Применение Мильгаммы композитум в лечении поздних осложнений сахарного диабета. Мильгамма при сахарном диабете 2 типа


Препарат Мильгамма при диабете

Яна КиевЧеловек с ДиабетомТип 1

Яна КиевЧеловек с ДиабетомТип 1

 

Поделитесь материалом с друзьями!

 

  •  

    Яна написала 14 Apr, 2011: 05

    Добрый день! Кто-либо применял препарат Мильгамма? Есть ли очевидный эффект?

  •  

    Денис Мамаев написал 15 Apr, 2011: 02

    Я не принимал никогда но тоже очень очень хочу знать, что от него хорошего бывает

  •  

    Алена Пономарева написала 28 Apr, 2011: 04

    Сегодня мне сделали последнюю инъекцию в/м мильгаммы. Курс - 10 дней. Лекарство болезненное, но терпимое. Одновременно в/в вводили тиогамму. Диагноз - диабетическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия. С завтрашнего дня буду пить то же самое в таблетках в течение 1-2 месяцев. Не знаю, связано ли это с лечением, но сахара стали вести себя плохо - пришлось увеличить дозы как хумалога, так и лантуса. Хотя в особых указаниях к тиогамме, например, написано, что препарат усиливает действие инсулина и требуется снижение дозы инсулина, чтобы избежать развития гопогликемии.

  •  

  •  

    елена давидюк написала 26 May, 2011: 07

    а нам наш врач сказал,чо мильгама показана только тем у кого низкие сахара...

  •  

    Алена Пономарева написала 26 May, 2011: 05

    Вполне возможно! Я повторюсь, что мои сахара при в/м введении мильгаммы и в/в тиогаммы подскочили до 12 и не поддавались контролю. Хотя до этого сахара были по большей части в норме (больше гипо, чем гипер). Сейчас продолжаю пить те же самые препараты в таблетках. Только вместо мильгаммы нейромультивит (это, в принципе, то же самое). Дозы инсулина как повысила, когда сахара подскочили, так и не снижала, но сахара пришли в норму и поддаются контролю. А еще появилась боль в ногах. До приема лекарств ничего не болело (лечение было назначено после прохождение ЭНМГ), а после приема вдруг заболели. В общем, я в расстройстве.

  •  

  •  

    Миша - написал 27 May, 2011: 03

    Препарат Мильгамма по-моему лишь яркое название состоящее из вит В1,В6 и В12, которые в принципе можно и так поделать,и эффективность будет таже, хотя судя по всему длительность лечения должна составлять точно не 10 стационарных дней, а гораздо больше.

  •  

    евгения Иванова написала 23 Mar, 2012: 09

    каждый год прокалываю мильгаму по курсу!потом таблетки!по моим ощущениям только положительный результат!ноги точно становятся теплее!так-же использовала и обычные витамины группы В в ампулах-дешево а эфект тот-же!скачков сахара не наблюдала!

  •  

    Людмила К. написала 23 Mar, 2012: 06

    одна мильгамма при полинейропатии мало помогает, лучше эффект при сочетании мильгаммы (Российский - КОМБИЛИПЕН он дешевле чуть ли не в три раза) и ангиопротекторов - это или АКТОВЕГИН или СУЛОДЕКСИД( вессел ду эф). Всё можно колоть В\М, но на курс не менее 20 инъекций. Добавьте к этому физиотерапию (магниты, дарсенваль, ручной массаж и т.д.). ВСЕМ УДАЧИ И НОРМАЛЬНЫХ САХАРОЧКОВ!!!!!!

Последние сообщения

moidiabet.ru

Мильгамма композитум - препарат выбора в лечении диабетической нейропатии

 

С.В. Подачина, профессор А.М. Мкртумян 

МГМСУ

 

Терапия осложнений сахарного диабета представляет собой большую медико-социальную проблему как из-за высокой степени инвалидизации больных, так и высоких показателей смертности. В настоящее время клиническая медицина располагает целым арсеналом лекарственных средств как для коррекции гипергликемии - главного виновника сосудистых осложнений, так и для лечения этих и других осложнений сахарного диабета. Однако долгосрочный прогноз при сахарном диабете и его осложнениях до сегодняшнего дня остается неутешительным. Связано это с развитием хронических осложнений (микро-, макроангиопатии и нейропатии), влиять на развитие которых крайне сложно.

Метаболизм глюкозы у больных сахарным диабетом в результате дефицита инсулина или инсулинорезистентности периферических тканей нарушается. Утилизация глюкозы в инсулинзависимых тканях - печени, жировой ткани, мышцах осуществляется при участии инсулина. Связываясь со специфическим рецептором на поверхности клеточной мембраны, инсулин способствует экспрессии глюкозных транспортеров (ГЛЮТ 4 в мышечной и жировой ткани) и поступлению глюкозы внутрь клетки. Инсулиннезависимые ткани (эндотелий сосудистой стенки, нервная ткань, хрусталик) также используют глюкозу в качестве энергетического субстрата, и природа создала все условия для беспрепятственного поступления глюкозы в эти ткани. Поступление глюкозы в нервную ткань происходит путем диффузии, без участия инсулина. Для нормального функционирования нервной клетки, помимо глюкозы, необходимо также достаточное поступление кислорода.

В клетке глюкоза расщепляется до пирувата, которая в цикле Кребса окисляется с образованием АТФ. Собственные запасы глюкозы и кислорода в нервной клетке крайне малы, и для ее удовлетворительного функционирования необходимо их постоянное поступление в нервные клетки.

Процессы метаболизма глюкозы осуществляются и в теле нейрона, и в его отростках, шванновских клетках (миелиновой оболочке), следовательно, все отделы нервной ткани способны синтезировать АТФ. Функция нервной клетки заключается в проведении нервного импульса, который зависит от градиента концентрации йонов К+ и Nа+ внутри и вне клетки. АТФ необходима для поддержания активной работы Nа+/К+ - АТФазы, фермента, участвующего в генерации нервного импульса и транспорта йонов против градиента концентрации. Диабетическая нейропатия - наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета. По данным некоторых авторов, периферическая форма нейропатии встречается у 95-100% больных. Такие крупные исследования, как UKPDS (1998) и DCCT (1993) доказали зависимость развития осложнений сахарного диабета от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена. Для пациентов СД 1 типа причиной развития диабетической нейропатии является длительность заболевания и уровень гликемии. Для больных СД 2 типа, помимо этого, значимы также гиперлипидемия и системная артериальная гипертония.

Основной причиной хронических осложнений сахарного диабета является гипергликемия. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови больных сахарным диабетом является достаточно сложной задачей. Наблюдение за больными сахарным диабетом позволило сделать заключение, что даже очень жесткий контроль уровня гликемии не позволяет избежать развития осложнений. Уровень глюкозы в крови - достаточно мобильный показатель и избежать значительных колебаний уровня гликемии у больных сахарным диабетом не удается.

Морфологические изменения нервной ткани у больных сахарным диабетом достаточно специфичны и отмечаются во всех отделах центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Изменения характеризуются уменьшением числа аксонов в нервных стволах. В начале процесса поражаются более тонкие, безмиелиновые волокна, в дальнейшем происходит их истончение и демиелинизация, повреждение леммоцитов (шванновских клеток) вплоть до полной дегенерации. Все это приводит к денервации тканей, причем дегенеративные изменения происходят и в нервных ганглиях, в результате чего уменьшается число клеточных структур.

Для адекватного терапевтического воздействия необходимо учитывать механизмы, в результате которых происходят подобные изменения. Из большого количества механизмов, лежащих в основе диабетической нейропатии, наиболее обоснованными и доказанными являются метаболические и сосудистые. Их нарушение вызывает поражение vasa nervorum. В условиях относительного или абсолютного дефицита инсулина и, как следствие этого - гипергликемии, активизируется полиоловый шунт. Это путь утилизации глюкозы в инсулиннезависимых тканях (в том числе нервной). В условиях нормогликемии через полиоловый шунт утилизируется всего лишь около 1% глюкозы. При хронической гипергликемии активизируется утилизации глюкозы через полиоловый шунт, вследствие чего происходит частичное истощение ферментных систем (альдозоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа). В связи с этим в нервных клетках, леммоцитах происходит накопление сорбитола, а также каскад метаболических нарушений: истощение эндогенного антиоксиданта таурина, усиление аутоокисления глюкозы и накопление кислородосодержащих свободных радикалов. Накопление сорбитола приводит к осмотическим нарушениям, набуханию клеток и их гибели. Нарушение утилизации глюкозы через полиоловый шунт, снижение образования АТФ и снижение активности Nа+/К+ - АТФ-азы, приводит к накоплению внутриклеточного Nа+ и структурным изменениям нейронов, снижению скорости проведения импульса по миелиновым волокнам у больных сахарным диабетом. Накопление сорбитола в клетках способствует снижению поступления в клетку миоинозитола, из которого синтезируется фосфоинозитол - основной регулятор Nа+ / К+ - АТФ-азы.

Другим метаболическим нарушением в условиях гипергликемии является гликирование белков, в частности, белковых структур нервного волокна. Гликирование - это процесс соединения альдегидной группы углеводной молекулы (глюкоза, фруктоза) и аминогруппы белковой молекулы без участия ферментов. Гликирование миелина приводит к нарушению проводимости по нервному волокну. Гликирование ферментов (альдозредуктазы, сорбитолдегидрогеназы) способствует еще большему энергетическому дефициту нервной клетки. Наравне с метаболическими нарушениями на развитие нейропатии влияют и изменения эндоневральных капилляров - vasa nervorum. Гипергликемия является причиной развития эндотелиальной дисфункции с избыточной продукцией вазоконстрикторных факторов (эндотелин-1, ангиотензин), подавлением синтеза простациклина, N0 (эндотелиального фактора релаксации) - сосудорасширяющих и антиагрегантных факторов. Роль оксида азота (N0) не ограничивается дилатацией локального участка сосудистого русла. Это вещество способно подавлять пролиферативный ответ гладкомышечных клеток сосудистой стенки, блокировать агрегацию тромбоцитов, окисление ЛПНП, адгезию молекул воспаления на эндотелиальных клетках, продукцию эндотелина и др. Изменения мелких сосудов у больных сахарным диабетом характеризуются эндотелиальной деструкцией с отложением фибрина, утолщением и фиброзом медии, избыточной продукцией коллагена, фибронектина, ламенина. Подобные изменения сосудов приводят к развитию ишемической гипоксии нервов, усилению анаэробного гликолиза с избыточным образованием лактата и низким синтезом АТФ. Окислительный стресс - один из наиболее важных факторов развития поздних осложнений сахарного диабета. Условиями для избыточного образования свободных радикалов являются: гипоксия, снижение антиоксидантной защиты, аутоокисление глюкозы, активизация полиолового шунта. Избыточная продукция кислородосодержащих свободных радикалов способствует окислению мембранных липидов в нервных клетках.

"Мишенью" для свободных радикалов является и молекула N0, при окислении которой образуется высокотоксичное вещество ONOO (пироксинитрит). Усиливает деградацию NO повышенное образование супероксидного аниона - продукта окислительного стресса. При активизации полиолового шунта у больных диабетом резко снижается функция эндотелиальной NO-синтазы - фермента, ответственного за синтез NO из L-аргини-на. У здорового человека активность окислительного стресса ограничивается супероксиддисмутазой, каталазой, глутатионпероксидазой, витаминами Е, С, Аи восстановленным глутатионом. При гипергликемии снижается активность гликированных ферментов, поэтому превалируют прооксидантные факторы. Современная фундаментальная наука ключевую роль в инициации повреждения эндоневрального кровотока отводит окислительному стрессу. В экспериментальной эндокринологии доказана эффективность влияния изосорбита нитрата (источник NO) на скорость проведения возбуждения по нервному волокну и улучшение эндоневрального кровотока.

Первую клиническую классификацию диабетической нейропатии предложил В.М. Прихожан (1981), описав центральную и периферическую (ПДН) и ее формы, острые и хронические нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. В 1998 г. в Сан-Антонио была принята классификация, подразделяющая ДН на доклиническую и клиническую стадии. Эта классификация ориентирует врачей на возможность профилактических лечебных мероприятий. Клинические проявления диабетической полинейропатии (ДП) возникают, как правило, не ранее чем через 5 лет после манифестации СД 1 типа. У пациентов, страдающих СД 2 типа, симптомы ДН выявляются одновременно с установлением заболевания. Явная форма ПДН, проявляется у 50-70% больных.

