А.С.Аметов "Терапевтические задачи и возможности их реализации при сахарном диабете типа 2". Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа


Применение двухфазного инсулина аспарта в лечении больных сахарным диабетом 2 типа | #03/07

Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и носит характер неинфекционной эпидемии. В настоящее время около 200 млн человек в мире страдают этим недугом. Количество болеющих СД ежегодно увеличивается на 5–7% и каждые 15 лет удваивается. СД характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных вследствие поздних сосудистых осложнений. Это обстоятельство ставит данное заболевание в ряд социально значимых. Среди пациентов с этой патологией больные СД 2 типа составляют более 90%.

В основе патофизиологических нарушений при СД 2 типа лежат два основных дефекта — инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток поджелудочной железы (нарушение секреции инсулина и относительный дефицит инсулина). Эти два нарушения очень тесно взаимосвязаны и сначала приводят к повышению уровня глюкозы в крови после еды (постпрандиальная гликемия — ППГ), а в дальнейшем и к гипергликемии натощак. Кроме того, уменьшается чувствительность периферических тканей к инсулину.

Международная диабетическая федерация (IDF) разработала рекомендации, регламентирующие терапевтические цели при СД 2 типа (табл.), исходя из которых можно ставить индивидуальные задачи по улучшению компенсации заболевания.

Таблица. Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа

Строгий контроль гликемии имеет первостепенное значение для снижения риска возникновения микро- и макрососудистых осложнений при СД 2 типа. Тем не менее, как показывают результаты Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS), по мере прогрессирования СД 2 типа становится все труднее поддерживать оптимальный уровень глюкозы крови натощак (ГКН) и гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью только гипокалорийной диеты, физических нагрузок. В этом случае назначаются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Главная цель в лечении СД 2 типа — поддержание максимально приближенного к норме уровня сахара крови (гликемии).

В настоящее время в лечении СД 2 типа используются следующие группы ПССП.

Препараты, усиливающие секрецию инсулина поджелудочной железой. К этой группе ПССП относятся производные сульфонилмочевины (ПСМ) — глибенкламид (Манинил), гликлазид (Диабетон МВ), глимепирид (Амарил, Глемаз), гликвидон (Глюренорм) и прандиальные регуляторы гликемии (глиниды) — репаглинид (НовоНорм®). У каждого из перечисленных препаратов есть свои особенности, касающиеся в основном продолжительности действия. За счет усиления стимуляции инсулина поджелудочной железой эти препараты снижают уровень глюкозы в крови.

Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину. Эта группа препаратов включает бигуаниды и инсулиновые сенситайзеры (тиазолидиндионы). Основным представителем группы бигуанидов является метформин (Глюкофаж, Сиофор, Багомет, Метфогамма). Метформин снижает продукцию глюкозы печенью за счет торможения глюконеогенеза, усиливает усвоение глюкозы периферическими тканями без стимуляции секреции инсулина поджелудочной железой. Метформин является препаратом выбора в лечении пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела. Препарат успешно применяется в комбинации с другими ПССП и инсулином.

Подгруппа инсулиновых сенситайзеров (тиазолидиндионов) представлена пиоглитазоном (Актос) и росиглитазоном (Авандия).

Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике. К этой группе относится акарбоза (Глюкобай), являющаяся ингибитором α-глюкозидаз. Акарбоза препятствует подъему уровня глюкозы в крови после еды за счет торможения всасывания углеводов, поступающих с пищей, в тонком кишечнике.

Комбинированные препараты. Они состоят из нескольких компонентов, к ним относятся, например, Глибомет (глибенкламид + метформин), Авандамет (росиглитазон + метформин).

Однако эффективное действие многих ПССП проявляется только при сохранении остаточной секреции β-клеток. Прогрессирующее снижение функции β-клеток и инсулинорезистентность, характерные для СД 2 типа, препятствуют достижению желаемого эффекта даже при комбинированной терапии несколькими ПССП. В этом случае наилучшим из имеющихся в арсенале вариантов лечения является инсулинотерапия. Один из выводов исследования UKPDS гласит: «Мы не начинаем инсулинотерапию так рано и так агрессивно, как это необходимо» [2].

Поддержание уровня гликированного гемоглобина в пределах рекомендованных целевых значений (< 7,0% — по рекомендациям Американской диабетической ассоциации; ё 6,5% — по рекомендациям Международной федерации диабета, Американской ассоциации клинической эндокринологии, Минздравсоцразвития Российской Федерации) снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД [5–8]. Однако в последние годы появляется все больше доказательств роли ППГ как независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9]. Эти данные очень важны в клинической практике, так как пациенты с уровнем ГКН, близким к целевым значениям, могут при этом иметь высокий уровень ППГ [10, 11]. Действительно, было показано, что при уровне HbA1c < 7,3% более 70% общего уровня гипергликемии приходится на ППГ [12]. Следовательно, пациентам необходимо назначать более интенсивные режимы терапии, направленные на контроль как ГКН, так и ППГ, объясняя им важность целенаправленного контроля ППГ и уровня HbA1c [13]. Базис-болюсные режимы терапии с прандиальным введением инсулинов короткой продолжительности действия и одной или двумя инъекциями базального инсулина являются одним из возможных вариантов интенсификации инсулинотерапии для достижения рекомендованных целей гликемического контроля. Однако такой вариант начала инсулинотерапии сложен ввиду выполнения многократных инъекций. Кроме того, базис-болюсная терапия не всегда показана пациентам на ранних стадиях СД 2 типа с сохранной остаточной функцией β-клеток [14]. Режим однократного введения базального инсулина или базального инсулинового аналога также может быть эффективным и практичным вариантом старта инсулинотерапии, когда терапия только ПССП уже не позволяет поддерживать удовлетворительный контроль гликемии [15, 16]. Хотя около 58% пациентов на таком режиме терапии достигают целевого уровня HbA1c < 7%, постпрандиальные значения гликемии могут оставаться высокими [17, 18].

