Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эффективность коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Шунтирование сердца при сахарном диабете 2 типа


Поражение сердца при сахарном диабете

В настоящее время 195 млн людей в мире больны сахарным диабетом. Более 90% из них имеют сахарный диабет 2-го типа. К 2030 г. количество больных сахарным диабетом возрастёт до 330–500 млн. Более 50% больных сахарным диабетом 2-го типа даже не подозревают о своём заболевании, так как в течение многих лет оно может протекать без выраженной клинической симптоматики. 

Наиболее частая причина смерти у взрослых, страдающих сахарным диабетом, — коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом выше в 2–3 раза у мужчин и в 3–5 раз у женщин, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. Повышение содержания глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием сердечно-сосудистой заболеваемости. 

Гликированный Hb (HbA1с) — интегральный суммарный показатель колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6–8 нед и используется для оценки уровня компенсации сахарного диабета. Снижение уровня гликированного Hb в крови на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 21%. 

Особенно высокий риск сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности, связанный с нарушениями углеводного обмена, отмечают среди женщин, что обусловливает особое внимание кардиологов к этому контингенту больных. Рекомендуемые уровни компенсации углеводного обмена при сахарном диабете приведены в табл. 1. 

Таблица 1 

Целевые значения гликемии, рекомендованные различными организациями 

ОрганизацияHbA1с, %Гликемия натощак, ммоль/л (мг/дл)Постпрандиальная гликемия, ммоль/л (мг/дл)
ADA IDF-Europe AACE  <7 ≤6,5 ≤6,5  <6,7 (120) ≤6,0 (108) <6,0 (108)  нет ≤7,5 (135) <7,8 (140) 

ADA — Американская Диабетическая ассоциация; AACE — Американский Колледж Эндокринологии; IDF — Международная Диабетическая Федерация. 

Повышенное содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкая концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — факторы риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом. Статины — препараты первой линии для снижения уровня холестерина при повышенном уровне ЛПНП у этих больных. Если у больных сахарным диабетом обнаружена ИБС, терапию статинами начинают вне зависимости от исходного уровня холестерина для достижения целевого уровня <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг %). Терапия статинами показана всем взрослым больным сахарным диабетом 2-го типа, если содержание общего холестерина >3,5 ммоль/л (>135 мг %). Цель назначения статинов у данной группы больных — снижение уровня общего холестерина на 30–40%. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном течении сахарного диабета 1-го типа, считают целесообразным назначать терапию статинами всем больным сахарным диабетом 1-го типа старше 40 лет. Больным сахарным диабетом любого типа в возрасте 18–39 лет назначение статинов показано в следующих случаях: 

  • нефропатия; 
  • плохая компенсация гликемии; 
  • ретинопатия; 
  • артериальная гипертензия; 
  • гиперхолестеринемия; 
  • метаболический синдром или семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний. 

У больных сахарным диабетом с уровнем триглицеридов плазмы >2 ммоль/л (177 мг %), сохраняющимся после достижения целевых уровней ЛПНП при помощи статинов, дозы статинов могут быть увеличены для достижения нормального уровня холестерина («не- ЛПВП»). Его рассчитывают по следующей формуле: концентрация в плазме общего холестерина — концентрация ЛПВП. Целевой уровень холестерина («не-ЛПВП») на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень ЛПНП (табл. 2). Если применение статинов не даёт адекватного эффекта, возможно назначение комбинированной терапии при помощи эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов. 

Таблица 2

Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией (по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2007 г.) 

Артериальное давление, мм рт.ст.

Систолическое/диастолическое

При нарушении функции почек, протеинурии >1г/24 ч 

≤130/80

≤125/75 

Концентрация глюкозы в плазме, моль/л (мг/дл)

Натощак

Постпрандиальная концентрация (пик)

Гликемический контроль, Hb A1c, % 

≤6,0 (108)

≤7,5 (135) для СД 2-го типа; 7,5–9,0 (135-160) для СД 1-го типа

≤6,5 

Липидный профиль, моль/л (мг/дл)

Общий холестерин

ЛПНП

ЛПВП: мужчины

ЛПВП: женщины

Триглицериды

Общий холестерин/ЛПВП

Отказ от курения

Регулярная физическая активность, минут в день 

≤4,5 (175)

≤1,8 (70)

≥1,0 (40)

≥1,2 (46)

≤1,7 (<150)

≤3

Обязательно

≥30-45 

Контроль массы тела

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2

При ожирении: снижение массы тела, % 

≤25

10 

Окружность талии (оптимальная), см

Мужчины

Женщины 

≤94

≤80 

Диета

Соль, г в день

Жир, % суточного энергообеспечения

насыщенный

транс-формы

полиненасыщенные n-6

полиненасыщенные n-3 

≤6

≤10

≤2

4–8

2 г в день линолиевой кислоты и

200 мг в день длинноцепочечных жирных кислот 

У больных сахарным диабетом 2-го типа артериальную гипертонию отмечают в 3 раза чаще, чем у больных без нарушения углеводного обмена. Артериальная гипертензия также широко распространена среди больных сахарным диабетом 1-го типа. Развитию артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом способствуют следующие факторы: 

  • ожирение; 
  • пожилой возраст; 
  • поражение почек (особенно у больных сахарным диабетом 1-го типа). 

Артериальная гипертензия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза у больных сахарным диабетом значительнее, чем у больных с нормальным уровнем глюкозы в крови. Этот риск может быть эффективно снижен адекватным медикаментозным лечением. 

Рекомендуемый уровень поддержания артериального давления (АД) у больных сахарным диабетом — <130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня АД при сахарном диабете назначают комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии, а также адекватный контроль АД с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II, уменьшает риск сердечно-сосудистой инвалидизации больных сахарным диабетом. 

Больные сахарным диабетом часто имеют множественное диффузное поражение коронарных артерий, сниженный вазодилятационный резерв, пониженную фибринолитическую активность, повышенную агрегационную способность тромбоцитов и диабетическую кардиомиопатию. Особенности патогенеза ИБС этой группы больных отражены в клинической картине данного заболевания. 

Зачастую классические признаки стенокардии возникают у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) уже при выраженном поражении коронарной системы. До этого у большей части больных сахарным диабетом ИБС протекает по типу безболевой ишемии миокарда или проявляется неспецифическими симптомами, такими, как слабость, приступы удушья, аритмии. 

В связи с длительным латентным течением ИБС у больных сахарным диабетом для них был разработан специфический алгоритм выявления ИБС (рис. 1). Учитывая, что при сахарном диабете диагностика при помощи электрокардиографии (ЭКГ) менее информативна, чем при нормальном углеводном обмене, особую значимость для неинвазивного выявления ИБС имеют эхокардиографические и сцинтиграфические методы диагностики коронарной недостаточности при выполнении теста с физической нагрузкой. 

Рис. 1. Алгоритм кардиологического обследования больного сахарным диабетом. ИМ — ишемия миокарда.

Цели терапии ИБС у больных сахарным диабетом: борьба с прогрессированием атеросклероза коронарных сосудов сердца, стабилизация склонных к разрывам («взрывоопасных») сосудистых атеросклеротических бляшек, предотвращение сосудистого тромбообразования, сохранение и оптимизация функции ишемизированного миокарда. 

Терапия: 

- приём антиишемических препаратов; 

- приём антитромбоцитарных средств; 

- антитромботическая терапия; 

- интервенционная или хирургическая реваскуляризация; 

- вторичная профилактика: 

  • изменение образа жизни, в первую очередь — контроль питания и физической активности; 
  • отказ от курения. 

- применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы; 

- контроль артериального давления; 

- терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови; 

- контроль уровня глюкозы в крови. 

Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом с ИБС представлены в табл. 2. 

Антиишемическая терапия включает применение β-адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов. 

При сахарном диабете существует риск возникновения гипогликемии, особенно опасной для сердечно-сосудистой системы. Сопутствующая инсулинотерапия и приём β-адреноблокаторов повышает риск образования гипогликемии. В связи с этим выделены особенности применения препаратов данной группы у больных сахарным диабетом. Препаратами выбора из группы β-адреноблокаторов считают селективные β1-адреноблокаторы, так как их влияние на возникновение гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных β-адреноблокаторов. В настоящее время получены данные, что карведилол — неселективный β-адреноблокатор, оказывающий блокирующее действие на α1-адренорецепторы, тоже безопасен в плане воздействия на выраженность гипогликемий. 

Особая эффективность β-адреноблокаторов в снижении смертности в результате инфаркта и предотвращении развития новых инфарктов миокарда отмечена у больных сахарным диабетом, перенёсших инфаркт миокарда. В связи с этим, если нет противопоказаний, пероральное применение β-адреноблокаторов рекомендовано всем больным сахарным диабетом, имеющим острый коронарный синдром. 

У больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, часто развивается недостаточность кровообращения. Показано, что в подобных случаях препараты первой линии —β-адреноблокаторы метопролол, бисопролол и карведилол. 

К группе антиишемических препаратов также относят нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов. Влияние этих препаратов на показатели смертности и инвалидизации среди больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, не доказано. Исключение — препарат дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST. 

Применение длительно действующих блокаторов медленных кальциевых каналов и нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии у больных, уже получающих β-адреноблокаторы или имеющих противопоказания к их применению. 

Недавно опубликованы данные об эффективности использования АПФ-ингибитора периндоприла у больных стабильной стенокардией. Приём препарата достоверно улучшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных с сахарным диабетом было более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. По-видимому, это объясняется тем, что обычно у больных сахарным диабетом частота осложнений ИБС значительно выше. 

Применение АПФ-ингибиторов особенно показано больным сахарным диабетом и ИБС, имеющим признаки снижения функции левого желудочка (ЛЖ) сердца. Необходимо помнить, что назначение АПФ-ингибиторов больным сахарным диабетом, получающим сахароснижающую терапию, увеличивает риск развития гипогликемических состояний. В связи с этим рекомендуют тщательно мониторировать уровень глюкозы плазмы у больных сахарным диабетом при назначении данной группы препаратов. 

В качестве дополнительной антиишемической терапии используют препараты, относящиеся к группе кардиоцитопротекторов. Наиболее распространённый препарат этой группы — триметазидин, переключающий энергетический обмен кардиомиоцита с кислородо-затратного окисления жирных кислот на кислородо-сберегающий энергетический обмен, связанный с использованием глюкозы. Для больных сахарным диабетом последнее имеет особое значение. 

В качестве антитромбоцитарной терапии больных сахарным диабетом с ИБС или при возникновении факторов риска ИБС пациентам старше 20 лет назначают аспирин.

При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST добавление к аспирину тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрел) уменьшает риск осложнений в виде летального исхода, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию, состоящую из 75 мг клопидогрела и 75–100 мг аспирина.

В острый период инфаркта миокарда больным сахарным диабетом показано проведение тромболитической терапии, оказывающей более значительный эффект, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. В настоящее время считают заблуждением мнение, что тромболизис противопоказан больным сахарным диабетом из-за повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений. 

При выборе между методами реваскуляризации [аортокоронарное шунктирвание и чрезкожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов], предпочтение отдают аортокоронарному шунтированию. ЧИП рекомендуют проводить у больных сахарным диабетом с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных сахарным диабетом при проведении ЧИП проводят постановку стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия при помощи первичной ЧИП — метод выбора при реваскуляризации больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. 

Есть данные, что у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда первичная ЧИП способствует большей выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аортокоронарное шунтирование у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда проводят только при большой зоне поражённого миокарда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП. 

В заключение необходимо подчеркнуть, что получение положительных результатов применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных сахарным диабетом и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови. Для этого больных сахарным диабетом необходимо обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкие к нормогликемическим показатели углеводного обмена (HbA1c <6,5%) снижают вероятность макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 1-го типа снижает инвалидизацию и смертность. Своевременное проведение адекватной комбинированной терапии, направленной на снижение уровня сахара в крови, позволяет снизить инвалидизацию и смертность у больных сахарным диабетом 2-го типа. 

Для больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих избыточным весом, препарат первого выбора — метформин. В настоящее время широко распространено использование сахароснижающих препаратов сульфанилмочевины у больных сахарным диабетом и ИБС. Наиболее адекватными препаратами для данной группы больных считают глимеперид и гликлазид. 

