемические средства, включая метформин как препарат первого выбора, препараты сульфонилмочины (ПСМ), новые группы препаратов ряда глинидов, тиазолидиндионов, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Однако по мере прогрессирования ДН и развития ХПН арсенал гипогликемических средств катастрофически падает. Совершенно очевидно, что пациентам с ДН необходим жесткий контроль гликемии в целях профилактики прогрессирования почечной патологии и развития ХПН. В этой ситуации необходим эффективный и безопасный препарат, применение которого не влияло бы ни на нарастание риска гипогликемических состояний, ни на прогрессирование ДН.Этим условиям полностью отвечает препарат сульфонилмочевины 2 поколения – Глюренорм® (МНН – гликвидон, фирмы Boehringer Ingelheim International GmbH, Германия). Во-первых, это быстродействующий препарат с периодом полувыведения 1,2 ч, что практически не сопровождается риском развития гипогликемических состояний у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Во-вторых, препарат метаболизируется в печени и 95% его неактивных метаболитов выводятся через гепатобиллиарную систему, не оказывая, таким образом, негативного влияния на почки. Именно поэтому Глюренорм® является единственным препаратом сульфонилмочевины, который может применяться даже при наличии у пациента начальных проявлений ХПН. По данным E.Bonora и соавт. [27], Глюренорм® оказывает гипогликемический эффект не только вследствие стимуляции секреции инсулина в ответ на повышение гликемии, но и за счет повышения чувствительности периферических тканей к инсулину на рецепторном и пострецепторном уровнях. В ряде исследований продемонстрировано, что наряду с низким риском развития гипогликемических состояний, препарат, тем не менее, по своей эффективности не уступает большинству ПСМ, не вызывая при этом значимой прибавки массы тела [28].В исследовании K.Strojek и др. [29] показано, что Глюренорм® не уступал гликлазиду по своим антиагрегационным эффектам.С развитием ХПН показан перевод пациентов с СД 2 типа на инсулинотерапию, однако при этом возникают известные трудности в контроле углеводного обмена, связанные с изменениями потребности в инсулине. С одной стороны, при нефросклерозе снижается потребность в экзогенном введении инсулина в связи с нарушением его метаболизма. С другой стороны, при ХПН возрастает резистентность к инсулину. В результате многократно возрастает риск развития гипогликемических состояний на фоне неадекватной гипогликемической терапии. В этих условиях комбинация малых доз инсулина промежуточного действия с препаратом Глюренорм® считается наиболее оптимальной для поддержания должного контроля за уровнем глюкозы в крови [32] без риска развития гипогликемических состояний.Таким образом, применение препарата Глюренорм® при сахарном диабете 2 типа, осложненном ДН, позволяет не только достигать оптимального контроля за уровнем глюкозы в крови без сопутствующего риска гипогликемических состояний, но и способствует профилактике прогрессирования такого грозного осложнения сахарного диабета, как ДН. Более чем 20-летний опыт клинического применения препарата Глюренорм® убедительно доказывает эффективность и безопасность его использования в широком диапазоне терапевтических доз (от 15 до 120 мг/сут) как в монотерапии, так и в комбинации с фоновой инсулинотерапией у пациентов с различными стадиями развития ДН, вплоть до ХПН.