Электромиографическое исследование позволяет выявлять ПДН у 100% больных СД. Больные жалуются на онемение, боли в ногах, мышечную слабость, зябкость конечностей, парестезии. Симметрично нарушается температурная, тактильная и болевая чувствительность, развивается гипо- и арефлексия. Проявлением периферических вегетативных поражений является формирование трофических нарушений вплоть до язвенных дефектов тканей, нарушения потоотделения, изменения цвета кожных покровов и др. Нейропатическая боль - одно из самых сильных страданий больных СД, трудно поддается лечению. Большую проблему для врача и пациента представляет диабетическая автономная (висцеральная) нейропатия (ДАН). В 1986 г D.J. Ewing выделил две группы расстройств вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом: клинически явное и бессимптомное течение ДАН, а также впервые показал зависимость продолжительности жизни больных от наличия или отсутствия ДАН. Клинические проявления ДАН настолько разнообразны, что зачастую маскируют истинную причину плохого самочувствия больного. Наиболее опасной является кардиоваскулярная форма ДАН. Клиническими проявлениями этой формы являются синусовая тахикардия, ригидный сердечный ритм, ортостатическая гипотония, безболевая форма стенокардии и инфаркта миокарда, характерные изменения ЭКГ - депрессия ST, удлинение интервала QT, инверсия зубца Т. Недостаточная осведомленность врачей, поздняя диагностика и отсутствие терапии в ранние стадии ДАН являются причиной инвалидизации и высокой смертности больных СД. Диабетическая автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта проявляется множественными дисфункциями на всех уровнях: рефлюкс-эзофагиты, дисфагии, тошнота, рвота, атония желудка и гастропарез, энтеропатия с усилением моторики кишечника с профузными поносами или стойкими, не поддающимися терапии запорами. Мочеполовые нарушения характеризуются эректильной дисфункцией у мужчин, мочевым рефлюксом, атонией мочевого пузыря. У больных с длительным течением сахарного диабета на фоне ДАН нарушается адреналин-опосредованная клиника гипогликемического состояния, которое характеризуется внезапным наступлением гипогликемии и более тяжелым течением.

Основным условием лечения и профилактики осложнений сахарного диабета является стойкая компенсация углеводного обмена. Но собственная врачебная практика показывает, что даже тщательный контроль гликемии не всегда препятствует развитию осложнений, и первыми проявлениями диабетических осложнений являются именно симптомы периферической нейропатии.

Сегодняшний арсенал средств для лечения диабетической нейропатии достаточно широк и имеет патогенетическую направленность. К патогенетической терапии относятся антиоксидантные препараты и метаболические средства (витамины, микроэлементы, ингибиторы альдозоредуктазы, ганглиозиды). Можно сказать, что любая терапия диабетических осложнений сопровождается назначением витаминных препаратов, среди которых основное место занимают витамины группы В или нейротропные витамины. Витамин В1 (тиамин). Биологическое значение тиамина обусловлено действием его производного - тиаминдифосфата, образующегося из тиамина и АТФ при участии фермента тиаминкиназы. Тиаминдифосфат является коферментом ряда ферментов, играющих существенную роль в углеводном обмене. Недостаток тиамина в организме ведет к нарушению окисления углеводов, нарушению зависящих от тиаминдифосфата процессов энергетического и пластического обеспечения жизненных функций, к накоплению в крови и тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Участие тиамина в обмене веществ (нервная ткань, сосудистая стенка) определяется коферментной функцией тиаминдифосфата и той ролью, которую в метаболизме играют тиаминдифосфат-зависимые ферменты. ТДФ-зависимая пируватдегидрогеназа принимает участие в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты с образованием ацетил-КоА и обеспечивает возможность полного окисления углеводов. Другой ТДФ-зависимый фермент - α-кетоглутаратдегидрогеназа участвует в процессах образования янтарной кислоты (сукцината). Этот процесс является важным этапом цикла трикарбоновых кислот. ТДФ принимает участие в процессах окисления кетокислот. ТДФ-зависимая транскетолаза является одним из ферментов пентозофосфатного пути окисления углеводов - пентозного цикла, служащего основным источником НАДНФ*Н и рибозо5фосфата. НАДНФ*Н используется в процессах восстановления тканей (в том числе нервной ткани).

 

В качестве лекарственно-профилактических средств в медицине применяют витамины группы В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианкобаламин). Это водорастворимые формы витаминов, но в используемых дозах они малоэффективны, так как плохо проникают в ткани организма. Мильгамма композитум "золотой" стандарт в лечении нейропатии. Мильгамма композитум содержит два активных компонента -бенфотиамин и пиридоксин. Бенфотиамин в отличие от водорастворимых форм витамина В1 в 10 раз быстрее накапливается в тканях и почти 100% дозы переходит а активную форму. Достаточное количество бенфотиамина в тканях способствует активности ферментных систем и нейтрализации конечных продуктов гликирования. Бенфотиамин оказывает положительное влияние на дегенеративные процессы в нервном волокне, улучшает кровоток в тканях, увеличивает количество АТФ. Пиридоксин также участвует в метаболизме протеина и частично - в метаболизме жиров. Оба витамина потенцируют действие друг друга. Экспериментальные данные показали влияние бенфотиамина на проявление автономной нейропатии [20]. Также в эксперименте изучали влияние бенфотиамина на развитие ретинопатии, нефропатии и на эндотелиальную функцию на крысах со стрептозотоциновым диабетом. Бенфотиамин предотвращал пролиферацию сосудов глазного дна и значительно снижал микроальбуминурию [7]. При экспериментальном аллергическом неврите одновременное использование больших доз тиамина, пиридоксина и цианкобаламина показало более позднее развитие неврологической симптоматики и менее выраженную ее форму по сравнению с контролем [8]. Данные клинических плацебо-контролируемых двойных слепых исследований подтверждают эффективность влияния бенфотиамина и пиридоксина на развитие нейропатий. Пациентам с диабетической нейропатией (n=20) назначали бенфотиамин в дозе 320 мг, пиридоксин и цианкобаламин. Результаты терапии оценивались по шкале неврологических нарушений и вибрационной чувствительности. У пациентов уже через три недели лечения отмечалось достоверное улучшение по этим показателям по сравнению с группой контроля [11]. В другом клиническом исследовании [10] у 24 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, проводили лечение препаратом Мильгамма композитум и об эффективности судили по объективному критерию - скорости проведения нервного импульса. Первые две недели препарат назначался в дозе 320 мг, а затем по 120 мг в течение следующих 10 недель. В группе лечения показатели скорости проведения импульса по нерву (n. peroneus) достоверно улучшились. Было также отмечено достоверное улучшение вибрационной чувствительности. В период исследования, которое продолжалось в течение года, больные получали поддерживающую дозу препарата Мильгамма композитум. Скорость проведения импульса по нерву и вибрационная чувствительность к концу исследования еще более возросли. В плацебо-контролируемом исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of Diabetic Polineuropathy) исследовалось 40 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, осложненным полинейропатией. В течение 3 недель проводилось лечение бенфотиамином в дозе 400 мг в сутки или плацебо. Показатели нейропатии оценивались по шкале неврологических нарушений и вибрационной чувствительности. Было отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале нейропатических нарушений. Достоверных изменений показателей вибрационной чувствительности отмечено не было [12,13].

Исследовательская группа под руководством профессора А.М. Вейна (1998) отметила улучшение функции ВНС при назначении Мильгаммы композитум. Таким образом, терапевтическая эффективность бенфотиамина при диабетической нейропатии может быть патогенетически обоснована. Следует считать обязательным назначение препаратов, содержащих бенфотиамин (Мильгамма композитум), больным сахарным диабетом в качестве профилактического средства для предотвращения развития поздних осложнений. На начальном этапе лечения возможно назначение препарата Мильгамма - раствор для внутримышечных инъекций. Препарат содержит высокие дозы нейротропных витаминов группы В - по 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокабаламина. Кроме этого, в каждой ампуле содержится 20 мг лидокаина, что делает проведение терапии практически безболезненной. Курс терапии состоит из 10 внутримышечных инъекций, которые лучше делать ежедневно. Для длительной патогенетической и симптоматической терапии желательно использовать препарат Мильгамма композитум, содержащий по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Стандартная продолжительность терапии составляет 6 недель, по 1 драже 3 раза в сутки.

 

Литература 

1. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее Российские медицинские вести, 2001, т4 № 1, с. 35-40. 

2. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Москва. - 1998. - 138 с. 

3. Е.Ю. Комелягина, АК. Волковой, Н.А. Мысина, М.Б. Анциферов Сравнительная эффективность различных режимов перорального приема тиоктовой кислоты (Тиоктацид БВ) в терапии болевой формы диабетической дистальной нейропатии. Фарматека №17-2006. 

4. Т.Л. Кураева, Г.Н. Светлова, Н.П. Ходжимирян, В.А. Петеркова Тиоктацид БВ -Таблетированная формв тиоктовой кислоты в лечении периферической диабетической полинейропатии у дктей и подростков. Фарматека №5-2006. 

5. П.А. Лоу, П.Ж. Дик, Д. Циглер, И. Строков, М. Новосадова, Р. Самигуллин. Неврологическая клиника Мейо, Рочестер, США; Институт по изучению диабета, Дюссельдорф, Германия, Академия последипломного образования, Москва, Россия. Внутривенное введение альфа-липоевой кислоты улучшает симптомы невропатии у пациентов с сахарным диабетом: исследование Сидней. Diabetologia,2002, №45, т. 2. 

6. Т.А Мелешкевич, И.В. Гурьева "Тиоктацид БВ: последние исследования и новые возможности" Фарматека №3- 2007;74-77. 

7. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. с соавт Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полиневропатией эффект антиоксидантной терапии Бюлл. экспер. биол. и мед , 2000, №10, с. 437-442. 

8. Строков И.А., Козлова Н.А., Мозолевский Ю.В. с соавт. Эффективность внутривенного введения трометаловой соли тиоктовой (a-липоевой) кислоты при диабетической невропатии Журн Неврол и психиат им С С .Корсакова, 1999, №6, т 99, с. 18-22. 

9. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Apha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy Diabetes Care 1999 Aug;22(8):1296-301. 

10. Ziegler D., AmetovA., BarinovA. et al. Oral Treatment With A-LipoicAcid Improves Simptomatic Diabetic Polineuropati The SYDNEYII trial. Diabetes care 2006; 29:2365-70. 

11. Dyck P.J, Kratz К М., Kames J.L. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort The Rochester Diabetic Neuropathy Study Neurology, 1993, v 43,817-830. 

12. DCCT Research Group The effect of intensve diabetes therapy on the development and progression of neuropathy Ann Intern Med, 1995, v 122, N 8, 561-568. 

13. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 352 837-853, 1998. 

14. Low P.A., Nickander К.К., Tntschler H.J. The roles ofoxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy Diabetes, 1997,v 46, suppi 2,38-42. 

15. Nagamatsu M., Nickander К.К., Schmelzer J.D. et al. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy Diabetes Care, 1995, v 18,1160-1167 

16. Ziegler D., Reljianovic M., Mehnert H., Gnes F.A. a-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany current evidence from clinical trials Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1999,v 107,421-430 

17. Stracke H., Lmdermann A., Federlin КЛ. benfotiamine-vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1996, v 104, 311-316 

18. Santiago J. V., Sonksen P.H., Boulton A.J.M. et al. Withdrawal of the adose reductase inhibitor tolrestat in patients with diabetic neuropathy effect on nerve function J Diab Comp , 1993, № 7, 170-178. 

19. Keen H., Payan J., Allawi J. et al. Treatment of dyabetic neuropathy with y-linolenic acid Diabetes Care, 1993, v 16, 8-15. 

20. Vimk A.I., Park T.S., Stansberry К.В. et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia, 2000, v 43, 957-973. 

21. Hounsom L., Tomlinson D.A. thioctic acid-gamma-lmolenic acid conjugate protects neurotrophic support in experimental diabetic neuropathy Aiitioxidants in diabetes management N Y Marcel Dekker, Inc., 2000, 155-167. 

22. Cameron N E , Cotter M A, Horrobm D H et al Effects of a-lipoic acid on neurovascular function in diabetic rats interaction with essential fatty acids Diabetologia, 1998, v 41, 390-399. 

23. Estrada D. Ewart H. et al. Stimulation of glucose uptake by the natural coenzyme alfa-lipoic acid thioic acid. Diabetes 1996: 45: 1798-804. 

24. Koltai et all. Effect of benfotiamine-vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1997, v 100,210-214.

 

РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Источник: http://medi.ru/doc/170504.htm

moidiabet.ru

Мильгамма® композитум – высокая эффективность при любых формах диабетической нейропатии

Социальная значимость сахарного диабета (СД) определяется его поздними осложнениями. Для любого государства это значительное экономическое бремя. Во всем мире СД типа 2 сопровождается увеличением преждевременной инвалидизации лиц трудоспособного возраста. 

Рисунок 1. Процесс образования КПГ (по Thornalley P.J., 2002, с изменениями)

Рисунок 2. Образование КПГ при гипергликемии (по Brownlee M., 2001, с изменениями)

Рисунок 3. Оксидативный стресс в развитии макроангиопатии при сахарном диабете (Цит. по Кондратьевой Л.В., 2005, с изменениями)

Основные теории, объяс­няющие развитие осложнений при СД типа 2, включают в себя глюкозотоксичность, инсулинорезистентность / гиперинсулинизм, гипер(дис)липидемию, оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия. Сложно сказать, какой механизм первичен, но абсолютно ясно, что они частично запускают друг друга и отягощают течение заболевания, ускоряя процесс формирования диабетических осложнений.