Для улучшения контроля ППГ с одновременным поддержанием ГКН в пределах рекомендуемых значений оптимальным для пациентов с СД 2 типа является инсулинотерапия с использованием двухфазных аналогов инсулина.

Двухфазный инсулин аспарт (НовоМикс® 30 — Ново Нордиск, Дания) представляет собой смешанную лекарственную форму, содержащую 30% растворимого и 70% протамин-кристаллического инсулина аспарта (рис. 1). Первый компонент с ультракоротким действием снижает уровень глюкозы крови после приема пищи, а второй — обеспечивает базальную (длительную) потребность в инсулине. Комбинация быстро- и медленнодействующего компонентов позволяет воспроизвести профиль физиологической секреции инсулина. Терапия препаратом НовоМикс® 30 показана больным СД 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне приема ПССП в суб- и максимальных дозах; при неудовлетворительном контроле ППГ на фоне проводимой терапии; в случае частых, повторных гипогликемий; пациентам, которым по объективным причинам сложно перейти на интенсивную инсулинотерапию.

Потенциальные преимущества использования препарата НовоМикс®30 у больных СД 2 типа оценивались в нескольких международных исследованиях.

Рисунок 1. Суточные профили гликемии в 1-й и 2-й группах пациентов исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс 30

В исследовании ACTION (Achieving Control Through Insulin plus Oral agents) сравнивалась интенсификация терапии ПССП с инсулинотерапией в режиме двух инъекций [32]. Исследование продолжалось 24 нед. В него были включены пациенты с СД 2 типа, которым не удалось достичь целевых значений HbA1c на фоне терапии ПССП.

К завершению исследования 76% пациентов смогли достичь показателя HbA1c < 7% в группе применения сочетания НовоМикс® 30 + ПССП по сравнению с 24% пациентов, получавших терапию только ПССП. Больше пациентов СД 2 типа и неудовлетворительным контролем на фоне терапии двумя ПССП смогли достичь рекомендуемых целевых уровней HbA1c на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30 в сочетании с метформином и пиоглитазоном.

В исследовании Kabadi & Kabadi [27] изучались возможности улучшения гликемического контроля у пациентов СД 2 типа при назначении им инсулина НовоМикс® 30 в режиме одной инъекции в комбинации с метформином, ПСМ или обоими ПССП. В него было включено 46 мужчин с СД 2 типа в возрасте 45–70 лет с уровнем HbA1c > 7,5%. Длительность исследования составляла 6 мес. Исходно пациенты получали либо только метформин (2500 мг/сут), или только глимепирид (8 мг/сут), или комбинацию указанных препаратов (2500 мг/сут + 8 мг/сут).

В ходе исследования пациенты продолжали получать прежнюю терапию ПССП с добавлением препарата НовоМикс® 30 (n = 38). 8 пациентов были переведены на терапию плацебо + НовоМикс® 30 с отменой ПССП. Исходно масса тела и уровень HbA1c достоверно не отличались между группами.

Через 6 мес у пациентов всех групп отмечалось значительное снижение HbA1c, включая пациентов, получавших НовоМикс® 30 + плацебо. Цели контроля (HbA1c < 7%) были достигнуты пациентами всех групп. Эпизодов тяжелых гипогликемий ни в одной группе зафиксировано не было.

Таким образом, терапия инсулином НовоМикс® 30 в режиме одной инъекции обеспечила всем группам возможность достижения целевого значения для HbA1c < 7,0% и глюкозы в плазме натощак (ГПН) 5–7,2 ммоль/л. Меньшая доза инсулина отмечалась на фоне комбинированной терапии препаратом НовоМикс® 30 с метформином и ПСМ.

В исследовании PREFER [33] сравнивалась эффективность двух перспективных режимов терапии аналогами инсулина: НовоМикс® 30 в режиме двух инъекций и базис-болюсной терапии (Левемир® + НовоРапид®). Длительность исследования составила 26 нед. В него было включено 715 пациентов СД 2 типа с уровнем 7% < HbA1c < 12%, ранее получавших только терапию ПССП (72%) или в комбинации с инсулином гларгином (Лантус) или НПХ-инсулин.

Терапия инсулином НовоМикс® 30 (n = 178) начиналась с двух инъекций в сутки (0,2 ЕД/кг перед завтраком и 0,1 ЕД/кг перед ужином). Базис-болюсная терапия (n = 537) начиналась с одной инъекции инсулина Левемир® (10 ЕД или 14 ЕД, если ИМТ > 32 кг/м2) плюс инсулин НовоРапид® прандиально. Дозы подбирались индивидуально в соотношении 3 : 2 : 1 (в завтрак, обед и ужин соответственно). ПССП отменялись в обеих группах терапии.