Тщательный глюкометаболический контроль в остром периоде инфаркта миокарда — важный фактор снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Достижение глюкометаболического контроля возможно при использовании различных типов сахароснижающей терапии. 

Последовательное использование современных методов медикаментозного и хирургического лечения ИБС у больных сахарным диабетом позволяет значительно снизить сердечно-сосудистую смертность и инвалидизацию.

Александров Ан.А.

Поражение сердца при эндокринных заболеваниях

medbe.ru

Эффективность коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа

на правах рукописи

Мершин Кирилл Вячеславович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

ооз

003168664

Диссертационная работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса» Росмедтехнологий РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ширяев Андрей Андреевич

Баяндин Николай Леонардович Сигаев Игорь Юрьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГУ Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится « 3D у, ¿¿ША 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 073 03 в ФГУ «Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Росмедтехнологий» по адресу

121552, Москва, ул 3-я Черепковская, 15-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Автореферат разослан » ¿bi/i&^sС^ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Коронарное шунтирование (КШ) выполняется уже более 40 лет Оперативное вмешательство значительно уменьшает проявления ИБС и улучшает прогноз жизни (Kirklin JW и соавт, 1989, Takaro Т и соавт, 1976) Среди больных, направляемых на КШ, значительную часть составляют пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД) По данным различных клиник доля больных СД составляет от 15 до 40% от общего числа перенесших КШ (Filsoufi F и соавт, 2007) и имеет тенденцию к дальнейшему росту Прогноз течения атеросклероза и ишемической болезни сердца у больных СД по большинству показателей хуже, чем в общей группе Было выявлено неблагоприятное влияние СД на отдаленный прогноз у больных, перенесших как эндоваскулярные, так и открытые вмешательства на сердце (Weintraub W S и соавт, 1998, Barsness G W и соавт, 1997)

Согласно большинству исследований, КШ считается приоритетным методом в лечении больных СД с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) По данным рандомизированного исследования BARI (1997) общая смертность больных СД, получающих гипогликемические препараты и имеющих многососудистое поражение, примерно в 2 раза ниже после КШ, чем после баллонной ангиопластики Этому может быть несколько объяснений, одно из них - более агрессивное течение атеросклероза По данным da Rocha С и соавт (2005) среди больных, которым было отказано в КШ по причине диффузного поражения коронарных артерий, доля больных СД очень высока и может достигать 55%

Преимущества и недостатки коронарной хирургии, эндоваскулярных и медикаментозных методов во многом определены (Бусленко Н С, 1988, Белов Ю В , 1992) Тем не менее, совершенствование методик и появление их новых модификаций требует проведения адекватных клинических

испытаний для определения эффективности Расширение показаний к вмешательствам и утяжеление контингента больных, направляемых для проведения реваскуляризации, также могут существенно влиять на результаты лечения Все чаще на КШ направляют пациентов с множественными стенозами и диффузным поражением коронарных артерий (Ni les N W и соавт, 2001) В то же время, большему количеству больных с многососудистым поражением проводят эндоваскулярные вмешательства По этой причине актуально регулярное сопоставление исходного состояния пациентов с результатами лечения

Выраженность коронарного атеросклероза достаточно трудно оценить современными методами предоперационной диагностики Это связано с малым диаметром коронарных артерий (КА), их подвижностью, с неокклюзирующим характером поражения Однако, по-видимому, именно выраженность коронарного атеросклероза наиболее существенно влияет на результаты операций При открытом вмешательстве на сердце появляется уникальная возможность визуальной и пальпаторной оценки состояния КА Представляют значительный интерес сравнительные исследования степени коронарного поражения у больных ИБС при различных сопутствующих заболеваниях

Цель исследования: Провести сравнительную оценку предоперационного статуса, интраоперационных данных и результатов КШ у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа На основе полученных результатов разработать оптимальные методы оперативных вмешательств для данной категории больных Задачи исследования:

1 У больных сахарным диабетом 2 типа оценить предоперационный статус, определить выраженность коронарного атеросклеротического поражения

2 Оценить результаты КШ на госпитальном этапе у больных

сахарным диабетом 2 типа и изучить факторы риска осложнений, непосредственно связанных с проведением хирургического вмешательства,

3 Определить причины рецидивирования ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа после операций КШ на основе данных коронаро-шунтографии

4 Оценить эффективность тактики полной реваскуляризации коронарных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа

Научная новизна исследования: Определены особенности клинического течения ИБС у больных СД 2 типа, направляемых на КШ. Выявлены основные отличия от группы больных без СД Данными ангиографии и интраоперационными данными подтверждено, что больные СД 2 типа имеют более выраженное коронарное поражение Подтверждено, что сложность коронарного вмешательства и его продолжительность при СД повышены Выявлено, что при описанном подходе к проведению вмешательств ближайшие результаты операций у больных СД сходны с результатами группы больных без СД Определены основные факторы риска возникновения ранних кардиальных и раневых осложнений при СД Определена структура поражения коронарных шунтов и проведена сравнительная оценка их состоятельности в отдаленном послеоперационном периоде при рецидиве клиники ИБС Проведена сравнительная оценка состоятельности композитных и секвенциальных шунтов, а также шунтов к артериям после эндартерэктомии при рецидиве ИБС

Практическая значимость: Обоснована необходимость проведения максимально полной реваскуляризации миокарда с использованием микрохирургических методов у больных СД Обоснована необходимость долгосрочной компенсации состояния углеводного обмена перед проведением вмешательства Определена проходимость коронарных шунтов в различных вариантах использования при рецидиве ИБС у больных СД для

поиска новых направлений по улучшению результатов КШ

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены и находят широкое применение в клинической практике отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ Клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссиийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г), на Всемирном Конгрессе Общества кардио-торакальных хирургов (Оттава, 2006г), на ХП Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006 г) Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологии 21 декабря 2007 г

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литератры включает 152 источников, в том числе 134 зарубежных и 18 отечественных

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. Работа проведена на базе отдела Сердечно-сосудистой хирургии Научно-исследовательского института клинической кардиологии им АЛ Мясникова Для проведения исследования по специальным критериям (см. табл 1) были отобраны 282 пациента оперированных в отделе в период с января 1997 по октябрь 2005 г, страдающих сахарным диабетом 2 типа, получавших медикаментозную гипогликемическую терапию Все больные перенесли множественное шунтирование коронарных артерий (3 и более дистальных анастомозов) Из

исследования исключали больных, которым выполняли одномоментно вмешательство на клапанном аппарате сердца, на аневризме левого желудочка, при врожденном пороке сердца Оперативные вмешательства проведены кардиохирургами клиники с высоким уровнем операционной активности (более 100 операций в год)

Таблица 1. Критерии исключения из исследования

Группа СД

Группа контроля

СД, корригируемый диетой СД 1 типа

Нарушенная толерантность к глюкозе

• Инфаркт миокарда давностью менее 2 мес

• Одно- и двухсосудистое поражение коронарных артерий

• Сочетанные операции на клапанном аппарате сердца

• Врожденный порок сердца, кроме ДМПП

• Одномоментная резекция аневризмы ЛЖ

• Сочетанные операции на сосудах, кроме каротидной эндартерэктомии

• Операции выполнены кардиохирургом с низким уровнем операционной активности (<100 операций в год)

Для анализа современных особенностей коронарной хирургии больных СД из 282 больных на первом этапе были выбраны периоперационные данные 125 больных СД, перенесших КШ с января 2003 по октябрь 2005 года Контрольной группой послужила группа из 150 больных, не страдающих нарушениями гликемического обмена и перенесших операцию КШ в тот же период времени

На втором этапе для анализа причин рецидивирования ИБС у больных СД из общей группы больных СД (282 пациента) были выявлены 60 больных с подтвержденным рецидивом ИБС, оперированные в период с января 1997 по октябрь 2005г и прошедшие коронароангиографическое исследование в сроки более 1 года после операции В группу контроля по аналогичным критериям были отобраны 75 больных, не страдающих СД

Диагноз сахарного диабета и его осложнений определял врач-эндокринолог после осмотра и проведения необходимых лабораторных тестов Как показатель степени долгосрочной компенсации СД, учитывали характер компенсации диабета при поступлении больного в клинику Все больные перед операцией прошли предоперационное обследование, включающее лабораторные анализы, ЭКГ, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, ультразвуковое исследование периферических сосудов, эхокардиографию, ангиографию коронарных и, при необходимости, других сосудистых бассейнов Для характеристики общего предоперационного статуса и оценки риска операции была использована логистическая система оценки риска летальности EuroSCORE (Roques F et al, 1999)

По результатам коронаро-ангиографии оценивали распространенность атеросклеротического поражения, степень сужения артерий, состояние дистального русла Отмечали случаи атеросклеротического поражения в дистальньгх отделах коронарных артерий (неровности контуров, стенозы, окклюзии)

Все операции были выполнены из срединной стернотомии В качестве трансплантатов применяли внутреннюю грудную артерию, большие и малые подкожные вены ног, лучевые артерии Левую ВГА выделяли "in situ" У больных СД бимаммарное шунтирование использовали только в случаях дефицита шунтового материала В большинстве случаев операции выполнены в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии

Важной особенностью оперативного вмешательства было использование микрохирургической техники и операционного микроскопа с увеличением 4-48х (OPMI 7D, фирмы "Zeiss", Германия) Выбор места анастомоза осуществляли после инспектирования сосуда В случае тотального окклюзирующего поражения артерии применяли коронарную эндартерэктомию Данное вмешательство выполняли по закрытой или полуоткрытой методике Дистальные анастомозы накладывали

непрерывным обвивным швом нитью "Prolene" 8/0 фирмы "Ethicon" (Шотландия) С целью ограничения манипуляций с аортой («single clamp» technique) для шунтирования нескольких дистальных ветвей огибающей и правой коронарной артерии использовали секвенциальное или композитное шунтирование Отмечали все случаи поражения коронарных артерий атеросклерозом, а также все случаи атеросклеротического поражения аорты, затруднившие манипуляции (канюляция, наложение поперечного и бокового зажимов, наложение проксимальных анастомозов) В периоперационном периоде контроль гликемии осуществляли дробным внутривенным, а затем подкожным введением инсулинов

В раннем послеоперационном периоде проводилась ферментативная диагностика периоперационного повреждения миокарда Отмечали случаи неврологических, кардиальных, раневых осложнений, определяли количество переливаемых препаратов крови, продолжительность антибиотикотерапии

Для определения факторов, ответственных за рецидив ИБС при СД, проводили коронаро-шунтографию Были использованы два метода шунтография с применением высокоскоростной компьютерной томографии и классическая эндоваскулярная шунтография На основе полученных данных определяли возможные причины рецидивирования стенокардии в группе СД и в группе контроля

Сравнительный анализ групп проводили с использованием Microsoft Office Exel 97 и более поздних версий Для проведения статистического анализа использовали программный пакет Biostat 5 05 Достоверность различий между группами определяли при уровне значимости менее 5%

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исходная сравнительная характеристика групп больных клинической части исследования представлена в таблице 2

Таблица 2. Характеристика групп больных

Показатели СД, п= 125 Без СД, п=150 Р

Количество 125 150

Возраст, лет 60,8 ±8 60,5±8 >0 05

Больных женского пола 19(15%) 17(11,3%) 041

Постинфарктный кардиосклероз 76 (60,8%) 87 (58%) 0 92

Артериальная гипертензия 98 (78,4%) 116 (77%) 0 93

Нестабильная стенокардия 12 (9,6%) 6 (4%) 0 10

Безболевая ишемия 13(10,4%) 8 (5,3%) 0 17

Ожирение 26 (20,8%) 11 (7,3%) 0.007

Заболевания почек с нарушением функции* 5(4%) 2(1,3%) 0 30

Атеросклероз периферических сосудов** 50 (40%) 35 (23,3%) 0.01

Нарушения локальной сократимости левого желудочка 62 (50%) 57 (38%) 0 07

Признаки недостаточности кровообращения (НК IФК и выше) 20(16%) 6 (4%) 0.007

Снижение сократимости ЛЖ (ФВ<50%) 25 (20%) 20(13,3%) 0 19

Общий холестерин, ммоль/л 5,6+1,3 5,6+1,1 0 93

Триглицериды 2,2+1,2 1,7±1,1 0.01

Средний риск ЕигоБСОКЕ 2,57% 2,08% 0.05

* При повышении креатинина более ISO ммоль/л

**Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, почечных, мезентериальных артерий и артерий ног со стенозированием более 50% или с формированием аневризмы