Метаболизм глюкозы у больных СД в результате дефицита инсулина или инсулинорезистентности периферических тканей нарушается. Утилизация глюкозы в инсулинзависимых тканях – печени, жировой ткани, мышцах – осуществляется при участии инсулина. Связываясь со специфическим рецептором на поверхности клеточной мембраны, инсулин способствует экспрессии глюкозных транспортеров (ГЛЮТ 4 в мышечной и жировой ткани) и поступлению глюкозы внутрь клетки. Инсулиннезависимые ткани (эндотелий сосудистой стенки, нервная ткань, хрусталик) также используют глюкозу в качестве энергетического материала, и природа создала все условия для беспрепятственного поступления глюкозы в эти ткани.

Поступление глюкозы в нервную ткань происходит путем пассивной диффузии, без участия инсулина. Для нормального функционирования нервной клетки, помимо глюкозы, необходимо также достаточное поступление кислорода.

В клетке глюкоза расщепляется до пирувата, который в цикле Кребса окисляется с образованием АТФ. Собственные запасы глюкозы и кислорода в нервной клетке крайне малы, и для ее удовлетворительного функционирования необходимо их постоянное поступление в нервные клетки.

В норме глюкоза является самым мощным энергетическим субстратом организма человека, и, казалось бы, чем ее больше, тем лучше, но длительная стойкая гипергликемия приводит к активации комплекса патобиохимических процессов, в результате которых структура белковых субстанций нарушается с образованием конечных продуктов гликирования (КПГ). Данный процесс происходит в организме человека постоянно во всех органах и тканях. Чем длительнее и более выражена гипергликемия, тем выше количество КПГ и гликированных белков. Уровень КПГ коррелирует с процессами старения и степенью выраженности диабетических осложнений, как сосудистых, так и нейропатии.

Образование КПГ в организме идет по двум основным путям: один, давно известный «путь Майларда» (рисунок 1), представляет собой взаимодействие молекул сахара и белка с образованием основания Шиффа, которое, являясь нестабильным, преобразуется в продукт Амадори или вновь распадается на молекулу белка и сахара. Продукт Амадори затем преобразуется в КПГ либо прямым превращением, либо через оксальдегид.

Другой путь образования КПГ стал известен ученым недавно и представляет собой результат метаболизма глюкозы в организме. При гипергликемии продукты метаболизма глюкозы регулируют активность фермента глицеральдегид-фосфат-дегидрогеназы – ключевого фермента, участвующего в регуляции активности всех промежуточных вышележащих метаболитов глюкозы. Снижение активности этого фермента вызывает активацию патобиохимического пути превращения глицеральдегид-3-фосфата в трифосфатоксоальдегид и далее в КПГ (рисунок 2).

Процессы метаболизма глюкозы осуществляются и в теле нейрона, и в его отростках, в шванновских клетках (миелиновой оболочке), следовательно, все отделы нервной ткани способны синтезировать АТФ. Функция нервной клетки заключается в проведении нервного импульса, который зависит от градиента концентрации ионов K+ и Nа+ внутри и вне клетки. АТФ необходима для поддержания активной работы Nа+/K+-АТФазы, фермента, участвующего в генерации нервного импульса и транспорта ионов против градиента концентрации.

Диабетическая нейропатия – наиболее часто встречающееся осложнение СД. По данным некоторых авторов, периферическая форма нейропатии встречается у 95-100% больных. Такие крупные исследования, как UKPDS (1998) и DCCT (1993), доказали зависимость развития осложнений СД от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена. Для пациентов СД типа 1 причиной развития является гипергликемия, а частота возникновения нейропатии напрямую коррелируется с длительностью заболевания. Для больных СД типа 2, помимо этого, значимы также гиперлипидемия и системная артериальная гипертония.

Как уже отмечено, главной причиной хронических осложнений СД является гипергликемия. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови больных СД является достаточно сложной задачей. Наблюдение за больными СД позволило сделать заключение, что даже очень жесткий контроль уровня гликемии не позволяет избежать развития осложнений. Уровень глюкозы в крови – достаточно мобильный показатель, и избежать значительных колебаний уровня гликемии у больных СД не удается.

Многие поздние осложнения СД являются клиническими проявлениями оксидативного стресса. Косвенным отражением оксидативного стресса является повышение уровня сывороточного оЛПНП, так как повышение антител к оЛПНП положительно коррелирует с выраженностью диабетических осложнений. У пациентов с СД уровень плазменных и сывороточных антиоксидантов значительно снижен.

Клеточный оксидативный стресс – это один из важных клеточных элементов, участвующих во многих патологических процессах. Умеренный оксидативный клеточный стресс, кроме того, является общим адаптационным механизмом, лежащим в основе тренирующего эффекта многих факторов физической и химической природы. Окислительный стресс – это один из наиболее важных факторов развития поздних осложнений СД. Условиями для избыточного образования свободных радикалов являются: гипоксия, снижение антиоксидантной защиты, аутоокисление глюкозы, активизация полиолового шунта.

Избыточная продукция кислородсодержащих свободных радикалов способствует окислению мембранных липидов в нервных клетках. «Мишенью» для свободных радикалов является и молекула NО, при окислении которой образуется высокотоксичное вещество ONOO (пироксинитрит). Усиливает деградацию NO повышенное образование супероксидного аниона – продукта окислительного стресса. При активизации полиолового шунта у больных диабетом резко снижается функция эндотелиальной NO-синтетазы – фермента, ответственного за синтез NO из L-аргинина. У здорового человека активность окислительного стресса ограничивается супероксиддисмутазой, каталазой, глутатионпероксидазой, витаминами Е, С, А и восстановленным глутатионом. При гипергликемии снижается активность гликированных ферментов, поэтому превалируют прооксидантные факторы.

Современная фундаментальная наука ключевую роль в инициации повреждения эндоневрального кровотока отводит окислительному стрессу. В экспериментальной эндокринологии доказана эффективность влияния изосорбита нитрата (источник NO) на скорость проведения возбуждения по нервному волокну и улучшение эндоневрального кровотока.

Дефицит системных антиоксидантов усугубляется нарушением всасывания жирорастворимых перехватчиков свободных радикалов вследствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Нарушение всасывания липофильных антиоксидантов усугубляет системный оксидативный стресс, усиливает повреждение органов и тканей свободными радикалами (СР), а также способствует чрезмерному воспалительному ответу. Оксидативный стресс и, как следствие, интенсивное перекисное окисление липидов приводят к изменению мембранного состава клеток иммунной системы и нарушают их активность. СР образуются как промежуточные продукты окисления в дыхательной цепи митохондрий. Один процент всего поглощаемого кислорода утилизируется таким способом и покидает митохондрии в виде частично восстановленных СР, главным образом, в виде О2•-. СР могут повреждать различные ткани, атакуя структурные фосфолипиды, белки, углеводы и ДНК.

Морфологические изменения нервной ткани у больных СД достаточно специфичны и отмечаются во всех отделах центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Изменения характеризуются уменьшением числа аксонов в нервных стволах. Вначале поражаются более тонкие, безмиелиновые волокна, в дальнейшем происходит истончение и демиелинизация нервных волокон, повреждение леммоцитов (шванновских клеток) вплоть до полной дегенерации. Все это приводит к денервации тканей, причем дегенеративные изменения происходят и в нервных ганглиях, в результате чего уменьшается число клеточных структур.

В настоящее время клиническая медицина располагает целым арсеналом лекарственных средств как для коррекции гипергликемии – главного виновника сосудистых осложнений, так и лечения этих и других осложнений СД.

Для адекватного терапевтического воздействия необходимо учитывать механизмы, в результате которых происходят подобные изменения. Наиболее доказанными механизмами, влияющими на развитие диабетической нейропатии, являются метаболические и сосудистые. В условиях относительного или абсолютного дефицита инсулина и, как следствие этого – гипергликемии – активизируется полиоловый шунт (рисунок 3). Это путь утилизации глюкозы в инсулиннезависимых тканях, в том числе нервной. В условиях нормогликемии через полиоловый шунт утилизируется всего лишь около 1% глюкозы. При хронической гипергликемии активизируется утилизация глюкозы через полиоловый шунт, вследствие чего происходит частичное истощение ферментных систем (альдозоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа). В связи с этим в нервных клетках, леммоцитах происходит накопление сорбитола, а также каскад метаболических нарушений: истощение эндогенного антиоксиданта таурина, усиление аутоокисления глюкозы и накопление кислородсодержащих СР. Накопление сорбитола приводит к осмотическим нарушениям, набуханию клеток и их гибели. Нарушение утилизации глюкозы через полиоловый шунт, снижение образования АТФ и снижение активности Nа+/K+-АТФазы приводит к накоплению внутриклеточного Nа+ и структурным изменениям нейронов, снижению скорости проведения импульса по миелиновым волокнам у больных СД. Накопление сорбитола в клетках способствует снижению поступления миоинозитола в клетку, из которого синтезируется фосфоинозитол – основной регулятор Nа+/K+-АТФазы.

Другим метаболическим нарушением в условиях гипергликемии, как было отмечено выше, является гликирование белков, в том числе нервного волокна. Гликирование – это процесс соединения альдегидной группы углеводной молекулы (глюкозы, фруктозы) и аминогруппы белковой молекулы без участия ферментов. Гликирование миелина приводит к нарушению проводимости по нервному волокну. Гликирование ферментов (альдозредуктазы, сорбитолдегидрогеназы) способствует еще большему энергетическому дефициту нервной клетки.

Наравне с метаболическими нарушениями на развитие нейропатии влияют и изменения эндоневральных капилляров – vasa nervorum. Гипергликемия является причиной развития эндотелиальной дисфункции с избыточной продукцией вазоконстрикторных факторов (эндотелин-1, ангиотензин), подавлением синтеза простациклина, NО (эндотелиального фактора релаксации) – сосудорасширяющих и антиагрегантных факторов. Роль оксида азота (NО) не ограничивается дилатацией локального участка сосудистого русла. Это вещество способно подавлять пролиферативный ответ гладкомышечных клеток сосудистой стенки, блокировать агрегацию тромбоцитов, окисление ЛПНП, адгезию молекул воспаления на эндотелиальных клетках, продукцию эндотелина и др. Изменения мелких сосудов у больных СД характеризуются эндотелиальной деструкцией с отложением фибрина, утолщением и фиброзом медии, избыточной продукцией коллагена, фибронектина, ламенина. Подобные изменения сосудов приводят к развитию ишемической гипоксии нервов, усилению анаэробного гликолиза с избыточным образованием лактата и низким синтезом АТФ.

Первую клиническую классификацию диабетической нейропатии (ДН) предложил В.М. Прихожан (1981), описав центральную и периферическую (ПДН) ее формы, острые и хронические нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. В 1998 г. в Сан-Антонио была принята классификация, подразделяющая ДН на доклиническую и клиническую стадии. Эта классификация ориентирует врачей на возможность профилактических лечебных мероприятий. Клинические проявления диабетической полинейропатии (ДП) возникают, как правило, не ранее чем через 5 лет после манифестации СД типа 1. У пациентов, страдающих СД типа 2, проявления ДН выявляются одновременно с диагностированием заболевания. Явная форма ПДН проявляется у 50-70% больных. Электромиографическое исследование позволяет выявлять ПДН у 100% больных СД. Больные жалуются на мышечную слабость, онемение и боли в ногах, зябкость конечностей, парестезии. Симметрично нарушается температурная, тактильная и болевая чувствительность, развивается гипо- и арефлексия. Проявлением периферических вегетативных поражений является формирование трофических нарушений вплоть до язвенных дефектов тканей, нарушения потоотделения, изменения цвета кожных покровов и др.

Нейропатическая боль причиняет наиболее сильные страдания больным СД и трудно поддается лечению. Большую проблему для врача и пациента составляет диабетическая автономная (висцеральная) нейропатия (ДАН). В 1986 г. D.J. Ewing выделил две группы расстройств вегетативной регуляции у больных СД: клинически явная и бессимптомная ДАН, а также впервые показал зависимость продолжительности жизни больных с ДАН и без нее. Клинические проявления ДАН настолько разнообразны, что зачастую маскируют истинную причину плохого самочувствия больного.

Наиболее опасной формой ДАН является кардиоваскулярная форма. Клиническими проявлениями этой формы являются синусовая тахикардия, ригидный сердечный ритм, ортостатическая гипотония, безболевая форма стенокардии и инфаркта миокарда, характерные изменения ЭКГ – депрессия ST, удлинение интервала QT, инверсия зубца Т.  Недостаточная осведомленность врачей, поздняя диагностика и отсутствие терапии в ранние стадии ДАН являются причиной инвалидизации и высокой смертности больных СД.