Оба режима терапии инсулиновыми аналогами обеспечили возможность безопасного достижения целевого уровня HbA1c 7,0%: 50% в группе терапии инсулином НовоМикс® 30 и 60% в группе терапии инсулинами Левемир® и НовоРапид® у пациентов СД 2 типа. Пациенты, ранее не получавшие инсулинотерапии, достигли равного гликемического контроля на фоне терапии двухфазным аналогом и базис-болюсной терапии.

Среднее значение ГКН также оказалось одинаковым: 8,05 ммоль/л на фоне терапии инсулином НовоМикс® 30 и 8,27 ммоль/л на фоне базис-болюсной терапии инсулинами Левемир® и НовоРапид® (р = 0,345). Частота гипогликемий была низкой и сравнимой для обоих режимов терапии инсулиновыми аналогами.

Целью рандомизированного, открытого, с параллельными группами исследования EuroMix [24] являлось сравнение эффективности безопасности двух режимов терапии инсулиновыми аналогами у 255 пациентов с СД 2 типа: инсулин НовоМикс® 30 в режиме двух инъекций в комбинации с метформином (n = 128) и инсулин Лантус в режиме одной инъекции в комбинации с глимепиридом 1 раз в сутки (n = 127). Первичным параметром исследования была разница в динамике снижения HbA1c между группами через 26 нед терапии.

Рисунок 2. Динамика прандиального прироста гликемии исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс 30

Исследование показало, что старт инсулинотерапии с использования двухфазного аналога НовоМикс® 30 в двухкратном режиме в комбинации с метформином обеспечивает более выраженное снижение уровня HbA1c и среднего прандиального прироста гликемии у больных СД 2 типа в сравнении с терапией аналогом инсулина Лантус® в режиме одной инъекции в сочетании с глимепиридом.

Нами было проведено исследование в 10 административных округах Москвы с целью изучения эффективности препарата НовоМикс® 30 в условиях повседневной клинической практики в течение 3,5 мес у 3 000 больных СД 2 типа с неудовлетворительным уровнем гликемии на фоне предшествующей терапии.

Для окончательного анализа методом случайной выборки было отобрано 309 анкет (каждая 10-я анкета). Длительность СД 2 типа составляла 11,5 ± 1,5 лет. До перевода на НовоМикс® 30 пациенты получали монотерапию ПССП или комбинированную терапию ПССП с инсулином. Уровень HbA1c в общей группе пациентов исходно составил 9,3 ± 1,5%. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе больные получали НовоМикс® 30 в двух инъекциях в комбинации с ПССП, во 2-й — НовоМикс® 30 в трех инъекциях без ПССП.

Рисунок 3. Динамика прандиального прироста гликемии исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30

1-я группа насчитывала 250 пациентов (195 женщин/55 мужчин), средняя длительность заболевания — 11,5 ± 6,2 года, исходный уровень HbA1c 9,3 ± 1,8%, ГКН 9,9 ± 2,3 ммоль/л, ППГ 11,7 ± 2,7 ммоль/л. Эта группа получала НовоМикс® 30 в двух инъекциях перед завтраком и перед ужином в комбинации с ПССП, представленными препаратами сульфонилмочевины и метформина в максимальных дозах.

Во 2-ю группу были включены 59 пациентов (44 женщины/15 мужчин), со средней длительностью заболевания 11,7 ± 7,8 года, исходными уровнями HbA1c 9,4 ± 1,8%, ГКН 9,5 ± 2,5 ммоль/л, ППГ 11,3 ± 2,6 ммоль/л. Эта группа пациентов получала НовоМикс® 30 в режиме трех инъекций перед основными приемами пищи.

Данные анализа показали, что в ходе наблюдения в обеих группах достоверно улучшились показатели суточного гликемического профиля (8 точек), определявшиеся в процессе самоконтроля (р < 0,02) (рис. 1, 2), и HbA1c.

Было выявлено достоверное снижение среднего прандиального прироста гликемии (среднее повышение гликемии от препрандиального на 90 мин после приема пищи; р < 0,04) в сравнении с исходными значениями (p < 0,01) в обеих группах пациентов (рис. 3).

Рисунок 4. Динамика HbA1c исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30

К концу исследования в обеих группах пациентов уровень HbA1c снизился до 7,5 ± 0,8% (рис. 4).

Таким образом, данные по применению двухфазного аналога инсулина НовоМикс® 30 в практике лечения больных СД 2 типа позволяют сделать следующие выводы.