Как видно из таблицы, в группе СД было больше больных с различными факторами риска оперативного вмешательства Достоверные различия были получены для четырех показателей ожирение, периферический атеросклероз, НК, триглицеридемия Среднее значение риска EuroSCORE в группе СД было выше на 0,5% (р=0,05) Среди больных СД отмечалось больше случаев нестабильной стенокардии (9,6% против 4%) и безболевыми формами ишемии (10,4% против 5,3%) Полученные данные согласуются с работами других авторов (Cohen Y и соавт, 1998,

Carson J и соавт, 2002)

По результатам первичной консультации эндокринолога у значительного числа больных СД течение было оценено как декомпенсированное (29,6%) или субкомпенсированное (28,8%) У этих больных операция откладывалась на 7-14 суток, в течение которых проводилась коррекция показателей углеводного обмена Перед операцией из 90 больных ранее не получавших инсулин, 54 были переведены на инсулинотерапию Данные показывают, что значительное количество больных на догоспитальном этапе не получали адекватного лечения СД и, по-видимому, достаточно долго находились в некомпенсированном состоянии

При анализе результатов ангиографического исследования было выявлено, что больные СД имеют более выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла По частоте поражения дистальных сегментов группа СД достоверно отличалась от группы контроля (см табл 3)

Таблица 3. Выраженность поражения коронарных артерий по данным

коронарографии

Показатель СД(п=125) Без СД (п=150) Р

Поражение ствола ЛКА 24 (19,2%) 38 (25,3%) 0 29

Трехсосудистое поражение 101 (80,8%) 108 (72%) 0 12

Многоуровневые поражения 74 (59,2%) 80 (53%) 0 42

Поражение дистальных сегментов артерий* 58 (46,4%) 46 (30,6%) 0.02

Среднее количество окклюзированных КА на пациента 1,0 0,9

*Дистальным коронарным поражением считали поражение терминальных ветвей коронарных артерий в верхушечной трети.

В ряде других исследований также было выявлено более выраженное коронарное поражение у больных СД (Cohen Y и соавт, 1998) На рис 1 представлен типичный случай стенотического поражения передней нисходящей артерии на всем протяжении, включая дистальный отдел

Рис. 1. Диффузное поражение ПНЛ у больного сахарным диабетом

Интраоперационно были выявлены следующие особенности. Диффузное поражение коронарных артерий обнаружили у 90 (72%) больных в группе СД и у 82 (55%) в группе контроля (р=0.005). Диффузное поражение двух коронарных артерий достоверно чаще наблюдали также в группе СД (р=0.02). Различались группы и по частоте диффузного поражения передней нисходящей артерии (р=0.005) см. табл. 4.

В группе СД среднее число наложенных дистальных анастомозов было больше и составило 4,5+1,0, против 4,0±0.9 в группе контроля (р=0.05). Для достижения полноты реваскуляризации применяли секвенциальные и У-образных конструкции, а также шунтирование дистальных сегментов артерий и коронарные эндартерэктомии. Коронарные эндартерэктомии чаще выполняли из правой коронарной артерии (13,6% уб 6,7%). Характеристика оперативного вмешательства представлена в таблице 5.

Таблица 4 Поражение коронарных артерий (интраонерационные

данные)

Показатель сд (п=125) Без СД (п=150) Р

Диффузное поражение 1-й коронарной артерии 43 (34,4%) 56 (37,3%) 071

Диффузное поражение 2-х коронарных артерий 30 (24,0%) 19(12,7%) 0.02

Диффузное поражение 3-х и более артерий 17 (13,6%) 15 (10%) 0 53

Диффузное поражение ПНА 79(63,2%) 68 (45,3%) 0.005

Всего больных с диффузным поражением КА* 90 (72%) 82 (54,7%) 0.005

*КА- коронарные артерии

Больные СД в большем проценте случаев страдали поражением восходящей аорты, однако, вследствие незначительного числа наблюдений, данные различия были недостоверны Временные показатели основного этапа операции достоверно различались (см табл 5)

Таблица 5. Особенности выполнения оперативного вмешательства

Показатель СД, (п=125) Без СД, (п=150) Р

Дистальных анастомозов 4,5±1,0 4,0+1,0 0 05

Маммарное шунтирование 125 (100%) 150 (100%) -

Композитные или секвенциальные шунты 82 (65,6%) 70 (46,6%) 0.003

Шунтирование дистальных сегментов 85(68%) 81 (54%) 0.03

Коронарные эндартерэктомии 33(26%) 21(14%) 0.02

Коронарные эндартерэктомии из системы ПКА 17(13,6%) 10 (6,7%) 0 17

Коронарные эндартерэктомии из системы ЛКА 10 (8%) 6 (4%) 0 06

Время ИК 90,9+18,6 мин 82,9±16,6 мин 0.008

Время ишемии 54,9±13,7 мин 51,1±14,4 мин 0.04

Непосредственные результаты операций были удовлетворительными Показатели летальности и периоперационных осложнений соответствовали

исходной тяжести состояния больных и согласуются с данными литературы (Scabo Z и соавт, 2002, Woods S Е и соавт, 2004) В группе СД наблюдали два летальных исхода (1,6%), в контрольной группе - один (0,7%) Все летальные исходы имели сердечный генез Среди больных СД чаще наблюдали случаи периоперационного инфаркта миокарда, острой недостаточности кровообращения, неврологических событий Группа СД достоверно отличалась от группы контроля по частоте возникновения поверхностных раневых осложнений, по количеству переливаемых доз эритромассы, по продолжительности антибактериальной терапии Низкая летальность и частота кардиальных осложнений не позволяют сделать однозначное заключение о повышенном риске оперативного вмешательства в группе СД (см табл 6)

Таблица 6 Непосредственные результаты операций КШ по группам

СД (п=125) Без СД (п=150) Р

Летальность 2(1,6%) 1 (0,7%) 0 67

Инфаркт миокарда 4 (3,2%) 3 (2%) 081

Острая сердечная недостаточность 4 (3,2%) 3 (2%) 081

Неврологические расстройства 7 (5,6%) 6 (4%) 081

Поверхностные раневые осложнения* 13 (10,4%) 5 (3,6%) 0.03

Медиастинит 1(0,8%) 1 (0,7%) 09

Рестернотомии 4 (3,2%) 4 (2,7%) 09

Длительность АБ терапии, сут 7,9±1,5 4,2±1,2 0.04

Перелито ЭМ (среднее к-во доз) 1,4 0,7 0.02

лигатурные осложнения, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки,

лимфорея. ЭМ - эритроцитарная масса; АБ терапия - антибактериальная терапия

В группе СД средние показатели КФК и КФК МВ были больше У ряда больных СД наблюдались существенные изменения активности КФК, при отсутствии других признаков повреждения миокарда В группе контроля подобных случаев наблюдали достоверно меньше (р=0,04)

Исследовано влияние различных факторов на риск летального исхода и

нежелательного кардиального события (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность. ТЭЛА) в раннем послеоперационном периоде при СД. Выявлено значительное влияние диабетогенных факторов и факторов коронарного поражения (см. рис. 2.). Достоверно влияли на исход в порядке убывания значимости - декомпенсированное течение диабета, коронарная эндартерэктомия, диффузное коронарное поражение, выявленное при операции, инсулинопотребный СД. женский пол (р<0.05).

Исследовано также влияние различных факторов на риск возникновения раневых осложнений. Наибольшим прогностическим значением обладали ожирение, декомпенсация диабета, инсулинозависимость, женский пол (см. рис. 3).

Рис. 2. Влияние различных факторов риска на возникновение нежелательного кардиального события и летального исхода

сужение ствола ЛКА возраст более 70 лет нестабильная стенокардия периферический атеросклероз снижение сократимости диффузное поражение КА (ангно) женский пол инсулинопотребный С Д дифф. поражение 2-х К А и более (опер) эндартерэктомия из КА декомпенсация СД

0 2 4 6 8

Рис. 3 Факторы риска развития раневых осложнении у больных СД.

□ Риск статистически достоверен - р< 0,05

Исследование причин рецидивирования ИБС у больных СД по данным коронаро-шунтографии.

Проанализированы результаты послеоперационных

коронарошунтографий, проведенных у больных СД (п=60) с подтвержденным рецидивом ИБС, возникшим в сроки более 1 года после операции. Группу контроля составили больные с подтвержденным рецидивом ИБС без нарушений обмена глюкозы (п=75). Характеристика групп сравнения представлена в таблице 7. Различия в группах были подобны различиям в клинической части исследования. Среди больных СД, как и в первом исследовании, было больше в процентном отношении пациентов с различными факторами риска ИБС. В группе СД 38% составляли пациенты с инсулинопотребным диабетом. Группа контроля отличалась большим количеством больных, страдающих нарушениями липидного обмена.

Исследовано 254 дистальных анастомозов у больных СД и 298 дистальных анастомозов в контрольной группе. Проведено сравнение проходимости шунтов к каждой из коронарных артерий (см.табл. 9 и рис.5). Процент исследований с применением инвазивной шунтографии был примерно одинаковым в обеих группах - около половины исследований. Остальные больные обследованы методами скоростной контрастной компьютерной томографии.

Таблица 7. Характеристика групп больных, прошедших коронаро-шуптографшо при рецидиве ИБС

СД, (п=60) Без СД, (п=75) Р

Количество исследованных дистальных анастомозов 254 298 -

Инвазивная шунтография 29 (48,3%) 35 (46,6%) >0,05

Средний возраст 56±9,3 58±7,0 >0,05

Использование ВГА,% 100% 100% >0,05

Дистальных анастомозов 4,3±1,0 4,0±0,9 >0,05

Коронарных эндартерэктомий 18 (7%*) 13 (4,4%*) >0,05

Пациентов женского пола 14(23,3%) 11 (14,6%) >0,05

Артериальная гипертензия 49 (81,7%) 63 (84,0%) >0 05

пике 39 (65%) 36 (48%) 0 07

Инсулинпотребный СД 23 (38%) -

Периферический атеросклероз 29 (48,3%) 23 (30,7%) 0 06

Ожирение 16 (26,7%) 9(12%) 0 05

Дислипидемии 14 (23,3%) 29 (38,7%) 0 09

Срок после операции, мес 37,2 мес 36,6 мес >0,05

* Процент эндартерэкточий от общего кочичества дистальных анастомозов.

Основным проявлением рецидива ИБС было возобновление ангинозных болей - около 85% в обеих группах Причины рецидивирования ИБС различались У больных СД с рецидивом ИБС в большем проценте случаев обнаруживали доминирующие изменения референтных коронарных артерий, а не коронарных шунтов

Таблица 8. Особенности рецидива ИБС у обследованных больных

Рецидив ИБС СД (п=60) Без СД (п=75) Р

Стенокардия 51 (85%) 64 (85,3%) >0 05

Инфаркт миокарда 5 (8,3%) 4 (5,3%) >0 05

Аритмии при нагрузке 4 (6,7%) 7 (9,3%) >0 05

Прогрессирующее коронарное поражение 18 (30%) 12 (16%) >0 05

Прогрессирующее поражение коронарных артерий, как причина рецидивирования стенокардии выявлено у 30% больных СД и у 16% больных без СД. В 5 случаях (8,3%) у больных СД все шунты функционировали удовлетворительно, а клиника стенокардии была обусловлена только коронарным поражением. В группе контроля подобных случаев было 2 (2,7%) (см. рис. 4).

Рис.4. Диффузное поражение ПНЛ ниже места анастомоза у больной С., 54 года. Инсулинопотребный СД.

У больных СД и в группе контроля наилучшую проходимость продемонстрировали маммарокоронарные шунты. Достоверных различий в проходимости шунтов у больных СД и в группе контроля не получено. При сопоставлении результатов можно отметить относительно лучшую проходимость аорто-коронарных шунтов к ветвям левой коронарной артерии (ДА, АТК, ОА) у больных СД.