Диабетическая автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта проявляется множественными дисфункциями на всех уровнях: рефлюкс-эзофагиты, дисфагии, тошнота, рвота, атония желудка и гастропарез, энтеропатия с усилением моторики кишечника с профузными поносами или стойкими, не поддающимися терапии запорами. Мочеполовые нарушения характеризуются эректильной дисфункцией у мужчин, мочевым рефлюксом, атонией мочевого пузыря. У больных с длительным течением СД на фоне ДАН нарушается адреналин-опосредованная клиника гипогликемического состояния, которое характеризуется внезапным наступлением гипогликемии и более тяжелым течением.

Основным условием лечения и профилактики осложнений СД является стойкая компенсация углеводного обмена. Такое масштабное исследование, как DCCT, показало, что качество гликемического контроля является основой профилактики и лечения диабетических осложнений. Однако даже тщательный контроль гликемии не всегда препятствует развитию осложнений, и первыми проявлениями осложнений СД являются именно симптомы периферической нейропатии.

Сегодняшний арсенал средств для лечения диабетической нейропатии достаточно широк и имеет патогенетическую направленность. К патогенетической терапии относятся антиоксидантные препараты и метаболические средства (витамины, микроэлементы, ингибиторы альдозоредуктазы, ганглиозиды). Можно сказать, что любая терапия диабетических осложнений сопровождается назначением витаминных препаратов, среди которых основное место занимают витамины группы В, или нейротропные витамины.

Витамин В1 (тиамин). Биологическое значение тиамина обусловлено действием его производного  – тиаминдифосфата, образующегося из тиамина и АТФ при участии фермента тиаминкиназы. Тиаминдифосфат является коферментом ряда ферментов, играющих существенную роль в углеводном обмене. Недостаток тиамина в организме ведет к нарушению окисления углеводов, к нарушению зависящих от тиаминдифосфата процессов энергетического и пластического обеспечения жизненных функций, накоплению в крови и тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Участие тиамина в обмене веществ (нервная ткань, сосудистая стенка) определяется коферментной функцией тиаминдифосфата и той ролью, которую в метаболизме играют тиаминдифосфатзависимые ферменты. ТДФ-зависимая пируватдегидрогеназа принимает участие в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты с образованием ацетил-КоА и, таким образом, обеспечивается возможность полного окисления углеводов. Другой ТДФ-зависимый фермент – альфакетоглутаратдегидрогеназа участвует в процессах образования янтарной кислоты (сукцината). Этот процесс является важным этапом цикла трикарбоновых кислот. ТДФ принимает участие в процессах окисления кетокислот. ТДФ-зависимая транскетолаза является одним из ферментов пентозофосфатного пути окисления углеводов – пентозного цикла, служащего основным источником НАДНФ-Н и рибозо-5-фосфата. НАДНФ-Н используется в процессах восстановления тканей, в том числе нервной.

В качестве средств симптоматической и патогенетической терапии в медицине применяют витамины группы В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианкобаламин). Это водорастворимые формы витаминов, и при пероральном приеме они являются малоэффективными, так как плохо проникают в ткани организма.

Мильгамма® композитум  – золотой стандарт в лечении нейропатии

Мильгамма® композитум содержит уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – бенфотиамин и пиридоксина гидрохлорид. Бенфотиамин в отличие от водорастворимых форм витамина В1 в 10 раз быстрее накапливается в тканях, и почти 100% дозы переходит в активную форму. Достаточное количество бенфотиамина в тканях способствует активности ферментных систем и нейтрализации конечных продуктов гликирования. Оказывается положительное влияние на дегенеративные процессы в нервном волокне, улучшается кровоток в тканях, количество АТФ. Пиридоксин также участвует в метаболизме протеина и частично в метаболизме жиров. Оба витамина потенцируют действие друг друга.

Экспериментальные данные показали влияние бенфотиамина на проявление автономной нейропатии (20). Также в эксперименте изучалось влияние бенфотиамина на развитие ретинопатии, нефропатии и на эндотелиальную функцию. Исследовали крыс со стрептозотоциновым диабетом. Бенфотиамин предотвращал пролиферацию сосудов глазного дна и значительно снижал микроальбуминурию (7). При экспериментальном аллергическом неврите одновременное использование больших доз тиамина, пиридоксина и цианкобаламина показало более позднее развитие неврологической симптоматики и менее выраженную ее форму по сравнению с контролем (8).

Данные клинических плацебо-контролируемых, двойных слепых исследований подтверждают эффективность влияния бенфотиамина и пиридоксина на развитие нейропатий. 20 пациентам с диабетической нейропатией назначали бенфотиамин в дозе 320 мг, пиридоксин и цианкобаламин. Результаты терапии оценивались по шкале неврологических нарушений и вибрационной чувствительности. У пациентов уже через три недели лечения отмечалось достоверное улучшение по этим показателям по сравнению с группой контроля (11).

В другом клиническом исследовании (10) у 24 пациентов с СД 1 и 2 типа проводили лечение препаратом Мильгамма® композитум и об эффективности судили по объективному критерию – скорости проведения нервного импульса. Первые две недели препарат назначался в дозе 320 мг, затем по 120 мг в течение следующих 10 недель. В группе лечения показатели скорости проведения импульса по нерву (n. peroneus) значительно улучшились, и оценка была статистически достоверной. Было также отмечено достоверное улучшение вибрационной чувствительности. Исследование продолжалось в течение одного года, больные получали поддерживающую дозу препарата Мильгамма® композитум. Скорость проведения импульса по нерву и вибрационная чувствительность еще более улучшились.

В плацебо-контролируемом исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of Diabetic Polineuropathy) исследовались 40 пациентов с СД 1 и 2 типа и полинейропатией. В течение 3 недель проводилось лечение бенфотиамином 400 мг в день или плацебо. Показатели нейропатии оценивались по шкале неврологических нарушений и вибрационной чувствительности. Было отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале нейропатических нарушений. Достоверных изменений показателей вибрационной чувствительности отмечено не было (12, 13).

Исследовательская группа под руководством профессора А.М. Вейна (1998) отметила улучшение функции вегетативной нервной системы (ВНС) при назначении Мильгаммы® композитум (драже).

Таким образом, терапевтическая эффективность бенфотиамина при диабетической нейропатии может быть патогенетически обоснована. Должно быть обязательным назначение витаминов группы В (Мильгамма®) больным СД в комплексной терапии и в качестве профилактического средства. Для длительной патогенетической и симптоматической терапии желательно использовать препарат, содержащий липофильный  бенфотиамин  и пиридоксин – Мильгамма® композитум, который обеспечивает усиление и пролонгацию терапевтического эффекта.

Прием Мильгаммы можно рекомендовать и при других заболеваниях, связанных с эндотелиальной дисфункцией, невритах, почечной недостаточности, атеросклерозе.

umedp.ru

Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии | Подачина С.В., Мкртумян А.М.

Для цитирования: Подачина С.В., Мкртумян А.М. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии // РМЖ. 2008. №28. С. 1887

Терапия осложнений сахарного диабета представляет собой большую медико–социальную проблему как из–за высокой степени инвалидизации больных, так и высоких показателей смертности. В настоящее время клиническая медицина располагает целым арсеналом лекарственных средств как для коррекции гипергликемии – главного виновника сосудистых осложнений, так и для лечения этих и других осложнений сахарного диабета. Однако долгосрочный прогноз при сахарном диабете и его осложнениях до сегодняшнего дня остается неутешительным. Связано это с развитием хронических осложнений (микро–, мак­ро­ангиопатии и нейропатии), влиять на развитие которых крайне сложно.

