Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности комплексной эхографии в диагностике поражений почек при сахарном диабете 2 типа. Лучевая терапия при сахарном диабете 2 типа


Стратегии сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа

Лекция для врачей «Стратегии сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа». Эндокринология с профессором Фадеевым В. В.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Основные направления лечения СД 2 типа:

  • Диетотерапия
  • Физическая активность
  • Сахароснижающие препараты

Рекомендации по диетотерапии СД 2 типа

Диетотерапия — необходимая составная часть лечения СД 2-го типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии

1. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин

  • Основной принцип - умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 — 1000 ккал в сутки но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).
  • Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.
  • Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления.
  • Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):
  • Жиры — не более 30% (предпочтительны растительные, т.е, ненасыщенные)
  • Углеводы — 50-55% (предпочтительны сложные; потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидноп обмена)
  • Белки — 15-20% (животного и растительного происхождения).
  • Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин

  • Принципы гипокалорийного питания
  • Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа)

3. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин

  • Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.
  • Подсчитывать или регламентировать потребление макроцутриентов не требуется за исключением ограничения простых углеводов при высокой постпрандиально гликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин.

  • Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа).
  • Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.
Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии
  • Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты).
  • Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей
  • Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки
  • Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости
  • Не рекомендуется:
  • рутинное употребление витаминов в отсутствие клинических признаков авитаминоза.
  • рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их отдаленной эффективности и безопасности

*Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

Определение суточной энергетической ценности рациона

Суточный рацион должен обеспечить все энергетические потребности организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет энергетической ценности рациона производится с учетом характера деятельности человека.Вначале рассчитывается базальный энергетический баланс (БЭБ), т.е. суточное количество энергии, необходимое для поддержания основного обмена (процессов жизнедеятельности, без учета физической активности). БЭБ зависит от фенотипа человека. О фенотипе можно судить по индексу массы тела (ИМТ).

Зависимость базальной энергетической потребности от фенотипа

Фенотип, типы ожирения

ИМТ,

кг/м2

Количество жира в массе тела,%

Количество энергии р сутки, ккал/кг

Дефицит массы тела

<18.5

5 – 10

25

Нормальная масса тела

18,5 - 24,5

20 – 25

20

Избыточная масса тела

>25,0

Предожирение

25,0 - 29,9

25 – 30

18 – 19

Ожирение I степени

30,0 - 34.9

30 – 35

17

Ожирение II степени

35,0 - 39,9

30 – 35

17

Ожирение III степени

>40,0

40

15

Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определения фенотипа умножить энергетическую потребность p (в ккал/кг) на массу тела (в кг).

Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона (с учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное количество килокалорий в зависимости от характера выполняемой работы.

По характеру трудовой деятельности все профессии делят на 5 групп:

I группа (очень легкая работа)

работники умственного труда: административно-управленческий аппарат, бухгалтеры, научные работники,

врачи (нехирургического профиля), юристы, художники и т.п.

II группа (легкаяработа)

работники, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, работники радиоэлектронной промышленности, домашние хозяйки и т.п.

III группа

(среднетяжелая работа)

хирурги, рабочие-станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники коммунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т.п.

IV группа (тяжелая работа)

строительные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства и т.п.

V группа

(очень тяжелая работа)

каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики и т.п.

Примечание. Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.

С учетом характера выполняемой работы рассчитывается суточная энергетическая ценность рациона.

Характер работы

Суточная энергетическая ценность рациона, ккал

1. Очень легкая

2.Легкая

3.Среднетяжелая

4.Тяжелая

5.Очень тяжелая

БЭБ + 1/6 ВЭБ

БЭБ + 1/3 БЭБ

БЭБ + 1/2 БЭБ

БЭБ + 2/3 БЭБ

БЭБ + БЭБ

Рассчитанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если она не снижается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если она не повышается.

Рост 175, вес 99 кг., слесарь.

1. ИМТ = 99 кг / 1,75м2 = 99 / 3,06 = 32,3 (ожирение 1 степени)

2. БЭБ = энергетическая потребность p (в ккал/кг) умноженная на массу тела (в кг).

Количество энергии (р) в сутки = 17 ккал/кг.

р = 17 ккал · 99 кг. = 1680 ккал/сут

3. Суточная энергетическая ценность рациона с учетом выполняемой работы

= БЭБ +1/2БЭБ (слесарь – III группа – среднетяжелая работа).

1680 + 840 = 2520 ккал/сут

Суточная энергетическая ценность рациона = 2520 ккал/сут.

Для того чтобы рассчитать необходимое суточное количество белков, жиров и углеводов, нужно долю суточной энергетической ценности (в ккал), обеспеченную белками, разделить на 4 (1г белков при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную углеводами - также на 4 (1г углеводов при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную жирами – разделить на 9 (1г жиров при сгорании дает 9 ккал).

Далее следует рассчитать количество продуктов, необходимое для обеспечения суточной энергетической ценности рациона. Для этого используют специальные таблицы, в которых указаны состав и энергетическая ценность продуктов.

Основные источники жиров

Основные источники углеводов

Основные источники животных белков

Насыщенных – молочные

продукты, животный жир;

Полиненасыщенных – растительное масло, рыба.

Хлеб из муки грубого

помола, крупы, овощи,

фрукты.

Рыба, мясо, птица, яйца,

кефир, молоко, сыр,

творог.

Распределение приемов пищи в течение дня. Одним из необходимых условий диетотерапии больных СД является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральньми препаратами. Количество приемов пищи в течение суток 4 - 6 раз. Такой прием пищи более целесообразен, так как позволяет избежать больших колебаний содержания глюкозы в крови.

Рекомендации по физической активности при СД 2 типа Регулярная ФА при СД 2-го типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения. Регулярные занятие физкультурой, независимо от ее объема, способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии).

  • ФА должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
  • Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее З — 5 раз в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
  • Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие же, как для ФА при СД 1-го типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
  • Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
  • Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.
  • У больных СД2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ФА может вызвать гипогликемию. Правила профилактики гипогликемии и коррекции дозы инсулина — такие же, как для ФА при СД 1-го типа.
Медикаментозная терапия СД 2 типа

В настоящее время для терапии СД 2 типа применяются препараты, воздействующие на различные механизмы формирования гипергликемии.

Характеристика сахароснижающих препаратов, применяемых при терапии СД 2 типа

Препарат

Суточная доза (мг)

Кратность приема, раз/день

Длительность действия, ч

1. Производные сульфонилмочевины: стимуляция секреции инсулина

Глибенкламид микронизированный (Манинил- 3,5; манинил- 1,75)

1,75-14

1-2

16-24

Гликлазид МВ (Диабетон МВ, глидиаб МВ)

30-130

1

24

Глипизид (Глибинез)

2,5-30

1-2

12-24

Глипизид GITS (Глибенез-ретард)

5-20

1

24

Гликвидон (Глюренорм)

30-120

1-3

8-12

Глимепирид (Амарил, глемаз)

1-8

1

24

2. Меглитиниды: стимуляция секреции инсулина

Репаглинид (Новонорм)

0,5-16

3-4

3-4

Натеглинид (Старликс)

120-480

3-4

3-4

3. Бигуаниды: снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулино- резистентности мышечной и жировой тканей.

Метформин (Глюкофаж, Сиофор 500мг, 850мг, 1000 мг; Метформин BMS, багомет, формин)

500-3000

2-3

8-12

4. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1): Глюкозо - зависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина

-Эксенатид (Баета 5, 10 мкг для п/к инъекций )

-Лираглутид (Виктоза 6мг/мл - 3.0мл для п/к инъекций )

10-20 мкг

0,6 - 1,8 мг

2

1

20

24

5. Ингибиторы дтпептидилпептидазы – 4 (ДПП-4): Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, подавление секреции глюкагона, снижение продукции глюкозы печенью, замедление опорожнения желудка

Вилдаглиптин (Галвус 50мг) Ситаглиптин (Янувия 100мг)

50-100мг

100мг

1-2

1

16-24

24

6. Комбинированные препараты

-Глибенкламид + метформин (Глибомет 2,5/400; Глюкованс 2,5/500, 5/500)

  • Вилдаглиптин +метформин (Галвус Мет 50/500; 50/850; 50/1000)
  • Ситаглиптин +метформин (Яну- Мет 50/500; 50/850; 50/1000)

1-2

1-2

1-2

16-24

16-24

16-24

7. Глитазоны (тиазолиндионы): снижение инсулинорезистентности мышечной

и жировой тканей, снижение продукции глюкозы печенью,

Пиоглитазон (Актос 15,30.45мг)

15-45

1

16-24

7. Ингибиторы а-глюкозидазы: снижение всасывания глюкозы в кишечнике.

Акарбоза (Глюкобай)

150-300

3

6-8

8. Инсулин

Инсулины ультракороткого, короткого, средней продолжительности, длительно- го действия, смеси инсулинов.

1. Метформин

Механизм действия. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД 2 типа инсулинорезистентность. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами. Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой. Необходимо помнить, что метформин не изменяет секрецию инсулина и не дает эффекта в его отсутствие.

Преимущества: Метформин остается наиболее изученным с точки зрения эффективности и безопасности препаратом при монотерапии СД 2 типа. Может использоваться в комбинации с другими группами сахароснижающих препаратов. Не вызывает гипогликемий и прибавки массы тела. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД 2 типа.

Метформин рекомендован в качестве стартовой терапии всеми ведущими профессиональными сообществами диабетологов. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела и ожирением. На монотерапии метформином достигается снижение Hb A1c на 1-2%.

Противопоказания: нарушения функции почек со снижением СКФ ниже 60мл/мин, состояния тяжелой гипоксии (сердечная недостаточность 3-4 ФК по классификации NYHA, дыхательная недостаточность), злоупотребление алкоголем, СД типа 1, ацидоз любого генеза, выраженная декомпенсация СД, беременность и лактация.

Недостатки: угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того, что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочнокислого ацидоза (лактатацидоз). Исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год, что в десятки раз ниже риска развития тяжелых гипогликемических состояний при терапии СМ или инсулином. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.

Титрация дозы: назначение препарата начинают с 500мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки на 500мг каждую неделю до достижения дозировки 2000-2500 мг в сутки (в этой дозировке достигается наибольшая сахароснижающая активность препарата).

2. Производные сульфонилмочевины (СМ)

Механизм действия СМ связан со способностью стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток, что приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем, его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.

Преимущества: быстрое достижение эффекта, снижение риска микрососудистых осложнений СД, нефропротекция (гликлазид МВ), низкая цена, возможность использования в комбинациях с метформином. На монотерапии препаратами СМ достигается снижение Hb A1c на 1-2%.

Противопоказания: почечная (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночная недостаточность, кетоацидоз, беременность и лактация, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена.

Недостатки: риск гипогликемий, быстрое развитие резистентности к препаратам СМ, прибавка массы тела, нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности.

Титрация дозы: начинать терапию СМ следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости (под контролем уровня гликемии). В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний. Предпочтение отдается: микронизированным формам глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) вследствие высокой биодоступности и снижения риска развития гипогликемических состояний, при патологии почек - гликвидону, гликлазиду и глимепириду, при наличии макро- сосудистых осложнений СД - микронизированному гликлазиду и глимепириду.

3. Меглитиниды

Механизм действия: Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими специфичными рецепторами на b-клетках. Они быстро всасываются, поэтому необходим прием препарата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40-60 минут, что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию. Продолжительность действия 3-4 часа.

Преимущества: быстрое начало действия, контроль постпрандиальной гликемии, могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания. На монотерапии меглитинидами достигается снижение Hb A1c на 0,5- 1.5%.

Противопоказания: почечная (кроме репаглинида) и печеночная недостаточность, кетоацидоз, беременность и лактация, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена (выраженная декомпенсация СД).

Недостатки: риск гипогликемий, прибавка массы тела, прием препарата несколько раз в сутки, высокая цена, нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности.

Титрация дозы: целесообразны при выраженной гипергликемии после еды; начинать терапию меглитинидами следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости (под контролем уровня постпрандиальной гликемии). В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о риске гипогликемических состояний.

4.Тиазолидиндионы (глитазоны)

Механизм действия. Тиазолидиндионы (глитазоны) - потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся пиоглитазон и розиглитазон. Являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPR-γ, расположенными в ядрах клеток инсулинзависимых тканей. Стимуляция этих рецепторов приводит к активации процессов утилизации глюкозы в инсулинзависимых тканях, снижению инсулинорезистентности жировой ткани, скелетных мышц, печени.

Преимущества: низкий риск гипогликемий. Снижение риска макрососудистых осложнений СД (пиоглитазон), улучшение липидного спектра крови, протективный эффект в отношении В-клеток. На монотерапии тиазолидиндионами достигается снижение Hb A1c на 0,5- 1.4%.

Противопоказания: заболевания печени, сердечная недостаточность любого функционального класса, отеки любого генеза, ИБС в сочетании с приемом нитратов, беременность и лактация, не сочетать с инсулинотерапией.

Недостатки: несмотря на чрезвычайно благоприятный профиль действия, использование этих препаратов имеет серьезные ограничения. На настоящий момент по решению Европейской Медицинской Ассоциации росиглитазон изъят с европейского рынка в связи с негативными сердечно-сосудистыми эффектами, в России применение росиглитазона прекращено с 01.01.2011г. Единственным препаратом этого класса в России остается пиоглитазон. Общим негативным эффектом глитазонов является прибавка массы тела, возможность развития отеков, повышенный риск переломов трубчатых костей у женщин, высокая цена.

Назначение пиоглитазона целесообразно при СД 2 типа с преобладанием инсулинорезистентности при остутствии сердечно-сосудистой патологии.

5.Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза)

Механизм действия: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии. Показаны при СД 2 типа с преобладанием гипергликемии после еды и для профилактики СД 2 типа. Преимущества: низкий риск гипогликемий, не влияет на массу тела, снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ. На монотерапии акарбозой достигается снижение Hb A1c на 0,5- 0,8%.

Противопоказания: заболевания ЖКТ, почечная и печеночная недостаточность, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД. Основным побочным эффектом ингибиторов α-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.

Недостатки: желудочно-кишечный дискомфорт, скромный сахароснижающий потенциал, отсутствие данных о влиянии на сердечно-сосудистую систему.

6.Агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1)

Препараты: эксенатид (Баета), лираглутид.

Механизм действия: Эксенатид представляет собой миметик инкретина, лираглутид - первый аналог человеческого ГПП-1. При гипергликемических состояниях усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина из В-клеток поджелудочной железы. Эта секреция инсулина прекращается по мере снижения концентраций глюкозы в крови и приближения ее к норме, тем самым уменьшается потенциальный риск гипогликемий. Улучшают функцию В-клеток, подавляют неадекватно повышенную секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, тем самым способствуя нормализации гликемии.

Преимущества: низкий риск гипогликемий, снижение массы тела, снижение АД, показанный в экспериментах на животных эффект в отношении сохранения массы В-клеток. На монотерапии агонистами рецепторов ГПП-1 достигается снижение Hb A1c на 0,8- 1,8%.

Противопоказания: почечная (СКФ менее 30 мл/мин) и печеночная недостаточность, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД. Не рекомендуются при сердечной недостаточности 3-4 ФК, воспалительными заболеваниями кишечника, парезом желудка. С осторожностью – при панкреатите в анамнезе.

Недостатки: желудочно-кишечный дискомфорт, возможность формирования антител, иньекционная форма введения, отсутствие информации о долгосрочной эффективности и безопасности, высокая цена.

Титрация дозы:

Препарат

Стартовая

доза

Кратность и время введения

Коррекция дозы

Эксенатид (Баета)

5 мкг

2 раза в сутки в течение 60 мин перед утренним и вечерним приемом пищи. Вводят

п/к в область бедра, живота, предплечья

Через 1 месяц после начала лечения дозу можно увеличить до

10 мкг два раза в сутки

Лираглутид (Виктоза)

0,6мг

1 раза в сутки п/к в область бедра, живота, предплечья

Через 7 дней от начала лечения дозу можно увеличить до 1, 2 мг раз в сутки,

еще через неделю – до 1,8 мг раз в сутки

7.Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (галвус)

Механизм действия: Ингибируют активность ДПП-4 в течение 24 часов, в результате чего предотвращается гидролиз инкретинов ферментом ДПП-4, увели- чивается уровень циркулирующих ГПП-1 и ГИП в 2-3 раза, нарастает плазменная концентрация инсулина и С-пептида, снижается концентрация глюкогона в плазме крови. Вышеперечисленные эффекты приводят к уменьшению гликемии натощак и после пищевой нагрузки.

Преимущества: низкий риск гипогликемий, не влияют на массу тела, протективный эффект в отношении В-клеток. Доступны в фиксированных комбинациях с метформином. На монотерапии ингибиторами ДПП-4 достигается снижение Hb A1c на 0,5- 1,0%.

Противопоказания: почечная (СКФ менее 30 мл/мин) и печеночная недостаточность, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД. С осторожностью – при панкреатите в анамнезе.

Недостатки: отсутствие информации о долгосрочной эффективности и безопасности, высокая цена.