Литература1. Ritz E., Rychlik I., Locatelli F., Halimi S. Am J Kidney Dis. 1999; 34: 795–808.2. Ritz E, Stefanski A. Am J Kidney Dis. 1996; 27: 167–94.3. Fioretto P., Bruseghin M., Berto I., Gallina P., Manzato E., Mussap M. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: S86–S89.4. Pettitt D.J. et al. Diabetologia. 1990; 33: 438–443.5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000.6. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A., Matthews D.R., Manley S.E. Cull C.A., Hadden D., Turner R.C., Holman R.R. (UKPDS 35). BMJ. 2000; 321: 405–412.7. Shichiri M., Kishikawa H., Ohkubo Y., Wake N. Diabetes Care. 2000; 23: Suppl 2: B21–B29.8. Rossing K., Christensen P.K., Hovind P., Tarnow L., Rossing P., Parving H.H. Kidney Int. 2004; 66: 1596–1605.9. Williams B. J Hyperten. 1995; 13: 477–486.10. Newton A.C. J Biol Chem. 1995; 270: 28495–28498.11. Hovind P., Tarnow L., Oestergaard P.B., Parving H.H. Kidney Int. 2000; 57: Suppl 75: S56–S61.12. Andrea J.E., Walsh M.P. Hypertension. 1992; 20: 585–595.13. Williams B., Gallacher B., Patel H., Orme C. Diabetes. 1997; 46: 1497–1503.14. Li P-F., Maasch C., Haller H., Dietz R., von Harsdorf R. Circulation. 1999; 100: 967–973.15. Jones S. et al. Kidney Int. 2001; 59: 1739–1749.16. Navarro-Gonzalez J.F., Mora-Fernandez C. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 433–442.17. DiPetrillo K. et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2003; 284: F113–F121.18. Mogensen CE. Diabetologia. 1999; 42: 263–85.19. Wirta O.R., Pasternack A.I., Mustonen J.T., Koivula T.A., Harmoinen A. Nephrol Dial Transplant. 1996; 11 (3): 449–56.20. Dronavalli S., Duka I., Bakris G.L. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008; 4 (8): 444–52.21. Mogensen C.E., Keane W.F., Bennett P.H. et al. Lancet. 1995 ; 346: 1080–4.22. Forbes J.M., Fukami K., Cooper M.E. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007; 115: 69–84.23.Benigni A. et al. Kidney Int. 2004; 65: 2193–2200.24. Ihm C.G., Park J.K., Hong S.P., Lee T.W., Cho B.S., Kim M.J., Cha D.R., Ha H. Nephron. 1998; 79: 33–37.25. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. М.: ООО «Информполиграф», 2011; 115.26. Humphrey L.L., Ballard D.J., Frohnert P.P., Chu C.P., O’Fallon W.M., Palumbo P.J. Ann Intern Med. 1989; 111 (10): 788–96.27. Bonora E. et al. Endocrinol Invest. 1992; 15 (1): 1–1128. Malaisse W.J. Drugs RD. 2006;7 (6): 331–7.29. Strojek K., Bresler M., Gumprecht J., Grzeszczak W., Trautsolt W. Pol Arch Med Wewn. 1993; 89 (4): 315–9.30. Балаболкин М.И., Недосугова Л.В. Проблемы эндокринологии. 1993; 39 (4): 16–8.31. Дедов И.И., Демидова И.Ю. и др. Проблемы эндокринологии. 1993; 39 (3): 6–8.32. Kreze A., Vozár J., Rázus P., Lacko A., Málek Z., Putz Z. Vnitr Lek. 1991, 37 (9–10): 761–7.33. Podrouzková B., Krusová D. Vnitr Lek. 1992, 38 (10): 963–7.

t-pacient.ru

Гликемический профиль: норма, расшифровка результатов

Сахарный диабет серьезное и очень распространенное заболевание, требующее постоянного контроля. Удачным методом контроля выступает гликемический профиль. Соблюдая правила проведения гликемического исследования, возможно, проконтролировать уровень сахара в течение суток. На основании полученных результатов лечащий врач сможет определить действенность назначенной терапии и при необходимости откорректировать лечение.

Определение метода

При сахарном диабете 2 типа необходим постоянный контроль уровня сахара в крови для оценки состояния здоровья, а также своевременной корректировки дозы инсулиновой инъекции. Мониторинг показателей происходит с помощью гликемического профиля, т. е. тестирование, проводимое в домашних условиях при соблюдении существующих правил. Для точности измерений, в домашних условиях, применяются глюкометры, которыми необходимо уметь грамотно пользоваться.

Вернуться к оглавлению

Показания к применению гликемического профиля

Люди, страдающие от диабета 2 типа, не требуют постоянных инъекций инсулина, что вызывает потребность в проведении гликемического профиля не реже, чем раз в месяц. Показатели индивидуальны для каждого в зависимости от развития патологии, поэтому рекомендуется вести дневник и записывать туда все показания. Это поможет врачу дать оценку показателям и скорректировать дозу необходимой инъекции.