  • Начало терапии с одной инъекции НовоМикс® 30 в дополнение к ПССП дает возможность эффективного достижения целевого контроля заболевания.
  • Интенсификация терапии НовоМикс® 30 до двух или трех инъекций позволяет достигнуть целевого уровня у большинства пациентов без повышения риска гипогликемий.
  • Контроль ППГ и улучшение липидного профиля на фоне терапии двухфазным аналогом НовоМикс® 30 потенциально может снижать риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • Контроль ППГ является важным компонентом управления СД.
  • Инсулинотерапию необходимо не только своевременно начинать, но и своевременно интенсифицировать.
Литература
  1. Riddle M. C. Tactics for Type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26: 659–677.
  2. Turner R. C., Cull C. A., Frighi V. et al. For the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. 1999; 281: 2005–2012.
  3. Chan J. L., Abrahamson M. J. Pharmacological management of Type 2 diabetes mellitus// Mayo Clin Proc. 2003; 78: 459–467.
  4. Weyer C., Bogardus C. et al.// J. Clin Invest. 1999; 104: 787–794.
  5. Stratton I. M., Adler A. J., Neil H. A. et al. UKPDS 35: Prospective observational study// Br Med J. 2000; 321: 405-412.
  6. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1999; 16: 716-730.
  7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 (Suppl1): 4-36.
  8. American College of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for the management of diabetes mellitus. 2002 update. Endocr Pract. 2002; 8 (Suppl 1): 40-83.
  9. Gerich J. E. Arch Intern Med. 2003; 163: 1306-1316.
  10. Ceriello A. Diabetologia. 2003; 46 (Suppl 1): 9–16.
  11. Monnier L., Lapinski H., Collette C. Diabetes Care. 2003; 26: 881–885.
  12. Landgraf R. Diabet Vetab Res Rev. 2004; 20 (Suppl 2): 9–12.
  13. Abrahamson M. J. Arch Intern Med. 2004; 164: 486–491.
  14. Lebovitz H. E. Diabetes Rev. 1999; 7: 139-153.
  15. Riddle M. C. Am J Med. 2004; 116 (Suppl 3A): 10–16.
  16. Rosenstock J. Am J Med. 2004; 116 (Suppl 3A): 10–16.
  17. Riddle M. C., Rosenstock J., Gerish J. Diabetes Care. 2003; 26: 3080–3086.
  18. Fritsche A., Schweitzer M. A., Haring H. U. Ann Intern Med. 2003; 138: 952–959.
  19. Bell D. S., Clements R. S. et al. Arch Intern Med. 1991; 151: 2265-2269.
  20. Owens D. R., Zinman B., Bolli G. B. Lancet. 2001; 358: 739-746.
  21. Heller S. Int J Obes. 2002; 26 (Suppl 3): 31-36.
  22. Bolli G. B., Di Marchi R. D., Park G. D. et al. Diabetologia. 1999; 42: 1151-1167.
  23. Weyer C., Heise T., Heinemann L. Diabetes Care. 1997; 20: 1612-1614.
  24. Lund et al. Diabetologia 2006; 49(Suppl 1): 600.
  25. Garber et al. Diabetes Obes Metab. 2006; 8: 58-66.
  26. Kilo et al. J Diabetes Complications. 2003; 17: 307-13.
  27. Kabadi & Kabadi. Diabetes Res Clin Prac. 2006; 72(3): 265-270.
  28. Naiker et al. Diabetologia. 2006; 49(Suppl 1): 599.
  29. Gasher B. Hirsch I. Arch Intern Med. 1998; 158: 134-140.
  30. Ohkubo Y. Kishikawa H. et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28: 103-117.
  31. Hermansen K., Vaaler S., Madsbad S. Metabolism. 2002; 51 (7): 896-900.
  32. Raskin et al. Diabetes. 2006; 55 (Suppl 1): 131.
  33. Liebl et al. Diabetes. 2006; 55 (Suppl 1): 123.

М. Б. Анциферов, доктор медицинских наук, профессорЛ. Г. ДорофееваЭндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы

www.lvrach.ru

А.С.Аметов "Терапевтические задачи и возможности их реализации при сахарном диабете типа 2"

Кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО Минздрава РФ, Центр ВОЗ по обучению и информатике в области диабета, Москва)

Сахарный диабет типа 2 (СД2) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. Больные СД2 составляют 85–90% от общего числа больных, страдающих СД. Как правило, заболевание развивается у лиц старше 40-летнего возраста и, наконец, более 80% этих пациентов имеют избыточную массу тела или ожирение.

   По данным экспертов ВОЗ, в 1989 г. во всем мире насчитывалось 98,9 млн больных, страдающих СД2, в 2000 г. – 157, 3 млн, в 2003 г. – 177 млн пациентов, а в 2010 г. согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 215 млн человек, болеющих этим заболеванием.

   В течение длительного времени применительно к СД2 существовало ошибочное мнение, что это заболевание легче лечить, чем СД типа 1, что это более "мягкая" форма СД, что нет необходимости формулировать более жесткие цели терапии, что осложнения могут как и не возникать, так и быть неизбежными, и, наконец, что ожирение лучше всего игнорировать по причине невозможности сделать с ним что-либо.

   В настоящее время не вызывает сомнения, что речь идет о тяжелом и прогрессирующем заболевании, связанном с развитием микрососудистых и макрососудистых осложнений, и характеризующемся наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов:

   • инсулинорезистентность;

   • нарушенная функция b-клеток поджелудочной железы.

   Следует отметить, что СД2 является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате комбинации врожденных и приобретенных факторов.

   В последние годы появился целый ряд публикаций, содержащих противоположные точки зрения в отношении функции b-клеток поджелудочной железы и чувствительности к инсулину на уровне как периферических тканей, так и печени.

   В большинстве случаев дискуссии проходят в основном на качественном уровне, пытаясь ответить, какой из факторов наиболее важен в возникновении развития заболевания и какой феномен развивается раньше, пытаясь объединить теорию с имеющимися в наличии лекарственными препаратами, разработанными той или иной фармацевтической компанией.

   В настоящее время появилось более сбалансированное мнение о возможных механизмах развития СД2. Известно, что регуляция гомеостаза глюкозы зависит от механизма обратной связи в системе печень – периферические ткани – b-клетки поджелудочной железы.