Метаболизм глюкозы у больных сахарным диабетом в результате дефицита инсулина или инсулинорезистентности периферических тканей нарушается. Ути­лизация глюкозы в инсулинзависимых тканях – печени, жировой ткани, мышцах осуществляется при участии инсулина. Связываясь со специфическим рецептором на поверхности клеточной мембраны, инсулин способствует экспрессии глюкозных транспортеров (ГЛЮТ 4 в мышечной и жировой ткани) и поступлению глюкозы внутрь клетки. Инсулиннезависимые ткани (эндотелий сосудистой стенки, нервная ткань, хрусталик) также используют глюкозу в качестве энергетического субстрата, и природа создала все условия для беспрепятственного поступления глюкозы в эти ткани. Поступ­ление глюкозы в нервную ткань происходит путем диффузии, без участия инсулина. Для нормального функционирования нервной клетки, помимо глюкозы, необ­ходимо также достаточное поступление кислорода. В клетке глюкоза расщепляется до пирувата, которая в цикле Кребса окисляется с образованием АТФ. Собственные запасы глюкозы и кислорода в нервной клетке крайне малы, и для ее удовлетворительного функционирования необходимо их постоянное поступление в нервные клетки. Процессы метаболизма глюкозы осуществляются и в теле нейрона, и в его отростках, шванновских клетках (миелиновой оболочке), следовательно, все отделы нервной ткани способны синтезировать АТФ. Функция нервной клетки заключается в проведении нервного импульса, который зависит от градиента концентрации йонов K+ и Nа+ внутри и вне клетки. АТФ необходима для поддержания активной работы Nа+/K+ – АТФ–азы, фермента, участвующего в генерации нервного импульса и транспорта йонов против градиента концентрации. Диабетическая нейропатия – наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета. По данным некоторых авторов, периферическая форма нейропатии встречается у 95–100% больных. Такие крупные исследования, как UKPDS (1998) и DCCT (1993) доказали зависимость развития осложнений сахарного диабета от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена. Для пациентов СД 1 типа причиной развития диабетической нейропатии является длительность заболевания и уровень гликемии. Для больных СД 2 типа, помимо этого, значимы также гиперлипидемия и системная артериальная гипертония. Основной причиной хронических осложнений са­хар­ного диабета является гипергликемия. Под­дер­­жа­ние нормального уровня глюкозы в крови больных сахарным диабетом является достаточно сложной задачей. Наблюдение за больными сахарным диабетом позволило сделать заключение, что даже очень жесткий контроль уровня гликемии не позволяет избежать развития осложнений. Уровень глюкозы в крови – достаточно мобильный показатель и избежать значительных колебаний уровня гликемии у больных сахарным диабетом не удается. Морфологические изменения нервной ткани у больных сахарным диабетом достаточно специфичны и отмечаются во всех отделах центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Изменения характеризуются уменьшением числа аксонов в нервных стволах. В начале процесса поражаются более тонкие, безмиелиновые волокна, в дальнейшем происходит их истончение и демиелинизация, повреждение леммоцитов (шванновских клеток) вплоть до полной дегенерации. Все это приводит к денервации тканей, причем дегенеративные изменения происходят и в нервных ганглиях, в результате чего уменьшается число клеточных структур. Для адекватного терапевтического воздействия необходимо учитывать механизмы, в результате которых происходят подобные изменения. Из большого количества механизмов, лежащих в основе диабетической нейропатии, наиболее обоснованными и доказанными являются метаболические и сосудистые. Их нарушение вызывает поражение vasa nervorum. В условиях относительного или абсолютного дефицита инсулина и, как следствие этого – гипергликемии, активизируется полиоловый шунт. Это путь утилизации глюкозы в инсулиннезависимых тканях (в том числе нервной). В условиях нормогликемии через полиоловый шунт утилизируется всего лишь около 1% глюкозы. При хронической гипергликемии активизируется утилизации глюкозы через полиоловый шунт, вследствие чего происходит частичное истощение ферментных систем (альдозоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа). В связи с этим в нервных клетках, леммоцитах происходит накопление сорбитола, а также каскад метаболических нарушений: истощение эндогенного антиоксиданта таурина, усиление аутоокисления глюкозы и накопление кислородосодержащих свободных радикалов. Накопление сорбитола приводит к осмотическим нарушениям, набуханию клеток и их гибели. Нарушение утилизации глюкозы через полиоловый шунт, снижение образования АТФ и снижение активности Nа+/K+ – АТФ–азы, приводит к накоплению внутриклеточного Nа+ и структурным изменениям нейронов, снижению скорости проведения импульса по миелиновым волокнам у больных сахарным диабетом. Накопление сорбитола в клетках способствует снижению поступления в клетку миоинозитола, из которого синтезируется фосфоинозитол – основной регулятор Nа+ / K+ – АТФ–азы. Другим метаболическим нарушением в условиях гипергликемии является гликирование белков, в частности, белковых структур нервного волокна. Глики­ро­вание – это процесс соединения альдегидной группы углеводной молекулы (глюкоза, фруктоза) и аминогруппы белковой молекулы без участия ферментов. Гликирование миелина приводит к нарушению проводимости по нервному волокну. Гликирование ферментов (альдозредуктазы, сорбитолдегидрогеназы) способствует еще большему энергетическому дефициту нервной клетки. Наравне с метаболическими нарушениями на развитие нейропатии влияют и изменения эндоневральных капилляров – vasa nervorum. Гипергликемия является причиной развития эндотелиальной дисфункции с избыточной продукцией вазоконстрикторных факторов (эндотелин–1, ангиотензин), подавлением синтеза простациклина, NО (эндотелиального фактора релаксации) – сосудорасширяющих и антиагрегантных факторов. Роль оксида азота (NО) не ограничивается дилатацией локального участка сосудистого русла. Это вещество способно подавлять пролиферативный ответ гладкомышечных клеток сосудистой стенки, блокировать агрегацию тромбоцитов, окисление ЛПНП, адгезию молекул воспаления на эндотелиальных клетках, продукцию эндотелина и др. Изменения мелких сосудов у больных сахарным диабетом характеризуются эндотелиальной деструкцией с отложением фибрина, утолщением и фиброзом медии, избыточной продукцией коллагена, фибронектина, ламенина. Подобные изменения сосудов приводят к развитию ишемической гипоксии нервов, усилению анаэробного гликолиза с избыточным образованием лактата и низким синтезом АТФ. Окислительный стресс – один из наиболее важных факторов развития поздних осложнений сахарного диабета. Условиями для избыточного образования свободных радикалов являются: гипоксия, снижение антиоксидантной защиты, аутоокисление глюкозы, активизация полиолового шунта. Избыточная продукция кислородосодержащих свободных радикалов способствует окислению мембранных липидов в нервных клетках. «Мишенью» для свободных радикалов является и молекула NО, при окислении которой образуется высокотоксичное вещество ONOO (пироксинитрит). Усиливает деградацию NO повышенное образование супероксидного аниона – продукта окислительного стресса. При активизации полиолового шунта у больных диабетом резко снижается функция эндотелиальной NO–синтазы – фермента, ответственного за синтез NO из L–арги­ни­на. У здорового человека активность окислительного стресса ограничивается супероксиддисмутазой, каталазой, глутатионпероксидазой, витаминами Е, С, А и восстановленным глутатионом. При гипергликемии снижается активность гликированных ферментов, поэтому превалируют прооксидантные факторы. Современная фундаментальная наука ключевую роль в инициации повреждения эндоневрального кровотока отводит окислительному стрессу. В экспериментальной эндокринологии доказана эффективность влияния изосорбита нитрата (источник NO) на скорость проведения возбуждения по нервному волокну и улучшение эндоневрального кровотока. Первую клиническую классификацию диабетической нейропатии предложил В.М. Прихожан (1981), описав центральную и периферическую (ПДН) и ее формы, острые и хронические нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. В 1998 г. в Сан–Антонио была принята классификация, подразделяющая ДН на доклиническую и клиническую стадии. Эта классификация ориентирует врачей на возможность профилактических лечебных мероприятий. Кли­нические проявления диабетической полинейропатии (ДП) возникают, как правило, не ранее чем через 5 лет после манифестации СД 1 типа. У пациентов, страдающих СД 2 типа, симптомы ДН выявляются одновременно с установлением заболевания. Явная форма ПДН, проявляется у 50–70% больных. Электромиогра­фи­ческое исследование позволяет выявлять ПДН у 100% больных СД. Больные жалуются на онемение, боли в ногах, мышечную слабость, зябкость конечностей, парестезии. Симметрично нарушается температурная, тактильная и болевая чувствительность, развивается гипо– и арефлексия. Проявлением периферических вегетативных поражений является формирование трофических нарушений вплоть до язвенных дефектов тканей, нарушения потоотделения, изменения цвета кожных покровов и др. Нейропатическая боль – одно из самых сильных страданий больных СД, трудно поддается лечению. Большую проблему для врача и пациента представляет диабетическая автономная (висцеральная) нейропатия (ДАН). В 1986 г D.J. Ewing выделил две группы расстройств вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом: клинически явное и бессимптомное течение ДАН, а также впервые показал зависимость продолжительности жизни больных от наличия или отсутствия ДАН. Клинические проявления ДАН настолько разнообразны, что зачастую маскируют истинную причину плохого самочувствия больного. Наиболее опасной является кардиоваскулярная форма ДАН. Клиническими проявлениями этой формы являются синусовая тахикардия, ригидный сердечный ритм, ортостатическая гипотония, безболевая форма стенокардии и инфаркта миокарда, характерные изменения ЭКГ – депрессия ST, удлинение интервала QT, инверсия зубца Т. Недостаточная осведомленность врачей, поздняя диагностика и отсутствие терапии в ранние стадии ДАН являются причиной инвалидизации и высокой смертности больных СД. Диабетическая автономная нейропатия желудочно–кишечного тракта проявляется множественными дисфункциями на всех уровнях: рефлюкс–эзофагиты, дисфагии, тошнота, рвота, атония желудка и гастропарез, энтеропатия с усилением моторики кишечника с профузными поносами или стойкими, не поддающимися терапии запорами. Мочеполовые нарушения характеризуются эректильной дисфункцией у мужчин, мочевым рефлюксом, атонией мочевого пу­зы­ря. У больных с длительным течением сахарного диабета на фоне ДАН нарушается адреналин–опо­сре­до­ван­ная клиника гипогликемического состояния, которое характеризуется внезапным наступлением гипогликемии и более тяжелым течением. Основным условием лечения и профилактики осложнений сахарного диабета является стойкая компенсация углеводного обмена. Но собственная врачебная практика показывает, что даже тщательный контроль гликемии не всегда препятствует развитию осложнений, и первыми проявлениями диабетических осложнений являются именно симптомы периферической нейропатии. Сегодняшний арсенал средств для лечения диабетической нейропатии достаточно широк и имеет патогенетическую направленность. К патогенетической терапии относятся антиоксидантные препараты и метаболические средства (витамины, микроэлементы, ингибиторы альдозоредуктазы, ганглиозиды). Можно сказать, что любая терапия диабетических осложнений сопровождается назначением витаминных препаратов, среди которых основное место занимают витамины группы В или нейротропные витамины. Витамин В1 (тиамин). Биологическое значение тиамина обусловлено действием его производного – тиаминдифосфата, образующегося из тиамина и АТФ при участии фермента тиаминкиназы. Тиаминдифосфат является коферментом ряда ферментов, играющих существенную роль в углеводном обмене. Недостаток тиамина в организме ведет к нарушению окисления углеводов, нарушению зависящих от тиаминдифосфата процессов энергетического и пластического обеспечения жизненных функций, к накоплению в крови и тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Участие тиамина в обмене веществ (нервная ткань, сосудистая стенка) определяется коферментной функцией тиаминдифосфата и той ролью, которую в метаболизме играют тиаминдифосфат–зависимые ферменты. ТДФ–зависимая пируватдегидрогеназа принимает участие в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты с образованием ацетил–КоА и обеспечивает возможность полного окисления углеводов. Другой ТДФ–зави­симый фермент – a–кетоглутаратдегидрогеназа участвует в процессах образования янтарной кислоты (сукцината). Этот процесс является важным этапом цикла трикарбоновых кислот. ТДФ принимает участие в процессах окисления кетокислот. ТДФ–зависимая транскетолаза является одним из ферментов пентозофосфатного пути окисления углеводов – пентозного цикла, служащего основным источником НАДНФ*Н и рибозо5фосфата. НАДНФ*Н используется в процессах восстановления тканей (в том числе нервной ткани). В качестве лекарственно–профилактических средств в медицине применяют витамины группы В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианкобаламин). Это водорастворимые формы витаминов, но в используемых дозах они малоэффективны, так как плохо проникают в ткани организма. Мильгамма композитум – «золотой» стандарт в лечении нейропатии. Миль­гамма композитум содержит два активных компонента – бенфотиамин и пиридоксин. Бенфотиамин в отличие от водорастворимых форм витамина В1 в 10 раз быстрее накапливается в тканях и почти 100% дозы переходит а активную форму. Достаточное количество бенфотиамина в тканях способствует активности ферментных систем и нейтрализации конечных продуктов гликирования. Бенфотиамин оказывает положительное влияние на дегенеративные процессы в нервном волокне, улучшает кровоток в тканях, увеличивает количество АТФ. Пиридоксин также участвует в метаболизме протеина и частично – в метаболизме жиров. Оба витамина потенцируют действие друг друга. Экспериментальные данные показали влияние бенфотиамина на проявление автономной нейропатии [20]. Также в эксперименте изучали влияние бенфотиамина на развитие ретинопатии, нефропатии и на эндотелиальную функцию на крысах со стрептозотоциновым диабетом. Бенфотиамин предотвращал пролиферацию сосудов глазного дна и значительно снижал микроальбуминурию [7]. При экспериментальном аллергическом неврите одновременное использование больших доз тиамина, пиридоксина и цианкобаламина показало более позднее развитие неврологической симптоматики и менее выраженную ее форму по сравнению с контролем [8]. Данные клинических плацебо–контролируемых двойных слепых исследований подтверждают эффективность влияния бенфотиамина и пиридоксина на развитие нейропатий. Пациентам с диабетической нейропатией (n=20) назначали бенфотиамин в дозе 320 мг, пиридоксин и цианкобаламин. Результаты терапии оценивались по шкале неврологических нарушений и вибрационной чувствительности. У пациентов уже через три недели лечения отмечалось достоверное улучшение по этим показателям по сравнению с группой контроля [11]. В другом клиническом исследовании [10] у 24 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, проводили лечение препаратом Мильгамма композитум и об эффективности судили по объективному критерию – скорости проведения нервного импульса. Первые две недели препарат назначался в дозе 320 мг, а затем по 120 мг в течение следующих 10 недель. В группе лечения показатели скорости проведения импульса по нерву (n. peroneus) достоверно улучшились. Было также отмечено достоверное улучшение вибрационной чувствительности. В период исследования, которое продолжалось в течение года, больные получали поддерживающую дозу препарата Мильгамма композитум. Скорость проведения импульса по нерву и вибрационная чувствительность к концу исследования еще более возросли. В плацебо–контролируемом исследовании BEDIP (BEnfotia­mine in the treatment of DIabetic Polineuropathy) исследовалось 40 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, осложненным полинейропатией. В течение 3 недель проводилось лечение бенфотиамином в дозе 400 мг в сутки или плацебо. Показатели нейропатии оценивались по шкале неврологических нарушений и вибрационной чувствительности. Было отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале нейропатических нарушений. До­сто­верных изменений показателей вибрационной чувствительности отмечено не было [12,13]. Исследовательская группа под руководством профессора А.М. Вейна (1998) отметила улучшение функции ВНС при назначении Мильгаммы композитум. Таким образом, терапевтическая эффективность бенфотиамина при диабетической нейропатии может быть патогенетически обоснована. Следует считать обязательным назначение препаратов, содержащих бенфотиамин (Мильгамма композитум), больным сахарным диабетом в качестве профилактического средства для предотвращения развития поздних осложнений. На начальном этапе лечения возможно назначение препарата Мильгамма – раствор для внутримышечных инъекций. Препарат содержит высокие дозы нейротропных витаминов группы В – по 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокабаламина. Кроме этого, в каждой ампуле содержится 20 мг лидокаина, что делает проведение терапии практически безболезненной. Курс терапии состоит из 10 внутримышечных инъекций, которые лучше делать ежедневно. Для длительной патогенетической и симптоматической терапии желательно использовать препарат Мильгамма композитум, содержащий по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Стандартная продолжительность терапии составляет 6 недель, по 1 драже 3 раза в сутки.