Титрация дозы:назначение ингибиторв ДПП-1 предпочтительно больным с избытком массы тела или ожирением, при высоком риске гипогликемий, в пожилом возрасте.

Препарат

Стартовая доза (мг)

Кратность и время приема

Янувия

100

1 раз в сутки независимо от приема пищи

Галвус

50

1 раз в сутки с последующимувеличением дозировки до 50мг 2 раза в сутки

8.Инсулин

Механизм действия: препараты инсулина действуют на все звенья патогенеза СД 2 типа.

Преимущества: высокая эффективность, снижение риска микро – и макрососудистых осложнений СД

Противопоказания: противопоказаний и ограничений в дозе нет.

Недостатки: высокий риск гипогликемий, прибавка массы тела, необходимость частого контроля гликемии, иньекционная форма введения.

Наиболее рациональные комбинации сахароснижающих препаратов:
  • метформин + ингибиторы ДПП-4
  • метформин + агонисты рецепторов ГПП-1
  • метформин + сульфонилмочевина
  • метформин + меглитинид

все три комбинацииодновременно уменьшают инсулинорезистентность и стимулируют секрецию инсулина, т.е. воздействуют на основные звенья патогенеза СД 2 типа.

Нерациональные/неразрешенные комбинации сахароснижающих препаратов:
  • сульфонилмочевина + меглитинид
  • агонисты рецепторов ГПП-1+ ингибиторы ДПП-4
  • два препарата сульфонилмочевины
  • тиазолидиндион + инсулин
  • агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибиторы ДПП-4 + меглитинид
  • инсулин короткого действия + агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибито ры ДПП-4
  • инсулин короткого действия + сульфонилмочевина или меглитинид

В лечении, исходя из конкретной ситуации, могут быть исползованы любые сочетания препаратов (в том числе инсулин), кроме нерациональных комбинаций (схема):

НЗ – незарегистрированная комбинация

Схема 3:рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

shopdon.ru

новый взгляд на старые проблемы

Авторы: Н.А. Кравчун, И.И. Смирнов, Л.В. Журавлева и др.

2-3 марта в г. Харькове состоялась традиционная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы экспериментальной и клинической эндокринологии» (XIV Данилевские чтения). В рамках мероприятия были освещены практически все актуальные вопросы современной эндокринологии, но, как и в прошлые годы, наибольшее внимание было уделено вопросам профилактики и лечения осложнений сахарного диабета (СД). В работе конференции приняли участие ведущие отечественные эндокринологи, а также известные украинские специалисты из смежных областей медицины. Представленные доклады исчерпывающе осветили современные подходы к лечению СД, его сосудистых и неврологических осложнений, спорные и нерешенные вопросы. 

Концепцию эффективного и безопасного управления СД 2 типа с сопутствующими заболеваниями представила доктор медицинских наук, профессор Нонна Александровна Кравчун (ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины»).Профессор напомнила, что современный подход к лечению СД 2 типа должен учитывать не только эффективность фармакотерапии в отношении снижения гликемии, но и ее безопасность (риск развития гипогликемии, влияние на массу тела) и возможность применения при наличии сопутствующих заболеваний (болезни сердечно-сосудистой системы, нарушения функции почек, печени). Известно, что такие препараты, как инсулин, производные сульфонилмочевины (СМ) и меглиниды, существенно повышают риск гипогликемии. В свою очередь тяжелая гипогликемия сопряжена с риском сердечно-сосудистых событий, что особенно опасно для пациентов с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе.Напротив, для некоторых препаратов вероятность развития гипогликемии сопоставима с плацебо. В частности, к ним относится достаточно изученный представитель класса ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) – саксаглиптин.Оценка безопасности данного препарата проводилась в рамках масштабного исследования SAVOR. Это мультицентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание включило 16 492 пациента, которых наблюдали в среднем 2 года. Участники групп сравнения получали сопоставимую стандартную сахароснижающую терапию (70% – метформин, 40% – инсулин, 40% – препараты СМ, 6% – тиазолидиндионы), к которой после рандомизации добавляли саксаглиптин или плацебо. В исследовании принимали участие в основном больные высокого или очень высокого кардиоваскулярного риска: у 80% была диагностирована артериальная гипертензия, у 70% – дислипидемия, 38% ранее перенесли инфаркт миокарда. Многие пациенты получали статины, аспирин, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. За 2 года наблюдения в группе саксаглиптина не было отмечено увеличения риска по первичной композитной конечной точке (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный ишемический инсульт или смерть от сердечно-сосудистого заболевания) по сравнению с группой плацебо (7,3 vs 7,2%; р<0,001).Как показал анализ динамики гликемического контроля, в группе саксаглиптина отмечалось статистически достоверное более выраженное снижение показателя гликемии (HbA1c) от исходного значения, которое сохранялось в течение 2 лет, в сравнении с таковым в группе плацебо (-0,5 vs -0,2%; p<0,001).В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании в параллельных группах M. Nowicki и соавт. (2010) изучали влияние терапии саксаглиптином в дозе 2,5 мг на функцию почек по сравнению с группой контроля. В исследование включили пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин за 3 мес до начала исследования и уровнем HbA1c 7-11%. Через 12 нед терапии саксаглиптин достоверно снижал показатель HbA1c у пациентов с СД 2 типа и сопутствующей почечной недостаточностью в сравнении с плацебо (снижение составило 0,86 и 0,44% соответственно). Количество побочных явлений и эпизодов гипогликемии было одинаковым для саксаглиптина и плацебо. Персистирующих или клинически значимых изменений средних значений показателей почечной функции на 12-й неделе наблюдения по сравнению с исходными показателями ни в одной из групп не наблюдалось.Известно, что у 70-100% пациентов с СД 2 типа отмечается неалкогольная жировая болезнь печени, поэтому важно, чтобы сахароснижающий препарат не оказывал негативного влияния на ее функцию. Было показано, что саксаглиптин хорошо переносился пациентами с печеночной недостаточностью. Не было выявлено статистически значимой отрицательной корреляции между общим клиренсом саксаглиптина и степенью печеночной недостаточности, поэтому коррекция дозы саксаглиптина у пациентов с любой степенью печеночной недостаточности не требуется.

Новый инсулиннезависимый подход к лечению СД 2 типа представил заведующий эндокринологическим отделением Харьковской областной клинической больницы, кандидат медицинских наук Иван Иванович Смирнов.Докладчик отметил, что у пациентов с СД 2 типа крайне важно достижение контроля гликемии (HbA1c), поскольку его стойкая нормализация оказывает существенное положительное влияние на прогноз. К сожалению, в реальной клинической практике осуществить это достаточно сложно.Вследствие сложного многофакторного патогенеза СД 2 типа назначаемая сахароснижающая терапия не может воздействовать на все механизмы развития этого заболевания. В настоящее время уже установлено 8 различных механизмов патогенеза СД 2 типа, получивших название «зловещий октет»: снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, повышение секреции глюкагона α-клетками, ухудшение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышение ее продукции в печени и реабсорбции в почках, снижение инкретинового эффекта, усиление липолиза, дисфункция нейротрансмиттеров. Поэтому сегодня все чаще говорят о необходимости проведения комбинированной терапии СД 2 типа с включением препаратов с разными механизмами действия.Одним из перспективных путей контроля гликемии представляется воздействие на почечную реабсорбцию глюкозы. Известно, что почки играют важную роль в поддержании гомеостаза глюкозы в организме, обеспечивая ее фильтрацию и реабсорбцию. В норме основное количество глюкозы реабсорбируется лишь при выраженной гипергликемии (более 10 ммоль/л), часть глюкозы уже не подвергается реабсорбции и выводится с мочой. Этот защитный механизм снижения уровня гликемии у больных СД лег в основу создания нового класса сахароснижающих средств – ингибиторов натрийзависимых котранспортеров глюкозы 2 типа (НЗКТГ-2) в проксимальных канальцах почек.При назначении данных препаратов возникает вполне закономерный вопрос – к каким осложнениям может привести длительная глюкозурия? Безопасность продолжительной глюкозурии можно наблюдать на примере пациентов, страдающих семейной почечной глюкозурией, которая приводит к потере глюкозы с мочой в среднем до 134 г/сут без значимых клинических проявлений и последствий.Первым и наиболее изученным представителем этого класса препаратов является дапаглифлозин, обеспечивающий выведение примерно 70 г/сут глюкозы с мочой. На сегодняшний день дапаглифлозин имеет уже достаточно солидную доказательную базу. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании, проведенном C.J. Bailey и соавт. (2010), было убедительно показано статистически значимое и устойчивое снижение показателя HbA1c при добавлении дапаглифлозина к метформину по сравнению с группой, получавшей метформин и плацебо. Было отмечено отсутствие эпизодов тяжелой гипогликемии и достоверное уменьшение массы тела от исходных значений.В исследовании M.A. Nauck и соавт. (2011) сравнивалось действие комбинаций дапаглифлозина или препарата СМ с метформином. Также была продемонстрирована сопоставимая их эффективность по динамике снижения показателя НbА1c от исходных значений. Снижение уровня НbА1c составило по 0,5% для обеих изучаемых групп (p<0,0001). При этом количество пациентов, перенесших 1 и более эпизодов гипогликемии, было более чем в 10 раз ниже в группе дапаглифлозина по сравнению с группой препаратов СМ (3,5 и 40,8% соответственно).Дапаглифлозин показан с целью улучшения гликемического контроля у пациентов в возрасте старше 18 лет с СД 2 типа. Препарат может быть назначен как в монотерапии (когда диета и физические упражнения не обеспечивают адекватного контроля гликемии у больных, у которых применение метформина считается нецелесообразным из-за непереносимости или наличия противопоказаний к его применению), так и в составе комбинированной терапии.

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 Днепропетровской медицинской академии Наталья Олеговна Перцева раскрыла вопрос выбора сахароснижающих препаратов с точки зрения их влияния на сосудистые осложнения СД.Наталья Олеговна напомнила, что диабет является тяжелым и прогрессирующим заболеванием, которое связано с развитием как микро-, так и макроваскулярных осложнений, ассоциированных в первую очередь с хронической гипергликемией. Было показано, что повышение уровня HbA1c на 1% ведет к повышению риска развития сердечно-сосудистых (СС) заболеваний – на 18%, ишемической болезни сердца (ИБС) на 13%, ИБС со смертельным исходом – на 16%, инсульта – на 17%. Очевидно, что единственный способ предотвратить или отдалить развитие этих осложнений – контролировать уровень глюкозы, максимально приближая его к целевой отметке при минимальном риске гипогликемий.Однако не все сахароснижающие препараты одинаково эффективно снижают HbA1c и защищают пациента от осложнений.В исследовании UKPDS было показано уменьшение кардиоваскулярного риска при назначении метформина. Однако кардиопротекторные свойства препарата обнаружены при применении у небольшой группы больных, а именно у 342 пациентов с избыточной массой тела, поэтому не стоит экстраполировать эти данные на всю популяцию пациентов с СД 2 типа. У пациентов с СД 2 типа и нормальной массой тела никаких преимуществ в применении метформина в плане снижения кардиоваскулярного риска не было доказано. Поэтому был сделан вывод, что метформин обеспечивает кардиопротекцию у пациентов с СД 2 типа, страдающих ожирением. Для больных без ожирения метформин существенных преимуществ перед другими сахароснижающими препаратами не имеет.В последнее время неоднократно обсуждался вопрос назначения ингибиторов ДПП-4. Разные представители класса ДПП-4 в монотерапии снижают уровень HbA1c в среднем на 0,6-0,8%. К сожалению, большинству пациентов как с впервые выявленным диабетом, так и тем, кто уже получает медикаментозную терапию 1-й линии, этого уже недостаточно.В исследовании Sifri и соавт., в котором оценивалась безопасность разных сахароснижающих лекарственных средств, было доказано, что эпизоды гипогликемии на препарате ситаглиптин возникали реже, чем на глимепириде и глибенкламиде, но чаще, чем на гликлазиде.Результаты исследований SAVOR, EXAMINE продемонстрировали, что риск развития кардиоваскулярной смертности, нефатального ИМ, нефатального ишемического инсульта был одинаковым в группе саксаглиптина и плацебо, а также алоглиптина и плацебо. То есть ни саксаглиптин, ни алоглиптин не показали снижения кардиоваскулярного риска. Кроме того, в исследовании SAVOR не было отмечено уменьшения риска развития нефропатии.Рассматривая группу препаратов СМ, следует вспомнить об исследовании ACCORD, целью которого было продемонстрировать возможные эффекты интенсивной сахароснижающей терапии на риск развития СС осложнений и выживаемость пациентов с СД 2 типа. В основу исследования ACCORD был положен принцип достижения контроля гликемии любыми возможными средствами. Так, 78% пациентов получали глимепирид, 95% – метформин, 92% – глитазон и 77% – инсулин. В результате в группе интенсивного контроля гликемии средний уровень HbA1c достиг 6,4%, что было достоверно ниже, чем в группе стандартного контроля гликемии, в которой уровень HbA1c составил 7,5%.Агрессивный контроль HbA1c на основе назначения метформина, глимепирида с активной инсулинотерапией привел к достоверному увеличению общей смертности пациентов на 22% (р=0,04) и к значительному возрастанию кардиоваскулярной смертности на 35% (р=0,02) в сравнении с группой стандартной сахароснижающей терапии. Такое достоверное увеличение смертности вынудило к досрочному завершению исследования.В то же время исследования с таким представителем класса препаратов СМ, как гликлазид, показывают совсем другие результаты. В исследовании ADVANCE изучались потенциальные преимущества интенсивной пошаговой сахароснижающей терапии с применением гликлазида по сравнению с традиционным режимом лечения данной категории пациентов. Основной целью было выяснить, приведет ли более жесткий контроль гликемии (до уровня HbA1c 6,5%) при СД 2 типа к достоверному снижению риска развития опасных осложнений диабета. Длительность наблюдения составила 5 лет. В результате было показано, что интенсивная терапия гликлазидом с пошаговым (при необходимости) добавлением сахароснижающих средств других классов дает возможность безопасного снижения уровня HbA1c крови до 6,5%.В группе интенсивного контроля гликемии в исследовании ADVANCE было в 7 раз меньше эпизодов гипогликемии, чем в такой же группе исследования ACCORD (где из препаратов СМ пациенты принимали глимепирид), и в 2 раза меньше, чем в исследовании UKPDS (в данном исследовании пациенты принимали метформин и препараты СМ).Только в исследовании ADVANCE было показано снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений диабета на 10% в группе интенсивной сахароснижающей терапии по сравнению с группой традиционного лечения. Кроме того, в исследовании ADVANCE было доказано достоверное уменьшение риска микроваскулярных осложнений. Дополнительный анализ данных исследования ADVANCE продемонстрировал снижение риска развития диабетической нефропатии на 21%. При этом более чем у половины больных с нефропатией в группе интенсивной терапии удалось добиться обратного развития нефропатии, то есть перехода от стадии макро- к микроальбуминурии и от микро- к нормоальбуминурии.

Заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Лариса Владимировна Журавлева рассказала о возможностях оптимизации антиатеросклеротической терапии у пациентов с СД.Профессор напомнила, что СД начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология. Это обусловливает необходимость проведения мощной вазопротекторной терапии. В патогенезе сосудистых осложнений СД 2 типа, помимо гипергликемии, большую роль играют дислипидемия, активация системного оксидантного стресса и системного воспаления, способствующих быстрому прогрессированию атеросклероза (макрососудистые поражения). Поэтому вазопротекторная терапия у пациентов с СД должна быть направлена на нормализацию вышеперечисленных нарушений.Традиционно наиболее эффективными гиполипидемическими лекарственными средствами считаются статины. Результаты исследования CARDS (Collaborative atorvastatin diabetes study) показали, что применение препарата из группы статинов в стандартной дозе способствовало достоверному снижению риска развития СС осложнений на 37% по сравнению с плацебо в течение 4 лет терапии. Однако стандартная терапия статинами обеспечивает только частичное снижение риска (макроваскулярного – на 30%, микроваскулярного – на 50%), и пациенты с заболеваниями сердца и СД остаются незащищенными от высокого остаточного риска.Перспективным дополнением гиполипидемической терапии статинами является применение естественного метаболита – α-липоевой кислоты (АЛК). Помимо гиполипидемического эффекта, АЛК обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Этот эффект обусловлен наличием в ее молекуле двух тиоловых групп, а также способностью связывать молекулы радикалов и свободное тканевое железо, предотвращая его участие в перекисном окислении липидов.В отличие от других антиоксидантов, которые работают только в водной или липидной среде (например, витамины Е и С), липоевая кислота необычна тем, что она функционирует как гидрофильно-липофильное соединение, благодаря чему хорошо распространяется в организме – и в клеточных мембранах, и в цитоплазме клеток.Накопленные к настоящему времени экспериментальные и клинические данные подтверждают эффективность внутривенного и перорального применения препаратов АЛК. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании V. Gianturco и соавт. также сообщили о достоверном повышении уровня ЛПВП и незначительном снижении концентрации ЛПНП у больных СД 2 типа, получавших АЛК в дозировке 400 мг в сутки, в сравнении с группой контроля.В исследовании Н. Kim и соавт. при применении АЛК в дозировке 1200 мг в сутки в течение 12 недель у пациентов с ожирением наблюдалось снижение уровня общего холестерина на 8% и недостоверное снижение уровня ЛПНП.В исследовании Y. Zhang и соавт. изучалось влияние инъекционного введения 600 мг АЛК в течение 2 недель на липидный обмен, показатели оксидантного стресса, воспаления, инсулинорезистентности у пациентов с ожирением и НТГ. Наряду с уменьшением инсулинорезистентности достоверно уменьшились уровни малонового диальдегида, провоспалительных цитокинов – TNF, IL-6, наблюдалось снижение уровня свободных жирных кислот, общего холестерина, ЛПНП, мелких плотных ЛПНП, модифицированных ЛПНП, триглицеридов (р<0,01).Таким образом, АЛК влияет на большинство звеньев патогенеза сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, в том числе эндотелиальную дисфункцию, дислипидемию и атеросклероз, что свидетельствует о рациональности ее использования в комплексной терапии СД. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования, доказывающие влияние препаратов АЛК на снижение кардиоваскулярного риска у данной группы пациентов.