   В норме b-клетки быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. При СД2 гипергликемия натощак развивается в случаях недостаточной функции b-клеток в плане производства и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Вне всякого сомнения, эти факторы тесно связаны друг с другом, хотя кажется абсолютно ясным, что без нарушенной секреции инсулина не может развиваться гипергликемия и таким образом именно b-клетки и их функция являются "сердцем" данной проблемы.

   В этой связи уместно привести высказывание Erol Cerasi (2000): "…речь идет о настолько гетерогенном заболевании, что любители практически всех теорий и взглядов могут получить удовлетворение в отношении механизмов развития сахарного диабета типа 2 у своих больных".

   Те, кто верит в первичность инсулинорезистентности, предполагают, что во время преддиабетического состояния, когда толерантность к глюкозе в норме, уже имеет место снижение чувствительности к инсулину и компенсаторное увеличение секреции инсулина обеспечивает нормальную толерантность к глюкозе.

   Прогрессирование нарушенной толерантности к глюкозе развивается вследствие усиления инсулинорезистентности без соответствующей компенсации повышения секреции инсулина. И, наконец, нарушенная толерантность к глюкозе превращается в развернутую клинику СД2 в результате разрушения b-клеток в связи с имевшей место в течение многих лет гиперинсулинемии. Примером такого возможного развития событий является гестационный диабет.

 

Таблица 1. Зависимость патофизиологического дефекта от возраста и массы тела больных СД

Патофизиологический эффект

СД2

Молодойи среднийвозраст

СД2

ПожилойвозрастХудые

СД2

ПожилойвозрастХудые

Продукция глюкозы печенью

Н

Н

Секреция инсулина

Чувствительность к инсулину

Н

Ш

 

Рис. 1. Снижение HbA1c на 0,9% (UKPDS).

 

 

Классификация современных гипогликемических препаратов

 

Группа (препараты)

Механизм действия

Препараты сульфанилмочевины:

Стимулируют секрецию инсулина b-клетками

Глибенкламид

Микронизированная форма глибенкламида

 

Гликлазид

 

Гликлазид-МВ

 

Глипизид

 

Глипизид XL

 

Глимепирид

 

Гликвидон

 

Бигуаниды: Метформин

Подавляют продукцию глюкозы печенью

Тиазолидиндионы:

Улучшают захват и

Пиоглитазон

утилизацию глюкозы

Розиглитазон

периферическими тканями

Ингибиторы a-глюкозидазы:

Подавляют всасывание в

Акарбоза

кишечнике сложных углеводов

Прандиальные регуляторы:

Стимулируют секрецию

Репаглинид

инсулина b-клетками

Натеглинид

 

 

Оптимальный сахароснижающий препарат у больных сахарным диабетом 2 типа должен соответствовать ряду требований:

- препарат должен восстанавливать нарушенную при сахарном диабете 2 типа двухфазность в секреции инсулина;

- лекарственный препарат должен обладать высоким сродством с рецепторами СМ b–клеток, а также свободно и обратимо воздействовать с ними, что позволяет получить эффективный результат при более низких дозах препарата;

- препарат не должен вызывать гиперинсулинемию натощак, но должен повышать секрецию инсулина после еды, а также улучшать чувствительность к инсулину на уровне тканей и печени;

- препарат не должен вызывать прибавки массы тела в случаях его длительного применения;

- фармакокинетика препарата должна обеспечивать безопасность приема в плане крайне низкой возможности развития гипогликемий, особенно в ночное время. Кроме того, прием пищи не должен влиять на фармакокинетику препарата;

- должно отсутствовать взаимодействие сахароснижающего препарата с сердечно-сосудистыми КАТФ-зависимыми каналами, что исключает возможность кардиотоксического эффекта.

Одним из препаратов, соответствующим указанным требованиям, является Гликлазид МВ, хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике.

Рис. 2. Риск развития осложнений, связанный с повышением HbA1c на 0,9%

 

Рис. 3. Пути коррекции нарушений гомеостаза глюкозы в зависимости от уровня патологии

 

 

Таблица 2. Результаты Британского проспективного исследования (UKPDS) эффективности монотерапии СД2

 

Терапия

% пациентов, имевших HbA1C < 7% через:

3 года

6 лет

9 лет

Диета

23

12

11

Препараты СМ

45

28

21

Метформин

44

34

13

Инсулин

34

37

24

  

Напротив, те, кто верит в первичность нарушенной секреции инсулина, предполагают, что преддиабетическое состояние связано с субклиническим дефектом b-клеток, но секреция инсулина пока еще достаточна, чтобы поддержать нормальную толерантность к глюкозе. Нарушение толерантности развивается потому, что к этому состоянию присоединяется инсулинорезистентность, а клиника СД развивается в силу усиления дефекта секреции инсулина и/или в случае усиления инсулинорезистентности.

   В настоящее время появляются все более убедительные доказательства того, что b-клетки поджелудочной железы существуют в организме человека в динамическом состоянии (S.Bonner-Weir, 2001). Было показано, что в течение всего периода жизни существует рост b-клеток, постоянное обновление, наряду с потерями, так называемый кругооборот b-клеток, а также что есть дополнительные компенсаторные возможности для поддержания гомеостаза глюкозы. В связи с чем появился термин "пластичность" эндокринной части поджелудочной железы, которая может быть определена как способность массы b-клеток адаптироваться к различным потребностям организма в инсулине. Другими словами, можно сказать, что при СД2 имеют место изменения в пластичности b-клеток в плане резервных возможностей секреции инсулина. За некоторым исключением, большинство исследований, выполненных на аутопсии, убедительно показывают 40–60% снижения массы b-клеток у больных СД2.