К группе людей, нуждающихся в постоянном проведении гликемического профиля, относят:

  • Пациентов, нуждающихся в частых инъекциях. Проведение ГП оговаривается непосредственно с лечащим врачом.
  • Беременных женщин, в особенности страдающих диабетом. На последнем сроке беременности ГП проводиться для исключения развития гестационного диабета.
  • Люди со вторым типом диабета, которые применяют лечебную диету. ГП можно проводить укорочено не реже раза в месяц.
  • Диабетики 2 типа, которые нуждаются в применении инсулиновых инъекций. Проведение полного ГП делается раз в месяц, неполное проводится каждую неделю.
  • Люди, отклонившиеся от предписанной диеты.
Вернуться к оглавлению

Как проводится забор материала?

Перед проведением анализа лучше помыть руки с мылом.

Получение правильных результатов напрямую зависит от качественного проведения забора. Нормальный забор происходит при соблюдении нескольких важных правил:

  • промыть руки с мылом, избегать дезинфекции при помощи спирта на участке забора крови;
  • кровь должна легко выходить из пальца, надавливать на палец нельзя;
  • для улучшения вытекания крови рекомендуется провести массаж необходимого участка.
Вернуться к оглавлению

Как сдавать анализ крови?

Перед проведением анализа следует выполнить несколько указаний, для обеспечения правильного результата, а именно:

  • отказаться от табачных изделий, исключить психоэмоциональные и физические нагрузки;
  • воздержаться от употребления газированной воды, простая вода разрешается, но в небольших дозах;
  • для ясности результатов, рекомендуется на сутки прекратить применение любых препаратов, оказывающих действие на сахар в крови, кроме инсулина.

Проводиться анализ должен при помощи одного глюкометра, чтобы избежать неточности в показаниях.

Первое измерение нужно делать натощак утром.

Анализ крови для определения гликемического профиля нужно брать правильно, придерживаясь четкой инструкции:

  • сдавать первый раз анализ следует ранним утром обязательно на голодный желудок;
  • на протяжении дня, время для забора крови, наступает до приема пищи и через 1,5 часа после трапезы;
  • следующая процедура проводится перед сном;
  • последующий забор происходит в 00:00 пополуночи;
  • завершающий анализ происходит в 3:30 ночи.
Вернуться к оглавлению

Расшифровка результатов

Норма показаний

После проведения забора данные фиксируются в специально отведенную тетрадочку и анализируются. Расшифровка результатов следует проводить незамедлительно, нормальные показания имеют небольшой диапазон. Оценка должна проводиться с учетом возможных различий между некоторыми категориями людей. Показания считаются в норме:

  • для взрослых и детей от года при 3,3—5,5 ммоль/л;
  • для людей преклонного возраста — 4,5—6,4 ммоль/л;
  • для только родившихся — 2,2—3,3 ммоль/л;
  • для детей до года — 3,0—5,5 ммоль/л.

Кроме представленных выше показаний, в учет берут факты того, что:

Для расшифровки результатов нужно опираться на стандартные показатели сахара в крови.
  • В плазме крови значение сахара не должно превышать значения в 6,1 ммоль/л.
  • Индекс глюкозы через 2 часа после употребления углеводной пищи должен составлять не более 7,8 ммоль/л.
  • На голодный желудок сахарный показатель должен составлять не больше 5,6—6,9 ммоль/л.
  • В моче содержание сахара недопустимо.
Вернуться к оглавлению

Отклонения

Отклонения от нормы фиксируются, если обменные процессы глюкозы нарушены в таком случае показания будут поднимать до 6,9 ммоль/л. В случае превышения показания в 7,0 ммоль/л, человека отправляют проходить анализы для выявления СД. Гликемический профиль при СД даст результаты анализа, проведенного натощак, до 7,8 ммоль/л, а после приема пищи — 11,1 ммоль/л.

Вернуться к оглавлению

Что может повлиять на точность?