О современных подходах к профилактике и лечению диабетической ретинопатии (ДР) рассказал заведующий кафедрой глазных болезней Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Павел Андреевич Бездетко.В самом начале доклада профессор обратил внимание на то, что ключевым фактором развития ДР является дефицит инсулина, вызывающий внутриклеточное накопление сорбитола и фруктозы и, как следствие – повышение осмотического давления и развитие внутриклеточного отека. В дальнейшем происходит утолщение эндотелия капилляров, сужение их просвета, нарушение проницаемости сосудистой стенки и межклеточный отек тканей сетчатки. Прогрессирующая облитерация ретинальных капилляров приводит к ишемизации сетчатки. Ишемизированная ретинальная ткань не погибает, а вырабатывает вазопролиферативный фактор, способный стимулировать образование новых сосудов. Именно пролиферация новообразованных сосудов является непосредственной причиной слепоты.Основные цели медикаментозного лечения ДР – остановка/замедление прогрессирования заболевания и предотвращение потери зрения. Важную роль играет надлежащий контроль у пациентов с диабетом. В ряде исследований было убедительно доказано, что интенсивная сахароснижающая терапия на 23% уменьшает риск возникновения ДР и на 58% – риск дальнейшего развития диабетического макулярного отека.Однако, несмотря на интенсивное многофакторное лечение диабета, ДР развивалась или прогрессировала у 25% пациентов спустя 4 года и у половины пациентов в течение 8 лет (P. Gaede et al., 2003). Поэтому контроль HbA1c – единственное условие эффективной профилактики ДР.Важной составляющей профилактики и терапии ДР являются препараты, содержащие ксантофильный каротиноид лютеин. В экспериментальных работах было доказано, что лютеин оказывает протекторное действие на нейроны сетчатки и способствует повышению их выживаемости.В комплексную схему лечения ДР целесообразно также включать омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), которые являются конкурентными антагонистами арахидоновой кислоты – основного субстрата провоспалительных цитокинов. Установлено, что на фоне использования препаратов омега-3 ПНЖК отмечается уменьшение продукции метаболитов простагландина Е2, снижение уровня мощного вазоконстриктора и активатора агрегации тромбоцитов – тромбоксана А2, что обеспечивает вазопротекцию сетчатки.Хороший лечебный и профилактический эффект при ДР оказывают фибраты. В исследовании ACCORD-EYE включение фенофибрата в комплексную терапию у пациентов с СД 2 типа способствовало снижению прогрессирования ДР на 40%, а в исследовании FIELD на фоне раннего начала лечения фенофибратом наблюдалось снижение потребности в проведении первой лазерной фотокоагуляции на 31%.На пролиферативной стадии ДР показаны ретинодеструктивные вмешательства. Общепринятым показанием для их проведения является пролиферативная ретинопатия с высоким риском. С точки зрения уменьшения неоваскуляризации наиболее эффективной считается панретинальная лазеркоагуляция. Данная методика эффективна в 89% случаев и характеризуется минимальной частотой геморрагий в ходе коагуляции (в 3% случаев) и ухудшения зрения (в 11% случаев) в течение более 12 мес наблюдения. Считается, что положительное воздействие панретинальной лазеркоагуляции при ДР обеспечивается: снижением ретинальных потребностей в кислороде и использованием большего количества кислорода интактной сетчаткой; разрушением гипоксичной ткани, продуцирующей вазопролиферативный фактор; устранением неперфузируемых капилляров; открытием новых каналов для метаболического транспорта путем образования «отверстий» в пигментном эпителии.В развитых странах мира широкое распространение получила ангиостатическая медикаментозная терапия, направленная на ингибирование вазопролиферативного фактора. К таким препаратам относятся моноклональные антитела к ангиогенным ростковым факторам, ингибиторы ферментов (маталлопротеаз, тирозинкиназ, протеинкиназы С), кортикостероиды, интерфероны и др. К сожалению, в основном это очень дорогостоящие препараты, и поэтому они недоступны большинству пациентов.

Подготовил Вячеслав Килимчук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

04.01.2018 Ендокринологія Йод і селен у фізіології та патології щитоподібної залози

Загальновідомо, що йод надзвичайно важливий для повноцінного функціонування щитоподібної залози (ЩЗ), а надлишок або брак цього мікроелемента тісно пов’язані з формуванням низки патологічних станів. Водночас дані численних фундаментальних досліджень із біохімії, фармакології та клінічної медицини дають підстави стверджувати, що у профілактиці й терапії йододефіцитних станів необхідно враховувати нерозривний зв’язок метаболізму йоду з метаболізмом інших мікроелементів, насамперед селену як основного молекулярного синергіста йоду....

04.01.2018 Ендокринологія Клінічні аспекти недостатності та дефіциту вітаміну D у тиреоїдології

Останніми роками спостерігається лавиноподібне зростання кількості публікацій у медичній науковій літературі, присвячених потенційному значенню порушень обміну вітаміну D у різноманітній патології й оцінці ефектів лікування препаратами вітаміну D. Причиною такого сплеску інтересу є нові дані про фізіологічну роль похідних цього вітаміну....

04.01.2018 Ендокринологія Синдром диабетической стопы: как лечить и как профилактировать?

Одним из самых грозных осложнений сахарного диабета (СД) считается синдром диабетической стопы (СДС). Это патологическое состояние стопы сегодня остается ведущей причиной ампутации конечностей и наступления инвалидизации во всем мире. Зачастую СДС очень тяжело поддается коррекции, поскольку, помимо существенного снижения артериального кровотока нижней конечности, в большинстве случаев имеет место нарушение иннервации тканей. Ситуация усугубляется в случае присоединения инфекционного процесса....

04.01.2018 Ендокринологія Всемирный день борьбы с акромегалией

Под таким названием 3 ноября в Киеве прошла научно-практическая конференция, целью которой было повысить осведомленность врачей о такой серьезной патологи, как акромегалия. В связи с тем что акромегалия является достаточно редким заболеванием, мало кто из врачей обращает внимание на его ранние симптомы. Это приводит к прогрессированию болезни с развитием серьезных осложнений со стороны практически всех органов и систем. Ведущие украинские эндокринологи, которые выступили в рамках данного мероприятия, обсуждали основные проблемы своевременной диагностики и адекватного лечения акромегалии....

health-ua.com

Значение ультразвуковой диагностики в выявлении поражений щитовидной железы при сахарном диабете 2 типа и метаболическом синдроме

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвук, и функциональная диагностика. 1999. N3. С. 69-81.

2. Александров A.A. Сахарных диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек // Consilium medicum. 2001. T. 1. N 10. http://old.consilium-medicum.com/

3. Аметов A.C., Белых A.A. Регуляция секреции инсулина в норме и при сахарном диабете 2 типа: роль инкретинов // Русский мед. журнал. 2006. N26. С. 1867-1872.

4. Аметов A.C., Мельник A.B. Опыт применения сахароснижающих препаратов пролонгированного действия при терапии сахарного диабета 2 типа//Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18, N 23. С. 1401- 1404.

5. Аметов A.C., Рустембекова С.А., Тлиашинова A.M. Элементный дисбаланс при патологии щитовидной железы // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16, N16. С. 1078- 1082

6. Амирова Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Автореф. дис. докт. мед.наук. Саратов, 1996. 46с.

7. Аничков Д.А., Шостак H.A. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии // Русский медицинский журнал. 2002. N27. С. 1258 1262.

8. Атьков О.Ю. Клинические возможности использования эхоконтрастных средств // Визуализация в клинике. 1998. N12. С. 49-53.

9. Атьков О.Ю. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики // Визуализация в клинике. 2002. 20. С. 4-8.

10. Балаболкин М.И. Диабетология. // М.: Медицина, 2000. 671 с.

11. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета типа 2 // Терапевтический архив. 2003. N1. С.72-77

12. Батаева P.C., Митьков В.В., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости результатов ультразвуковой волюметрии щитовидной железы// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. N1. С. 37- 43.

13. Биндита П.Л., Мкртумян A.M., Стрюк P.A. Функциональное состояние бета-адренорецепторов у больных метаболическим синдромом// Русский медицинский журнал. 2008. N15. С.1007-1013.

14. Бирюкова Е.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения: возможно ли прервать порочный круг? Русский медицинский журнал. 2010. T.18.N 14. С. 904-907

15. Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Мкртумян A.M. Коррекция метаболических нарушений при висцеральном ожирении метформином (Багомет) // Русский медицинский журнал. 2007. N6. С. 496.

16. Бубнова Л.И., Глазанова Т.В., Потин В.В., Симбирцев С.А. Генетические методы в диагностике и прогнозировании развития аутоиммунных эндокринных заболеваний // Мед. акад.журнал. 2006. Т.6. №1. С. 83-90.

17. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета // Consilium medicum. 2003. Т.5, www.consilium medicum. com/media/consilium/0309c/3.shtml.

18. Бутрова C.A. Современная фармакотерапия ожирения // Consilium medicum. 2004. T. 6. N 9. http://www.consilium-medicum.com/arlicle/14504

19. Вагапова Г.Р., Михайлов И.М., Хамзина Ф.Т. Допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. N 3. С. 77-84.

20. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика. М.: Мед. Литера, 2008. 688с.

21. Вегшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И., Самеба М.Б. Аденомы щитовидной железы // Хирургия. 2005. N 7. С. 4-8.

22. Викулова O.K. Противоречия и консенсусы метаболического синдрома. По материалам IV Международного конгресса «Предиабет и метаболический синдром», 6-9 апреля 2011 г., Мадрид. Сахарный диабет. 2011. N2. С.127-130

23. Вирт А. Ожирение и метаболический синдром. //Обзоры клинической кардиологии. 2006. N 5. С.2-10.

24. Волков B.C., Руденко Е.В., Роккина С.А., Поселюгина О.Б. К патогенезу артериальной гипертонии при сахарном диабете 2 типа Сахарный диабет. 2011. N2. С.53-55

25. Герасимов Г.А. Йодный дефицит в странах Восточной Европы и Центральной Азии состояние проблемы в 2003 году // Клиническая тиреоидология. 2003. Т. 1, N3. С. 5-12

26. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Мифы отечественной тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит // Consilium medicum. 2001. T.3.N11.http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/0111/525. shtml

27. Гудовский A.M., Чарнецкий Р.И., Пастрик Л.В. Хирургия новообразований средостения. В кн.: Торакальная онкохирургия /Подред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга, A.C. Мамонтова, М.: 1994. С.79-82.

28. Гусейнова P.P., Мирзазаде В.А. Влияние длительности сахарного диабета на распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа с метаболическим синдромом. // Сахарный диабет. 2010. №2 С. 94-97.

29. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: пролемы и пути решения // Сахарный диабет. 1998. N 1. С.7-18

30. Дедов И.И. Компьютерно-томографическая диагностика загрудинного зоба // Проблемы эндокринологии. 1994. Т.40. №5. С. 26-28.

31. Дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию // Ожирение и метаболизм. 2006. №1(6). С.2-А,

32. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция). // Сахарный диабет. 2010. N 3. С.6-13

33. Дедов И. И., Бутрова А., Дзгоева Ф. X. Динамика факторов риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у больных с абдоминальным типом ожирения // Ожирение и метаболизм. 2004. N2 С. 19-24.

34. Дедов И. И., Бутрова А., Мищенко Б. П. Применение метформина (сиофора) у больных с абдоминальным типом ожирения // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46. № 5. С. 25-29.

35. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: ГЭОТАР, Медицина, 2007. 432 с.

36. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю., Александрова Г.Ф., Бухман А.И., Игнатков В.Я. Диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Издательский дом Видар,2001. 128с.

37. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: Универсум паблишиг, 2003. 456с.

38. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа "Сахарный диабет". Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. Методические рекомендации. М: Медиа Сфера, 2002. 88с.

39. Диагностический ультразвук. Под ред. А.В.Зубарева. 1-ое изд. М.: Реальное время, 1999. 176с.

40. Ермачек Е.А., Кондрашкина О.В., Кривцова Е.В., Полупанова Ю.С., Хайбулина Э.Г. Особенности гормонального метаболизма у мужчин, больных ожирением // Русский медицинский журнал. 2007. N2. С. 85-90.

41. Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. В кн. "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В.Митькова. М.: Видар, 2003. 720с.

42. Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Под ред. В.В.Митькова. М.: Видар, 2006. С. 607-636

43. Заболотская Н.В., Стрижакова Е.М. Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническом аутоиммунном тиреоидите // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. N 3. С.9.

44. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб. Материалы IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. С. 166-168.

45. Изранов В.А., Нашемук З.Р. Конституциональные и антропометрические факторы оценки тиреоидного объема. Тезисы V Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. N5. С.95.

46. Ильин А.А. Ультразвуковая морфометрия щитовидной железы. Дисс. канд. мед. наук. Обнинск. 1995.

47. Ионова Е.А. Артериальное кровоснабжение щитовидной железы при узловой патологии // Мед. визуализация. 2008. N 2. С. 79-84.

48. Кагали Д., Смит П. // Thyroid International. 2008. N1. Материалы 31-го ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации. Режим доступа:// http://www.rusmedserv.com/thyronet/thspec/thyronet-l-08-2.html, свободный. Загл. с экрана. 20.12.2009.

49. Казакевич В.И. Возможности ультразвукового исследования средостения при внутригрудном распространении опухоли щитовидной железы/ZSono-Ace-Ultrasound. 2007. N16. С.58-64. http://www.medison.ru /si/art259.htm

50. Калинин А.П., Майстренко H.A., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология: Руководство. СПб.: Питер, 2004. 960с.

51. Карлович Н.В., Мохорт Т.В., Воронцова Т.В. Распространенность и характер аутоиммунной патологии щитовидной железы у лиц молодого возраста с сахарным диабетом типа 1 // Пробл. эндокринологии. 2005. N 1. С. 19-24.

52. Карпов Ю.А. Предупреждение макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией // Русский медицинский журнал. 2003. N27. С. 15-24.

53. Касаткин Ю.М, Аметов A.C., Митьков В.В. УЗ диагностика узловых поражений щитовидной железы //Мед. радиология. 1989. N 1. С. 14-19.

54. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. УЗИ щитовидной железы у детей и подростков. М.: Видар, 1999. 56с.

55. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Федотов В.П., Белослудцева Т.М. Уровень тиреотропного гормона у новорожденных в условиях зобной эндемии и радиационного загрязнения среды // Проблемы эндокринологии. 1997. Т.43. №5. С.8-12.

56. Киселева Т.П. Клинико-функциональные и иммунноморфологические особенности аутоиммунного тиреоидита при патологии внутренних органов. Тактика ведения. Диссерт. докт. мед. наук. Екатеринбург, 2004. 231 с.

57. Колокасидис И.В., Ахадов Т.А., Снегирева Р.Я. Магнитнорезонансная томография в диагностике заболеваний щитовидной железы // Мед. визуализация. 1999. N 1. С.11-15.

58. Кособян Е.П., Смирнова О.М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени. Сахарный диабет. 2010. N1. С.55-64

59. Котляров П.М., Янушпольская Т.О., Александров Ю.К. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы и его рецидивов // Эхография. 2001. Т. 2. N 4. С. 349-354.

60. Кочергина И.И., Уланова К.А. Пути коррекции инсулинорезистентности и метаболического синдрома при сахарном диабете 2 типа. Роль сиофора//Русский медицинский журнал. 2007. N28. С. 2160.

61. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э. и др. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы // Росс. мед. журнал. 2002. N3. С. 13-16.

62. Кузьмин А.Г., Болотская J1.JI., Ярек-Мартынова И.Р. 47-й Ежегодный конгресс Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD), 12-16 сентября 2011г., Лиссабон. Сахарный диабет. 2012. N3.С. 123-125

63. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы. Мет. пособие. Москва, 2007. 44 с.