   Наряду с генетической предрасположенностью считается, что "глюкозотоксичность", "липотоксичность" и откладывание амилина могут привести к развитию снижения функции b-клеток поджелудочной железы и к снижению чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей и печени. Основными дефектами в секреции инсулина являются: нарушения ранней фазы секреции инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы; отсутствие возврата к базальному уровню между приемами пищи; нарушения пульсового характера секреции инсулина, а также гиперпроинсулинемия.

  Мы начинаем понимать, что биология никогда не бывает примитивной и оба феномена – и инсулинодефицит, и инсулинорезистентность – возможны, и что с небольшими оговорками не существует СД2 только с дефицитом секреции инсулина или только с чистым периферическим дефектом.

   Связь гипергликемии с развитием микро- и макрососудистых осложнений у больных СД2 была четко установлена в ряде исследований, в связи с чем были разработаны четкие цели терапии применительно к гликемическому и метаболическому контролю через призму низкого и высокого риска развития фатальных осложнений СД2 (EDPG, 1998–1999).

  В настоящее время убедительно показано, что b-клетки несут серьезную ответственность за поддержание в организме человека уровней глюкозы в достаточно узком диапазоне. По мнению P.Home (2000 г.), уровень глюкозы в норме у лиц молодого и среднего возраста абсолютно стабилен в течение ночи и составляет перед завтраком 4,3 ммоль/л (77 мг%). После завтрака концентрация глюкозы повышается, достигая 7,0 ммоль/л (126 мг%) в течение 30 мин, затем снижается, достигая показателя 5,5 ммоль/л (100 мг%) в течение почти такого же времени.

  Необходимо отметить, что у больных СД2 повышение секреции инсулина в ответ на прием пищи замедлено и ослаблено. У некоторых пациентов инсулиновый ответ на прием пищи вообще отсутствует.

  Необходимо отметить, что обеспечение нормального метаболизма глюкозы требует тщательной координации и контроля за действием и секрецией инсулина. По мнению C.Rhodes (2002 г.), инсулин участвует в различных физиологический процессах, хотя наиболее известен благодаря своей важнейшей роли регулирования гомеостаза глюкозы. В ответ на повышение уровня глюкозы в плазме крови секреция инсулина усиливается, что приводит к стимуляции захвата глюкозы и синтеза гликогена наряду с подавлением процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, обеспечивая таким образом нормогликемию.

   В то же время при сахарном диабете 2 гипергликемия натощак (после 12–14-часового голодания) в основном зависит от значительного увеличения (до 140%) скорости продукции глюкозы печенью. Данные литературы свидетельствуют, что у пациентов СД2, имеющих гликемию натощак ниже 8 ммоль/л, скорость продукции глюкозы печенью в пределах нормы, а у пациентов, имеющих гликемию натощак в пределах 8–9 ммоль/л, скорость продукции глюкозы печенью повышена на 10–30% (Y.Pigon, 1996). У пациентов СД2, имеющих гликемию натощак выше 12–13 ммоль/л, отмечаются значительные потери глюкозы с мочой, и в этом случае продукция глюкозы печенью должна быть серьезно повышена для того, чтобы обеспечить ткани и органы необходимым количеством глюкозы (Gastaldelli и соавт., 2000).

   Следует обратить особое внимание на тот факт, что в зависимости от возраста и массы тела преобладает тот или иной патофизиологический дефект (табл. 1).

   Таким образом, цели терапевтического вмешательства при СД2 можно сформулировать следующим образом:

   • улучшение функции b-клеток поджелудочной железы в плане адекватных возможностей секреции инсулина;

   • подавление продукции глюкозы печенью;

   • улучшение утилизации глюкозы на уровне периферических тканей.

   Говоря о хорошем гликемическом и метаболическом контроле, следует обратить внимание на результаты Британского проспективного исследования СД2, в котором было четко зафиксировано, что риск развития осложнений, связанных с повышением гликированного гемоглобина на 0,9% (с 7,0 до 7,9%), существенно повышается, и, наоборот, при снижении гликированного гемоглобина на 0,9% риск развития фатальных осложнений значительно снижается (рис. 1,2).

   Современные возможности и лекарственные препараты, которыми мы располагаем, позволяют достаточно широко использовать наши знания о возможных уровнях нарушений гомеостаза глюкозы при СД2 и путях их коррекции (рис. 3).

   Говоря об эффективности монотерапии СД2, необходимо упомянуть результаты Британского проспективного исследования (UKPDS), в котором анализировались результаты через 3 года, 6 и 9 лет от момента инициирования медикаментозного лечения (табл. 2).   

Принципы терапии СД2

   Таким образом, в управлении СД2 чаще всего речь должна идти об обязательном контроле гликемии натощак, гликемии через 2 ч после еды и гликированного гемоглобина. Данные последних лет убедительно свидетельствуют, что постпрандиальная гликемия является независимым фактором, тесно связанным с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Подтверждением тому являются результаты исследований (Kumamoto, DIGAMI), в которых целью терапии были любые колебания глюкозы в течение суток наряду с гликированным гемоглобином, положительное влияние результатов лечения на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний было четко зафиксировано.