Литература 1. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее Российские медицинские вести, 2001, т4 № 1, с. 35–40. 2. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Москва. – 1998. – 138 с. 3. Е.Ю. Комелягина, А.К. Волковой, Н.А. Мысина, М.Б. Анциферов Сравнительная эффективность различных режимов перорального приема тиоктовой кислоты (Тиоктацид БВ) в терапии болевой формы диабетической дистальной нейропатии. Фарматека №17–2006. 3. Т.Л. Кураева, Г.Н. Светлова, Н.П. Ходжимирян, В.А. Петеркова Тиоктацид БВ – Таблетированная формв тиоктовой кислоты в лечении периферической диабетической полинейропатии у дктей и подростков. Фарматека №5–2006. 4. П.А. Лоу, П.Ж. Дик, Д. Циглер, И. Строков, М. Новосадова, Р. Самигуллин. Неврологическая клиника Мейо, Рочестер, США; Институт по изучению диабета, Дюссельдорф, Германия, Академия последипломного образования, Москва, Россия. Внутривенное введение альфа–липоевой кислоты улучшает симптомы невропатии у пациентов с сахарным диабетом: исследование Сидней. Diabetologia,2002, №45, т. 2. 5. Т.А.Мелешкевич, И.В. Гурьева «Тиоктацид БВ: последние исследования и новые возможности» Фарматека №3– 2007;74–77. 7. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. с соавт Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полиневропатией эффект антиоксидантной терапии Бюлл. экспер. биол. и мед , 2000, №10, с. 437–442. 8. Строков И.А., Козлова Н.А., Мозолевский Ю.В. с соавт. Эффективность внутривенного введения трометаловой соли тиоктовой (a–липоевой) кислоты при диабетической невропатии Журн Неврол и психиат им С С .Корсакова, 1999, №6, т 99, с. 18–22. 9. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha–lipoic acid: a 7–month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha–Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999 Aug;22(8):1296–301. 10. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral Treatment With A–Lipoic Acid Improves Simptomatic Diabetic Polineuropati The SYDNEY II trial. Diabetes care 2006; 29: 2365–70. 11. Dyck P.J , Kratz К М., Kames J.L. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population–based cohort The Rochester Diabetic Neuropathy Study Neurology, 1993, v 43,817–830. 12. DCCT Research Group The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy Ann Intern Med , 1995, v 122, N 8, 561–568. 13. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Intensive blood–glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 352 837–853, 1998. 14. Low P.A., Nickander К.К., Tntschler H.J. The roles ofoxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy Diabetes, 1997,v 46, suppi 2,38–42. 15. Nagamatsu M., Nickander К.К., Schmelzer J.D. et al. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy Diabetes Care, 1995, v 18,1160–1167 16. Ziegler D., Reljianovic M., Mehnert H., Gnes F.A. a–Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany current evidence from clinical trials Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1999,v 107,421–430 17. Stracke H., Lmdermann A., Federlin К.A. benfotiamine–vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1996, v 104, 311–316 18. Santiago J.V., Sonksen P.H., Boulton A.J.M. et al. Withdrawal of the aldose reductase inhibitor tolrestat in patients with diabetic neuropathy effect on nerve function J Diab Comp , 1993, № 7, 170–178. 19. Keen H., Payan J., Allawi J. et al. Treatment of dyabetic neuropathy with y–linolenic acid Diabetes Care, 1993, v 16, 8–15. 20. Vimk A.I., Park T.S., Stansberry К.В. et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia, 2000, v 43, 957–973. 21. Hounsom L., Tomlinson D.A. thioctic acid–gamma–lmolenic acid conjugate protects neurotrophic support in experimental diabetic neuropathy Aiitioxidants in diabetes management N Y Marcel Dekker, Inc., 2000, 155–167. 22. Cameron N E , Cotter M A, Horrobm D H et al Effects of a–lipoic acid on neurovascular function in diabetic rats interaction with essential fatty acids Diabetologia, 1998, v 41, 390–399. 23. Estrada D. Ewart H. et al. Stimulation of glucose uptake by the natural coenzyme alfa–lipoic acid thioic acid. Diabetes 1996: 45: 1798–804. 24. Koltai et all. Effect of benfotiamine–vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1997, v 100, 210–214.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Применение Мильгаммы композитум в лечении поздних осложнений сахарного диабета | Аметов А.С., Солуянова Т.Н.

Для цитирования: Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Применение Мильгаммы композитум в лечении поздних осложнений сахарного диабета // РМЖ. 2009. №10. С. 687

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Чис­ленность больных СД в настоящее время составляет более 250 млн. человек. Практически во всех странах отмечается рост заболеваемости. Менее чем за 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. Согласно прогнозам при сохранении таких темпов роста к 2030 году численность больных СД на планете составит более 380 млн. человек.

Диабетическая полинейропатия (ДПН) – одно из наиболее часто встречающихся поздних осложнений СД обоих типов [12]. По данным различных авторов, ее частота колеблется от 15 до 100% и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести СД [16]. Проявления ДПН резко снижают качество жизни пациентов, являются причиной 50–75% нетравматических ампутаций, приводят к инвалидизации, а в ряде случаев оказываются непосредственной причиной смерти [3]. На развитие ДПН оказывает влияние комплекс связанных между собой раз¬личных патофизиологических и патобиохимических механизмов, которые приводят к мета¬болическим и/или сосудистым изменениям, первоначально проявляющимся об­ратимыми функциональными повреждениями нервов, а впоследствии – серьезными морфологическими дефектами (вплоть до необратимых из­менений). Не подлежит сомнению, что в патогенезе диабетической полинейропатии перво¬сте­пен­ное значение имеет гипергликемия, которая способна повреждать как са¬ми нервы, так и эндоневральные кровеносные сосуды. По­­вышенное со­дер­жание глюкозы выявляется не только в крови, но и в поврежденных органах–мишенях, например, в нервных клетках. Так как глюкоза способна проникать в нервную клетку независимо от инсулина, активизируется полиольный путь обмена веществ. В результа¬те повышения активности ключевого фермента – альдозоредуктазы, образуется по¬вышенное количество сорбитола. Он медленно диффундирует из нервных клеток или окисляется сор­битолдегидрогеназой с образованием фруктозы. Имен­­но внутриклеточное накопление сорбитола является причиной различных повреждений нервов. Так, при активации полиольного пути обмена веществ происходит исто¬щение запасов «вторичного мессенджера»– миоинозитола. Кроме того, обсужда¬ется возможность нарушения образования оксида азота (NО), как одного из негативных последствий накопления сорбитола. Сужение сосудов с последующим пониженным давлением кислорода в периферических нервах обусловлено, воз¬можно, уменьшением содержания этого сосудорасширяющего вещества. Следующим важным моментом в патогенезе ДПН яв¬ляется накопление в тканях свободных радикалов. Обычно в организме оки¬слительные и антиоксидантные процессы сбалансированы, по­этому постоянно образующиеся при окислительном стрессе свободные радикалы нейтрализуются. У больного диабетом данное равновесие сдвигается в сторону повышенной про¬дукции свободных радикалов. Свободные радикалы, вступая в реакции с ненасыщенными связями соединений, нарушают структуру ферментных белков, ДНК и липидов клеточных мембран. В процессе метаболизма глюкозы в условиях окислительного стресса образуются радикалы кислорода. У больных СД их число многократно увеличивается, что приводит к блокаде расщепления глюкозы. Происходит повышение концентрации промежуточных продуктов, таких как фруктозо–6–фос­фат и глицеральдегид–3–фосфат. Эти продукты в клетке деградируют по различным патобиохимическим путям: гексозаминовому, диацилглицероловому, пути с образованием протеинкиназы С, с образованием конечных продуктов гликирования (AGE–продуктов – advanced glycosylation end products) и соединений NF–кВ. AGE–про­дук­ты – класс чрезвычайно гетерогенных веществ, которые обладают характерной флюоресценцией. В организме чело-века они играют ключевую этиологическую роль в процессах старения и таких болезней, как атероскле-роз, болезнь Альцгеймера и сахарный диабет. Наибо¬лее известный из AGEs — это HbA1с. Белок, будучи однажды гликозилированным, теряет свою физиологическую функцию. В результате присоединения к рецепторным белкам образуются RAGEs (receptor agglutinat glucosulation) – продукты, которые вызывают ухудшение различных клеточных функций, в том числе экспрес¬сию генов и внутриклеточную сигнальную трансдукцию [11]. В результате гликозилирования базальных мембран кровеносных сосудов разви¬ваются функциональные сосудистые нарушения (ретинопатия, нефропатия). Микро­ан­гио­патии, вызываемые AGE–про­дуктами в Vasa nervorum, ведут к нарушению питания нервов и являются дополнительным фактором возни¬кновения полинейропатии [17]. Важная роль в патогенезе ДПН отводится эндогенному фактору роста нервной ткани (ФРН). У животных с диабетом выявлен дефицит ФРН и замедленная скорость его переноса [7]. Причин­но–след­ственная связь с гипергликемией позволяет предполагать, что пониженный уровень ФРН может быть нормализован при помощи инсулинотерапии или аллотрансплантации островковых клеток. В развитии ДПН обсуждается также участие и иммунологических процессов. У больных диабетом с нейропатией часто обнаруживаются антитела к симпатическим нервным ганглиям, надпочечникам и n. vagus (блуждающий нерв) [10]. Однако патогенетическое значение этих антител остается пока еще неясным. Представленные патогенетические модели указывают на то, что развитие диабетической полинейропатии полимодально. Она является следствием многофакторных событий, в которых центральную роль играет глюкозотоксичность. Наиболее перспективными направлениями в лечении ДПН следует считать применение средств, действие которых затрагивает и патогенетические механизмы, и клинические проявления ДПН. Посколь­ку подобной направленностью действия обладают нейротропные витамины группы B, то препаратами выбора для лечения ДПН можно считать именно их. [9]. Уни­кальным препаратом, содержащим комбинацию витаминов группы В, является Мильгамма® композитум, выпускаемая фармацевтической компанией Woerwag Pharma. Сенсационное открытие было сделано в 1952 году японскими учеными из группы Фудзивары: изучая механизмы проникновения в клетку и биотрансформации тиамина в организме, им удалось синтезировать уникальное липофильное вещество бенфотиамин, которое не разрушается тиаминазами кишечника, полностью всасывается в кровь, длительно циркулирует в организме, что очень важно для пролонгации лечебного эффекта. Это доказано исследованиями Heinrich, Schreeb, Bec­ker, Greb [2,4,13]. После приема внутрь бенфотиамин в неизмененном виде достигает верхних отделов тонкой кишки, где происходит его дозопропорциональное всасывание. Под действием фосфатазы слизистой оболочки кишечника отщепляется монофосфатная группа и липофильные свойства молекулы (благодаря бензольному кольцу) начинают превалировать. Об­ра­зующийся таким образом S–бен­зо­илтиамин (S–БТ) мо­жет беспрепятственно пассивно диффундировать через клетки слизистой оболочки и попадать неизмененным в кровь (рис. 1). Всасывание водорастворимых производных тиамина в концентрациях до 2 ммоль происходит с помощью механизмов активного транспорта. Это обусловлено полярными свойствами водорастворимого тиамина, который может проникать через биологические мембраны только в незначительных количествах. При этом процентная доля резорбированного вещества тем меньше, чем выше доза. Так, ежедневный предел всасывания для водорастворимого тиамина составляет 5–10 мг. Резорбция водорастворимого тиамина составляет при дозе 1 мг примерно 50%, при 5 мг 33% и при 20 мг – лишь 25%. Биологически активным веществом бенфотиамина является тиаминдифосфат (ТДФ), который ранее назывался также тиаминпирофосфатом. ТДФ – это кофермент различных многоферментных комплексов, среди которых наибольшее значе¬ние для нервных клеток имеют ферменты, участвующие в углеводном обмене. Тиа¬мин–зави­си­мые ключевые ферменты играют важную роль в окислительных про¬цессах расщепления глюкозы. Результаты исследования, выполненного Berndt (1977), свидетельствуют о недостатке тиамина в организме и по¬вышенной потребности в нем при СД. Радиактивно меченый препарат тиамина назначался перорально, и по содержанию тиамина в моче судили о степени обеспеченно¬сти организма тиамином. У обследован¬ных больных диабетом с полинейропатией и без нее отмечался значительно более низкий уровень выделения тиамина в сравнении со здоровыми лицами, составлявшими контрольную группу. Это является достоверным показателем наличия дефицита тиамина или повышенной потребности в нем. С помощью определения эритроцитарной транскетолазы (ЭТК) дефицит тиа¬мина был вы­явлен у 18% больных диабетом, в то время как у здоровых людей аналогичная ситуация наблюдалась лишь в 1% случаев (р Значения ЭТК более 1,22 [Rieder, 1980] рассматриваются как пограничный уровень недостаточного обеспечения тиамином. У пациентов, получавших бенфотиамин, уже через неделю уровень тиамина в гемолизате и плазме увеличился в 8 и 25 раз соответственно. Была достигнута оптимизация обеспечения тиамином в течение всего срока исследования, в то время как при назначении плацебо уже на 7–й день наблюдалось ухудшение тиаминового статуса (р Наряду с описанными выше эффектами тиамину и пиридоксину может быть свой¬ственно также антиноцицептивное действие. Был проведен ряд исследований, посвященных изучению антиноцицептивного действия комбинации витаминов группы В. Возможными точками при¬ложения действия являются непосредственно болевые рецепторы, чувствительность которых варьирует в результате влияния различных тканевых гормонов (например, брадикинина) и нейропептидов. Сенсибилизация болевых рецепторов проявля¬ется, например, как воспалительная гипералгезия. И здесь возможна взаимосвязь, так как недостаток в тиамине и пиридоксине сопровождается симптомами воспаления кожи и слизистых оболочек. Весьма существенно, что эти результаты подтверждались неоднократно, в том чи¬сле и при проведении двойного слепого клинического исследования. В качестве модели в большинстве случаев выступал болевой синдром позвоночного столба, при котором комбинация витаминов В1 и В6 демонстрировала значительные преимущества как сама по себе [Schwieger, 1988]), так и в соче¬тании с диклофенаком [Koch, 1991]. Применение Мильгаммы в сочетании с НПВП позволяет значительно снизить количество по­боч­ных эффектов, характерных для НПВП при сохранении эффективности [Данилов А.Б., 2007; Левин О.С. 2008]. Следует также отметить влияние высоких доз нейротропных витаминов группы В на регенерацию поврежденных нервов. При экспериментальном аллергическом неврите в первую очередь нарушается миелиновый обмен. В этом случае за счет активации фосфолипазы–А, происходит чрезмерный гидролиз эфиров жирных кислот, также наблюдается негативное влияние на жидкую субстанцию миелиновых оболочек. Од­но­временно проис¬ходит активация ацилтрансферазы. Одновременное применение высоких доз тиамина, пиридоксина и цианокобаламина при ис­поль­¬зовании данной модели сопровождается бо­лее поздним и слабым про¬явлением неврологической симптоматики. Результаты последних исследований достоверно подтверждают, что бенфотиамин, а также витамин В6 в составе препарата Мильгамма композитум могут предотвращать образование конечных продуктов ускоренного гликирования белков (AGE–продуктов) и повышать ак¬тивность транскетолазы на 400%. Эффективность применения бенфотиамина при диабетической полинейропатии подтвержде¬на в не­скольких плацебо–контролируемых двойных слепых исследованиях. В исследовании Ледерманна (Ledermann) у 20 пациентов с диабетической полинейропатией применялся бенфотиамин в ежедневной дозе 320 мг (в сочетании с витамином В6 и витамином В12) или плацебо [8]. В качестве изучаемых па¬раметров ис­пользовались субъективные критерии (показатель невропатии по Katzenwadel) и объективные величины (измерение вибрационного порога с помощью калиброванного камертона). В ходе терапии уже в течение 3 недель наступало значительное улучшение показателей нейропатии, которое фиксировалось с помощью шкалы нейропатических нарушений (р В исследовании Штраке (Stracke) эффективность бенфотиамина подтверждена с помощью оценки объективного параметра – скорости проведения импульса по нерву [15]. 24 больных диабетом 1 и 2 типов с симптоматической ДПН более 3 месяцев принимали различные дозировки бенфотиамина. В течение первых 2 недель пациенты получали 320 мг бенфотиамина в сутки, затем вплоть до 12–й недели – ежедневно по 120 мг. Через 3 месяца скорость проведения по нерву в n. peroneus в группе с активным лечением значительно улучшилась (р В исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of Diabetic Polyneuropathy) 40 пациентам с диабетом 1 или 2 типа и полинейропатией назначалось по 400 мг бенфотиамина в сутки или плацебо сроком более 3 недель [5,6]. Балльная оценка по показателю нейропатии (по Katzen­wadel) изначаль¬но была повышена, кроме того, отмечались нарушения вибрационного порога. В процессе лечения бенфотиамином балльная оценка по нейропатической шкале существен¬но улучшалась. От­чет­ливых измене¬ний в вибрационных ощущениях не про­исходило, однако наблюдалось значительное умень­шение боли. Побочных эффектов, связанных с при­менением бенфотиамина, зафиксировано не было. Уровень HbA1c и уровень глюкозы в крови оставались постоянными на протяжении всего пе­риода исследования. Это иссле¬дование подтвердило результаты двух ранее проведенных рандомизированных, слепых, плацебо–контроли­руе­мых исследований и отчетливо продемонстрировало положительную динамику лечения ДПН при курсовом применении бенфотиамина. В отдельных экспериментальных исследованиях изучалось влияние бенфотиамина на развитие ретинопатии, нефропатии и дисфункции сосудистого эндотелия. У крыс со стрептозотоциновым диабетом число патологических ацеллюлярных капиллярных сегментов не возрастало и, следовательно, повышенного риска развития ретинопатии выявлено не было. Развитие микроальбуминурии уменьшалось на 70–80%. Бенфо­тиа­мин предотвращает гиперфильтрацию, которая является ранним признаком нефропатии [1]. Группа шотландских специалистов под руководством Кэмерона в экспериментах на живот¬ных в течение 24 недель исследовала у крыс с индуцированным диабетом влияние бенфотиамина на нервные волокна и функцию сосудистого эндотелия. Установлено, что бенфотиамин нормализует нейрональные и сосудистые процессы, протекающие при участии NO, что имеет терапевтическое значение при диабетической ангиопатии и нейропатии. Большой интерес в этой связи вызывают ре­зультаты проведенного исследования Нью–Йорк­ской рабочей группы под руко¬водством Vlassara, которая совместно с сотрудниками Немецкого научно–ис-следовательского института диабета в Дюссельдорфе и Диабетического центра в Бад–Ойнхаузене с помощью лазерной допплеровской флоуметрии установили, что через час после приема пищи, содержащей вредные конечные продукты ускоренного гликирования, ми¬кросо­су­дистая функция у больных диабетом 2 типа ухудшается. Но при заблаговременном приеме бенфотиамина можно полностью из¬бежать индуцированной AGE–продуктами сосудистой дисфункции, выра¬жавшейся в сужении просвета и ухудшении кровоснабжения. Это имеет большое значение для профилактики и терапии осложнений диабета [14]. Анализ клинических исследований эффективности тиамина при лечении ДПН позволяет сделать вывод о целесообразности его применения у больных СД для профилактики и лечения диабетической нейропатии. Таким образом, терапевтическая эффективность бенфотиамина при диабетической нейропатии имеет патогенетическое обоснование. Вве­де­ние в/м водорастворимого тиамина (100 мг) в комбинации с другими витаминами группы В (пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1000 мкг) в виде пре­парата Мильгамма используется на начальном этапе лечения ДПН, когда желательно быстрое до­стижение эффекта, оказывая патогенетическое (тиамин) и дополнительно неспецифическое положительное действие (пиридоксин, кобаламин) на функ­циональное состояние периферического нер­ва. Для длительного и профилактического лечения целесообразно использовать препарат Мильгамма композитум. Пероральная терапия Мильгаммой композитум проводится в течение 4–6 недель по 2–3 драже в сутки, обеспечивая возможность целенаправленного патогенетического воздействия при диабетической полинейропатии. Таким образом, двухэтапный курс терапии препаратами Миль­гамма и Мильгамма композитум имеет патогенетическое обоснование: 10–дневный курс внутримышеных инъекций позволяет быстро достигать целевых концентраций тиамина в плазме крови и купировать болевые симптомы; пероральный прием Мильгаммы композитум увеличивает эф­фек­тивность инъекционного курса и пролонгирует лечебный эффект. В дальнейшем рекомендуется проводить терапевтический прием Мильгаммы композитум 2 раза в год.