64. Маличенко С.Б., Овчинникова С.Г. Постменопаузальный метаболический синдром: новые возможности терапии. //Фарматека. 2004. N 6. С.73-78.

65. Мамедов М.Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулагорных условиях // Кардиология. 2005. N 5. С.92-99.

66. Маркова E.H. Трехмерная виртуальная томография и ультразвуковая ангиография в диагностике узловых образований щитовидной железы. Диссерт.канд.мед. наук. Москва, 2004. 112с.

67. Маркова E.H. Ультразвуковая ангиография при исследовании узловых образований щитовидной железы. В сб.: 3 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. М., 25-28 октября 1999. С. 136-137.

68. Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы. Автореф. дисс.канд. мед.наук. М. 2001. 22с.

69. Маркова Т.Н., Мадянов И.В., Будылина М.В. и др. Содержание тиреоидных гормонов в крови при метаболическом синдроме. Материалы IV всероссийского тиреодологического конгресса. Москва. 2007. 101 с.

70. Мартынова М.И., Смирнов В.В., Сапелкина Л.В., Родионова Е.М., Пилютник В.Ф. Сочетание сахарного диабета у детей с другими эндокринными и соматическими заболеваниями аутоиммунного генеза // Сахарный диабет. 2000. N 3. С.45-48.

71. Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений. Сахарный диабет. 2011. N 3 С. 6-11.

72. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, 2006.720с.

73. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. Минск: «Вышейшая школа». 1996, 341-342.

74. Мкртумян A.M. Профилактика сахарного диабета типа 2 не миф, а реальность. Consilium Medicum. 2004, Т.6, N9. http://consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/14501

75. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром: современные подходы к лечению. Consilium Medicum. 2006, Т.8, N 9. http://consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/13202

76. Нассур Сайд. Функциональное состояние системы гипофиз-щитовиднаяжелеза у лиц с ранними стадиями сахарного диабета. Автореф.канд.мед. наук. СПб. 1995. 23с.

77. Новикова Ю.В., Рнихин А.Ю. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2 типа // Русский медицинский журнал. 2007. № 27. с. 2060

78. Окороков А.Н. Эндемический зоб. Диагностика болезней внутренних органов. М. : Медицинская литература. 2001. 565с.

79. Пащевский С.А. Возможности ультрасонографии в комплексой лучевой диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2004. 20с.

80. Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы и беременность // Трудный пациент. 2006. N9. С. 17-22.

81. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. Диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 2005. 192с.

82. Подвязников С.О. Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 2. С.22-27.

83. Поляков А. В. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с применением допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Диссерт. канд. мед. наук. Томск. 2011. 94с.

84. Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете. //Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. N9. С.565-569

85. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1997. 26 с.

86. Рекомендации экспертов ВПОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. 2009

87. Репина Е.А. Общие генетические маркеры сахарного диабета 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. //Сахарный диабет. 2011. N2. С.23-31.

88. Рустембекова С.А., Барабошкина Т.А. Здоровье населения и факторы эколого-геохимического риска // Материалы научной конференции

89. Наука, образование, производство в решении экологических проблем». Уфа. 2003. С. 328-330

90. Рустембекова С.А., Барабошкина Т.А. Микроэлементный баланс и дисфункция щитовидной железы // Материалы Всеросс. научной конференции «Актуальные проблемы экологии и природопользования». М. 2004. вып.З С. 15-17.

91. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Я. Комплексное УЗ исследование щитовидной железы. М. «Стром», 2008. 95с.

92. Сахарный диабет и артериальная гипертензия в эпоху новых доказательств. По материалам конференции, посвященной Всемирному дню диабета http://www.heaIth-ua.0rg/article/w0man/l 12.html

93. Сейтиева А.С. Характеристика тиреоидной функции и основного обмена при контролируемом течении сахарного диабета: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2007. 23 с.

94. Секач Н.С., Хлявин В.И. Ржеутский В.А. Перспективные направления в УЗД заболеваний щитовидной железы // Мед. новости. 1997. N 9. С. 2627

95. Сенча А.Н. Диагностика рака щитовидной железы по даннымультразвукового метода исследования. Автореф. диссерт. канд. мед.наук., М., 2001. 26с.

96. Сенча А.Н. Методы лучевой визуализации в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. Диссерт. докт. мед. наук. Москва. 2008. 226с.

97. Ю1.Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме // Consilium Medicum. 2003 Т. 5. N9. http://consilium-medicum.com/medicum/article/12526/

98. Соловьева А.В., Дубинина И.И. Особенности развития метаболического синдрома у женщин. //Сахарный диабет. 2012. N 1. С.57-62

99. Строев Е.А., Дубинина И.И. Полиэндокринопатии: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Рязань. 1995. 103с.

100. Ю4.Стручкова Т.Я., Ветшев П.С. Параметры кровотока в дифференциальной диагностике узлового зоба и аденомы щитовидной железы. Тез. докл. 4-го съезда Росс. Ассоциации специалистов ультразвук, диагностики в медицине. М. 2003. С. 222.

101. Ю5.Суплотова Л. А., Бельчикова Л.П., Рожнова H.A. Эпидемиологические аспекты сахарного диабета 2 типа с манифестацией заболевания в молодом возрасте. //Сахарный диабет. 2012. N 1. С. 11-13.

102. Юб.Сунцов Ю.И. Современные сахароснижающие препараты, используемые в России при лечении сахарного диабета 2 типа.// Сахарный диабет. 2012. N 1. С.6-9

103. Сунцов Ю.И., Болотская Л. Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. // Сахарный диабет. 2011. N 1. С. 15-18

104. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова C.B. Государственный регистр сахарного диабета; эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета // Сахарный диабет. 1999. N1 (2). С. 25-30.

105. Ю.Терещенко И.В., Трефилова Е.С. Тиреоидная патология у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2001. N4. С.22-24.

106. Терещенко И.В., Трефнлова Е.С. Роль патологии щитовидной железы в патогенезе артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // Клиническая медицина. 2002. N10 С.21-24.

107. Тлиашинова A.M., Рустамбекова С.А. Многокомпонентная система в развитии заболеваний щитовидной железы (йод и эндо-экзогенные факторы)//Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. N28. С.1924-1926

108. Точильников Г.В. Особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы у мужчин и их хирургическое лечение. Автореф. диссерт. канд. Санкт Петербург. 2004. 22 с.

109. Трофимова Е.Ю., Стручкова Т.Я., Паршин B.C. Методика и протокол ультразвукового исследования щитовидной железы // Визуализация в клинике. 2002. N20. С.57-59.

110. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика // Врач. 2002. N 7. С. 12-16.

111. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы. Тиронет. 2000. N 1. http://thyronet.rusmedserv.eom/spetsialistarn/zhurnal/archiv/2000g/l/klassifik atsiya.html

112. Филатов A.A. Комплексная лучевая диагностика щитовидной железы в диспансерных и клинических учреждениях. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Обнинск. 1991. 40с.

113. Фомина И.Ю. Роль высокочастотной эхографии в диагностике подострого тиреоидита де Кервена. Авторефер. диссерт. канд. мед. наук. Н.Новгород. 2003. 26с.

114. Хансен П.С., Брике Т.Х., Хегедюс JI. Близнецовые исследования в изучении заболеваний щитовидной железы. //Thyroid International, 2007. N4, с. 3-16

115. Харченко В.П., Зубовский Г. А., Самко Х.А. и др. Цветная допплерсонография, сцинтиграфия и электроакупунктура в оценке состояния щитовидной железы в норме и при опухолевых поражениях. Методические рекомендации М. 1994. 22 с.

116. Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С., Сенча А.Н., Патрунов Д.Ы., Беляев Д.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2007. 227с.

117. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997. 332с.

118. Чазова, И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2004. 168 с.

119. Чугунова Л.Г., Дубинина И.И. Состояние углеводного, липидного обмена и гормонального статуса у больных метаболическим синдромом //Сахарный диабет. 2001. N3, с. 19-24.

120. Чухраева О. Н. Оценка кровотока в щитовидной железе при ее диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой доплерографии. Диссерт. .канд. мед. наук. Хабаровск, 2007. 131с.

121. Шестакова М.В. Артериальная гипертония и сахарный диабет: механизмы развития и тактика лечения // Сахарный диабет. 1999. № 3. С. 19-23.

122. Шишкова В.Н. Перспективы применения препарата актовегин у пациентов с метаболическим синдромом и предиабетом. Современные представления о нарушениях углеводного обмена // Русский медицинский журнал. 2007. N27. С. 2066-2070.

123. Ahuja А.Т., Metreweli С. Ultrasound of Thyroid Nodules // Ultrasound Quarterly. 2000. №16(3). P. 111-121.

124. Alberti G. Introduction to the metabolic syndrome // Eur. Heart. J. 2005. № 7 (SupplD). P. D3-D5.

125. Alberti A, Giannetto G, Basile G, Dattola A, Basile M. Preoperative diagnosis using color Doppler flowmetry in focal and diffuse thyroid pathology // Chir Ital. 1999. 51(1). P. 3-8.

126. Alkhateeb A, Fain PR, Thody A, et al. Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their families // Pigment Cell Res 2003. N 16. P. 208-214.

127. Bakhshaee M., Davoudi Y., Mehrabi M., Laveqh P. Mirsadaee S. et al. Vascular pattern and spectral parameters of power Doppler ultrasound as predictors of malignancy risk in thyroid nodules // Laryngoscope. 2008. V. 118. N 12. P.2182-2186.

128. Bakker S.J., ter Maaten J.C., Popp-Snijders C., et al. The relationship between thyrotropin and low density lipoprotein cholesterol is modified by insulin sensitivity in euthyroid subjects. // J Clin Endocrinol Metab. 2001. Vol. 86. P. 1206—1211.

129. Bellantone R., Lombardi C.P., Rafaelli M. Management cystic or predominanty cystic thyroid nodules: the role of ultrasound-guieled fine needle aspiration biopsy//Thyroid. 2004. V.14. N 1. P. 143-150.

130. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens and their applicability in diagnosis and disease prediction // Endocr Rev 2002. V. 23. P. 327-364.

131. Bischof P. Update endocrinology: Thyroid sonography. Praxis (Bern 1994). 2004. 93(17) P. 695-700.

132. Bjuro T. et. al. Journal of Endocrinological Investigation. Abstracts of the 27th Annual Meeting of the European Thyroid Association. Warsaw, Poland, August 25-29, 2001. vol.24, suppl.6. 1-142

133. Blank W., Braun B, Sonography of the Thyroid Part 1. Ultrashall in Med. 2007. N28. P. 554-575.

134. Borchers AT. The geoepidemiology of type 1 diabetes. Autoimmun Rev. 2010. N9(5). A355-65.

135. Brenta G. Diabetes and thyroid disorders. British Journal of Diabetes & Vascular Disease 2010. N 10(4). P. 172-177

136. Brenta G. A View of Diabetes from the Thyroid Corner. Thyroid International N 3-2011,2-15.

137. Brunn J., Bloejk U., Ruf J. et al. Volumetrie der schildrusen-lappen mittels real-time Sonographie // Dtsch Med. Wschr. 1981. V.106. P.l338-1340.

138. Burch H.B. Evalution and management of the solid thyroid nodule // Endocrin. Metab. Clin. North Ann. 1995. N 24. P. 663-710.

139. Camarqo R.Y., Tomimori E.K. Usefulness of ultrasound in the diagnosis and management of well-differentiated thyroid carcinoma // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2007. V. 51. N 5. P. 783-92.

140. Casella C., Talarico S., La Pinta M., Nascimbeni R., Di Fabio F., Salerni B. The role of color flow -Doppler ultrasonography in the diagnosis of nodular goiter // Ann. Ital. Chir. 2003. V. 74. N 5. P. 495-499.

141. Castagnone D., Rivolta R., Rescalli S. et al. Color Doppler ultrasonography in Grave's disease: value in assessing activity of disease and predicting outcome // Am. J. Roentgenol. 1996. V. 66. N 1. P. 203-207.

142. Cernea S, Dobreanu M, Raz I. Prevention of type 1 diabetes: today and tomorrow. Diabetes Metab Res Rev. 2010. N 26(8). P.602-5

143. Chaudhary V, Bano S.Imaging of the thyroid: Recent advances. Indian J Endocrinol Metab. 2012. N 16(3). P.371-6

144. Cockram C.S., Tong P.C.Y. Бремя сахарного диабета 2 типа: эпидемиологическая оценка. Медикография. 2004. N 26(1). Р.8-18.

145. De Block CEM, De Leeuw IH, Vertommen JJF, et al. Beta-cell, thyroid, gastric, adrenal and coeliac autoimmunity and HLA-DQ types in type 1 diabetes//Clin Exp Immunol. 2001. N 126. P. 236-241.

146. De Nicola H., Szejnfeld J., Logullo A.F., Wolosker A.M., Souza L.R., Chiferi V.J. Fow pattern and vascular resistive index as predictors of malignancy risk in thyroid follicular neoplasms // J. Ultrasound Med. 2005. V. 24. N 7. P.897-904.

147. Deveci M.S., Deveci G., Livolsi V.A., Gupta P.K., Baloch Z.W. Concordance between thyroid nodule sizes measured by ultrasound and gross pathology examination: Effect on patient management // J. of Clinical Ultrasound. 2007. V. 35. N9. P. 579-583.

148. Didangelos T.P., Thanopoulou A.K., Bousboulas S.H. et al. The orlistat and cardiovascular risk profile in patients with metabolic syndrome and type2 diabetes (orlicardia) study // Curr. Med. Res. Opin. 2004. V.20. N 9. P. 13931401.

149. Diehl M., Risse J.H., Brandt-Mainz K., et al. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in medullary thyroid cancer: results of a multicentre study.//Eur J Nucl Med. 2001. Vol. 28. P. 1671-1676.

150. Drutel A, Archambeaud F, Caron P. Selenium and the thyroid gland: more good news for clinicians. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Oct 9. doi: 10.1111/cen. 12066.

151. Dultz G, Matheis N, Dittmar M, Rohrig B, Bender K, Kahaly GJ. The protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22 C1858T polymorphism is a joint susceptibility locus for immunothyroiditis and autoimmune diabetes. //Thyroid. 2009. N19(2). P.143-8.

152. Duntas LH. Thyroid disease and lipids. // Thyroid. 2002. Vol. 12. P. 287-293.

153. Duntas LH, Orgiazzi J, Brabant G. The Interface between thyroid and diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf). 2011Feb 24. DOI 10.1111/j.1365-2265.2011.04029

154. Erdem S., Bashekim C., Kizilkaya E. et. al. Clinical application of Tc-99m tetrofosmin scintigraphy in patients with cold thyroid nodules // Comparison with color Doppler sonography Clin. Nucl. Med. 1997.V. 22. N 2. P. 76-9.

155. Erdogan M, Canataroglu A, Ganidagli S, Kulaksizoglu M. Metabolic syndrome prevelance in subclinic and overt hypothyroid patients and the relation among metabolic syndrome parameters. //J Endocrinol Invest 2010 DOI: 10.3275/7202.

156. Eshtiaghi R, Esteghamati A, Nakhjavani M. Menopause is an independent predictor of metabolic syndrome in Iranian women. Maturitas. 2010. 65(3). P. 262-266.

157. Fliers А. Мат.-лы 31 ежегодного съезда Европейской Тиреоидологической Ассоциации. //Tyroid International. 2008. N1, с. 1320

158. Fodor D, Badea R, Poanta L, Dumitrascu DL, Buzoianu AD, Mircea PA. The use of ultrasonography in learning clinical examination a pilot study involving third year medical students. //Med Ultrason. 2012. N 14(3). P. 17781

159. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. 2002. 287. P. 356-9.

160. Frates M.S., Benson C.B., Charboneau J.W. et al. Management of thyroid nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement // Ultrasound Quarterly. 2006. V. 22. N 4. P. 231-238.

161. Frates M.S., Benson C.B., Doubilet P.M., Cibas E.S., Marqusee E. Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules? // J.Ultrasound Med. 2003. V. 22. N 2. P. 127-131.

162. Freesmeyer M, Darr A, Schierz JH, Schleussner E, Wiegand S, Opfermann T. 3D ultrasound DICOM data of the thyroid gland. First experiences inexporting, archiving, second reading and 3D processing.Nuklearmedizin. 2012. N51(3). P.73-8

163. Fujimoto Y., Oka A., Omoto R., Hirose M. Ultrasound scanning of the thyroid gland as a new diagnostic approach // Ultrasonics. 1967. V.5. P. 177.

164. Garduno-Garcia Jde J, Alvirde-Garcia U, Löpez-Carrasco G et al. TSH and free thyroxine concentrations are associated with differing metabolic markers in euthyroid subjects. //Eur J Endocrinol. 2010. N 163(2). P.273-8.

165. Grees T.W., Nieto F.J., Shahar E. et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study // N. Engl. J. Med. 2000. N 342. P. 905-912.

166. Hansen PS, Brix TH, Bennedbaek FN, et al. Genetic and Environmental Causes of Individual Differences in Thyroid Size: A Study of Healthy Danish Twins // J Clin Endocrinol Metab. 2004. N 89. P. 2071-2077.