Таблица 9. Проходимость шунтов к различным отделам коронарного русла у больных СД с рецидивом ИБС (п= 60)

Кол-во Среднее время наблюдения, мес Окклюзия Стеноз Общее количество шунтов с нарушением функции Проходимость, %

ПНА 60 36,0 8 4 12 80.0%

ДА, ИМА 51 39.1 26 1 27 47,1%

АТК 31 35.5 15 1 16 48,4%

ОА 42 36,2 19 4 23 45,2%

змжв, ЗБВ, АОК 26 34.7 12 3 15 42,3%

ПКА 44 38,2 22 6 28 36,4%

Всего 254 37,2 102 19 121 52,4%

Рис. 5. Сравнительная проходимость шунтов к коронарным артериям у больных СД и в группе контроля при рецидиве ИБС

АОК

II Сахарный диабет □ Группа контроля

Проходимость шунтов к ПНА и ПКА при СД оказалась относительно ниже Можно предположить, что это обусловлено большей частотой вовлечения ПНА и ПКА при диффузном коронарном поражении Полученные данные подтвердили высокую эффективность маммарного шунтирования у больных СД

Под сложными конструкциями понимали применение секвенциального и У-образного шунтирования Всего у 27 больных СД было использовано 35 сложных конструкций, содержащих 73 дистальных анастомоза В контрольной группе исследовано 98 анастомозов Большинство конструкций включало 2 дистальных анастомоза, которые шунтировали терминальные ветви огибающей или правой коронарной артерии Результаты исследования приведены в табл 10 Состоятельность У-образных и секвенциальных шунтов была сходной в обеих группах и соответствовала общей усредненной проходимости коронарных шунтов при рецидиве ИБС (см табл 10) Это позволяет сделать вывод о возможности и целесообразности применения сложных шунтовых конструкций для реваскуляризации миокарда у больных СД

Таблица 10 Проходимость дистальных анастомозов в составе сложных конструкций у больных с рецидивом ИБС

Количество наблюдений Среднее время наблюдения, мес Общее кол-во шунтов с нарушением функции Проходимость, %

Без СД 98 40,9 59 39,8%

СД 73 39,1 39 46,6%

Для оценки функционирования шунтов к артериям после эндартерэктомии при СД были проанализированы результаты ангиошунтографии 15 сосудов В группе контроля эндартерэктомия была выполнена из 13 сосудов В табл 11 указано количество наложенных шунтов после эндартерэктомии к различным артериям, в скобках -

количество функционирующих шунтов Наблюдали хорошие результаты состоятельности ВГА-шунтов к ПНА после эндартерэктомии И в первой, и в контрольной группе этот показатель составил более 80%, что соответствует состоятельности ВГА-шунтов к артериям без эндартерэктомии

Таблица 11. Проходимость коронарных шунтов к артериям после

эндартерэктомии

СД, (п=18) Без СД, (п=13)

Общее к-во, (функционирует) Проходимость Общее к-во, (функциониру ет) Проходимость

ПНА 6(5) 833% 4(4) 100%

ПКА 6(2) 333% 3(0) 22,2%

ОА 2(1) 2(0)

ДА 4(1) 4(2)

Всего 18(9) 50,0% 13(6) 46,2%

Проходимость аортокоронарных шунтов к сосудам после эндартерэктомии составила 33,3 % в группе СД и 22,2% в группе контроля К сожалению, ограниченное число наблюдений не позволяет сделать однозначные выводы Можно предположить, что при сахарном диабете состоятельность шунтов к сосудам после эндартерэктомии не отличается от аналогичного показателя у больных без СД Возможно, в данные сроки послеоперационного периода у больных СД процессы атеросклероза в коронарных артериях доминируют над процессами миоинтимальной гиперплазии, обычно имеющих место в венозных шунтах и эндартерэктомированных сосудах

ВЫВОДЫ

1 Больные сахарным диабетом 2 типа имеют более тяжелый предоперационный статус, чаще страдают трехсосудистым коронарным поражением (81% и 72% в группе контроля), поражением с вовлечением дистальных сегментов артерий (72% и 55% в группе

контроля)

2 Результаты КШ на госпитальном этапе у больных СД определяются оценкой риска (ЕигоЗССЖЕ) Ряд факторов ассоциированы с высоким риском летальности и кардиапьных осложнений декомпенсированное течение СД (относительный риск=8,2), диффузное поражение коронарных артерий (ОР=5,7), инсулинопотребный СД (ОР=5,3), женский пол (ОР=4,5)

3 У больных СД значимо повышен риск развития раневых осложнений (11,4% и 2,7% в группе контроля) Факторами риска раневых осложнений у больных СД являются (в порядке убывания значимости) ожирение, декомпенсация СД, женский пол, инсулинопотребное течение СД

4 У больных СД чаще, чем у больных без СД рецидив ИБС может быть вызван прогрессированием поражения коронарных артерий (30% и 16% в группе контроля)

5 Полная реваскуляризация миокарда у больных СД с использованием внутренней грудной артерии, различных вариантов аутовенозного шунтирования и микрохирургической техники позволяет добиться хороших результатов операции на госпитальном этапе В данном исследовании летальность составила 1,6%, частота периоперационного ИМ - 3,2%, частота острой сердечной недостаточности - 3,2%

Практические рекомендации:

1 При операциях коронарного шунтирования у больных СД следует быть готовым к обнаружению явлений диффузного атеросклероза коронарных артерий и аорты

2 Учитывая неблагоприятное влияние декомпенсированного течения СД на госпитальные результаты операций, необходимо стремиться к

адекватной и максимально длительной компенсации СД перед операцией КШ

3 У больных СД с рецидивом ИБС состоятельность секвенциальных и У-образных шунтов, а также шунтов к артериям после коронарной эндартерэктомии не отличается от аналогичных показателей группы контроля Таким образом, указанные методы могут быть рекомендованы к широкому использованию

4 В случаях диффузного атеросклероза коронарной артерии у больных СД эффективно применение коронарной эндартерэктомии с последующей адекватной антикоагулянтной или дезагрегантной терапией

Список научных работ по теме диссертации:

1 Результаты использования внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда / Мершин К В , Старостин М В , Лушкин А В , Кация Г В // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева Тезисы докладов 2000,с 222

2 Результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Акчурин Р С , Ширяев А А , Галяутдинов Д М , Васильев В П , Мершин KB// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН IX Всероссийский съезда сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов 2003, Том 4, N11, с 65

3 Коронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Акчурин Р С , Ширяев

А А , Галяутдинов Д М , Васильев В П , Мершин KB// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН X Всероссийский съезда сердечнососудистых хирургов Тезисы докладов 2004, Том 5, N 11, с 75

4 Коронарное шунтирование у больных сахарным диабетом 2 типа корригируемым медикаментозно повышен ли риск основных осложнений и летальности9 / Акчурин Р С , Ширяев А А , Галяутдинов Д М , Мершин KB// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов 2005 , Том 6, N 5, с 66

5 Coronary artery bypass grafting in diabetics the risk of adverse outcome early postoperatively in current era / Akchunn R S , Shiriaev A A ,

Gahautdinov D M, Mershin К V // 16th World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons Ottawa, 2006 , с 87

6 Коронарное шунтирование у больных сахарным диабетом предоперационный статус, особенности операций, риск осложнений в раннем послеоперационном периоде / Мершин К В , Галяутдинов Д М, Ширяев А А , Акчурин PC// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2006, N 3 19-23

7 Факторы риска летального исхода и инфаркта миокарда после операций коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом 2 типа / Акчурин Р С , Ширяев А А , Галяутдинов Д М , Васильев В П , Мершин К В //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов 2006 , Том 7, N 2, с 62

8 Операции коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом / Акчурин Р С , Ширяев А А , Мершин К В , Галяутдинов ДМ// Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов 2007, 2 36-39

medical-diss.com

Шунтирование | Азбука здоровья

(3 голоса: 5 из 5)

Что такое шунтирование.

Шунтирование – это операция, при которой к сердечным сосудам пришивают специальные сосудистые протезы с целью лучшего кровоснабжения сердца.

Первым операцию шунтирования провел доктор Роберт Ханс Гётц в 1960 году, американец немецкого происхождения. Наши соотечественники тоже внесли весомый вклад в развитие этого вида оперативного вмешательства. Так, профессор Колесов Василий Иванович первым в мире выполнил маммарокоронарное шунтирование – сейчас признанный стандарт хирургического лечения ишемической болезни сердца во всем мире. Произошло это в 1964 году.

Операция необходима в случае закупорки коронарных (сердечных) сосудов атеросклеротическими бляшками. Она позволяет сформировать дополнительные пути притока крови к сердцу.

Сейчас существует несколько методик выполнения коронарного шунтирования: как с остановкой сердца, так и без. Объём вмешательства определяет кардиохирург после процедуры коронарной ангиографии.

Коронарная ангиография – это диагностическая процедура, позволяющая выявить количество атеросклеротических бляшек и степень сужения ими коронарных (сердечных) артерий.

Что делать до шунтирования

Важно понимать, что шунтирование — это большая полостная операция где не все зависит от возможностей хирурга. Есть факторы, которые могут оказать неблагоприятное действие на послеоперационное восстановление.

-продолжающееся курение. Исследования показали, что у пациентов, продолжающих курить непосредственно в предоперационном периоде, значительно чаще развиваются легочные осложнения, хуже заживают раны и они больше времени проводят  в отделении интенсивной терапии.

— ожирение. Ожирение это фактор риска послеоперационных осложнений. Если есть временная возможность снижения на 5-10 кг, следует ей воспользоваться, это уменьшит риски.

— недостаточная компенсация сахарного диабета. При длительном течении сахарного диабета одним из осложнений является медленное или неполное заживление послеоперационной раны. В течении нескольких недель желательна оптимальная терапия сахарного диабета.

После шунтирования

Возвращение к работоспособности после коронарного шунтирования строго индивидуально и зависит от динамики реабилитации и характера работы. Решение о выходе на работу принимает специальная комиссия. Лица с сидячей и/или малоподвижной работой могут работать уже через 1.5 месяца после операции. В случае с тяжелой физической работой может  потребоваться изменение условий труда на более легкие. В некоторых случаях пациент не может вернуться к работе, ему дают группу инвалидности. Во всех случаях это индивидуально.

Физические нагрузки

После АКШ пациенту обычно назначается реабилитация в кардиологический санаторий, где под руководством и присмотром врачей происходит процесс физической реабилитации. Чаще всего он включает в себя упражнения сидя и стоя на суставную гибкость и мышечный тонус и кардиоваскулярные тренировки (ходьба по специальной методике). После выписки из санатория больному даются рекомендациипо физическим нагрузкам.

Супружеская близость

Здоровая сексуальная жизнь – это неотъемлемый фактор полноценной реабилитации и возвращения к нормальной жизни. Следует придерживаться нескольких  основных правил.

1. Возвращение к супружеской близости возможно не ранее чем через 3 месяца.

2. Противопоказано употребление спиртных напитков, тяжелой пищи. Противопоказана баня.

3. Желательно в первое время избегать поз с упором на руки.

4. При возникновении неприятных ощущений (стенокардии, головокружении,тошноты) следует прекратить нагрузку и принять рекомендованные препараты.

Питание

Наиболее оптимальная так называемая средиземноморская диета. Эта диета не какая-то особая система, а собрание пищевых привычек.

Она включает в себя:

— оливковое масло

— свежие овощи: помидоры, баклажаны и т.д.

— макароны из твердых сортов

— рыба (палтус, семга,тунец) и морепродукты

— орехи и бобовые

— простокваша, обезжиренные йогурты.

— сыры – фета, моцарелла.

— минимум красного мяса

Средиземноморская диета способствует более лучшей работе сосудов, уменьшает скорость роста холестериновых бляшек.

Осмотры после шунтирования

После шунтирования необходимо регулярно проводить электрокардиографию(ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ). Лечащий врач сам установит периодичность осмотра, однако стоит понимать, что первое время после шунтирования —  самоеважное для встреч с терапевтом/кардиологом даже в случаях отсутствия жалоб со стороны сердца.

Как заподозрить ухудшение после шунтирования?

У ишемической болезни сердца (ИБС) чаще всего есть набор симптомов, которые предшествовали операции: стенокардия, одышка, аритмия. Идеальный результат лечения – это избавление от всех этих симптомов. Однако, спустя какое-то время эти проявления могут возвратиться. При их возникновении не стоит откладывать визит к врачу (а в ряде случаев стоит осуществить вызовскорой помощи), так как именно раннее обращение позволит выявить проблему и наиболее эффектно устранить ее. 