   В любом случае речь должна идти о комплексном, поэтапном, желательно патогенетически обоснованном лечении с учетом хронического течения заболевания, гетерогенности метаболических нарушений, прогрессирующего уменьшения массы b-клеток и снижения функции, возраста больных и опасности гипогликемий, а также необходимости восстановления нарушенной секреции инсулина, гибкости навстречу личным потребностям пациента и достижения эффективного долгосрочного гликемического контроля.

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/03_09/484.shtml

 

moidiabet.ru

Применение двухфазного инсулина аспарта в лечении больных сахарным диабетом 2 типа

Авторы:

М. Б. Анциферов, доктор медицинских наук, профессор

Л. Г. Дорофеева

Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы

Сахарный диабет 2 типа (СД) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и носит характер неинфекционной эпидемии. В настоящее время около 200 млн человек в мире страдают этим недугом. Количество болеющих СД ежегодно увеличивается на 5–7% и каждые 15 лет удваивается. СД характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных вследствие поздних сосудистых осложнений. Это обстоятельство ставит данное заболевание в ряд социально значимых. Среди пациентов с этой патологией больные СД 2 типа составляют более 90%.

В основе патофизиологических нарушений при СД 2 типа лежат два основных дефекта — инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток поджелудочной железы (нарушение секреции инсулина и относительный дефицит инсулина). Эти два нарушения очень тесно взаимосвязаны и сначала приводят к повышению уровня глюкозы в крови после еды (постпрандиальная гликемия — ППГ), а в дальнейшем и к гипергликемии натощак. Кроме того, уменьшается чувствительность периферических тканей к инсулину.

Международная диабетическая федерация (IDF) разработала рекомендации, регламентирующие терапевтические цели при СД 2 типа (табл.), исходя из которых можно ставить индивидуальные задачи по улучшению компенсации заболевания.

Таблица. Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа

Строгий контроль гликемии имеет первостепенное значение для снижения риска возникновения микро- и макрососудистых осложнений при СД 2 типа. Тем не менее, как показывают результаты Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS), по мере прогрессирования СД 2 типа становится все труднее поддерживать оптимальный уровень глюкозы крови натощак (ГКН) и гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью только гипокалорийной диеты, физических нагрузок. В этом случае назначаются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Главная цель в лечении СД 2 типа — поддержание максимально приближенного к норме уровня сахара крови (гликемии).

В настоящее время в лечении СД 2 типа используются следующие группы ПССП.

Препараты, усиливающие секрецию инсулина поджелудочной железой. К этой группе ПССП относятся производные сульфонилмочевины (ПСМ) — глибенкламид (Манинил), гликлазид (Диабетон МВ), глимепирид (Амарил, Глемаз), гликвидон (Глюренорм) и прандиальные регуляторы гликемии (глиниды) — репаглинид (НовоНорм®). У каждого из перечисленных препаратов есть свои особенности, касающиеся в основном продолжительности действия. За счет усиления стимуляции инсулина поджелудочной железой эти препараты снижают уровень глюкозы в крови.

Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину. Эта группа препаратов включает бигуаниды и инсулиновые сенситайзеры (тиазолидиндионы). Основным представителем группы бигуанидов является метформин (Глюкофаж, Сиофор, Багомет, Метфогамма). Метформин снижает продукцию глюкозы печенью за счет торможения глюконеогенеза, усиливает усвоение глюкозы периферическими тканями без стимуляции секреции инсулина поджелудочной железой. Метформин является препаратом выбора в лечении пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела. Препарат успешно применяется в комбинации с другими ПССП и инсулином.

Подгруппа инсулиновых сенситайзеров (тиазолидиндионов) представлена пиоглитазоном (Актос) и росиглитазоном (Авандия).

Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике. К этой группе относится акарбоза (Глюкобай), являющаяся ингибитором α-глюкозидаз. Акарбоза препятствует подъему уровня глюкозы в крови после еды за счет торможения всасывания углеводов, поступающих с пищей, в тонком кишечнике.

Комбинированные препараты. Они состоят из нескольких компонентов, к ним относятся, например, Глибомет (глибенкламид + метформин), Авандамет (росиглитазон + метформин).

Однако эффективное действие многих ПССП проявляется только при сохранении остаточной секреции β-клеток. Прогрессирующее снижение функции β-клеток и инсулинорезистентность, характерные для СД 2 типа, препятствуют достижению желаемого эффекта даже при комбинированной терапии несколькими ПССП. В этом случае наилучшим из имеющихся в арсенале вариантов лечения является инсулинотерапия. Один из выводов исследования UKPDS гласит: «Мы не начинаем инсулинотерапию так рано и так агрессивно, как это необходимо» [2].