167. Hansen PS, van der Deure W.M, Peeters RP, et al. The impact of a TSH receptor gene polymorphism on thyroid related phenotypes in a healthy Danish Twin Population // Clin Endocrinol (Ox0- 2007. N 66. P. 827-32.

168. Harvey J.N., Parker D., De P., Shrimali R.K., Otter M. Sonographically guided core biopsy in the assessment of thyroid nodules // J.Cliical Ultrasound. 2005. V. 33. N 2. P. 57-62.

169. Hashemipour M, Rostampour N, Nasry P, Hovsepian S, Basiratnia R, Hekmatnia A, Shahkarami AH, Mehrabi A, Hadian R, Amini M. The role of ultrasonography in primary congenital hypothyroidism. //J Res Med Sei. 201 l.N 16(9). P. 1122-8

170. Heller MT, Yip L, Tublin ME. Sonography of intrathyroid parathyroid adenomas: Are there distinctive features that allow for preoperative identification? //Eur J Radiol. 2012. Aug 24.

171. Hintze G., Windeler J. et al. Thyroid Volume and Goitre Prevalence in the Elderly as Determined by Ultrasound and Their Relationships to Laboratory Indices.//Acta Endocrinol. 1991. V. 124. P. 12-18.

172. Hiromura T., Choi K., Shinohara Cystic thyroid masses ultrasonographic and pathologic correlation // Rinsho Hoshasen.1991. V. 34. N 9. P. 983-989.

173. Holm H.H., Skjoldbye B. Interventional ultrasound Med. Biol. 1996. V.22. N 7, P. 773-789.

174. Intenzo C.M., Dam H.Q., Manzone T.A., Kim S.M. Imaging of the thyroid in benign and malignant disease. //Semin Nucl Med. 2012. N 42(1). P.49-61

175. Izquierdo R., Arekat m.R., Knuson P.I. et al. Comparisson of palpation -Guided Versus Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsies of thyroid nodules in an outpatient endocrinology practice // Endocr. Pract. 2006. V.12. N6. P. 609-614.

176. Jaeger K. A., Imfeld S. The Damaging Effect of Ultrasound to the Examiner. //Ultraschall in Med 2006. N 27. P. 131-133

177. Jenkins RC, Weetman AP. Disease associations with autoimmune thyroid disease // Thyroid. 2002. V.12. P. 977-988

178. Junik R., Kozinsk M., Debska-Kozinska. Thyroid ultrasound in diabetic patients without Overt thyroid disease // Acta Radiológica. 2006. V. 47 P. 687-691.

179. Kabala J.E. CT and MR imaging of thyroid and parathyroid pathology // European Radiology ECR. 2007. V.17, suppl.l, P. 129.

180. Kadiyala R, Peter R, Okosieme OE. Thyroid dysfunction inpatients with diabetes: clinical implications and screeningstrategies. //Int J Clin Pract. 2010. N64(8). P. 1130-9

181. Kakleas K., Paschali E., Kefalas N., Fotinou A. et al. Factors for thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus // Ups J Med Sei. 2009. V. 114. N 4. P. 214-220.

182. Kang M., Ojili V., Khandelwal N., Bhansali A. Tuberculous abscess of the thyroid gland: A report of two cases // J. Clinical Ultrasound. 2006. V. 34. N 5. P. 254-257.

183. Kazakevich V.I. The possibilities of ultrasound examination in cases with intrathoracic goiter// Ultrasound in medicine and biology. 2003. V.29. P. 165

184. Kerr M. Subclinical Atherosclerosis Present in nearly all young adults with diabetes and metabolic syndrome. AHA 2004 Scientific Sessions: Abstract 2063

185. Knudsen N., Laurberg P., Perrild H., et al. Risk factors for goiter and thyroid nodules. //Thyroid. 2002. Vol. 12. P. 879 — 888.

186. Ko MS, Jeong KS, Shong YK, Gong GY, Baek JH, Lee JH. Collapsing benign cystic nodules of the thyroid gland: sonographic differentiation from papillary thyroid carcinoma. //AJNR Am J Neuroradiol. 2012. N 33(1). P. 124-7.

187. Koch C. Thermal Effects of Ultrasound // Ultraschall in Med. 2001. V.22 P.146-152.

188. Kovacevic O., Skurla M.S. Sonographyc diagnosis of thyroid nodules: Correlation with the results of sonographically guided fine-needle aspiration biopsy // J. Clinical Ultrasound. 2007. V. 35. N 2. P. 63-67.

189. Kunz A., Blank W., Braun B. De Quervain's Subacute thyroiditis color doppler sonography findings // Ultraschall in Med. 2005. V. 26. P. 102-106.

190. Kvicala J., Zamrazil V. Effect of iodine and selenium upon thyroid function. //Cent Eur J Public Health . 2003. V. 11. P. 107—113

191. Laurberg P, Bulow P, I, Knudsen N, et al. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease // Thyroid 2001. V. 11. P. 457-469.

192. Li J., Zhang J., Bai Y. et. al. Characteristics of two-dimensional and color Doppler ultrasonography in graves' disease // Chin. Med. Sci. J. 1994. V.9. N 2. P. 104-7.

193. Liu C, Scherbaum WA, Schott M, Schinner S. Subclinical hypothyroidism and the prevalence of the metabolic syndrome. //Horm Metab Res 2011. N 43(6). P.417-21

194. Marchie TT, Oyobere O, Eze KC. Comparative ultrasound measurement of normal thyroid gland dimensions in school aged children in our local environment. //Niger J Clin Pract. 2012. N 15(3). P.285-92.

195. Mc Dougall I Ross. Management of Thyroid Cancer and related Nodular Disease. London.: Springer Verlag LTD 2006. P.776-781.

196. Mitrou P, Boutati E, Lambadiari V, Tsegka A et al. Insulin resistance in hyperthyroidism: the role of IL6 and TNF alpha. //Eur J Endocrinol. 2010. N 162. P. 121-6

197. Moon W.J., Jung S.L.G., Lee J.H., et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation multicenter retrospective study. // Radiology. 2008. V.247. N3.P. 762-770.

198. Moon W.J., Baek J.H., Jung S.L., Kim D.W. et al. Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations // Korean J Radiol. 2011. V. 12. N 1. P. 1-14

199. Morris L.F., Ragavendra N., Yeh M.W. Evidence-based assessment of the role of ultrasonography in the management of benign thyroid nodules // World J. Surg. 2008. V. 32. N 7. P.1253-1263.

200. Pearce SH, Merriman TR. Genetics of type 1 diabetes and autoimmune thyroid disease. //Endocrinol Metab Clin N Am 2009. N38. P.289-301.

201. Pears D. et al. Материалы 75-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации. Журн. Тиронет. 2005. N1. http://thyronet.rusmedserv.eom/spetsialistam/zhurnal/archiv/2005g/l/

202. Peeters E.Y., Shabana W.M., Verbeek Р.А., Osteaux M.M.Use of a curved-array transducer to reduce interobserver Variation in sonographic measurement of thyroid volume in healthy adults // J.Clin. Ultrasound. 2003. V.31, N 4. P.189-193.

203. Petrich Т., Borner A.R., Otto D., et al. Influence of rhTSH on (18)F.fluorodeoxyglucose uptake by differentiated thyroid carcinoma. // Eur J Nucl Med. 2002. Vol. 29. P. 641-647.

204. Plesniak J, Urbanski S. Comparative thyroid gland volume by two methods: Ultrasonography and planar scintigraphy. //Pol J Radiol. 2012 N 77(2). P. 1921

205. Rago Т., Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules // Best Pract. Res.Clin. Endocrinol. Metab. 2008. V.22. N 6. P. 913-928.

206. Ramasamy V, Kadiyala R, Fayyaz F, Mallipedhi A, Baglioni P, Okosieme OE. Value of baseline serum thyrotropin as a predictor of hypothyroidism in patients with diabetes mellitus. //Endocr Pract. 2011. N 17(1). P.26-32.

207. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. //Diabetes. 1988. V.37. P.1595-1607.

208. Riehl J., Kierdorf H., Schmitt II., Suiter T., Sieberth H.G. Prevalence of Goitre in the Aachen Community-Ultrasonic Thyroid Volume Measurements in 1336 Adults living in a Iodin-Deficient Area // Ultraschall in Med. 1995. V. 16. P. 84-89.

209. Rosario P.W., Tavares J.W.C., Biscolla R.P., Purisch S., Maciel R.M. Usefulness of neck ultrasonography in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2007. V.51. N 4. P. 593-600.

210. SathyapaIan T, Manuchehri AM, Rigby AS, Atkin SL. Subclinical hypothyroidism is associated with reduced allcause mortality in patients with type 2 diabetes. //Diabetes Care. 2010. N 33(3):e37.

211. Serin E., Gurel K., Kijan A., Caglayan M., Karavas E. Does diagnostic sonography alter thyroid and parathyroid hormone levels?// J. of Clinical Ultrasound. 2008. V. 36. N l.P. 12-15.

212. Serres Creixams X., Castells Fuste I. Pruna- Cornelia X. et al. Paratracheal limph nodes: A new sonographic finding in autoimmune thyroiditis // J. Clinical Ultrasound. 2008. V. 36. N 7. P. 418-421.

213. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. //Diabetes Res Clin Pract. 2010. N 87(1). P.4-14.

214. Slapa R.Z., Jakubowski W.S., Slowinska Srzednicka J., Szopinski K.T. Advantages and disadvantages of 3D ultrasound of thyroid nodules including thin slice volume rendering // Thyroid Res. 2011. V. 4. P. 1.

215. Smutek D., Sara R., Holinka S. et al. Ultrasound image of chronic thyroiditis and relation to antithyroid antibodies. Official Proceed, of the 11th Congress of the World federation for Ultrasound in medicine and Biology. 2006. V. 32. N 5. P. 120.

216. Spieza S., Colao A. et al. Usefulness of color Doppler in the diagnosis of hypoechogenic thyroid nodules: Work in progress // Radiol. Med. (Torino). 1996. V. 91.N5.P. 616-621.

217. Srinivasan S., Ambler G.R. Randomized controlled trial of metformin for obesity and insulin resistans in children and adolescents: improvement on body composition and fasting insulin // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. V. 91. N6. P. 2074-2080

218. Stephen S.R., Colleen M.V., Crzybicki D.M. et al. Errors in Thyroid gland fineOneedle aspiration // Am. J. Clin.Pathol. 2006. V.125. N 6. P. 873-882.

219. Supakul N, Delaney LR, Siddiqui AR, Jennings SG, Eugster EA, Karmazyn B. Ultrasound for primary imaging of congenital hypothyroidism. //AJR Am J Roentgenol. 2012. N 199(3). W360-6.

220. Tamsel S., Demirpolat G., Nart D. et al. Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler parameters in predicting malignancy in thyroid nodules // Clin. Radiol. 2007. V. 62. N 3. P. 245-251.

221. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Ann. Intern. Med. 1997. V.126, P. 226-231.

222. Tan G.H., Gharib H., Reading C.C. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography // Arch Intern Med 1995. V.155. P. 2418—23.

223. Tomer Y, Menconi F. Type 1 diabetes and autoimmune thyroiditis: the genetic connection. //Thyroid. 2009. N 19(2). P.99-102

224. Vaglio A, Corradi D, Manenti L, et al. Evidence of autoimmunity in chronic periaortitis: a prospective study // Am J Med. 2003. V.l 14. P. 454-462.

225. Vanderpump M.P., Tunbridge W.M. Epidemiology and prevention of clinical and subclinical hypothyroidism. // Thyroid. 2002. V. 12. P. 839 — 847.

226. Varverakis E., Neonakis I., Tzardi M., Chrysos E. Role of color Doppler ultrasonography in the preoperative management of cold thyroid nodules // Hormones (Athens). 2007. V. 6 N 1. P. 44-51.

227. Villano MJ, Huber AK,. Greenberg DA, Golden BK, Concepción E, Tomer Y. Autoimmune thyroiditis and diabetes: dissecting the joint genetic susceptibility in a large cohort of multiplex families. //J Clin Endocrinol Metab. 2009. N 94(4). P. 1458-66

228. Vinayak S, Sande JA. Avoiding unnecessary fine-needle aspiration cytology by accuractely predicting the benign nature of thyroid nodules using ultrasound. //J Clin Imaging Sci. 2012;2:23.

229. Weetman AP. Insulin-dependent diabetes mellitus and postpartum thyroiditis: an important association // J Clin Endocrinol Metab. 1994. V. 79. P. 7-9.

230. Welborn С. Диагностические и скрининговые тесты при сахарном диабете и предиабетических состояниях.// Медикография. 2004. Т. 26. N I.S. 28-35.

231. Werneke К., Potter R., Peters Р.Е., Koch P. // Parasternal mediastinal sonography: sensitivity in the detection of anteriomediastinal and subcarinal tumors// Am. J. Roentgenol. 1988. VI50. N 5.1021-1026.

232. Westerland O, Howlett D. Sonoelastography techniques in the evaluation and diagnosis of parotid neoplasms. //Eur Radiol. 2012 . N 22(5). P.966-9.

233. World Health Organization. The world health report, 1997.

234. Yildirim D, Gurses B, Gurpinar B, Ekci B, Colakoglu B, Kaur A. Nodule or pseudonodule? Differentiation in Hashimoto's thyroiditis with sonoelastography. Hi Int Med Res. 2011. N 39(6). P.2360-9

235. Ying M.T.C., Yung D.M.C., Ho K. K.L. Two Dimensional Ultrasound Measurement of Thyroid Gland volume. A new Equation with higher Correlation with 3D ultrasound measurement // Ultrasound in Medicine and Biology. 2008. V. 34. N 1. P. 56-63.

236. Zagrodzki P., Nicol F., Arthur J.R., Slowiaczek M. Selenoprotein in human thyroid tissues//Biofactors. 2001. V. 14. N1-4. P. 223-227.

237. Zimmet P. Shaw J., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view // Diabetic, medicine. 2003. V. 20, N 9. P. 693-702.

medical-diss.com

Выбор метода лечения при сахарном диабете

Резюме. У пациентов пожилого возраста с учетом гликемического контроля

Сахарный диабет становится все более распространенным заболеванием среди людей пожилого возраста, и по некоторым данным этот показатель достигает 20% у лиц старше 75 лет. При этом установлено, что риск развития микро- и макрососудистых осложнений, включая более высокую распространенность сердечно-­сосудистых заболеваний, неуклонно растет пропорционально возрасту. Отмечается, что люди старшего возраста с сахарным диабетом более склонны к развитию сопутствующих заболеваний и более ранней смертности по сравнению с лицами без сахарного диабета аналогичного возраста.

В связи с вышеуказанными проблемами оптимальный выбор антидиабетических лекарственных средств для людей пожилого возраста может быть чрезвычайно сложным, поскольку в данной когорте лиц повышается риск развития гипогликемии и других осложнений при комбинированной терапии. В данном направлении существуют различные исследования, фокусирующиеся на лечении в этих возрастных группах, но до сих пор нет единого мнения относительно того, какой из противодиабетических подходов является идеальным для пациентов пожилого возраста.

Исходя из этого, ученые Объединенных Арабских Эмиратов провели ретроспективное обсервационное исследование местного населения из-за различных социальных, культурных, психологических и диетических особенностей, целью которого стал анализ существующих терапевтических методов, используемых при лечении сахарного диабета 2-го типа у лиц пожилого возраста, являющихся пациентами медицинских и эндокринологических клиник в Дубае. Результаты этого исследования опубликованы 13 июня 2017 г. в «Journal of Metabolic Syndrome».

Авторы изучили медицинские записи 350 пациентов в возрасте старше 65 лет с сахарным диабетом 2-го типа, посещавших лечебные учреждения в период с июня по декабрь 2016 г. Анализировали данные, включающие возраст, пол, уровень гликозилированного гемоглобина, уровни глюкозы в крови натощак и среди дня, применение других лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины), а также действующий индивидуальный антидиабетический режим, который был разделен на 4 подгруппы: 1) пероральный гипогликемический, 2) пероральный гипогликемический плюс базальный инсулин, 3) комбинированные инсулины, 4) базальный болюсный режим.

Исключение составили пациенты с сахарным диабетом и терминальной стадией заболевания почек, требующие диализа; случаи сахарного диабета только с диетическим режимом; пациенты, в течение 3 мес прекратившие медикаментозную терапию в связи с развитием побочных эффектов или непереносимостью лекарственных средств. В результате 16 пациентов из 350 были исключены, из оставшихся 334 участников — 224 женского пола. Возраст 121 пациента — до 70 лет, из них у 29 (24%) выявлен уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7%, а среднее значение этого показателя составило 8,1%. Средний уровень глюкозы в крови натощак составил 140 мг/дл, среди дня — 175 мг/дл. В группе пациентов в возрасте старше 70 лет уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7% зарегистрирован у 74 (34,7%) участников, а среднее значение этого показателя — 7,76%. Средний уровень глюкозы в крови натощак составил 135 мг/дл, среди дня — 169 мг/дл.