Литература 1. Babaei–Jadidi R., Karachalias N., Kupich C, Ahmed N., Thornalley P.J.: High–dose thiamine therapy counters dyslipi–daemia in streptozotocin–induced diabetic rats. Diabetolo¬gia 47 (2004)2235–46. 2. Becker K. W., Kienecker E.–W., Dick P.: Neurochirurgia 33(1990)113–121. 3. Benbow SJ, Wallymahmed ME, MacFarime IA. Diabetic peripheral neuropathy and quality of life. QJ Med 1998;91:733–37. 4. Greb A., Bitsch R.: Int. J. Clin. Pharmacol. Therapy 36 (1998) 16–221. 5. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W.: Benfotiamin in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three–week randomized, controlled pilot study (BEDIP–Study). Int. J. Clin. Pharmacol. and Therap., Vol. 43, 2 (2005) 71–77. 6. Haupt E.: 4th International Symposium on Diabetic Neuropathy, Noordwijkerhout (1997). 7. Hellweg R., Wohrle M., Hartung H.D.: J. Neurosci. Res. 26/2(1990) 258–267. 8. Ledermann H., Wiedey K.D.:Therapiewoche 39 (1989) 1445–1449. 9. Pomero F, Molinar MA, La Selva M, et al. Benfotiamine is similar to thiamine in correcting endothelial cell defects induced by high glucose. Acta Diabetol 2001;38:135–8. 10. Rabinowe S.L.: Diabetes Metab. Res. 6 (1990) 169–188. 11. Rashi G.: Kidney Int. 66,3 (2004) 1099–1 106. 12. Reichard P, Nilsson B–Y, Rosengwist V. The effect of long–term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus N Engl J Med 1993;329: 304–09. 13. Schreeb K.H., Freudenthaler S., Vormfelde S.V, Gundefi Remy U., Gleiter C.H.: Eur. J. Clin. Pharmacol. 52,4 O’l’l/) 319–320. 14. Stirban A.: Diabetes und Stoffwechsel,.Suppl 1 (2005),32–33. 15. Stracke H., Lindemann A., Federlin K.: Exp.Clin.Endocrinol. Diabetes 104(1996) 311–316. 16. Young MJ, Boulton AJM, MacLeod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:1–5. 17. Ziegler D., Gries F.A.: Nervenheilkunde 12 (1993) 405–410.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Можно ли колоть мильгамму при сахарном диабете

Я искала МОЖНО ЛИ КОЛОТЬ МИЛЬГАММУ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. НАШЛА! Многие больные, страдающие от диабета, слышали о таком препарате, как Мильгамма. Очень часто пациенты задают вопрос врачу, о том можно ли принимать этот препарат при сахарном диабете.Сахарный диабет » Лекарства от диабета » Мильгамма при диабетической нейропатии:инструкция и отзывы. . Мильгамму можно принимать совместно с другими препаратами — никаких осложнений . И вот сейчас раз в две недели колют.Препарат Мильгамма применяют для лечение диабетических полинейропатий - хронического осложнения сахарного диабета, при нарушении проводимости периферической нервной системы.Препарат Мильгамма при диабете. Яна Киев Человек с Диабетом Тип 1. . Всё можно колоть ВМ, но на курс не менее 20 инъекций.Больные сахарным диабетом (СД) подвергаются различным осложнениям, одним из которых является диабетическая нейропатия. . Из этого следует, что использовать «Мильгамму» при диабете не только можно, но и необходимо.ез преувеличения можно сказать:сахарный диабет – одна из драматических страниц мировой медицины. . Можно ли колоть мильгамму при сахарном диабете- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

качество жизни при сахарном диабете. Мильгамма существенно улучшает симптоматику диабети-ческой нейропатии, что.Мильгамма ампулы. Активное вещество и концентрация:тиамина гидрохлорид 50 мг, пиридоксина гидрохлорид 50 мг, цианокобаламин 0,5 мг. . Информация. Мильгамма ампулы. не содержит лактозы.Подтверждение эффективности препарата Мильгамма композитум при диабетической и алкогольной невропатии. . У пациентов со своевременно диагностированным сахарным диабетом развитие невропатии отмечается реже.Ключевые слова:сахарный диабет, диабетическая полинейропатия, лечение, мильгамма, мильгамма композитум. Социально-экономическую значимость проблемы диабетической нейропатии трудно переоценить.Повреждения нервов сахарных диабетиков. Тиогамма. Мильгамма. . Диабетическая невропатия. Повреждения нервов при сахарном диабете. . Можно ли колоть мильгамму при сахарном диабете- 100 ПРОЦЕНТОВ!

Преодолеть такую слабость можно, постепенно двигая конечность, раскачивая ее.Максимум, что можно сделать – это чуть-чуть облегчить состояние. . Пожаловалась своему семейному врачу, он посоветовал колоть внутримышечно Мильгамму. . Может ли это от мильгамма?

Как часто можно колоть уколы, и какая форма выпуска предпочтительно в каждом конкретном случае, также следует спрашивать у лечащего врача. . В аптеке таблетки и Мильгамму в ампулах можно приобрести по рецепту врача.Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что препарат Мильгамма композитум обладает высокой эффективностью в коррекции неврологических поражений при сахарном диабете 2 типа и может с успехом.Можно ли вылечить диабет. . Упражнения при сахарном диабете. Сахарный диабет и давление. . Препарат МИЛЬГАММА КОМПОЗИТУМ — инструкция, отзывы, цены и аналоги.Диабетическая нейропатия может ухудшать течение сахарного диабета. . Колю Новорапид по 6 ед. перед едой и Левемир по 8 ед. утром и вечером. . В статье подробно расписан прием Мильгаммы и Тиктацида ВВ, а можно ли одновременно.на нашем сайте:МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Применение препарата " Мильгамма" в комплексной терапии диабетической нейропатии. . Более часто при сахарном диабете встречается поражение вегетативной нервной системы.Препарат Мильгамма – широко используемое в неврологии и других разделах медицины средство. Показания к его применению разнообразны – от болей в позвоночнике до осложнений сахарного диабета.4 Мильгамма композитум – показания к применению. 5 Противопоказания к применению Мильгаммы. . можно ли принимать порошок Дона и уколы Мильгамма одновременно ?

Если один раз в день не помогает Мильгамма, можно ли 2 раза в день колоть?

Мильгамма является одним из самых прописываемых препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.Выбрать другой язык можно в списке ниже. . Мильгамма композитум при диабетической ретинопатии. medirutv. Загрузка. . Уход за ногами при сахарном диабете - Продолжительность:6:16 Актуальная медицина 24 335 просмотров.http://www.greenmama.ru/nid/3327149/http://www.greenmama.ru/nid/3332641/http://www.greenmama.ru/nid/3316986/

www.greenmama.ru

Опыт применения препарата Мильгамма в условиях эндокринологического отделения | Мелешкевич Т.А., Лучина Е.И., Лукашова М.Е.