В точности проведения анализа заключается правильность полученных результатов. Повлиять на достоверность результатов способны множество факторов, первым из которых выступает игнорирование методики проведения анализа. Некорректное выполнение шагов измерения в течение суток, игнорирование времени проведения или пропуск любых действий, исказит правильность результатов и последующую методику лечения. Влияет на точность не только правильность проведения самого анализа, но и соблюдение подготовительных мер. Если по каким-либо причинам подготовка к анализу будет нарушена, искривление показаний станет неизбежным.

Вернуться к оглавлению

Суточный ГП

Суточный ГП — анализ крови на уровень сахара, проводимый в домашних условиях, в период 24 часов. Проведение ГП проходит по четким временным правилам проведения замеров. Важным элементом выступает подготовительная часть, и умение пользоваться измерительным прибором, т. е. глюкометром. Проведение суточного ГП, в зависимости от специфики недуга, возможно, ежемесячно, пару раз в месяц или еженедельно.

Люди, имеющие сахарную кровь, должны постоянно контролировать уровень сахара в крови. ГП применяется как один из эффективных методов контроля сахара в течение суток, особенно для обладателей недуга 2 типа. Это позволяет проконтролировать ситуацию и, отталкиваясь от результатов скорректировать лечение в нужном направлении.

etodiabet.ru

Метаболический контроль при сахарном диабете II типа

Лариса Васильевна Кондратьева Доц. кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ канд. мед. наук

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных заболеваний всех стран и возрастов. К сожалению, количество новых случаев СД из года в год неуклонно возрастает. И если в настоящее время общая численность больных СД составляет 177 млн человек, то, по данным прогностических эпидемиологических исследований, к 2010 г. она уже достигнет 221 млн человек, а к 2025 г. – более 300 млн. Причем основную часть, как и раньше, составят больные СД II типа (90%). О патогенетических особенностях и современных подходах к лечению этого заболевания рассказывает доц. кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ канд. мед. наук Лариса Васильевна КОНДРАТЬЕВА.

Одним из основных предрасполагающих факторов развития СД II типа считают ожирение, которое формируется в условиях избыточного питания, особенно богатого жирами, сочетающегося с недостаточной степенью физической активности. Для развития СД II типа важна не только степень ожирения, но и его тип распределения в организме. Именно висцеральный тип ожирения у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, способствует раз-витию и прогрессированию инсулинрезистентности (ИР), которая может развиваться задолго до появления симптомов СД и длительно компенсироваться повышенной секрецией инсулина (гиперинсулинемией). Недостаточное действие инсулина на уровне печени, мышц и жировой ткани приводит к снижению поступления глюкозы в инсулинозависимые ткани, а повышение продукции глюкозы печенью способствует развитию гипергликемии. Вначале бета-клетки компенсируют повышение уровня глюкозы избыточной продукцией инсулина, сохраняя тем самым нормальный гомеостаз глюкозы.

Однако впоследствии при нарастании ИР бета-клетки перестают справляться со все увеличивающейся нагрузкой глюкозой, что приводит к формированию нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), а в дальнейшем, при прогрессировании нарушения секреции инсулина и сохраняющейся ИР, к переходу НТГ в СД II типа. Такая трансформация происходит примерно в 1,7-7% случаев, а риск развития СД II типа у лиц с НТГ, имеющих повышение сахара в крови натощак больше 5,6 ммоль/л, возрастает почти в 10 раз.

Вместе с тем нужно отметить, что исследования последних лет, посвященные профилактике сахарного диабета (Diabetes Prevention Program – DPP), четко показали снижение частоты перехода в сахарный диабет II типа даже при умеренном уменьшении массы тела. Потеря веса всего на 5-10 кг способствует повышению чувствительности тканей к действию собственного инсулина, что в свою очередь помогает восстановлению баланса глюкозы у людей с НТГ, а у больных СД II типа улучшает показатели углеводного и других обменных процессов, предотвращая тем самым риск раз-вития многих осложнений, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Как известно, вылечить СД в настоящее время не представляется возможным, однако умелое управление этим заболеванием вполне может обеспечить полноценное качество жизни и сохранить трудоспособность на долгие годы.