Установлено, что 202 (60,5%) пациента применяли только пероральную антигипергликемическую терапию, инсулин — 72 (21,6%) участника. Из общего количества испытуемых 31 использовал комбинированный инсулин, 41 — базальный болюсный режим, а 19 пациентов — пероральную терапию плюс базальный инсулин. 141 (42,2%) пациент дополнительно принимал ацетилсалициловую кислоту, 251 (75%) — блокаторы рецепторов ангио­тензина/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 311 (93%) — статины. При этом средний уровень гликозилированного гемоглобина при применении только пероральной терапии составил 7,58 в мужской и 7,69 — в женской когорте. При всех режимах инсулина — 8,90 и 8,69 соответственно. Комбинированный инсулин — 8,64 и 8,46; базальный болюсный режим — 8,16 и 8,39; пероральный плюс базальный болюсный режим — 7,9 и 8,03 соответственно.

Авторы акцентируют внимание на том, что в рамках настоящего исследования бо`льшая доля испытуемых (63,8% участников) были в возрастной категории старше 70 лет. Отмечается, что большинство пациентов в обеих возрастных группах не контролировали целевые уровни гликозилированного гемоглобина, вместе с тем 60,2% пациентов принимали только пероральные антигипергликемические препараты, и при этом в этой же группе испытуемых (как в женской когорте, так и в мужской) достигнут наилучший гликемический контроль. Это важно потому, что на сегодня имеются очень ограниченные данные об управлении сахарным диабетом 2-го типа у людей старческого возраста. Полученные данные свидетельствуют, что средний показатель гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом в возрасте до 70 лет составил 8,1%, старше 70 лет — 7,7%. Это почти соответствует практическим руководствам Американского гериатрического общества (American Geriatric Society), в которых рекомендуется достижение целевого уровня гликозилированного гемоглобина в диапазоне 7–7,9%.

Тем не менее результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что у людей старческого возраста с сахарным диабетом целевые уровни гликозилированного гемоглобина в диапазоне 8–8,9% демонстрируют лучшие клинические результаты, чем ниже 8%. Более того, в проведенном в США ретроспективном когортном исследовании с участием 71 092 пациентов в возрасте старше 60 лет с сахарным диабетом, авторы пришли к выводу, что показатель гликозилированного гемоглобина ниже 6% ассоциирован с повышением смертности у людей пожилого возраста по сравнению с целевым уровнем выше 8%.

Ученые отмечают, что большинство пациентов используют только пероральный антидиабетический режим терапии даже при высоких показателях гликозилированного гемоглобина, поскольку у них имеются опасения относительно начала инъекционного лечения даже несмотря на то, что в настоящее время стали доступными инсулины длительного действия и, соответственно, все большее количество пациентов можно переводить на подобные инсулины в виде монотерапии или в качестве комбинации с пероральными антигипергликемическими лекарственными средствами.

Установлено, что в когорте пациентов, применяющих только пероральные препараты, 80,7% принимают метформин, а 74,8% — препараты сульфонилмочевины. При этом последние демонстрируют повышенный риск развития гипогликемии и, следовательно, необходимо избегать их применения среди лиц пожилого возраста с сахарным диабетом, кроме второго поколения препаратов сульфонилмочевины, которые ассоциированы с более низкой частотой развития гипогликемии из-за более короткого периода полувыведения. Метформин относительно безопасен для людей пожилого возраста до 70 лет, однако в обзоре литературы показано, что следует избегать его назначения пациентам старше 80 лет.

Указывается, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются нейтральными в отношении увеличения массы тела пациентов и не вызывают гипогликемии. Результаты многих исследований свидетельствуют, что эти лекарственные средства являются очень хорошим выбором у людей пожилого возраста, однако долгосрочные эффекты их безопасности до сих пор неизвестны. К тому же, они относительно дороги, а большинство из них выводятся из организма почками и требуют повышенного внимания и строгой коррекции дозы у пациентов с соответствующими заболеваниями.

В заключение исследователи сделали выводы, что пероральные антигипергликемические лекарственные средства наиболее популярны у людей пожилого возраста с сахарным диабетом, отчасти в связи с опасениями относительно инъекционной терапии. Метформин и препараты сульфонилмочевины, по-видимому, являются наиболее популярными лекарственными средствами, причем применяемыми несмотря на внедрение новых антидиабетических агентов, таких как ингибиторы дипептидилпептидазы-2 или ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа. Исходя из этого, следует изменить тенденцию и более широко информировать людей пожилого возраста с сахарным диабетом о возможности применения этих лекарственных средств. Кроме того, учитывая определенные сложности терапии в данной возрастной категории людей, контроль уровня глюкозы в крови должен быть более гибким, а дозы определенных фармакологических агентов следует минимизировать, чтобы избежать гипогликемических эпизодов.

Стоит обратить внимание на недавно опубликованные новые способы снижения риска развития осложнений при сахарном диабете.

  • Aijazi I., Zuberi B.J., Mirza H.N. et al. (2017) A Retrospective Review of Anti-Diabetic Regimens in Geriatric Emirati Patients with Type 2 Diabetes and Its Relation to Glycemic Control: A Dubai Hospital Outpatient Clinic Experience. J. Metabolic. Synd., 6: 228.

Олег Мартышин

www.umj.com.ua

Выбор метода лечения при сахарном диабете

Резюме. У пациентов пожилого возраста с учетом гликемического контроля

Сахарный диабет становится все более распространенным заболеванием среди людей пожилого возраста, и по некоторым данным этот показатель достигает 20% у лиц старше 75 лет. При этом установлено, что риск развития микро- и макрососудистых осложнений, включая более высокую распространенность сердечно-­сосудистых заболеваний, неуклонно растет пропорционально возрасту. Отмечается, что люди старшего возраста с сахарным диабетом более склонны к развитию сопутствующих заболеваний и более ранней смертности по сравнению с лицами без сахарного диабета аналогичного возраста.

В связи с вышеуказанными проблемами оптимальный выбор антидиабетических лекарственных средств для людей пожилого возраста может быть чрезвычайно сложным, поскольку в данной когорте лиц повышается риск развития гипогликемии и других осложнений при комбинированной терапии. В данном направлении существуют различные исследования, фокусирующиеся на лечении в этих возрастных группах, но до сих пор нет единого мнения относительно того, какой из противодиабетических подходов является идеальным для пациентов пожилого возраста.

Исходя из этого, ученые Объединенных Арабских Эмиратов провели ретроспективное обсервационное исследование местного населения из-за различных социальных, культурных, психологических и диетических особенностей, целью которого стал анализ существующих терапевтических методов, используемых при лечении сахарного диабета 2-го типа у лиц пожилого возраста, являющихся пациентами медицинских и эндокринологических клиник в Дубае. Результаты этого исследования опубликованы 13 июня 2017 г. в «Journal of Metabolic Syndrome».

Авторы изучили медицинские записи 350 пациентов в возрасте старше 65 лет с сахарным диабетом 2-го типа, посещавших лечебные учреждения в период с июня по декабрь 2016 г. Анализировали данные, включающие возраст, пол, уровень гликозилированного гемоглобина, уровни глюкозы в крови натощак и среди дня, применение других лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины), а также действующий индивидуальный антидиабетический режим, который был разделен на 4 подгруппы: 1) пероральный гипогликемический, 2) пероральный гипогликемический плюс базальный инсулин, 3) комбинированные инсулины, 4) базальный болюсный режим.

Исключение составили пациенты с сахарным диабетом и терминальной стадией заболевания почек, требующие диализа; случаи сахарного диабета только с диетическим режимом; пациенты, в течение 3 мес прекратившие медикаментозную терапию в связи с развитием побочных эффектов или непереносимостью лекарственных средств. В результате 16 пациентов из 350 были исключены, из оставшихся 334 участников — 224 женского пола. Возраст 121 пациента — до 70 лет, из них у 29 (24%) выявлен уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7%, а среднее значение этого показателя составило 8,1%. Средний уровень глюкозы в крови натощак составил 140 мг/дл, среди дня — 175 мг/дл. В группе пациентов в возрасте старше 70 лет уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7% зарегистрирован у 74 (34,7%) участников, а среднее значение этого показателя — 7,76%. Средний уровень глюкозы в крови натощак составил 135 мг/дл, среди дня — 169 мг/дл.

Установлено, что 202 (60,5%) пациента применяли только пероральную антигипергликемическую терапию, инсулин — 72 (21,6%) участника. Из общего количества испытуемых 31 использовал комбинированный инсулин, 41 — базальный болюсный режим, а 19 пациентов — пероральную терапию плюс базальный инсулин. 141 (42,2%) пациент дополнительно принимал ацетилсалициловую кислоту, 251 (75%) — блокаторы рецепторов ангио­тензина/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 311 (93%) — статины. При этом средний уровень гликозилированного гемоглобина при применении только пероральной терапии составил 7,58 в мужской и 7,69 — в женской когорте. При всех режимах инсулина — 8,90 и 8,69 соответственно. Комбинированный инсулин — 8,64 и 8,46; базальный болюсный режим — 8,16 и 8,39; пероральный плюс базальный болюсный режим — 7,9 и 8,03 соответственно.

Авторы акцентируют внимание на том, что в рамках настоящего исследования бо`льшая доля испытуемых (63,8% участников) были в возрастной категории старше 70 лет. Отмечается, что большинство пациентов в обеих возрастных группах не контролировали целевые уровни гликозилированного гемоглобина, вместе с тем 60,2% пациентов принимали только пероральные антигипергликемические препараты, и при этом в этой же группе испытуемых (как в женской когорте, так и в мужской) достигнут наилучший гликемический контроль. Это важно потому, что на сегодня имеются очень ограниченные данные об управлении сахарным диабетом 2-го типа у людей старческого возраста. Полученные данные свидетельствуют, что средний показатель гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом в возрасте до 70 лет составил 8,1%, старше 70 лет — 7,7%. Это почти соответствует практическим руководствам Американского гериатрического общества (American Geriatric Society), в которых рекомендуется достижение целевого уровня гликозилированного гемоглобина в диапазоне 7–7,9%.

Тем не менее результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что у людей старческого возраста с сахарным диабетом целевые уровни гликозилированного гемоглобина в диапазоне 8–8,9% демонстрируют лучшие клинические результаты, чем ниже 8%. Более того, в проведенном в США ретроспективном когортном исследовании с участием 71 092 пациентов в возрасте старше 60 лет с сахарным диабетом, авторы пришли к выводу, что показатель гликозилированного гемоглобина ниже 6% ассоциирован с повышением смертности у людей пожилого возраста по сравнению с целевым уровнем выше 8%.

Ученые отмечают, что большинство пациентов используют только пероральный антидиабетический режим терапии даже при высоких показателях гликозилированного гемоглобина, поскольку у них имеются опасения относительно начала инъекционного лечения даже несмотря на то, что в настоящее время стали доступными инсулины длительного действия и, соответственно, все большее количество пациентов можно переводить на подобные инсулины в виде монотерапии или в качестве комбинации с пероральными антигипергликемическими лекарственными средствами.

Установлено, что в когорте пациентов, применяющих только пероральные препараты, 80,7% принимают метформин, а 74,8% — препараты сульфонилмочевины. При этом последние демонстрируют повышенный риск развития гипогликемии и, следовательно, необходимо избегать их применения среди лиц пожилого возраста с сахарным диабетом, кроме второго поколения препаратов сульфонилмочевины, которые ассоциированы с более низкой частотой развития гипогликемии из-за более короткого периода полувыведения. Метформин относительно безопасен для людей пожилого возраста до 70 лет, однако в обзоре литературы показано, что следует избегать его назначения пациентам старше 80 лет.

Указывается, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются нейтральными в отношении увеличения массы тела пациентов и не вызывают гипогликемии. Результаты многих исследований свидетельствуют, что эти лекарственные средства являются очень хорошим выбором у людей пожилого возраста, однако долгосрочные эффекты их безопасности до сих пор неизвестны. К тому же, они относительно дороги, а большинство из них выводятся из организма почками и требуют повышенного внимания и строгой коррекции дозы у пациентов с соответствующими заболеваниями.

В заключение исследователи сделали выводы, что пероральные антигипергликемические лекарственные средства наиболее популярны у людей пожилого возраста с сахарным диабетом, отчасти в связи с опасениями относительно инъекционной терапии. Метформин и препараты сульфонилмочевины, по-видимому, являются наиболее популярными лекарственными средствами, причем применяемыми несмотря на внедрение новых антидиабетических агентов, таких как ингибиторы дипептидилпептидазы-2 или ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа. Исходя из этого, следует изменить тенденцию и более широко информировать людей пожилого возраста с сахарным диабетом о возможности применения этих лекарственных средств. Кроме того, учитывая определенные сложности терапии в данной возрастной категории людей, контроль уровня глюкозы в крови должен быть более гибким, а дозы определенных фармакологических агентов следует минимизировать, чтобы избежать гипогликемических эпизодов.

Стоит обратить внимание на недавно опубликованные новые способы снижения риска развития осложнений при сахарном диабете.

  • Aijazi I., Zuberi B.J., Mirza H.N. et al. (2017) A Retrospective Review of Anti-Diabetic Regimens in Geriatric Emirati Patients with Type 2 Diabetes and Its Relation to Glycemic Control: A Dubai Hospital Outpatient Clinic Experience. J. Metabolic. Synd., 6: 228.

Олег Мартышин

www.umj.com.ua

Возможности комплексной эхографии в диагностике поражений почек при сахарном диабете 2 типа.

На правах рукописи

БАЯЗИТОВА ЛЕЙЛА ИСФАНОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

005002920

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Казань-2011

005002920

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Насруллаев Магомед Нухкадиевич Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Вагапова Гульнар Рифатовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акберов Ренат Фазылович кандидат медицинских наук, доцент Юсупова Алсу Фаридовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «^»г. в _час. на заседании диссертационного Совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 г. Казань, ул.Муш-тари, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 г. Казань, ул. Муштари, д.11)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сахарный диабет в силу высокой распространенности и тяжелых медико-социальных последствий представляет собой одну из актуальных проблем современной медицины. Характер глобальной эпидемии диабету придает СД 2 типа, которым, по данным ВОЗ на 2010 г. в мире, страдают 285 млн. человек (Мкртумян A.M., 2010).

Затраты на терапию СД и его осложнений в развитых странах мира составляют 10-15% от всего бюджета здравоохранения (Дедов И.И., 2010, Gaede P., Valentine W.J., Palmer A.J. et al., 2008). Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности больных с этой патологией.

Учитывая непрерывный рост заболеваемости СД, а также увеличение продолжительности жизни этих больных, прогнозируется существенный рост поражения почек при данной патологии.

Диабетическая нефропатия характеризуется значительными структурными перестройками почки и является угрожающим здоровью и жизни, постоянно прогрессирующим осложнением СД. (Гурьева И.В., 2010; Balakumar P., Arora М.К., Reddy J. et al., 2009).

Диабетическая нефропатия является одной из наиболее частых причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН). В течение последнего десятилетия в США и ряде стран Европы и Азии ДН вышла на 1-е место по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (Шестакова М.В., Дедов И.И., 2009).

По данным эпидемиологических исследований распространенность ДН при СД 2 типа в РФ составляет 39,3-40,6% (Дедов И.И., Ви-кулова О.К, Сухарева О.Ю. и др. 2009, Маслова О.В., Сунцов Ю.И., Шестакова М.В., 2010). Риск поражения почек у пациентов СД 2 типа по данным многих авторов, зависит от продолжительности заболевания. При длительности СД 10-15 лет частота ДН составляет 15-20%, 20 лет - 20-35%, а при более продолжительном течении СД - до 50% (Gaede P., Vedel Р, Larsen N. et al., 2003).

Особенностью поражения почек при СД 2 типа является отсутствие выраженной клинической симптоматики в начале, что является причиной его поздней диагностики.

К сожалению, в России, как и во многих странах мира диагностика и профилактика ДН идут с определенным опозданием, что и приводит к необратимым последствиям (Шестакова М.В., Дедов И.И., 2009). Выявление ДН на начальной стадии имеет определяющее прогностическое значение для пациента, поскольку данная стадия, является потенциально обратимой. В связи с этим, актуальным становится поиск методик, позволяющих диагностировать диабетическую нефропатию на ранней стадии.

Перспективным направлением в решении данной проблемы является применение комплексного эхографического исследования почек, включающего в себя оценку показателей внутриорганной гемодинамики.

Цель исследования: изучить возможности комплексной эхографии (ЦДК кровотока, ЭД, ЗД) в диагностике поражений почек на ранних стадиях при сахарном диабете 2 типа.

Задачи исследования:

1. Определить возможности комплексного эхографического исследования (ЦДК кровотока, ЭД, ЗД) в диагностике ранних стадий поражения почек при сахарном диабете 2 типа.

2. Провести сравнительную оценку эхографических критериев ранних стадий диабетической нефропатии и поражений почек при артериальной гипертензии.

3. Разработать алгоритм ранней диагностики поражения почек при сахарном диабете 2 типа с использованием современных ультразвуковых технологий.

Научная новизна. Установлена эффективность комплексной эхографии (ЦДК кровотока, ЭД, ЗД) в диагностике структурных и гемодинамических нарушений в почках на доклинических стадиях диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа.