Сколько живут после шунтирования

Выживаемость больных после шунтирования это сложный,многокомпонентный вопрос. Такие факторы как течение атеросклероза, регулярность приема назначенных препаратов, модификация образа жизни, проходимость  шунтов прямо или опосредованно влияют на длительность жизни. В моей практике встречались пациенты, которым шунтирование было сделано 20 лет и на момент осмотра результаты той операции были прекрасные. Однако есть ряд больных, у которых возврат стенокардии был спустя 6 месяцев.  Конечно, есть исследования, есть конкретные цифры. Однако всех в первую очередь интересует сколько конкретно он проживет. Я скажу так: соблюдая все рекомендации по лечению после шунтирования, периодичности осмотра у врача терапевта/кардиолога, моделированию образа жизни на более здоровый, вы сможете максимально отсрочить неблагоприятные события.

Позже я расскажу подробно об альтернативе коронарному шунтированию – процедуре стентирования коронарных артерий.

Если у вас есть вопросы, вы можете задать их мне на моей личной страничке ВКонтакте.

Всем здоровья. С Вами был врач-сердечно-сосудистый хирург Смирнов Алексей Юрьевич.

azbyka.ru

Билиопанкреотическое шунтирование при сахарном диабете 2 типа в москве

Я искала БИЛИОПАНКРЕОТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В МОСКВЕ. НАШЛА! Записаться на прием. Москва, ш. Энтузиастов, д. 62. . Билиопанкреатическое шунтирование:наиболее эффективное решение проблемы ожирения и сахарного диабета второго типа.Морбидное ожирение / сахарный диабет 2 типа . Развитие тяжелой остеомаляции после билиопанкреотического шунтирования по . Минздрава России, Москва 2Многопрофильная клиника Центр эндохирургии и литотрипсии.Министерства здравоохранения Российской Федерации. M Коньково, г. Москва ул . В результате билиопанкреатического шунтирования пациенты потребляют . БПШ оказывает терапевтическое влияние при сахарном диабете II типа, особенно у.Цены в Москве начинаются от 60000р. Средняя цена на Билиопанкреатическое шунтирование в Москве - 148915р. Билиопанкреотическое шунтирование при сахарном диабете 2 типа в москве- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

. Не менее значимым является и снижение уровня глюкозы крови – после БПШ у больных сахарным диабетом 2-го типа.Можно ли делать шунтирование при сахарном диабете?

. При сахарном диабете второго типа основной причиной смертности является именно поражение сердечно-сосудистой системы.Билиопанкреотическое шунтирование или гастрошунтирование имеет такие . Достижение эффективного лечебного воздействия на пациентов, которые страдают сахарным диабетом, второго типа. . ул.Будайская, д.2 129128, МОСКВА.Шунтирование желудка является золотым стандартом для лечения тучных пациентов страдающих сахарным диабетом второго типа.Билиопанкреотическое шунтирование. . Сахарный диабет второго типа, также называемый инсулинонезависимым диабетом, чаще всего возникает в зрелом возрасте.Подойдет ли мне билиопанкреотическое шунтирование?

Да, если индекс массы тела свыше 50 кг/м2 или ожирение сочетается с сахарным диабетом 2-го типа и высокой концентрацией холестерина в крови.Москва ул. Староволынская, д.10 ФГБУ "Клиническая больница №1" (Волынская). . Шунтирование желудка — операция №1 в мире при хирургическом лечении сахарного диабета 2 типа. Билиопанкреотическое шунтирование при сахарном диабете 2 типа в москве- 100 ПРОЦЕНТОВ!

.самой сложной бариатрической операцией, но и самой эффективной в лечении патологического ожирения и диабета 2 типа. . В рекомендациях к питанию после билиопанкреотического шунтирования мы придерживаемся тех же основных.Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) – «тяжелая артиллерия» бариатрической хирургии. . страдающие до операции сахарным диабетом II типа и гиперхолестеринемией с преобладанием липопротеидов низкой плотности.Клиника Лишнего веса и диабета г. Москва, Шоссе Энтузиастов, д. 86 7 (495) 509-77-89. . Билиопанкреатическое шунтирование. В современном мире выполняют две модификации:операция Scopinaro и операция Hess-Marceau.Как желудочное шунтирование ослабляет проявление диабета 2-го типа?

Как же снижение веса идёт на пользу пациентам со 2-ым типом диабета?

Пока не существует определенных ответов на этот вопрос.Москва, м. Сокольникиул. Матросская Тишина, д. 14А. . Билиопанкреатическое шунтирование. Об операции. Техника вмешательства. . приводит к эффективному снижению веса и исчезновению симптомов сахарного диабета, часто.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эффективность операций коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца у сахарным диабетом 2 типа.Москва ул. Староволынская, д.10 ФГБУ "Клиническая больница №1" (Волынская). . Мини-шунтирование желудка – операция для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.Шунтирование желудка – операция при диабете. Желудочное шунтирование – более инвазивный вид хирургического . Сахарный диабет 2 типа после операции по снижению веса. После операции размеры пищи сокращаются радикально.Лицам, страдающим сахарным диабетом более 5 лет и имеющим индекс массы тела более 45, лучше выполнить шунтирование желудка. Таким образом, операции при избыточной массе тела и сахарном диабете второго типа можно.http://www.greenmama.ru/nid/3327814/http://www.greenmama.ru/nid/3348720/http://www.greenmama.ru/nid/3413151/

www.greenmama.ru

Желудочное шунтирование и диабет* | Клиника Nordbariatric

*Пожалуйста, обратите внимание, что каждый случай индивидуален, и результаты могут отличаться.

Скачать новоебариатрическое приложение

С недавнего времени доктора и все медицинское сообщество в деталях обсуждают эффект, который желудочное шунтирование оказывает на лечение диабета 2-го типа. В то же  время, все большее количество докторов и пациентов заинтересованы в этом процессе.

Определение желудочного шунтирования

Операция желудочного шунтирования - это эффективная процедура для избавления от лишнего веса для пациентов с патологическим ожирением. Эта процедура ограничивает принятие пищи и снижает потребление калорий посредством уменьшения размера желудка, и изменяет движение  пищи в двенадцатиперстной кишке. Хотя потеря веса как результат уже может работать против диабета, эндокринологи отмечают улучшение анализов на сахар в крови и значительные симптомы улучшения задолго до того, как пациент начинает терять вес. В течение 6 лет после операции 62% пациентов отмечают ремиссию диабета 2-го типа.

Как желудочное шунтирование ослабляет проявление диабета 2-го типа?

Как же снижение веса идёт на пользу пациентам со 2-ым типом диабета? Пока не существует определенных ответов на этот вопрос, но доктора продолжают свои исследования. Например, недавнее исследование  более чем 600 пациентов показало что 78%  людей избавились от диабета после этой операции.

Пока что операция по желудочному шунтированию доказала, что она намного более эффективна, чем операции, которые только “затягивают” желудок. Хотя уровень глюкозы в крови скорее всего уменьшится при любом способе потери веса, улучшение после желудочного шунтирования происходит на удивление быстро. Возможно, это связано с перестроенной анатомией организма, но учёные не уверены происходит ли это из-за гормона ГПП-1, который подавляет агент, стимулирующий появление высокого уровня глюкозы в крови,  или из-за снижения потребления калорий.

Рассмотрим аминокислоты

Доктора, работающие под началом двух Американских Диабетических Ассоциаций, выяснили возможные причины того, почему операции по потере веса могут помочь уменьшению проявления диабета 2-го типа. В предыдущем исследовании учёные обнаружили, что улучшение циркуляции определенного вида аминокислот (участвующих в образовании протеина) связаны с резистентностью инсулина и с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В более поздних исследованиях учёные отметили, что у пациентов, прошедших операцию по избавлению от лишнего веса, существенно снизился уровень этих аминокислот в организме.

Исследование: уровень сахара в крови снижается после операции по избавлению от лишнего веса

Исследование проводилось с участием 21 человека, страдающих от  ожирения, которым был поставлен диагноз диабет 2-го типа; 10 из них сделали операцию по потере веса, в то время как другим была предложена диета, разрешающая потреблять 1,000-калорий в день. Все люди потеряли одинаковое количество лишнего веса, но у тех, которые были на диете, это заняло на 1 месяц дольше и уровень аминокислот был выше, чем у людей которым была проведена операция. Было отмечено значительное снижение сахара в крови и представлялось возможным отменить медикаменты для лечения диабета в течение месяца после операции, тогда как нескольким людям сидящим на диете, все ещё требовались лекарства, несмотря на потерю того же количества лишнего веса.

Ожидаемый прогресс в лечении диабета

В своих будущих исследованиях учёные планируют сконцентрироваться на изучении влияния аминокислот. Они настроены достаточно оптимистично, поскольку результаты предыдущих исследований могут вести к прогрессу в новых способах лечении диабета, которые будут также эффективны как и операция по потере лишнего веса. Это особенно важно, поскольку некоторым пациентам со 2-ым типом диабета невозможно провести операцию для потери веса. В Европе такие операции предлагаются только людям с индексом массы тела (ИМТ) по-крайней мере 30. Американская Диабетическая Ассоциация  в настоящее время предписывает такие операции пациентам со 2-ым типом диабета с индексом массы тела (ИМТ) только в 35.

Хотя проверенным способом для лечения диабета является диета, спортивные упражнения и специальные медикаменты, операция для снижения веса может быть прекрасным способом для людей, страдающих одновременно и  2-ым типом диабета,  и ожирением.

Интересует ли Вас бариатрическая операция? Связаться с нами:

www.nordbariatric.com

Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования функционирование коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде и своевременную корректировку профилактической терапии. Проводят морфологическое и иммуногистохимическое исследование полученного биоптата по обычным методикам. При наличии в биоптате на единицу площади миокарда менее 15 открытых капилляров, пролиферации эндотелия до облитерации просвета, слущивания эндотелия одной-двух клеток в более 75% сосудов и экспрессии инсулиновых рецепторов менее 25% площади цитоплазмы клетки прогнозируют закрытие коронарных шунтов, а при наличии в биоптате на единицу площади миокарда более 15 открытых капилляров, пролиферации, проявляющейся в отдельных артериолах, отсутствии слущивания эндотелия или слущивания одной-двух клеток в единичных сосудах и экспрессии инсулиновых рецепторов в 50% площади цитоплазмы кардиомиоцитов прогнозируют нормальное функционирование коронарных шунтов. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для прогнозирования функционирования коронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) в отдаленном периоде (более 1 года) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Известен способ оценки отдаленных результатов в течение 5-летнего наблюдения после операции АКШ (Сейидов В.Г., Фисун А.Я, Евсюков В.В., Любчук И.В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. Бюллетень сибирской медицины 2006. №3. С.105-111.). Авторы в этой работе оценивали послеоперационные осложнения, послеоперационную энцефалопатию, симптомы стенокардии, ультразвуковое исследование сердца, велоэргометрическую пробу через 1 год, затем через 5 лет после хирургического вмешательства. Также было проанализировано влияние различных факторов (дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, характер гипогликемической терапии) на рецидив стенокардии в отдаленном периоде после АКШ.

Известен способ описания влияние СД 2 типа на ранние результаты после коронарного шунтирования (Т.Е.Лобанова, С.Г.Козлов, А.А.Лякишев и др. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Кардиология 2000. - №10. - С.18-22.). Авторы в данной работе анализировали различия в клиническом течении ИБС, степени поражения коронарных артерий до операции, летальности в первые 30 дней, ранних осложнениях после операции (острое нарушение мозгового кровообращения, мерцательная аритмия). Выяснилось, что, несмотря на наиболее выраженную тяжесть состояния больных СД 2 типа с клинической точки зрения и по характеру поражения коронарных артерий, летальность среди больных и развитие осложнений при проведении АКШ встречаются с одинаковой частотой по сравнению с больными, не страдающими СД 2 типа.

Напротив, в работе (Ю.Ю.Моногарова, А.Н.Шонбин, О.А.Миролюбова. Сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа и без диабета. Хирургия сердца и сосудов. 2006. №2. С.29-32.) выяснили, что у пациентов с СД 2 типа летальность в раннем послеоперационном периоде после АКШ составила 2,6%, а в группе без диабета - 1,6%. Наряду с этим авторы анализировали вероятность развития периоперационного инфаркта миокарда, инсульта, развитие медиастинита, нарушение сердечного ритма, кровотечение.