Основные цели лечения СД II типа сводятся к достижению хорошего гликемического и липидемического контроля в зависимости от возраста, а также к предупреждению развития и прогрессирования его осложнений. Результаты долгосрочного исследования UKPDS, проведенного в Великобритании, показали, что при достижении должного контроля глюкозы на 12% снижается риск любых осложнений СД, на 16 – риск развития острого инфаркта миокарда, на 21 – ретинопатии, на 24 – катаракты, на 25 – микроваскулярных осложнений и на 34% – микроальбуминурии.

Достижение должного метаболического контроля возможно двумя путями. Один из них – нефармакологический — включает правильный режим питания, физическую активность, психологическую реабилитацию; другой предполагает использование различных лекарственных препаратов.

Питание каждому пациенту рассчитывается индивидуально, в соответствии с энергетическими затратами, с учетом физиологической потребности в белках, жирах, углеводах и микроэлементах, а также возраста, пола, индекса массы тела, профессии. Основные цели питания у больных СД II типа: достижение и стабилизация углеводного, липидного, белкового и водно-электролитного обменов; достижение и поддержание здорового веса, т.е. массы тела, предупреждающей развитие сопряженных с ожирением заболеваний, включая сердечно-сосудистые; предупреждение развития диабетических осложнений. Пациентам СД II типа, страдающим избыточной массой тела или ожирением, рекомендуется низкокалорийная диета и изменение образа пищевого поведения: следует избегать потребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, шоколад и др.), поскольку именно они способствуют повышению секреции инсулина поджелудочной железой. Также необходимо ограничить продукты с высоким содержанием жиров (особенно животного происхождения),

прием крепких и сладких алкогольных напитков, т.к. они содержат много калорий и повышают аппетит. Разумное расширение физической активности также помогает снижению веса, при этом совсем не обязательно бегать “трусцой”, а вполне достаточно ежедневно совершать 20-30 минутные пешие прогулки.

В тех случаях, когда диета и физическая активность не приводят к достижению цели, на помощь приходят сахароснижающие препараты. Выбор сахароснижающего препарата определяется тяжестью заболевания, наличием сопутствующих сахарному диабету заболеваний, возрастом, весом и мотивацией больного, наличием побочных эффектов препаратов.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза) представляют псевдотетрасахарид микробного происхождения, который сходен по химической структуре с пищевыми углеводами. Под действием препарата значительно замедляется всасывание углеводов, хотя количество поглощаемых углеводов при этом не уменьшается. Препараты предотвращают резкое повышение уровня глюкозы в крови после еды. Среди побочных эффектов можно отметить метеоризм, боли в животе, понос. Частота побочных эффектов снижается при уменьшении употребления легкоусвояемых углеводов и постепенном увеличении дозы до необходимой.

Препараты сульфанилмочевины (СМ) в лечении СД II типа применяются более 40 лет. Основным органом-мишенью производных этих препаратов явлются бета-клетки островков поджелудочной железы. Наиболее сильным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид. Однако необходимость в его назначении появляется при неэффективности других препаратов СМ. Лечение препаратами этой группы предпочтительно начинать с таких более мягких препаратов, как гликлазид, глимепирид и др. Особенность препарата гликлазид — его благоприятное влияние на реологические свойства крови. Дозу препаратов СМ увеличивают постепенно под контролем гликемии. Назначение неадекватно больших доз СМ вызывает чрезмерную стимуляцию бета-клеток, которые и так находятся в состоянии постоянной гиперфункции. Подобная ситуация может привести к истощению инсулярного аппарата и развитию инсулиновой зависимости. Через 5-6 лет 60% больных, находящихся на препаратах СМ, переходят на разные режимы инсулинотерапии. Больным с диабетической нефропатией можно назначать препараты СМ, которые выводятся не через почки, а через кишечник. К подобным ЛС относится гликвидон (95% препарата экскретируется через кишечник, 5% – через почки).

К наиболее тяжелым осложнениям терапии препаратами СМ относится гипогликемия.