Изучена взаимосвязь количественных показателей внутрипо-чечного кровотока с данными клинико-лабораторных исследований у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от стадии нефропатии.

Изучены дифференциально-диагностические эхографические признаки раннего поражения почек при сахарном диабете 2 типа и при артериальной гипертензии.

Разработан алгоритм обследования больных с применением комплексной эхографии и лабораторных методов исследования, по-

зволяющий диагностировать диабетическую нефропатию на ранних стадиях.

Практическая значимость. Комплексное ультразвуковое исследование с применением ЦДК кровотока, ЭД, ЗД позволяет диагностировать ранние стадии поражения почек при сахарном диабете 2 типа.

Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм обследования больных, с использованием современных ультразвуковых технологий позволяет диагностировать ранние эхографические критерии поражения почек при сахарном диабете 2 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование с использованием ЦДК кровотока, ЭД, ЗД является информативным методом диагностики эхо-графических критериев раннего поражения почек у больных при сахарном диабете 2 типа.

2. Комплексная эхография с применением допплеровских методик позволяет дифференцировать ранние стадии диабетической неф-ропатии с поражением почек при артериальной гипертензии.

3. Разработанный диагностический алгоритм обследования больных сахарным диабетом 2 типа с использованием комплексной эхографии позволяет диагностировать ранние стадии поражения почек.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в работу отделения ультразвуковых исследований ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009), Межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии» (Казань, 2010), научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2011), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры эндокринологии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, кафедры

общей хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника (109 отечественных и 145 зарубежных). Работа иллюстрирована 21 рисунками и 14 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» был проведен анализ результатов обследований 182 пациентов. Из них 115 больных СД 2 типа и 67 АГ.

Группа больных СД 2 типа состояла из 115 больных, в которую были включены 58 (50,4%) пациентов с нормоальбуминурией и 57 (49,6%) - с микроальбуминурией. Критериями включения в группу были отсутствие заболевания почек, артериальной гипертензии и стеноза почечных артерий.

Средний возраст больных СД 2 типа с нормоальбуминурией составил 53,9±1,3 лет, с микроальбуминурией - 54,7±1,4 лет. Средняя длительность течения заболевания составила 6,9±0,5 лет. Диагноз СД 2 типа больным выставлялся на основании анализа полученных данных при сборе анамнеза и клинико-лабораторных методов исследования.

Группа сравнения представлена 67 больными с АГ, 35 (52,2%) мужчин и 32 (47,8%) женщин. В группу больных с АГ не включались больные с заболеваниями почек, с симптоматической АГ и нарушением углеводного обмена. Средний возраст обследуемых составил 52,5±1,5 лет. Длительность течения заболевания составила 7,1±0,7 лет. Верификация диагноза АГ проводили в соответствии с российскими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК (2008 г.). Критериями диагноза АГ считали артериальное давление 140/90 мм рт.ст. и больше. В зависимости от степени

АГ больные были разделены: I степень АГ (140/90 - 159/99 мм рт.ст.) - 39 пациентов и II степень АГ (160/100 - 179/109 мм рт.ст.) - 28.

Контрольную группу составили 55 здоровых лиц, 26 (47,3%) мужчин и 29 (52,7%) женщин, средний возраст которых составил 52,3±1,3 лет, у которых не было выявлено заболеваний почек, АГ и нарушений углеводного обмена.

Для исследования почек использовали ультразвуковые аппараты HDI 3000 Sono СТ и HDI 5000 Sono СТ (США), IU-22 (Philips). Ультразвуковое исследование почек проводили натощак в положении лежа на спине, на боку и стоя, использовали маневр глубокого вдоха и выпячивания передней брюшной стенки. Продольное и поперечное сканирование осуществляли в режиме реального масштаба времени конвексными датчиками С 4-2 МГц, С 7-4 МГц и С 5-1 МГц в В-режиме, в режиме цветового картирования кровотока, энергетической допплерографии, ЗД эхографии. Определяли длину, ширину, толщину обеих почек. Затем рассчитывали объем правой и левой почек по формуле предложенной H. Hrîcak V=0.523xAxBxC, где V - объем почки, А - длина, В - ширина и С - толщина почки, а также рассчитывали суммарный объем почек.

Применяли следующие стандарты эхографии почек: положение почек (обычное, смещенное), размеры (длина, ширина, толщина), контуры (ровные, четкие, неровные), форма, эхогенность паренхимы, толщина паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, почечный кровоток (тканевой, почечные магистральные и сегментарные артерии) с оценкой качественных и количественных характеристик.

Исследование магистральных почечных сосудов проводилось с целью исключения их патологий (стеноза, аномалий и т.д.).

При ультразвуковом исследовании с ЦДК кровотока ЭД, ЗД изучали тканевой почечный кровоток. Затем исследовали кровоток в сегментарных артериях, в которых оценивали количественные характеристики гемодинамических показателей: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax) в см/с., минимальную диастоличе-скую скорость кровотока (Vmin) в см/с., среднюю скорость кровотока (Vmed) В СМ/С.

А так же рассчитывали индекс резистивности по формуле Ri-(Vmax " Vmin) /Vmax) и индекс пульсационности по формуле Pi = (Vmax -Vm,n )/Vmed.)-

Пациентам СД 2 типа, с АГ и в контрольной группе проводились лабораторные исследования которые включали в себя общий

анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, определение мочевины, креатинина, общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, глюкозы, гликозилированный гемоглобин, мочевой кислоты в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации. Исследовалась моча на содержание глюкозы, белка, креатинина.

Статистическая обработка результатов исследовании проводилась с использованием программ «Statgraphics» и «Microsoft Excel 7.0». Результаты представлены в виде М±т, где M - средняя величина изучаемого параметра, m - ее средняя ошибка. Достоверность различий средних величин для независимых переменных оценивали по t - критерию Стьюдента. Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа. Различие между выборками считались достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для определения эхографических критерий почек в норме нами было проведено исследование 55 здоровых лиц, составивших контрольную группу. При этом установлено, что среднее значение длины правой почки составило 10,7±0,1 см, ширины 4,8±0,1 см, толщины 4,5±0,1 см; размеры левой почки существенно не отличались и были равны 10,9±0,1 см, 4,9±0,1 см, 4,6±0,1 см соответственно (р<0,05). Среднее значение объема правой почки было равно 122,9±2,7 см3, левой почки 128,0±2,5 см3 (р<0,05). Суммарный объем почек, отнесенный к стандартной площадью поверхности тела (1,73 м2) составил 234,8±2,9 см3 (р<0,05).

При исследовании внутрипочечного кровотока было выявлено, что среднее значение гемодинамических показателей в правой и левой почках практически равны и составляют Vmax - 40,1±1,9 см/сек., Vmi„ - 13,0±1,4 см/сек., Vmed - 21,3±1,2 см/сек. и в левой 39,9±1,8 см/сек., 12,7±1,1 см/сек., 20,5±1,2 см/сек. соответственно (р<0,05). Значения индексов резистивности и пульсационности в правой и левой почках также практически не различались и составили в правой почке 0,63±0,01, 1,21±0,05 и в левой соответственно - 0,64±0,01, 1,23±0,04 (р<0,05).

При оценке показателей характеризующих функциональное состояние почек в контрольной группе установлено, что средний суточный диурез составил 1581,0±32,0 мл, дневной диурез 803,0±23,0

мл, ночной 717,0±25,0 мл (р<0,05). Средний уровень альбуминурии был равен 4,9±0,3 мг/л (р<0,05). Содержание креатинина в сыворотке крови составило 79,13±14,7 мкмоль/л, в моче - 1,4±0,4 ммоль/л (р<0,05). Среднее значение СКФ было равно 123,3±4,1 мл/мин. х 1,73 м2 (р<0,05). Уровень глюкозы крови натощак у лиц в данной группе составил 4,65±0,09 ммоль/л, гликозированного гемоглобина 4,56±0,10% (р<0,05). Средний показатель уровня мочевой кислоты был равен 314,7±1,75 мкмоль/л (р<0,05).

Показатели липидного обмена в обследуемой группе составили: общий холестерин 4,89±0,11 ммоль/л, триглицериды - 1,12±0,09 ммоль/л, ХЛВП - 1,61±0,07 ммоль/л, ХЛНП - 1,89±0,09 ммоль/л (р0,05).

У больных в группе СД 2 типа с нормоальбуминурией при УЗИ линейные размеры почек (длина 11,1±0,1 см, ширина 5,0±0,1 см, толщина 4,6±0,1 см) превышали аналогичные показатели у лиц в контрольной группе (10,7±0,1 см, 4,8±0,1 см, 4,5±0,1 см) соответственно (р<0,05). Для пациентов данной группы было характерно значимое превышение показателя среднего объема почек (142,3±4,3 см3) по сравнению с группой контроля (122,9±2,7 см3) (р<0,05).Суммарный объем почек у пациентов обследуемой группы (249,7±4,7 см3 х 1,73 м2) также достоверно больше, по сравнению с контрольной группой (234,8±2,9 см3) р<0,05.

При количественной оценке внутрипочечного кровотока гемо-динамические показатели в правой и левой почках практически не отличались и составили соответственно: Утах - 49,1±2,1 см/сек., Утт -14,7±1,3 см/сек., - 24,9±1,3 см/сек. и 48,5±2,1 см/сек., 14,5±1,2 см/сек., 24,7±1,2 см/сек. (р<0,05).

Показатели среднего значения индекса резистивности и индекса пульсационности в правой и левой почках также практически не различались и составили: 0,71±0,01, 1,39±0,04 против 0,70±0,02, 1,40±0,03 (р<0,05).

Как видно из полученных данных, при комплексном эхографи-ческом исследовании объем почек у больных сахарным диабетом 2типа с нормоальбуминурией больше чем у лиц в контрольной группе, а кровоток в них усилен и отличается от кровотока у лиц группы контроля более высоким внутрипочечным сосудистым сопротивлением (таблица 1).

При анализе показателей характеризующих функциональное состояние почек больных СД 2 типа с нормоальбуминурией установле-

но, что средний суточный диурез составил 1595,0±41,0 мл, дневной диурез 899,0±43,0 мл, ночной 748,0±37,0 мл (р<0,05). Средний уровень альбуминурии составил 8,5±0,6 мг/л, креатинина в сыворотке крови 86,5±15,3 мкмоль/л, креатинина в моче - 7,9±0,5 ммоль/л (р<0,05). Показатель СКФ был равен 153,3±8,5 мл/мин. х 1,73 м2 (р<0,05).

Таблица 1

Ультразвуковые показатели почек больных СД 2 типа

Показатели "руппы

контрольная СД 2 типа с нормоальбуминурией)

Средний объем, см3 122,9±2,7 142,3±4,3*

Суммарный объем, см3 х 1,73 м^ 234,8±2,9 249,7±4,7*

Утах, см/с 40,1±1,9 49,1±2,1*

Ут,п, см/с 13,0±1,4 14,7±1,3*

УтеЛ см/с 21,3±1,2 24,9±1,3*

Ш 0,63±0,01 0,71 ±0,01*

И 1,21 ±0,05 1,39±0,04*

Примечание: * р<0,05

При сравнительном анализе показателей, характеризующих функциональное состояние выявлено, что у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией уровень креатинина, альбуминурии и СКФ выше, чем у лиц в контрольной группе.

Уровень глюкозы крови у пациентов СД 2 типа с нормоальбуминурией составил 7,02±0,34 ммоль/л, гликозированного гемоглобина 6,95±0,46% (р<0,05). Среднее значение уровня мочевой кислоты было равно 322,1±1,65 мкмоль/л (р<0,05).

У пациентов СД 2 типа с нормоальбуминурией показатели ли-пидного обмена составили: общий холестерин 6,76±0,16 ммоль/л, триглицериды 2,06±1,14 ммоль/л, ХЛВП 1,47±0,07 ммоль/л, ХЛНП 4,13±0,17 ммоль/л (р<0,05).

Как видно из полученных данных уровень холестерина, тригли-церидов и ХЛНП статистически достоверно выше у больных СД 2 типа, чем у лиц в группе контроля.

Нами проведен корреляционный анализ между показателями полученными при комплексной эхографии почек и основными кли-

нико-лабораторными данными у пациентов СД 2 типа с нормоальбу-минурией.

Выявлена прямая зависимость суммарного объема почек у пациентов СД 2 типа с нормоальбуминурией от массы тела (г=0,33, р=0,003), площади поверхности тела (г=0,31, р=0,005), уровня глюкозы крови натощак (г=0,29, р=0,02), и ХЛВП в крови (г=0,45, р-0,02).При анализе гемодинамических показателей внутрипочечного кровотока установлено, что максимальная скорость кровотока коррелировала с площадью поверхности тела (г=0,30, р=0,02) и уровнем систолического артериального давления (г=0,29, р=0,02).

Минимальная скорость кровотока коррелировала с возрастом (г=0,39, р=0,03), уровнем систолического артериального давления (г=0,31, р=0,03). Средняя скорость кровотока находилась в прямой зависимости с уровнем глюкозы натощак (г=0,38, р=0,02) и в обратной зависимости с возрастом (г=-0,38, р=0,03) и площадью поверхности тела (г=-0,30, р=0,04).

Индекс резистивности у пациентов СД 2 типа с нормоальбуминурией коррелировал с возрастом пациентов (г=0,46, р=0,05) и уровнем систолического артериального давления (г=0,38, р=0,004). Индекс пульсационности находился в прямой зависимости с возрастом (г=0,35, р=0,01).

При эхографическом исследовании почек у пациентов СД 2 типа с микроальбуминурией линейные размеры их существенно не различались и были равны: справа длина 1 1,4±0,2 см, ширина 5,3±0,1 см, толщина 4,8±0,1 см, слева 11,3±0,2 см, 5,2±0,1 см, 4,7±0,1 см соответственно (р<0,05). Среднее значение объема правой почки (148,7±4,3 см3) несколько превышал аналогичные показатели слева (145,1±4,6 см3) (р<0,05). Суммарный объем почек больных в данной группе составил 258,3±4,9 см3 х 1,73 м2 (р<0,05).

При исследовании внутрипочечного кровотока было установлено, что гемодинамические показатели в правой и левой почках практически не отличались и были равны соответственно: Утах - 49,9±2,0 см/сек., Ут;„ - 14,8±1,1 см/сек., Уте() - 25,1±1,2 см/сек и 49,2±2,1 см/сек., 14,4±1,2 см/сек., 24,8±1,2 см/сек. (р<0,05).

Средние значения показателей индекса резистивности и индекса пульсационности в обеих почках также существенно не отличались и составили справа 0,73±0,01, 1,46±0,03 и слева соответственно -0,72±0,01, 1,42±0,04 (р<0,05).

При сравнительном анализе полученных данных установлено, что средние значения объема почек и гемодинамических показателей внутрипочечного кровотока у пациентов СД 2 типа с микроальбуминурией существенно превышают аналогичные параметры у лиц в группе контроля (таблица 2).

Вышеуказанные изменения свидетельствуют о том, что наиболее выраженные нарушения внутрипочечной гемодинамики отмечены у пациентов СД 2 типа с МАУ, т.е. установлена тенденция к повышению внутрипочечного сосудистого сопротивления по мере увеличения степени тяжести заболевания.

Таблица 2

Ультразвуковые показатели почек больных СД 2 типа с микроальбуминурией и лиц контрольной группы_

Показатели Группы

контрольная СД 2 типа с микроальбуминурией

Средний объем, см3 122,9±2,7 148,7±4,3*

Суммарный объем, см3 х 1,73 м^ 234,8±2,9 258,5±4,9*

Утах, см/с 40,1±1,9 49,9±2,0*

Ут;„, см/с 13,0=Ы,4 14,8±1,1*

Утеа, см/с 21,3±1,2 25,1±1,2*

И 0,63±0,01 0,73±0,01*

И 1,21±0,05 1,46±0,03*

Примечание: *р<0,05

При исследовании функционального состояния почек у больных СД 2 типа с микроальбуминурией получены следующие значения показателей: средний суточный диурез составил 1689,0±51,0 мл, дневной диурез 836,0±25,0 мл, ночной 663,0±27,0 мл (р<0,05). Уровень экскреции альбумина с мочой составил 43,1±3,6 мг/л (р<0,05). Среднее значение креатинина в сыворотке крови было равно 89,8±15,9 мкмоль/л, креатинина в моче 8,0±0,6 ммоль/л (р<0,05). Скорость клу-бочковой фильтрации у обследуемых в данной группе составила 107,5±4,5 мл/мин. х 1,73 м2(р<0,05).

При сравнительном анализе показателей, характеризующих функциональное состояние почек, установлено, что суточный диурез, уровень креатинина в сыворотке крови и в моче у пациентов СД 2 типа с микроальбуминурией достоверно выше, чем у лиц в контрольной

группе. В тоже время ночной диурез и скорость клубочковой фильтрации значимо ниже, чем у лиц в контрольной группе.