Известен еще ряд работ, где авторы пытаются проводить сравнительный анализ результатов АКШ у пациентов с СД 2 типа и без него (Artur Lichtenberg MD et al. Impact of diabetes on outcome following isolated minimally invasive bypass grafting of the left anterior descending artery. Ann Thorac Surg. - 2004. - 78: P p.129-134).

В проанализированной авторами литературе не обнаружено описание адекватного прототипа предлагаемому способу.

Недостатком данных способов является невозможность прогноза состояния шунтов в отдаленном периоде после операции АКШ у пациентов с СД 2 типа.

Целью изобретения является повышение эффективности операции аортокоронарного шунтирования и профилактика повторных инфарктов миокарда, рецидивов стенокардии и снижение смертности у пациентов с СД 2 типа за счет возможности прогнозировать функционирование коронарных шунтов перед операцией АКШ.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в отдаленном послеоперационном периоде путем выполнения биопсии миокарда непосредственно перед операцией АКШ.

Проводят морфологическое и иммуногистохимическое исследование полученного биоптата по обычным методикам. При наличии в биоптате на единицу площади миокарда менее 15 открытых капилляров, пролиферации эндотелия до облитерации просвета 3 балла, слущивания эндотелия одной-двух клеток в более 75% сосудов 2 балла и экспрессии инсулиновых рецепторов менее 25% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 2 балла прогнозируют закрытие коронарных шунтов, а при наличие в биоптате на единицу площади миокарда более 15 открытых капилляров, пролиферации, проявляющейся в отдельных артериолах, 1 балл, отсутствии слущивания эндотелия 0 баллов или слущивания одной-двух клеток в единичных сосудах 1 балл и экспрессии инсулиновых рецепторов в 50% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 3 балла прогнозируют нормальное функционирование коронарных шунтов.

Новым в предлагаемом способе является прогнозирование закрытия коронарных шунтов при наличии в биоптате на единицу площади миокарда менее 15 открытых капилляров, пролиферации эндотелия до облитерации просвета 3 балла, слущивания эндотелия одной-двух клеток в более 75% сосудов 2 балла и экспрессии инсулиновых рецепторов менее 25% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 2 балла. Прогнозирование функционирования коронарных шунтов при наличии в биоптате на единицу площади миокарда более 15 открытых капилляров, пролиферации эндотелия, проявляющейся в отдельных артериолах, 1 балл, отсутствие слущивания эндотелия 0 баллов или слущивания эндотелия одной-двух клеток в единичных сосудах 1 балл и экспрессии инсулиновых рецепторов в 50% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 3 балла.

Известно, что СД 2 типа является распространенной патологией и независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости. Ежегодно увеличивается количество больных ИБС в сочетании с СД 2 типа, которым выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда. Принято считать, что поражение миокарда при СД 2 типа определяется совокупностью атеросклеротических процессов в коронарных артериях, наличием микроангиопатий, свойственных сахарному диабету. Однако в исследованиях доказано, что даже при отсутствии коронарного атеросклероза у больных СД 2 типа могут быть серьезные повреждения миокарда, вплоть до возникновения сердечной недостаточности.

Для пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в первую очередь характерны микроциркуляторные нарушения: выраженная эндотелиальная дисфункция имеет прямую зависимость от выраженности инсулинемии и гипергликемии. Известно, что эндотелиальная выстилка сосудов влияет на местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Во-вторых, изменения микроциркуляторного русла, касающиеся всех его основных звеньев: капилляров, артериол, венул. В-третьих, проявление инсулинорезистентности. Для наиболее оптимальной интерпретации морфологических характеристик нами была введена балльная оценка полученных результатов. Оценивая диабетическую ангиопатию, включающую в себя эндотелиальную дисфункцию и количество открытых капилляров, мы применяли 3 балльную оценку, а для выявления экспрессии инсулиновых рецепторов - 4 балльную оценку.

Существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.

Идентичной совокупности существенных признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.

Данное изобретение может быть использовано на практике для повышения эффективности операции АКШ и профилактики осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".

Изобретение будет понятно из следующего описания.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациентам, во время проведения диагностической коронаровентрикулографии, перед операцией АКШ, выполняют биопсию миокарда из межжелудочковой перегородки для изучения морфологических и иммуногистохимических показателей.

Гистологические препараты готовят на парафиновых срезах и окрашивают гематоксилином и эозином. На унифицированном анализаторе изображения, состоящем из микроскопа Micros "MC 300" (Австрия), при оптическом увеличении ×400, и персонального компьютера "Pentium-4", оценивают пролиферацию и слущивание эндотелия сосудов по 3-балльной оценке (таблица). При оптическом увеличении ×1000 проводят подсчет открытых и закрытых капилляров в миокарде и полуколичественные показатели экспрессии инсулиновых рецепторов, оценивающиеся по 4-балльной оценке (таблица).

Мы получили, что у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа при наличии в биоптате на единицу площади миокарда менее 15 открытых капилляров, а также пролиферации эндотелия до облитерации просвета 3 балла, слущивания эндотелия одной-двух клеток более 75% сосудов 2 балла и экспрессии инсулиновых рецепторов менее 25% площади цитоплазмы кардиомиоцитов прогнозируют закрытие коронарных шунтов в отдаленном периоде (более 1 года) после операции АКШ. Нормальное функционирование коронарных шунтов в отдаленном периоде (более 1 года) после операции АКШ у пациентов с СД 2 типа при наличии в биоптате на единицу площади миокарда более 15 открытых капилляров, пролиферации, проявляющейся в отдельных артериолах, 1 балл, отсутствие слущивания эндотелия 0 баллов или слущивания одной-двух клеток в единичных сосудах 1 балл и экспрессии инсулиновых рецепторов в 50% цитоплазмы кардиомиоцитов.

Критерии оценки гистологических срезов
Параметры0 баллов1 балл2 балла3 балла4 балла
Выраженность пролиферации эндотелиянетв отдельных артериолахв более 75% артериолахдо облитерации просвета артериол-
Выраженность слущивания эндотелиянет1-2 клетки в единичных сосудах1-2 клетки в более 75% сосудах3 и более клетки во всех сосудах-
Экспрессия инсулиновых рецепторовочень мало (мене 10% цитоплазмы)мало (менее 25% цитоплазмы)умеренное (50% цитоплазмы)много (более 50%

Пример 1

Больной С., 51 год (ИБ №1221), поступил в КХО ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН 10.03.2005 г., с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (1999 г). HI (NYHA II). Фон: Гипертоническая болезнь III ст.Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Дислипопротеидемия. Соп: Хронический гастрит, ремиссия.

Предъявлял жалобы на боли в грудной клетке давящего, сжимающего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, одышку при быстрой ходьбе, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. Из анамнеза установлено, что впервые боли в области сердца появились в 1999 году, когда был госпитализирован с диагнозом: ИБС: Острый инфаркт миокарда.

Лабораторные исследования: Глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Липидный спектр: ОбщХС: 5,6, ТГ 2,1, ЛПНП 2,96, ЛПВП 1,05, ИА: 2,8(ммоль/л). (Примечание: ОбщХС - общий холестерин, ТГ - триглицериды, ХСЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности, ХС-ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности, ИА - индекс атерогенности).

УЗИ сердца: ФВ 60%, КДО 93 мл, КСО 33 мл, МЖП 9 мм, ЗСЛЖ 8 мм. Гипокинез задней стенки ЛЖ, гиперкинез верхушки. (Примечание: ФВ: фракция выброса, КДО: конечно-диастолический объем, КСО: конечно-систолический объем, МЖП: межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ: задняя стенка левого желудочка).

Коронаровентрикулография: Тип кровоснабжения правый. Ствол левой коронарной артерии: б/о. Передняя нисходящая артерия 70% в проксимальной трети, I Ветвь тупого края субтотальный стеноз в проксимальной трети, 2 Ветвь тупого края 75% в проксимальной трети. Правая коронарная артерия 100% в проксимальной трети.

Выполнена биопсия миокарда межжелудочковой перегородки.

Получены следующие результаты: при проведении подсчета капилляров в миокарде на единицу площади количество открытых капилляров составило 23 при общем числе капилляров 29. Выявлялась пролиферация в отдельных артериолах 1 балл, слущивания эндотелия не было, а экспрессия инсулиновых рецепторов проявлялась в 50% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 3 балла.

Таким образом, исходя из вышеизложенных результатов мы прогнозируем нормальное функционирование коронарных шунтов в отдаленном периоде (1 год) после операции АКШ.

Назначена адекватная терапия, включающая ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, аспирин, статины (Вазилип 20 мг 1 раз в день), глибенкламид.

Выполнена операция: Маммарокоронарное шунтирование (правой коронарной артерии), Маммарокоронарное шунтирование (Передней нисходящей артерии), Аутоартериальное аортокоронарное шунтирование, секвенциальное (1 и 2 Ветви тупого края) в условиях искусственного кровообращения.

Через 1 год проведено контрольное обследование пациента.

Состояние больного удовлетворительное, редкие боли сжимающего характера в области сердца, проходящие самостоятельно.

Лабораторные исследования: Глюкоза крови 5,5 ммоль/л. Липидный спектр: ОбщХС: 5,3, ТГ 1,9, ЛПНП 2,3, ЛПВП 1,15, ИА: 2 (ммоль/л). (Примечание: ОбщХС - общий холестерин, ТГ - триглицериды, ХСЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности, ХС-ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности, ИА - индекс атерогенности).

УЗИ сердца: ФВ 61%, КДО 92 мл, КСО 33 мл, МЖП 9 мм, ЗСЛЖ 8 мм. (Примечание: ФВ: фракция выброса, КДО: конечно-диастолический объем КСО: конечно-систолический объем, МЖП: межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ: задняя стенка левого желудочка).

Коронарошунтография: Состояние после аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. Все коронарные шунты функционируют нормально.

Повторное морфологическое исследование: количество открытых капилляров 21 (при общем количестве капилляров 25).Слущивание эндотелия нет 0 баллов, пролиферация в отдельных артериолах 1 балл. Экспрессия инсулиновых рецепторов осталась на прежнем уровне 3 балла.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что через 1 год у пациента при количестве открытых капилляров более 15 на единицу площади, выявление пролиферации эндотелия в отдельных артериолах 1 балл и выраженности экспрессии инсулиновых рецепторов в 50% цитоплазмы кардиомиоцитов 3 балла, прогнозируют дальнейшее нормальное функционирование коронарных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

Пример 2

Больной К., 55 лет (ИБ №1221) поступил в ГУ НИИ Кардиологии, в КХО 10.12.2005 г. с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной нагрузке, повышение АД до 150/90 мм рт.ст. С диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2004 г). HI (NYHA II). Фон: Дислипопротеидемия. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Гипертоническая болезнь III ст.

Из анамнеза установлено, что впервые боли в области сердца стали возникать с 2001 года. Обращался к врачу по месту жительства, проводилось обследование, лечение. В 2004 году перенес инфаркт миокарда. С января 2005 года боли сжимающего характера в области сердца стали возникать чаще, при незначительной нагрузке, снизилась ТФН.

Лабораторные исследования: Глюкоза 6,0 ммоль/л. Липидный спектр: ОбщХС: 5,21, ТГ 2,13, ХСЛПВП 1.25, ХСЛПНП 2,98, ИА 2,39 (ммоль/л). (Примечание: ОбщХС - общий холестерин, ТГ: триглицериды, ХСЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности, ХС-ЛПВП: холестерин липопротеиды высокой плотности, ИА: индекс атерогенности).

УЗИ сердца: ФВ: 58%, КДО 108 мл, КСО 48 мл, МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 11 мм. Гипокинез передней стенки. (Примечание: ФВ: фракция выброса, КДО: конечно-дистолический объем, КСО: конечно-систолический объем, МЖП: межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ: задняя стенка левого желудочка).

Коронаровентрикулография: Стеноз Передней нисходящей артерии 75% в проксимальной трети, I Диагональной артерии 75%, Огибающей артерии 25%, 2 Ветви тупого края 75%, Правой коронарной артерии 70%.

Выполнена биопсия межжелудочковой перегородки.

Получены следующие результаты: при проведении подсчета капилляров в миокарде на единицу площади количество открытых капилляров составило 13 (общее количество капилляров 35). Пролиферация эндотелия в более 75% артериол 2 балла, слущивание эндотелия одной-двух клеток в более 75% сосудов, экспрессия инсулиновых рецепторов проявлялась в менее 25% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 2 балла.