Для цитирования: Мелешкевич Т.А., Лучина Е.И., Лукашова М.Е. Опыт применения препарата Мильгамма в условиях эндокринологического отделения // РМЖ. 2010. №14. С. 907

С каждым годом растет численность страдающих сахарным диабетом (СД). В настоящее время сахарный диабет является одной из основных причин смертности после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. Он приобрел характер «неинфекционной» эпидемии, в большей степени за счет сахарного диабета 2 типа. Широта распространения, тяжесть поздних осложнений, приводящих к инвалидизации, финансовые затраты на диагностику и лечение СД определяют высокую социально–экономическую значимость проблемы. Поражение периферической нервной системы относится к наиболее частым осложнениям СД, часто оно сочетается с диабетической ретинопатией и нефропатией, что говорит об общих механизмах патогенеза. Диабети­чес­кая полинейропатия (ДПН) снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп, синдрома диабетической стопы, нетравматических ампутаций. Частота возникновения невропатий зависит не только от продолжительности диабета, но и от эффективности его лечения.

Ключевая роль в патогенезе ДПН принадлежит глюкозотоксичности (хроническая гипергликемия). Иссле­дование DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) доказало, что именно гипергликемия ответственна за развитие диабетической периферической нейропатии. Однако установление надлежащего гликемического контроля у пациентов с диабетом не приводит к незамедлительному ослаблению прогрессирования микрососудистых осложнений, а польза от такого режима лечения наблюдается только на период контролирования уровня глюкозы крови. Этот феномен, обычно называемый феноменом «метаболической памяти», проявляется на ранних стадиях диабета, и гликемический контроль, начатый до проявления очевидных патологических проявлений имеет выраженный долгосрочный эффект. Феномен метаболической памяти много раз был моделирован у животных. Так, например, при нормализации гипергликемии у собак микрососудистые осложнения диабета продолжали прогрессировать в течение 6 месяцев, у них определяли усиление активности протеинкиназы С, неферментативного гликирования белков, усиление окислительного стресса, которые вызывают, в частности, метаболические нарушения в нейронах и оболочках нервных клеток. Активизируется полиоловый путь метаболизма, его результатом является накопление сорбитола и фруктозы, которые приводят к повышению внутриклеточной осмолярности, снижению выработки глутатиона, вследствие чего развивается окислительный стресс, происходит нарастание тканевой гипоксии, образуются конечные продукты гликирования (AGE – продуктов – advanced glycosylation end products). Они являются этиологическими факторами процесса старения и ряда заболеваний: атеросклероза, болезни Альцгеймера и сахарного диабета. Наиболее известный из AGEs – гликированный гемоглобин HbA1c. Гликозилированный белок теряет свою физиологическую функцию. В результате присоединения к рецепторным белкам образуются RAGES (receptor agglutinat glucosulation), вызывающие ухудшение различных клеточных функций. В результате гликозилирования базальных мембран кровеносных сосудов развиваются функциональные сосудистые нарушения: ретинопатия, нейропатия, нефропатия. Микроангио­патии, вызываемые АGE–продуктами в vasa nervorum, ведут к нарушению питания нервов и являются дополнительным фактором возникновения полинейропатии. Гипергликемия приводит к увеличению поглощения глюкозы эндотелиоцитами. Также на дисфункцию эндотелия влияет накопление полиолов, AGEs, усиление перикисного окисления липидов. Все это приводит к снижению продукции оксида азота (NO). Оксид азота является потенциальным вазодилататором. Снижение его образования приводит к вазоконстрикции, ишемии и замедлению скорости проведения нервного импульса. Это способствует активизации свертывающей системы крови и активизации тромбоцитов. В итоге развивается дисфункция эритроцитов, проявляющаяся снижением способности к присоединению и высвобождению кислорода, что ведет к развитию тканевой гипоксии. Патогенез микрососудистых осложнений информативно представлен на схеме 1. Казалось бы, выхода нет… Но сегодня на вооружении у врача имеются уникальные патогенетические препараты оказывающие антиоксидативное и метаболическое воздействие: альфа–липоевая кислота и витамины группы В. Витамины группы В широко назначают в качестве метаболической терапии с целью улучшения функции периферических вегетативных нервных волокон, замедления прогрессирования осложнений и уменьшения интенсивности болевого синдрома. Нейротропными считаются витамины: В1 – тиамин, В6 – пиридоксин, В12 – цианокобаламин. При создании высоких концентраций тиамина в крови его нейротропное действие проявляется уменьшением болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервных волокнах. Особое значение в лечении осложнений сахарного диабета имеет способность высоких концентраций тиамина блокировать гликирование белка. Витамин В1 (тиамин) является водорастворимым витамином и в связи с этим имеет низкую биодоступность. Значительно большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения» обладает уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – бенфотиамин, жирорастворимая форма витамина В1. Он является наиболее активным из всех аллитиаминов, группы жирорастворимых форм тиамина, которые также в следовых количествах присутствуют в чесноке и других травах рода allium. Уникальная химическая структура с открытым кольцом позволяет ему напрямую проходить через мембраны клеток и попадать в органы и ткани в противоположность солям тиамина. Благодаря своей жирорастворимости бенфотиамин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, а также через липофильную оболочку нервных клеток. Внутри клеток бенфотиамин быстрее превращается в тиаминдифосфат, который способствует оптимальной утилизации глюкозы. Таким образом, можно говорить, что бенфотиамин отчасти нивелирует отрицательный феномен глюкозотоксичности, имеющий место при гипергликемическом состоянии. Также бенфотиамин в большей мере, по сравнению с аминогуанидином, подавляет образование AGEs. Липо­фильный бенфотиамин обладает лучшей фармакокинетикой, что определяет его использование с большей эффективностью. По имеющимся данным, он снижает воспалительную инфильтрацию клеток, образование цитокининов воспаления. Бенфотиа­мин наиболее интенсивно всасывается в кишечнике, а его концентрация в плазме крови достигает значений в 5 раз больших, чем для тиамина. Биодоступность бенфотиамина в 3,6 раз больше, чем у тиамина гидрохрорида и других липофильных производных тиамина. Витамин В6 (пиридоксин) является кофактором более чем для 100 ферментов, влияет на структуру и функцию нервной ткани, регулирует метаболизм аминокислот, обеспечивает нормализацию белкового обмена и препятствует накоплению избыточных количеств нейротоксичного аммиака. Пиридоксин участвует в синтезе катехоламинов, гистамина и гамма–аминомасляной кислоты (ГАМК). В6 увеличивает внутриклеточные запасы магния. Пиридоксин всасывается в тощей кишке с помощью механизма пассивной диффузии, который не имеет эффекта насыщения, в связи с чем поступление пиридоксина в кровь зависит от его концентрации в просвете кишки. В12 способен восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать нейрогенные боли. Комплексным препаратом, отвечающим всем требованиям, является препарат Мильгамма компании Вёрваг Фарма. Инъекционный препарат содержит в 2 мл по 100 мг тиамина и пиридоксина, цианокобаламин 1000 мкг. Небольшой объем ампулы (всего 2 мл) и наличие в составе препарата 20 мг лидокаина делают инъекции практически безболезненными. Мильгамма композитум – комбинированный препарат, содержащий в 1 драже 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Стандартный курс лечения составляет инъекции №10 внутримышечно, далее по 1 драже х 3 р/сут. в течение 6 недель. По данным различных авторов, уже через 3 недели приема Мильгаммы уменьшается интенсивность болей в нижних конечностей, уменьшение чувства онемения, улучшение показателей вибрационной чувствительности. Мильгамма не только уменьшает симптомы и улучшает сенсорную функцию нервных волокон при ДПН, но и влияет на скорость заживления нейропатических трофических язв. Отмечается оживление или восстановление сухожильных рефлексов. Проведенные исследования подтвердили возможность одновременного применения препаратов витаминов группы В и других обезболивающих средств, назначавшихся с целью купирования выраженной нейропатической боли. В нашем отделении мы проводили анализ влияния препарата Мильгамма у 20 пациентов с диабетом 2 типа, длительностью диабета более 5 лет, со средним значением гликированного гемоглобина – 7,5%. Препа­рат Мильгамма применяется по стандартной схеме: инъекции №10 внутримышечно, далее Мильгамма композитум по 1 драже (100 мг) х 3 р/сут. в течение 6 не­дель. Оценку эффективности мы проводили на основании анализа неврологических шкал: НДС (схема 2), NIS (LL) (схема 3), TSS или НСС (схемы 4 и 5), ВАШ через 3 и 6 недель после начала лечения. Клиническое исследование выраженности периферической сенсомоторной нейропатии состоит из двух частей: 1) оценки симптоматики и 2) клинического неврологического обследования с применением количественных тестов для оценки степени выраженности неврологических расстройств (оценка тактильной чувствительности, оценка порога болевой чувствительности, оценка температурной чувствительности, оценка порога вибрационной чувствительности, оценка рефлексов, стимуляционная электромиография). Для оценки тактильной чувствительности применяется монофиламент весом 10 г, болевой укол специальной иглой с притупленным концом; температурной чувствительности – инструмент «Tip–therm» для определения разницы в ощущениях тепла и холода, вибрационной – неврологический градуированный камертон. Для оценки нарушений моторной функции исследуются ахилловы и коленные рефлексы. Затем данные результатов осмотра заносятся в шкалы НДС и NIS LL. Шкалы ВАШ и TSS или НСС используются для определения интенсивности болей при опросе пациента и заполняются им самим. В результате нашего пилотного исследования через 3 недели наблюдалось снижение НДС до 9 по сравнению 11 от исходного уровня и до 7 через 6 недель лечения (p Наше пилотное исследование показало, что Миль­гамма композитум 1 драже 100 мг 3 раза в сутки в течение 6 недель с предварительным курсом введения Мильгаммы внутримышечно в течение 10 дней приводит к значительному снижению болевых ощущений и улучшению показателей неврологической оценки. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что препарат Мильгамма композитум обладает высокой эффективностью в коррекции неврологических поражений при сахарном диабете 2 типа и может с успехом применяться в клинической практике.

Литература 1. Ziegler D. Treatment of neuropathic pain. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme 2002, pg.211– 224 2. Stracke H., Lmdermann A., Federlin К.A. benfotiamine–vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1996, v 104, 311–316 3. Koltai et all. Effect of benfotiamine–vitamin В combination in treatment of diabetic polyneuropathy Exp Clin Endocnnol Diabetes, 1997, v 100, 210–214. 4. Ziegler D.Thioctic acid:A critical review of its effects in patients with symp– tomatic diabetic polyneuropathy .Treat Endocrinol, Vol.3,173 –189, 2004. 5. International Guidelines on the Out–patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1998. 6. Pfeifer MA, Schumer M.P. Aldose reductase inhibitors: the end of an era or the need for different trial designs? Diabetes;46(Suppl. 2): S82–S89,1997. 7. Cameron N, Cotter M. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes;46(Suppl. 2):S31–S37, 1997. 8. Spruce MC, Potter J, Coppini D. The patogenesis and management of painful diabetic neuropathy: a review. Diabetic Med;20(2): 88–98, 2003. 9. Shaw JE, Zimmet PZ, Gries FH, et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. In Gries F.A., Cameron E., Low P.A., et al, editors. Textbook of Diabetic Neuropathy:64–82, 2003. 10. Nicolucci A, Carinci F, et al. A meta–analysis of trials on aldose reductase inhibitors in diabetic peripheral neuropathy. Diabetic;Med 13: 1017–26,1996. 11. Dyck PJ. Severity and Staging of Diabetic Polyneuropathy in Textbook of Diabetic Neuropathy:171–77, 2003. 12. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее Российские медицинские вести, 2001, т4 № 1, с. 35–40. 13. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Москва. – 1998. – 138 14. Анциферов М.Б., Волковой А.К. Диагностика и лечение диабетической дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом в амбулаторной практике, Русский медицинский журнал, 2008,т16,№ 15. 15. Бегма А.Н., Бегма И.В. Эффективность препарата Мильгамма композитум в лечении диабетической полинейропатии. Справочник поликлинического врача, №9,2009. 16. Аметов А.С., Строков И.А., Самигуллин Р.: Антиоксидантная терапия диабетической полинейроптии. РМЖ, т.13, № 6, 339–343, 2005. 17. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Клинические методы оценки тяжести диабетической невропатии. Неврологический журнал, 5, 14–19, 2000. 18. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. и др. Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропатией: эффект антиоксидантной терапии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Т.130, 10, 437–440, 2000. 19. Левин О.С. «Полинейропатии», МИА, 2006 г., стр. 166–170.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru


Смотрите также