У пациентов СД 2 типа с микроальбуминурией уровень глюкозы крови натощак был равен 7,23±0,35 ммоль/л, гликозированного гемоглобина 7,87±0,47% (р<0,05). Среднее значение показателей мочевой кислоты составило 331,2±1,73 мкмоль/л (р<0,05).

Показатели липидного обмена у обследуемых данной группы составили: общий холестерин 6,10±0,1 ммоль/л, триглицериды -2,11±0,12 ммоль/л, ХЛВП - 1,43±0,11 ммоль/л, ХЛНП - 3,21±0,12 ммоль/л (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа между полученными эхографическими показателями почек и основными клинико-лабораторными данными было установлено: суммарный объем почек у пациентов СД 2 типа с микроальбуминурией был взаимосвязан с массой тела (г=0,63, р=0,001), ростом (г=0,53, р=0,002), площадью поверхности тела (г=0,65, р=0,001).

Максимальная скорость внутрипочечного кровотока у обследуемых данной группы обратно коррелировала с уровнем холестерина (г=-0,43, р=0,007) и ХЛНП в сыворотке крови (г=-0,59, р=0,04). Минимальная скорость кровотока находилась во взаимосвязи с уровнем глюкозы в крови натощак (г=0,41, р=0,003) и ХЛВП в сыворотке крови (г=0,63, р=0,02). Средняя скорость кровотока находилась в прямой зависимости от уровня триглицеридов (г=0,42, р=0,03) и в обратной с массой тела (г=-0,37, р=0,04), уровнем глюкозы в крови натощак (г=-0,38, р=0,04) и ХЛВП сыворотки крови (г=-0,66, р=0,005). Индекс резистивности коррелировал с уровнем холестерина (г=0,41, р=0,03), уровнем альбуминурии (г=0,61, р=0,009), а индекс пульсаци-онности с уровнем глюкозы натощак (г=0,43, р=0,04).

При эхографическом исследовании пациентов с АГ установлено, что линейные размеры почек были сопоставимы и значение их составили: справа длина 11,0±0,1 см, ширина 4,9±0,1 см, толщина 4,6±0,1 см, а слева 11,2±0,1 см, 5,0±0,1 см, 4,7±0,1 см соответственно (р<0,05). Объем правой почки был равен 137,5±3,1 см3, левой -140,1±4,3 см3 (р<0,05). Значение суммарного объема почек в данной группе составило 241,3±3,5 см3 х 1,73 м и достоверно превышал объем у лиц в группе контроля (р<0,05).

При количественной характеристике внутрипочечного кровотока у пациентов с АГ средние значения гемодинамических показателей в правой и левой почках практически не различались и были рав-

ны соответственно: Vmax - 44,3±1,7 см/сек., Vmin - 14,2±1,1 см/сек., Vmed - 23,1±1,2 см/сек. и 44,1±1,9 см/сек., 14,0±1,2 см/сек., 22,8±1,5 см/сек. (р<0,05).

В средних значениях индексов резистивности и пульсационно-сти существенных различий в правой и левой почках также не выявлено и составили соответственно 0,68±0,01, 1,29±0,04 и 0,69±0,01, 1,30±0,05 (р<0,05).

Проведенный сравнительный анализ внутрипочечного кровотока у пациентов с АГ и лиц контрольной группы выявил, что гемоди-намические показатели у пациентов с АГ статистически достоверно выше, что свидетельствует об усилении внутрипочечного кровотока в почках пациентов данной группы. Повышенные показатели индекса резистивности свидетельствует, что внутрипочечный кровоток у больных с АГ отличается от кровотока лиц контрольной группы более высоким внутрипочечным сопротивлением (таблица 3).

У пациентов с АГ среднее значение суточного диуреза составило 1591,0±47,0 мл, дневного диуреза 892,0±41,0 мл, ночного 736,0±35,0 мл (р<0,05). Средний уровень экскреции альбумина с мочой в данной группе равнялся 10,3±0,8 мг/л (р<0,05). Содержание креатинина в сыворотке крови было равно у обследуемых с АГ составило 82,3±13,1 мкмоль/л, креатинина в моче 5,3±0,5 ммоль/л (р<0,05). Среднее значение скорости клубочковой фильтрации равнялось 138,7±9,8 мл/мин. х 1,73 м2(р<0,05).

Таблица 3

Ультразвуковые показатели почек больных АГ _и лиц контрольной группы_

Показатели Группы

контрольная артериальная гипертензия

Средний объем, см 122,9±2,7 137,5±3,1*

Суммарный объем, см3 х 1,73 м2 234,8±2,9 241,3±3,5*

Утах, см/с 40,1±1,9 44,3±1,7*

см/с 13,0±1,4 14,2±1,1*

Утей, СМ/С 21,3±1,2 23,1±1,2*

Ш 0,63±0,01 0,68±0,01*

1,21±0,05 1,29±0,04*

При сопоставлении лабораторных показателей у больных с АГ и лиц контрольной группы установлено, что уровень альбумина в моче, креатинина в сыворотке крови и в моче, скорость клубочковой фильтрации достоверно выше у пациентов с АГ.

Среднее значение уровня глюкозы крови у пациентов с АГ было равно 4,67±0,19 ммоль/л, гликозированного гемоглобина 4,59±0,11% (р<0,05). Средний показатель уровня мочевой кислоты составил 345,18±1,84 мкмоль/л (р<0,05).

Среднее значение показателей липидного обмена составили: общий холестерин 5,7±0,9 ммоль/л, триглицериды 1,6±0,9 ммоль/л, ХЛВП 1,24±0,07 ммоль/л, ХЛНП 3,7±0,09 ммоль/л (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа между эхографиче-скими показателями почек и основными клинико-лабораторными данными установлены следующие зависимости: суммарный объем почек у больных с АГ был взаимосвязан с массой тела (г=0,38, р=0,005), и площадью поверхности тела (г=0,47, р=0,04).

Максимальная скорость внутрипочечного кровотока коррелировала с мужским полом (г=0,43, р=0,001), возрастом обследуемых (г=0,42, р=0,002), уровнем систолического артериального давления (г=0,35, р=0,04). Минимальная скорость кровотока ассоциировалась с мужским полом (г=0,41, р=0,005), массой тела (г=0,34, р=0,04), площадью поверхности тела (г=0,37, р=0,02), мочевой кислотой (г=0,29, р=0,01). Средняя скорость кровотока коррелировала с мужским полом (г=0,37, р=0,01) и ростом (г=0,40, р=0,04).

Индекс резистивности коррелировал с возрастом больных (г=0,36, р=0,005), уровнем систолического артериального давления (г=0,38, р=0,004), длительностью заболевания (г=0,26, р=0,02), уровнем мочевой кислоты (г=0,28, р=0,001) и в обратной зависимости от уровня ХЛВП (г=-0,43, р=0,04). Индекс пульсационности находился в прямой зависимости от возраста (г=0,37, р=0,01), уровня систолического артериального давления (г=0,30, р=0,009), длительности заболевания (г=0,28, р=0,02), гликемии натощак (г=0,26, р=0,04) и в обратной зависимости от уровня ХЛВП в сыворотке крови (г=-0,25, р=0,02).

Нами проведен сравнительный анализ полученных показателей при комплексном эхографическом исследовании больных СД 2 типа и у пациентов АГ. Полученные значения линейных размеров почек после эхографического исследования пациентов СД 2 типа и АГ представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4 средние значения линейных размеров почек у пациентов СД 2 незначительно превышают аналогичные показатели у больных с АГ. Среднее значение объема почек пациентов СД 2 типа (142,3±4,3 см3) статистически достоверно больше, чем у пациентов с АГ (137,5±3,1 см3) (р<0,05). Суммарный объем почек отнесенный к стандартной площади поверхности тела у пациентов СД 2 типа (249,7±4,7 см3 х 1,73м2) также больше чем у пациентов с АГ (241,3±3,5 см3 х 1,73м2) (р<0,05).

Таблица 4

Ультразвуковые показатели почек больных СД 2 типа и АГ

Показатели Группы

сахарный диабет 2 типа с артериальная ги-пертензия

нормоальбуми-нурией микроальбуминурией

Длина, см 11,1±0,1 11,4±0,2 11,0±0,1*

Ширина, см 5,0±0,1 5,3±0,1 4,9±0,1*

Толщина, см 4,6±0,1 4,8±0,1 4,6±0,1*

Средний объем, см3 142,3±4,3 148,7±4,3 137,5±3,1*

Суммарный объем, см" х 1,73 м2 249,7±4,7 258,5±4,9 241,3±3,5*

Примечание: *р<0,05

Полученные показатели гемодинамики внутрипочечного кровотока при комплексной эхографии у больных СД 2 типа и АГ представлены в таблице 5.

Таблица 5

Гемодинамические показатели внутрипочечного кровотока _больных СД 2 типа и АГ_

Показатели Группы

сахарный диабет 2 типа с артериальная гипертензия

нормоальбуминурией микроальбуминурией

Утах, см/с 49,1±2,1 49,9±2,0 44,3±1,7*

Уть см/с 14,7±1,3 14,8±1,1 14,2±1,1*

Уте<1, см/с 24,9±1,3 25,1±1,2 23,1±1,2*

Ш 0,71±0,01 0,73±0,01 0,68±0,01*

И 1,39±0,04 1,46±0,03 1,29±0,04*

Как видно из таблицы 5 средние значения линейных гемодина-мических показателей кровотока (Утах - 49,1 ±2,1 см/сек., Утт -14,7±1,3 см/сек., Уте(1 - 24,9±1,3 см/сек.) у больных СД 2 типа значимо выше, чем у пациентов с АГ (Утах - 44,3±1,7 см/сек., Ут1П -14,2±1,1 см/сек., Уте(1 -23,1±1,2 см/сек.) (р<0,05).

Величина показателя индекса периферического сопротивления и индекса пульсационности, как видно из представленных данных, у пациентов СД 2 типа (0,71±0,01, 1,39±0,04) статистически достоверно превышают значения аналогичных показателей пациентов с АГ (0,68±0,01, 1,29±0,04) (р<0,05).

Выше указанное свидетельствует, что кровоток в почках у пациентов СД 2 типа более усилен и отличается от кровотока больных с АГ более выраженным внутрипочечным сосудистым сопротивлением. Хотя первоначальные гемодинамические показатели внутрипо-чечного кровотока у пациентов с АГ изначально были высокие.

Комплексное ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики ранних эхографических критериев поражения почек при СД 2 типа, чувствительность, по нашим данным, составляет 91,7%, специфичность 92,1%, точность 89,3%.

На основании проведенных исследований с учетом возможностей комплексной эхографии и лабораторных методов исследования нами составлен алгоритм обследования пациентов СД 2 типа для своевременной диагностики поражений почек (рис. 1).

На первом этапе исследования проводится скрининговое ультразвуковое исследование почек в В-режиме.

На следующем этапе проводится ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик с целью исследования внутри-почечного кровотока с качественной и количественной оценкой его.

При выявлении повышенных гемодинамических показателей внутрипочечного кровотока, указывающих на усиление кровотока в почках и повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления, на этом этапе необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями: как стеноз почечной артерии, фиброзно-мышечная дисплазия, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит.

Третий этап исследования включает лабораторные методы исследования (определение креатинина, альбумина в моче, СКФ и т.д.).

При получении данных, подтверждающих нарушения функционального состояния почек, необходимо назначить адекватную кон-

сервативную терапию, а при показателях в пределах нормы рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с проведением профилактических курсов лечения.

Рис. 1. Алгоритм обследования больных СД 2 типа для диагностики диабетической нефропатии.

Выводы

1. Наиболее ранними эхографическими критериями поражения почек у больных сахарным диабетом 2 типа являются изменения

внутрипочечной гемодинамики - повышение линейных гемодинами-ческих показателей внутрипочечного кровотока (Утах - 49,1 ±2,1 см/сек., Утщ - 14,7±1,3 см/сек., Утеа - 24,9±1,3 см/сек.) р<0,05 и внутрипочечного сосудистого сопротивления (0,71±0,01) р<0,05 в сочетании с повышенной скоростью клубочковой фильтрации (153,3±8,5 мл/мин х 1,73м2) р<0,05.

2. Комплексная эхография позволяет проследить нарастание изменений внутрипочечной гемодинамики при сахарном диабете 2 типа, которые достоверно увеличиваются в зависимости от стадии диабетической нефропатии (р<0,05).

3. Сравнительная оценка эхографических критериев диабетической нефропатии и поражения почек у больных артериальной гипертензией выявила более значимое увеличение объема почек (249,7±4,7см3х1,73м2) р<0,05, усиление внутрипочечного кровотока (р<0,05) и повышение индекса внутрипочечного сосудистого сопротивления (0,71±0,01) р<0,05 у пациентов сахарным диабетом 2 типа.

4. Предложенный алгоритм обследования больных сахарным диабетом 2 типа с использованием комплексной эхографии с доппле-ровскими методиками в сочетании с лабораторными методами исследования позволяет диагностировать ранние стадии диабетической нефропатии и проводить дифференциальную диагностику с неспецифическими поражениями почек.

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики поражений почек при СД 2 типа рекомендуется проведение комплексного УЗИ с применением допплеровских методик с оценкой степени выраженности структурных изменений почек и нарушения гемодинамики внутрипочечного кровотока.

2. Динамический мониторинг за состоянием внутрипочечного кровотока у больных СД 2 типа необходимо проводить с целью диагностики нарушения гемодинамики, определения прогрессирования процесса и эффективности проводимой терапии.

3. Комплексную эхографию с ЦДК кровотока, ЭД необходимо проводить всем пациентам с артериальной гипертензией с целью не-инвазивной скрининговой диагностики поражения почек.

4. Использование разработанного нами алгоритма обследования больных СД 2 типа с использованием комплексной эхографии и ла-

бораторных методов исследования позволит своевременно диагностировать ранние стадии диабетической нефропатии с определением рациональной тактики лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Насруллаев М.Н. Оптимизация диагностики диабетической нефропатии в амбулаторно-поликлинических условиях / М.Н. На-сруллаев, Л.И. Баязитова // Амбулаторная хирургия (С-Пб). - 2009. -№35-36. - С. 119 (Материалы III съезда амбулаторных хирургов РФ. С-Пб, 2009).

2.Насруллаев М.Н Комплексная эхография почек при сахарном диабете 2 типа / М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. (Материалы II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа). - 2009. -№4. - С. 93

3. Насруллаев М.Н Значение ультрасонографии в выявлении поражений почек при сахарном диабете 2 типа / М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова // Альтернативная медицина. - 2010. - №1 (18). - С. 27-29.

4. Насруллаев М.Н Изучение особенностей внутрипочечного кровотока при сахарном диабете 2 типа / М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова // Материалы Межрегиональной междисциплинарной научно-практ. конференции: Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии. - Казань, 2010. - С. 118-121

5. Насруллаев М.Н Возможности комплексной эхографии в диагностике поражений почек при сахарном диабете 2 типа и артериальной гипертензии / М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова // Каз. мед. журнал. - 2010. - №6. - С. 766-768.

6. Михайлов М.К. Допплерографическая оценка внутрипочечного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа/ М.К. Михайлов, М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова //Вестник Российской Ассоциации Радиологов. - 2011. -№1. - С.-41.

7. Насруллаев М.Н Возможности допплерографии в диагностике поражения почек у больных артериальной гипертензией. / М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова, Л.И. Баязитова // Практическая медицина. - 2011. - №4 (52). - С. 53-55.

8. Баязитова Л.И. Ультразвуковое исследование объема почек и внутрипочечной гемодинамики у больных СД 2 типа / Л.И. Баязитова, М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова // Тез. докл. научно-практ. конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с меж-

дународным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С.219-221.

9.Баязитова Л.И. Значение показателей внутрипочечной гемодинамики в диагностике до клинической стадии гипертонической неф-ропатии / Л.И. Баязитова, М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова //Тез. докл. научно-практ. конференция молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С.221-223.

10. Насруллаев М.Н. Значение ультразвукового метода исследования в оценке почечного кровотока у больных с артериальной гипертензией / М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова, Л.И. Баязитова //Фундаментальные исследования. - 2011. - №9. - С. 104-106.

11. Насруллаев М.Н. Эхография в диагностике поражений почек при сахарном диабете 2 типа: Учебное пособие для врачей / М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова, Л.И. Баязитова. - Казань, 2011. - 49 с.

12. Л.И. Баязитова. Значение эхографии с применением доп-плеровских методик в оценке ранних нарушений гемодинамики внутрипочечного кровотока у больных СД 2 типа/ Л.И. Баязитова, М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова //Фундаментальные исследования. - 2011. - №Ю (часть 2). - С. 273-276.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ДН - диабетическая нефропатия

МАУ - микроальбуминурия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПА - стеноз почечной артерии

ТХПН- терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия

ХЛВП - холестерин липопротеиды высокой плотности

ХЛНП - холестерин липопротеиды низкой плотности

ХП- хронический пиелонефрит

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭД - энергетическая допплерография

ЗБ - трехмерное изображение при УЗИ

Подписано в печать 17.11.2011г. Формат 60x84'Лб- Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-122. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: [email protected]

medical-diss.com


Смотрите также