Таким образом, исходя из вышеизложенных результатов мы прогнозируем закрытие коронарных шунтов в отдаленном периоде (1 год) после операции АКШ.

Назначена адекватная терапия, включающая ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, аспирин 125 мг в сутки, манинил. Пациент 6 месяцев принимал Вазилип 10 мг, для более агрессивной терапии назначен Крестор 20 мг в сутки.

Выполнена операция: Маммарокоронарное шунтирование (Передней нисходящей артерии), Аутоартериальное аортокоронарное шунтирование (Задней межжелудочковой артерии), аортокоронарное аутовенозное шунтирование (1 и 2 Диагональной артерии) в условиях искусственного кровообращения.

Через 1 год проведено контрольное обследование пациента.

Состояние больного удовлетворительное, боли сжимающего характера в области сердца при значительной физической нагрузке, купирующиеся нитратами.

Лабораторные исследования: Глюкоза 5,6 ммоль/л. Липидный спектр: ОбщХС: 5,1, ТГ 2,05, ХСЛПВП 1,3, ХСЛПНП 2,38, ИА 1,8 (ммоль/л). (Примечание: ОбщХС - общий холестерин, ТГ: триглицериды, ХСЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности, ХС-ЛПВП: холестерин липопротеиды высокой плотности, ИА: индекс атерогенности).

УЗИ сердца: ФВ: 59%, КДО 106 мл, КСО 46 мл, МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 11 мм. (Примечание: ФВ: фракция выброса, КДО: конечно-дистолический объем, КСО: конечно-систолический объем, МЖП: межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ: задняя стенка левого желудочка).

Коронарошунтография: Состояние после Аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. 100% шунт к Передней нисходящей артерии не функционирует, шунт к 1 Диагональной артерии не функционирует, шунт к 2 Диагональной артерии функционирует, шунт к Задней межжелудочковой артерии не функционирует.

Повторное морфологическое исследование: количество открытых капилляров на единицу площади миокарда 5 (общее количество капилляров 32), выраженность пролиферации и слущивания без изменений по сравнению с исходными результатами, а экспрессия инсулиновых рецепторов проявлялась в менее 25% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 2 балла.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что при количестве открытых капилляров на единицу площади менее 15, наличии пролиферации эндотелия в более 75% артериол 2 балла, слущивание эндотелия одной-двух клеток в более 75% сосудов 2 балла и экспрессии инсулиновых рецепторов в менее 25% площади цитоплазмы кардиомиоцитов 2 балла прогнозируют закрытие коронарных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

Предлагаемый способ применен у 20 больных и позволяет с высокой точностью прогнозировать функционирование коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде и своевременно корректировать назначенную профилактическую терапию.

Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2 типа) в отдаленном послеоперационном периоде, характеризующийся тем, что непосредственно перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) выполняют биопсию миокарда межжелудочковой перегородки и проводят морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата и при наличии в биоптате на единицу площади миокарда менее 15 открытых капилляров, пролиферации эндотелия до облитерации просвета и слущивания эндотелия одной-двух клеток в более 75% сосудов и экспрессии инсулиновых рецепторов менее 25% площади цитоплазмы клетки прогнозируют закрытие коронарных шунтов, а при наличии в биоптате на единицу площади миокарда более 15 открытых капилляров, пролиферации, проявляющейся в отдельных артериолах, отсутствии слущивания эндотелия или слущивания одной-двух клеток в единичных сосудах и экспрессии инсулиновых рецепторов в 50% площади цитоплазмы кардиомиоцитов, прогнозируют нормальное функционирование коронарных шунтов.

www.findpatent.ru

После операции аортокоронарного шунтирования ⋆ Лечение Сердца

Осложнения аортокоронарного шунтирования

автор: врач Кочеткова Ольга

Уже долгое время лидирующую позицию по причине смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания. Не правильное питание, малоподвижный образ жизни, вредные привычки — все это негативно сказывается на здоровье сердца и сосудов. Случаи инсультов и инфарктов стали не редкостью у людей молодого возраста, повышенный уровень холестерина, а стало быть, и атеросклеротическое поражение сосудов, обнаруживаются чуть ли не у каждого второго. В связи с этим, работы у кардиохирургов очень и очень много.

Пожалуй, самой распространенной является операция аортокоронарного шунтирования. Суть ее заключается в восстановлении кровоснабжения сердечной мышцы в обход пораженных сосудов, и используются для этой цели подкожная вена бедра либо артерии грудной стенки и плеча. Такая операция способна значительно улучшить самочувствие пациента и ощутимо продлить ему жизнь.

Любая операция, особенно на сердце, имеет определенные сложности, как в технике исполнения, так и в профилактике и лечении осложнений, и аортокоронарное шунтирование не исключение. Операция, хоть и проводится уже давно и массово, достаточно трудная и осложнения после нее, к сожалению, не такое уж редкое явление.

Самый большой процент осложнений у пациентов преклонного возраста, с наличием множества сопутствующей патологии. Их можно разделить на ранние, возникшие в периоперационный период (непосредственно во время или в течение нескольких дней после операции) и поздние, проявившиеся в периоде реабилитации. Послеоперационные осложнения можно разделить на две категории: со стороны сердца и сосудов и со стороны операционной раны.

Осложнения со стороны сердца и сосудов

Инфаркт миокарда в периоперационный период – тяжелое осложнение, которое, зачастую, становится причиной летального исхода. Чаще страдают женщины. Это связанно с тем, что представительницы прекрасного пола попадают на стол хирурга с сердечной патологией примерно на 10 лет позже мужчин, из-за особенностей гормонального фона, и возрастной фактор играет здесь не последнюю роль.

Инсульт случается по причине микротромбирования сосудов во время операции.

Мерцательная аритмия является довольно частым осложнением. Это состояние, когда полноценное сокращение желудочков сменяется их частыми трепещущими движениями, в результате этого резко нарушается гемодинамика, что увеличивает риск тромбообразования. Для профилактики этого состояния пациентам назначаются b-адреноблокаторы, как в предоперационный, так и в постоперационный период.

Перикардит – воспаление серозной оболочки сердца. Возникает из-за присоединения вторичной инфекции, чаще у пожилых, ослабленных пациентов.

Кровотечения, вследствие нарушения свертываемости крови. От 2-5% пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, подвергаются повторной операции из-за открывшегося кровотечения.

О последствиях шунтирования сердца специфического и неспецифического характера читайте в соответствующей публикации.

Осложнения со стороны послеоперационного шва

Медиастинит и несостоятельность швов возникают по той же причине, что и перикардит, примерно у 1% прооперированных. Чаще подобные осложнения встречаются у людей, страдающих сахарным диабетом.

Другими осложнениями являются: нагноение операционного шва, не полное сращение грудины, формирование келоидного рубца .

Так же следует упомянуть об осложнениях неврологического характера, таких как энцефалопатия, офтальмологические расстройства, повреждение периферической нервной системы и т.д.

Несмотря на все эти риски, количество спасенных жизней и благодарных пациентов несоизмеримо больше, пострадавших от осложнений.

Профилактика

Необходимо помнить, что артокоронарное шунтирование не избавляет от основной проблемы, не излечивает атеросклероз, а только дает второй шанс задуматься над своим образом жизни, сделать правильные выводы и начать новую жизнь после шунтирования .

Продолжая курить, употреблять фастфуд и другие вредные продукты вы очень быстро выведете из строя имплантаты и потратите подаренный вам шанс впустую. Подробнее в материале диета после шунтирования сердца .

После выписки из стационара врач обязательно вам даст длинный список рекомендаций, не пренебрегайте им, соблюдайте все указания врача и радуйтесь подаренной жизни!

После операции АКШ: осложнения и вероятные последствия

После шунтирования состояние большинства пациентов улучшается в первый же месяц, что позволяет вернуться к нормальной жизни. Но любая операция, в том числе операция по аортокоронарному шунтированию . может привести к определенным осложнениям, особенно у ослабленного организма. Самым грозным осложнением можно считать возникновение сердечных приступов после операции (у 5-7% пациентов) и связанную с ними вероятность летального исхода, у некоторых пациентов может открыться кровотечение, что потребует проведения дополнительной диагностической операции. Вероятность осложнений и летального исхода повышена у пациентов преклонного возраста, пациентов, имеющих хронические заболевания легких, диабет, почечную недостаточность и слабое сокращение сердечной мышцы.

Характер осложнений, их вероятность различны для мужчин и женщин разного возраста. Для женщин характерно развитие ишемической болезни сердца в более позднем возрасте, чем у мужчин, в силу иного гормонального фона, соответственно и операция АКШ по статистике проводится в возрасте пациенток на 7-10 лет старше, чем у мужчин. Но при этом риск осложнений возрастает именно в силу преклонного возраста. В тех случаях, когда у пациенток есть вредные привычки (курение), когда нарушен липидный спектр или есть диабет, возрастает вероятность развития ИБС в молодом возрасте и вероятность проведения операции шунтирования сердца. В этих случаях сопутствующие заболевания также могут привести к послеоперационным осложнениям.

Осложнения после АКШ

Основная задача операции АКШ — качественно изменить жизнь пациента, улучшить его состояние, уменьшить риски возникновения осложнений. Для этого послеоперационный период делится на этапы интенсивной терапии в первые дни после операции АКШ (до 5 дней) и последующий реабилитационный этап (первые недели после операции, до выписки пациента).

Состояние шунтов и нативного коронарного русла в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования

Раздел содержит:

  • Состояние маммарокоронарных шунтов в различные сроки после операции
  • Изменения аутовенозных шунтов в различные сроки после операции
  • Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования
  • Влияние проходимости шунтов на состояние нативного коронарного русла

Состояние маммарокоронарных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

Таким образом, как показывает анализ проведенных исследований, применение стентирования при эндоваскулярном лечении многососудистых поражений позволяет снизить частоту острых осложнений в госпитальном периоде. В отличие от баллонной ангиопластики, многососудистое стентирование по данным опубликованных рандомизированных исследований не сопровождается более частым развитием госпитальных осложнений по сравнению с операцией коронарного шунтирования.

Тем не менее, в отдаленных сроках после лечения рецидив стенокардии по результатам большинства исследований чаще наблюдается после эндоваскулярной имплантации стентов, чем после операции шунтирования. В наиболее крупном исследовании BARI рецидив стенокардии в отдаленном периоде после ангиопластики составил 54%, применение стентов в Dynamic Registry (продолжение исследования) снизило частоту рецидивов стенокардии до 21%. Однако данный показатель по-прежнему достоверно отличался от прооперированных больных – 8% (р < 0.001).

Малочисленность накопленных на сегодняшний день сведений по результатам стентирования многососудистых поражений обуславливает актуальность изучения данной проблемы. К настоящему времени в зарубежной литературе опубликованы два крупных исследования по изучению сравнительной эффективности стентирования и операции коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением. К недостаткам проведенных работ можно отнести отсутствие сравнительного анализа динамики толерантности к физической нагрузке после проведенного лечения, потребности в приеме антиангинальных препаратов в различные сроки после вмешательства. В отечественной литературе к настоящему времени нет работ по изучению сравнительной эффективности эндоваскулярного и хирургического методов лечения многососудистых поражений. По нашему мнению, помимо исследования клинических результатов эндоваскулярных и хирургических вмешательств актуальной проблемой является изучение экономической эффективности лечения: анализ сравнительной стоимости обоих методов и продолжительности пребывания пациента в стационаре.

Состояние шунтов и нативного коронарного русла в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования.

Состояние маммарокоронарных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

На сегодняшний день проблема оптимального выбора аутотрансплантантов по прежнему остается актуальной в сердечно-сосудистой хирургии. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов может приводить к возобновлению клиники ишемической болезни сердца у прооперированных больных. Вторичное вмешательство, будь то повторная операция аортокоронарного шунтирования или эндоваскулярная ангиопластика, сопряжено, как правило, с повышенным риском по сравнению с первичной процедурой реваскуляризации [63, 64]. Поэтому определение до операции факторов риска поражения коронарных шунтов остается важной практической задачей. В свою очередь, формирование искусственных аортокоронарных анастомозов приводит к существенным изменениям гемодинамики в коронарном русле [65]. Влияние работающих шунтов на состояние нативного русла, частоту появления новых атеросклеротических поражений полноценно не изучено и данной проблемой занимаются многие специалисты в области кардиохирургии.