Чтобы избежать этого, целесообразно начинать терапию с небольших доз, повышая их постепенно. Среди других побочных эффектов можно отметить кожную аллергическую реакцию, желудочно-кишечные расстройства, нарушение состава крови, гипонатриемию, гепатотоксичность. У части больных развивается резистентность к препаратам СМ. К первичной резистентности относят те случаи, когда содержание глюкозы в течение 30 дней от начала лечения остается повышенным (наблюдается у 1/3 больных СД II типа).

Вторичная резистентность развивается у пациентов спустя некоторое время после успешного достижения контроля глюкозы и чаще бывает связана либо с неправильным режимом питания, снижением физической активности, обострением сопутствующих заболеваний, неадекватностью дозы препаратов СМ, либо с дальнейшим снижением массы бета-клеток и увеличением ИР.

Тиозолидиндионы (глитазоны) принадлежат к новому классу сахароснижающих препаратов, действующих на уровне рецепторов. К этой группе относятся препараты пиоглитазон и розиглитазон, зарегистрированные в нашей стране.

Действие препаратов направлено на уменьшение ИР путем снижения уровня СЖК и триглицеридов в крови, увеличения количества транспортеров глюкозы, подавления продукции глюкозы печенью. Эти препараты назначаются больным с вновь выявленным СД или подключаются к препаратам других групп.

Прандиальные регуляторы (репаглинид и натеглинид) оказывают свой сахароснижающий эффект благодаря острой стимуляции секреции инсулина, опосредованной приемом пищи.

Инсулин может назначаться больным СД II типа на короткий период времени (временная инсулинотерапия), сопряженный с тяжелыми инфекционными заболеваниями, хирургическим вмешательством, беременностью и др. Длительная инсулинотерапия назначается больным с первичной и вторичной резистентностью к препаратам СМ, тяжелыми осложнениями СД (тяжелая нейропатия, нефропатия и др.). Постоянная инсулинотерапия рекомендуется пациентам, имеющим постоянно высокий уровень гликемии (выше 13,3 ммоль/л) и подтвержденный результатами исследования низкий уровнень С-пептида.

Бигуаниды. Первые препараты бигуанидов синтезированы как производные гуанидинов в начале 20-х гг., однако из-за своей токсичности и малоэффективности они не нашли применения.

В 60-е гг. наиболее широкое применение получили фенилэтилбигуанид и бутилбигуанид, но из-за высокой частоты случаев развития лактатацидоза начиная с 70-х гг. они были запрещены к использованию в медпрактике. В настоящее время в нашей стране и за рубежом широкое распространение получил препарат диметилбигуанид метформин, который общепризнан как препарат первого выбора для людей с НТГ, СД II типа и ожирением. Эта точка зрения подтверждается результатами UKPDS и данными по профилактике сахарного диабета (DPP). Снижение сахара в крови происходит за счет уменьшения всасывания глюкозы из кишечника в кровь, поэтому эффект действия метформина рассматривается не как гипогликемический, а как антигипергликемический. Опасность развития гипогликемии отсутствует. Один из основных механизмов направлен на снижение ИР за счет усиления чувствительности печеночной и других тканей к действию инсулина, что способствует повышению скорости захвата глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Под влиянием метформина тормозится процесс избыточного образования глюкозы печенью и, таким образом, снижается показатель сахара крови натощак. Препарат оказывает гиполипидемическое действие, активно снижая количество липопротеидов низкой плотности и повышая — высокой плотности. Метформин, обладая мягким анорексигенным эффектом, помогает справиться с соблюдением режима питания, и, следовательно, способствует снижению массы тела. В последние годы доказано положительное влияние препарата на реологические свойства крови. Наибольшая эффективность действия метформина наблюдается при применении суточной дозы 2500–3000 мг (по данным UKPDS), при этом гликемия снижается на 4,4 ммоль/л, а НbА1c – на 2%. В этих же дозах препарат ослабляет “всплески” уровня сахара в крови после еды, что представляется значимым фактом, поскольку постпрандиальная гипергликемия считается независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты если и развиваются (метеоризм, неприятные ощущения в эпигастральной области, снижение аппетита), то в самом начале лечения, и довольно быстро исчезают у большинства больных. Метформин можно комбинировать с сахароснижающими ЛС из других групп (препараты сульфанилмочевины, инсулин). Для пациентов, находящихся на интенсивной терапии метформином, производство таблеток в дозе 1000 мг значительно упрощает прием препарата в плане их количества, что представляется практичным, простым и безопасным.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник

 

 

www.nedug.ru

Ошибки и необоснованные назначения при сахарном диабете 2 типа. Часть первая

Прошу внимательно анализировать при прочтении и обсуждать с лечащим врачом.Из кн. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей / под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. – М.: Е-ното, 2013. – 640 с.Ошибки и необоснованные назначения при сахарном диабете 2 типа

1. В настоящее время диета (рациональное питание) не является самостоятельным методом лечения СД 2 типа, а расценивается как одна из необходимых составляющих для успеха комплексной терапии. При установлении диагноза СД 2 типа наряду с модификацией образа жизни показана медикаментозная сахароснижающая терапия.

Комментарий:Здесь вот что. Врачи сейчас считают, что нужно ВСЕГДА назначать сразу лекарства (например, метформин), а не пытаться справиться для начала только диетой.Если ваш врач считает иначе, попробуйте обсудить с ним новые методики по ведению больных с СД2.

2. Ошибочными являются формальные рекомендации по расширению физической активности, не учитывающие особенности, желания, возможности пациента, а также наличие противопоказаний. Целесообразно более широкое использование лечебной физкультуры как при стационарном, так и при амбулаторном ведении пациентов с СД 2 типа.Ошибочны механические рекомендации по самоконтролю гликемии, неадаптированные к конкретной схеме сахароснижающей терапии.

Комментарий:Иными словами – если пациенту седьмой десяток и он НИКОГДА не любил физические упражнения – не надо заставлять его “бегать и прыгать”, вреда будет больше, чем пользы.Также врачи должен не просто сказать “контролируйте сахар”, а подробно объяснить, чего мы ждем от каждого измерения, что должно успокоить, а что насторожить.

3. При отсутствии противопоказаний к назначению метформина ошибочно использование производных сульфонилмочевины или иных сахароснижающих препаратов в качестве стартовой терапии у пациентов с СД 2 типа и уровнем НЬА1с 6,5-7,5%. Метформин является препаратом «первой линии» сахароснижающей терапии во всех рекомендациях по лечению СД 2 типа, что обусловлено высокой эффективностью, снижением риска развития инфаркта миокарда, хорошо изученной долгосрочной безопасностью и относительно невысокой стоимостью лечения.

Комментарий:Здесь хотят сказать, что метформин в данный момент лучше всех других вариантов медикаментозной терапии.

4. Ошибочной представляется медленная титрация доз ПССП, которые нуждаются в титрации (метформин, производные сульфонилмочевины, меглитиниды, акарбоза), что приводит к недостижению поставленных целей лечения как из-за недостаточной дозы, так и за счет того, что прогрессирование СД 2 типа опережает темпы титрации.

Комментарий:ПССП – перроральные сахароснижающие препараты.Не нужно бояться повышать дозы препаратов.Главное – это нормальная гликемия, нормальные сахара.Такие, как у здорового человека.Не без сбоев, конечно, повреждение-то имеется.Но сбои не должны быть обусловлены низкими дозами, например, из страха “объесться химией”.

5. Ошибочными являются отмена или уменьшение доз препаратов при достижении целевого гликемического контроля (при отсутствии объективных причин НПР).Для производных сульфонилмочевины средняя терапевтическая доза практически всегда является максимальной эффективной, поэтому для достижения целевых значений гликемического контроля более целесообразной представляется интенсификация терапии путем добавления другого сахароснижающего препарата, нежели дальнейшее увеличение дозы производного сульфонилмочевины до максимальной терапевтической.

Комментарий:Если достигнуты “хорошие сахара” и нет противопоказаний – то вы все делаете правильно и не уменьшайте ничего. Если вы используете для компенсации именно “производные сульфонилмочевины” – посоветуйтесь с врачом относительно дальнейшей тактики.НПР – нежелательные побочные реакции.

6. У пациента с СД 2 типа, который достиг цели лечения без НПР, ошибочна механическая замена препарата одного производителя на препарат другого производителя без увеличения частоты самоконтроля и измерения НЬА1с через 3 мес (например, замена оригинального метформина на генерический метформин, или замена генерического глимепирида на другой генерический глимепирид). То же самое относится к механической замене препаратов инсулина.

Комментарий:Очень, очень нежелательно “скакать” с оригиналов на дженерики и менять инсулины – только по соображениям, например, доступности их в аптеке – если вы на оригинале и прежнем инсулине достигли “хороших сахаров”.Всегда внимательно следите, что вы пьете и едите!Читайте аннотации.НПР – нежелательные побочные реакции.

7. Ошибочной представляется замена свободной комбинации препаратов на фиксированную комбинацию без учета возможного уменьшения доз препаратов в фиксированной комбинации.Нецелесообразно использование в рамках комбинированной терапии двух препаратов с одинаковым механизмом действия. Сахароснижающие препараты, воздействующие на разные звенья патогенеза СД 2 типа, будут потенцировать действие друг друга, что, возможно, позволит достичь поставленных целей лечения при применении меньших доз и снизить вероятность развития НПР каждого из препаратов.

Комментарий:Тут все понятно. Не надо использовать два препарата с одинаковым механизмом действия. Если для вас смутен механизм и вы не можете оценить успешность/неуспешность комбинированной терапии – не стесняйтесь задавать врачу все волнующие вас вопросы.НПР – нежелательные побочные реакции.

8. При развитии «ускользания эффекта» сахароснижающей терапии ошибочной представляется замена ставшего неэффективным препарата на другой препарат из этого же класса или на препарат из другого класса: целесообразной представляется интенсификация терапии путем добавления еще одного сахароснижающего препарата (в том числе инсулина).Ошибочной является отмена метформина (при отсутствии НПР или противопоказаний) при переводе пациента на инсулинотерапию, в том числе базис-болюсную инсулинотерапию или терапию комбинированными инсулинами.

Комментарий:Если один препарат не помог – не надо его менять, а лучше усилить другим препаратом. Если вам назначили инсулин, не отменяйте метформин.Напомню, что авторы назвали вышеперечисленные очередные несколько пунктов и последующие именно ВРАЧЕБНЫМИ ошибками.Будьте внимательны.НПР – нежелательные побочные реакции.

9. Ошибочным является назначение препаратов без полноценной оценки противопоказаний или продолжение терапии без мониторирования возможных НПР или противопоказаний. Например, отсутствие расчета СКФ, что приводит к назначению (или не отмене ранее назначенных) метформина, глибенкламида или акарбозы пациентам с ХБП III стадии; отсутствию своевременной отмены глимепирида, натеглинида, ситаглиптина и вилдаглиптина у пациентов с ХБП IV стадии.

Комментарий:СКФ – скорость клубочковой фильтрации (гуглится).НПР – нежелательные побочные реакции.ХБП – хроническая болезнь почек.Найдите специалиста, который поможет вам оценить все в комплексе. Обсудите с врачом назначения, с учетом анамнеза. Обратите особое внимание на почки.

10. Необоснованно избегать назначения метформина пожилым пациентам. Эта тактика связана со страхом развития лактатацидоза, осложнений терапии метформином, назначенным без учета противопоказаний: наличия у пациента дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения III—IV класса по NYHA, выраженной анемии, критической ишемии конечностей, ХБП III—V стадии. В отсутствие указанных противопоказаний назначение метформина пожилым больным (до 80 лет) не увеличивает риск развития лактатацидоза.Для снижения риска развития гипогликемии целесообразно уменьшение в 2 раза дозы производных сульфонилмочевины при инициации терапии базальным инсулином.

Комментарий:Метформин – лекарство первого ряда и у пациентов в возрасте (без противопоказаний, вышеперечисленных). По производным сульфонилмочевины – обсудите с врачом описанную выше тактику уменьшения дозы в два раза.

Всем сил и хороших сахаров.

diaunity.com


Смотрите также