Проведенные крупные исследования демонстрируют значительно лучшую жизнеспособность артериальных аутотрансплантантов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции по сравнению с венозными аутотрансплантантами [66, 67, 68]. По данным E. D. Loop и соав. через 3 года после операции частота окклюзий маммарных шунтов составляет около 0.6%, через 1 год и 10 лет проходимыми остаются 95% шунтов. Использование внутренней грудной артерии по данным некоторых рандомизированных исследований улучшает отдаленный прогноз прооперированных больных по сравнению с аутовенозным шунтированием [177]. Подобные результаты могут быть обусловлены как высокой устойчивостью внутренней грудной артерии к развитию атеросклеротических изменений, так и тем, что данная артерия преимущественно используется для шунтирования передней нисходящей коронарной артерии, которая сама в значительной мере определяет прогноз.

Устойчивость внутренней грудной артерии к развитию атеросклероза обусловлена как ее анатомическими, так и функциональными особенностями. ВГА – артерия мышечного типа с зубчатой мембраной, которая препятствует прорастанию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Такое строение во многом определяет устойчивость к утолщению интимы и появлению атеросклеротических поражений. Кроме того, ткани внутренней грудной артерии продуцируют большое количество простациклина, что играет определенную роль в ее атромбогенности. Гистологические и функциональные исследования показали, что интима и медиа кровоснабжаются из просвета артерии, что сохраняет нормальную трофику стенки сосуда при его использовании в качестве шунта [178, 179].

Изменения аутовенозных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

Эффективность применения внутренней грудной артерии установлена как у пациентов с нормальной сократимостью миокарда, так и при плохой функции левого желудочка. При анализе продолжительности жизни больных после операций E. D. Loop и соав. [180] продемонстрировали, что пациенты, у которых использованы только аутовены для коронарных реконструкций, подвергаются в 1.6 раза большему риску умереть в течение 10-летнего периода по сравнению с группой больных при использовании маммарной артерии.

Несмотря на доказанную эффективность применения внутренней грудной артерии в коронарной хирургии до настоящего времени сохраняется значительное количество противников этой методики. Некоторые авторы не рекомендуют использовать артерию в следующих случаях: сосуд менее 2 мм в диаметре, калибр шунта меньше калибра реципиентного сосуда [181, 182]. Тем не менее, в ряде работ доказана хорошая способность внутренней грудной артерии к физиологической адаптации в различных гемодинамических условиях: в отдаленном периоде прослежено увеличение диаметра маммарных шунтов и кровотока по ним при увеличении потребности в кровоснабжении в бассейне шунтированного сосуда [179, 183].

Изменения аутовенозных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

Венозные аутотрансплантанты обладают меньшей устойчивостью к развитию патологических изменений в условиях артериального кровообращения по сравнению с внутренней грудной артерией [75]. По данным различных исследований, проходимость аутовенозных шунтов из v. saphena через год после операции составляет 80%. В течение 2-3 лет после операции частота окклюзий аутовенозных шунтов стабилизируется на цифрах 16-2.2% в год, однако, затем вновь возрастает до 4% в год. К 10 годам после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми, причем более чем в половине из них отмечаются гемодинамически значимые стенозы [184, 185].

Большинство исследований, посвященных изучению проходимости венозных шунтов после операции, указывают на то, что в случае поражения шунта в первый год после операции происходит его тромботическая окклюзия [69, 70, 76]. А так как в первый год после операции поражается наибольшее количество аутовенозных шунтов, то данный механизм можно признать ведущим среди причин, приводящим к несостоятельности коронарных шунтов данного типа.

Причины большой частоты тромбозов, по мнению R. T. Lee и соав. [77], заключаются в специфике строения венозной стенки. Меньшая ее упругость по сравнению с артериальной не позволяет адаптироваться к условиям повышенного артериального давления и обеспечивать оптимальную скорость кровотока через шунт, что создает тенденцию к замедлению кровотока и повышенному тромбообразованию. Исследованию причин высокой частоты тромбозов в первый год после операции посвящено много научно-исследовательских работ. Как свидетельствуют основные исследования по этой теме, основная причина ранней несостоятельности венозных шунтов – неспособность во многих случаях поддерживать оптимальную скорость кровотока через шунт [78, 79, 80]. Такая особенность обусловлена недостаточными адаптационными механизмами при помещении венозного сосуда в артериальное русло. Как известно, венозная система кровообращения функционирует в условиях низкого давления и основная сила, обеспечивающая кровоток по венам, – работа скелетных мышц и насосная функция сердца. Средний слой венозной стенки, представляющий гладкомышечную оболочку, слабо развит по сравнению с артериальной стенкой, которая в условиях артериального кровоснабжения выполняет важную роль в регулировании артериального давления путем изменения тонуса сосудов и, тем самым, периферического сопротивления. Помещенный в артериальное русло венозный сосуд испытывает повышенную нагрузку, что в условиях высокого давления и отсутствия регуляционных механизмов может приводить к нарушению тонуса, патологическому расширению и, в конечном итоге, замедлению кровотока и тромбозу.

В случае тромботической окклюзии весь шунт, как правило, заполняется тромботическими массами. Такой тип поражения представляет малоперспективную область для эндоваскулярного лечения. Во-первых, вероятность реканализации протяженной окклюзии ничтожна мала, во-вторых, даже при успешной реканализации большой объем тромботических масс создает угрозу для дистальной эмболизации при выполнении баллонной ангиопластики [82, 83].

Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

В связи с отсутствием на сегодняшний день эффективных лечебных мероприятий по устранению окклюзии венозных шунтов в первый год после операции наибольшее значение приобретают меры, позволяющие избежать либо уменьшить риск возникновения тромбоза шунтов данного типа после коронарного шунтирования. По мере увеличения сроков после операции происходит так называемая «артериализация» венозного шунта и гиперплазия его интимы [84]. Шунт обретает необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы, однако, как показывают длительные наблюдения, становится подверженным атеросклеротическому поражению не в меньшей степени, чем нативное артериальное русло. По данным аутопсии, типичные атеросклеротические изменения различной степени выраженности наблюдаются спустя 3 года в 73% аутовенозных шунтов [85].

Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

Различные исследования, посвященные вопросам профилактики патологических изменений в аутовенозных шунтах после АКШ, указывают на то, что влияние различных факторов на частоту поражения шунтов неодинаково в разные сроки после перенесенной операции [86, 87]. Большинство проведенных исследований посвящено изучению клинических факторов риска закрытия аутовенозных шунтов. Исследования, проводимые с целью определения клинических предикторов окклюзий шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, не выявили клинических факторов (сахарный диабет, курение, гипертония), негативно влияющих на частоту окклюзий в ранние послеоперационные сроки. В то же время, в отдаленные сроки после операции клинические факторы, способствующие прогрессии атеросклероза в нативном русле, также ускоряют развитие патологических изменений в аутовенозных шунтах [86, 88, 89]. В проведенном в отделении сердечно-сосудистой хирургии исследовании изучалась взаимосвязь между уровнем холестерина крови и количеством окклюзий венозных шунтов в разные сроки после операции [90]. При анализе данных шунтографий не выявлено корреляции между высоким содержанием холестерина и более высокой частотой поражения шунтов в первый год после коронарного шунтирования. В то же время, в отдаленные сроки, когда произошла морфологическая перестройка венозного русла, у больных с гиперхолестеринемией наблюдалось достоверно большая частота поражений шунтов. Назначение в этом исследовании больным гиполипидемической терапии статинами не изменяло количество окклюзий шунтов в ближайшем периоде, но приводило к достоверному снижению поражений в отдаленные сроки.

В течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играют факторы, которые влияют на скорость кровотока по шунту (состояние дистального русла, качество анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемой артерии). Данные факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким образом, определяют скорость кровотока по шунту. В этом плане интересной представляется работа Koyama J et al [81], где оценивается степень влияния дефекта дистального анастомоза на скорость кровотока в маммарных и венозных шунтах. Выявлено, что патология дистального анастомоза маммарного шунта практически не изменяет скоростные характеристики кровотока по сравнению с шунтом без дефекта анастомоза. В то же время, дефект дистального анастомоза аутовенозного шунта существенно замедляет кровоток, что объясняется неудовлетворительной способностью венозной стенки изменять тонус при наличии повышенного сопротивления, которое в данном случае обусловлено патологией анастомоза.

Большинство авторов выделяют из всех местных факторов, влияющих на проходимость шунтов в первый год после операции, диаметр шунтируемого сосуда как наиболее важный. В ряде работ показано существенное снижение процента проходимости шунтов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах при аутовенозном шунтировании артерий менее 1.5 мм [186, 187]. Также важным вопросом в показаниях к оперативному лечению считается степень стеноза коронарных артерий. В литературе существуют разногласия по поводу необходимости шунтирования “пограничных” стенозов 50-75%. В ряде работ отмечена низкая проходимость шунтов при вмешательствах на подобных поражениях (17% по данным Wertheimer с соавт.) [187]. В качестве причины неудовлетворительных результатов чаще всего выдвигается концепция конкурентного кровотока: шунтированное русло дистальнее анастомоза кровоснабжается из двух источников и при хорошем заполнении по нативному руслу создаются условия для редукции кровотока по шунту с последующим тромбозом. В других работах на значительном количестве материала показано отсутствие различий в проходимости шунтов к сосудам с критическими и некритическими стенозами [188, 189]. В литературе также имеются сообщения о зависимости состояния шунтов от сосудистого бассейна, в котором проводится реваскуляризация. Так, в работе Crosby с соавт. [186] указывают на худшую по сравнению с другими артериями проходимость шунтов к огибающей артерии.

Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования

Таким образом, среди исследователей сохраняются разногласия относительно влияния различных морфологических характеристик на состояние шунтов. С практической точки зрения интересным представляется изучение влияния морфологических факторов на состояние шунтов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, когда происходит морфологическая перестройка шунтов и завершается адаптация к условиям гемодинамики.

Влияние проходимости шунтов на состояние нативного коронарного русла.

Литературные сведения относительно воздействия работающих шунтов на динамику атеросклероза в шунтированном русле малочисленны и противоречивы. Среди исследователей, занимающихся изучением состояния аортокоронарных шунтов, нет единого мнения относительно того, каким образом функционирующие шунты влияют на течение атеросклероза в нативном коронарном русле. В литературе имеются сообщения о негативном влиянии функционирующих шунтов на течение атеросклероза в проксимальных по отношению к анастомозу сегментах. Так, в работе Carrel T. с соавт. [162] показано, что в стенозированных сегментах коронарных артерий, в обход которых осуществляется кровоснабжения миокарда, происходит быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений с развитием окклюзии их просвета. Объяснение этому находят в высоком конкурентном кровотоке по аортокоронарным шунтам, который приводит к редукции кровотока через стенозированные артерии, тромбообразованию в области атеросклеротических бляшек и полному закрытию просвета сосудов. [91] В других работах, посвященных данной проблеме, подобная точка зрения не подтверждается и не сообщается о провоцировании агрессивного течения атеросклероза в шунтированных артериях. [65, 92]. Вышеупомянутые исследования касаются проблемы прогрессии атеросклероза в сегментах, имеющих гемодинамически значимые поражения до операции. В то же время, вопрос, могут ли функционирующие шунты провоцировать развитие новых атеросклеротических бляшек в непораженных сегментах, остается открытым. В современной литературе отсутствуют сообщения о изучении влияния функционирующих шунтов на появление новых атеросклеротических поражений, отсутствующих до операции коронарного шунтирования.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что определение анатомических особенностей коронарного русла, влияющих на прогноз работоспособности шунтов, имеет такую же важность, как и изучение клинических факторов риска окклюзии шунтов. По нашему мнению, актуальным на сегодняшний день остается изучение следующих вопросов: определение морфологических характеристик поражения коронарных артерий, влияющих на состояние шунтов в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования; определение влияния проходимости шунтов на тяжесть течения коронарного атеросклероза в сегментах, пораженных до операции; изучение влияния проходимости шунтов на частоту появления новых атеросклеротических изменений в ближайшем и отдаленном периодах. Анализ данных вопросов, на наш взгляд, помог бы прогнозировать течение ИБС у оперированных больных и дифференцированно подходить к лечению больных с различными морфологическими характеристиками.

heal-cardio.ru


Смотрите также