Поддержание уровня гликированного гемоглобина в пределах рекомендованных целевых значений (< 7,0% — по рекомендациям Американской диабетической ассоциации; ё 6,5% — по рекомендациям Международной федерации диабета, Американской ассоциации клинической эндокринологии, Минздравсоцразвития Российской Федерации) снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД [5–8]. Однако в последние годы появляется все больше доказательств роли ППГ как независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9]. Эти данные очень важны в клинической практике, так как пациенты с уровнем ГКН, близким к целевым значениям, могут при этом иметь высокий уровень ППГ [10, 11]. Действительно, было показано, что при уровне HbA1c < 7,3% более 70% общего уровня гипергликемии приходится на ППГ [12]. Следовательно, пациентам необходимо назначать более интенсивные режимы терапии, направленные на контроль как ГКН, так и ППГ, объясняя им важность целенаправленного контроля ППГ и уровня HbA1c [13]. Базис-болюсные режимы терапии с прандиальным введением инсулинов короткой продолжительности действия и одной или двумя инъекциями базального инсулина являются одним из возможных вариантов интенсификации инсулинотерапии для достижения рекомендованных целей гликемического контроля. Однако такой вариант начала инсулинотерапии сложен ввиду выполнения многократных инъекций. Кроме того, базис-болюсная терапия не всегда показана пациентам на ранних стадиях СД 2 типа с сохранной остаточной функцией β-клеток [14]. Режим однократного введения базального инсулина или базального инсулинового аналога также может быть эффективным и практичным вариантом старта инсулинотерапии, когда терапия только ПССП уже не позволяет поддерживать удовлетворительный контроль гликемии [15, 16]. Хотя около 58% пациентов на таком режиме терапии достигают целевого уровня HbA1c < 7%, постпрандиальные значения гликемии могут оставаться высокими [17, 18].

Для улучшения контроля ППГ с одновременным поддержанием ГКН в пределах рекомендуемых значений оптимальным для пациентов с СД 2 типа является инсулинотерапия с использованием двухфазных аналогов инсулина.

Двухфазный инсулин аспарт (НовоМикс® 30 — Ново Нордиск, Дания) представляет собой смешанную лекарственную форму, содержащую 30% растворимого и 70% протамин-кристаллического инсулина аспарта (рис. 1). Первый компонент с ультракоротким действием снижает уровень глюкозы крови после приема пищи, а второй — обеспечивает базальную (длительную) потребность в инсулине. Комбинация быстро- и медленнодействующего компонентов позволяет воспроизвести профиль физиологической секреции инсулина. Терапия препаратом НовоМикс® 30 показана больным СД 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне приема ПССП в суб- и максимальных дозах; при неудовлетворительном контроле ППГ на фоне проводимой терапии; в случае частых, повторных гипогликемий; пациентам, которым по объективным причинам сложно перейти на интенсивную инсулинотерапию.

Потенциальные преимущества использования препарата НовоМикс®30 у больных СД 2 типа оценивались в нескольких международных исследованиях.

Рисунок 1. Суточные профили гликемии в 1-й и 2-й группах пациентов исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс 30

В исследовании ACTION (Achieving Control Through Insulin plus Oral agents) сравнивалась интенсификация терапии ПССП с инсулинотерапией в режиме двух инъекций [32]. Исследование продолжалось 24 нед. В него были включены пациенты с СД 2 типа, которым не удалось достичь целевых значений HbA1c на фоне терапии ПССП.

К завершению исследования 76% пациентов смогли достичь показателя HbA1c < 7% в группе применения сочетания НовоМикс® 30 + ПССП по сравнению с 24% пациентов, получавших терапию только ПССП. Больше пациентов СД 2 типа и неудовлетворительным контролем на фоне терапии двумя ПССП смогли достичь рекомендуемых целевых уровней HbA1c на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30 в сочетании с метформином и пиоглитазоном.

В исследовании Kabadi & Kabadi [27] изучались возможности улучшения гликемического контроля у пациентов СД 2 типа при назначении им инсулина НовоМикс® 30 в режиме одной инъекции в комбинации с метформином, ПСМ или обоими ПССП. В него было включено 46 мужчин с СД 2 типа в возрасте 45–70 лет с уровнем HbA1c > 7,5%. Длительность исследования составляла 6 мес. Исходно пациенты получали либо только метформин (2500 мг/сут), или только глимепирид (8 мг/сут), или комбинацию указанных препаратов (2500 мг/сут + 8 мг/сут).

В ходе исследования пациенты продолжали получать прежнюю терапию ПССП с добавлением препарата НовоМикс® 30 (n = 38). 8 пациентов были переведены на терапию плацебо + НовоМикс® 30 с отменой ПССП. Исходно масса тела и уровень HbA1c достоверно не отличались между группами.

Через 6 мес у пациентов всех групп отмечалось значительное снижение HbA1c, включая пациентов, получавших НовоМикс® 30 + плацебо. Цели контроля (HbA1c < 7%) были достигнуты пациентами всех групп. Эпизодов тяжелых гипогликемий ни в одной группе зафиксировано не было.

Таким образом, терапия инсулином НовоМикс® 30 в режиме одной инъекции обеспечила всем группам возможность достижения целевого значения для HbA1c < 7,0% и глюкозы в плазме натощак (ГПН) 5–7,2 ммоль/л. Меньшая доза инсулина отмечалась на фоне комбинированной терапии препаратом НовоМикс® 30 с метформином и ПСМ.

В исследовании PREFER [33] сравнивалась эффективность двух перспективных режимов терапии аналогами инсулина: НовоМикс® 30 в режиме двух инъекций и базис-болюсной терапии (Левемир® + НовоРапид®). Длительность исследования составила 26 нед. В него было включено 715 пациентов СД 2 типа с уровнем 7% < HbA1c < 12%, ранее получавших только терапию ПССП (72%) или в комбинации с инсулином гларгином (Лантус) или НПХ-инсулин.

Терапия инсулином НовоМикс® 30 (n = 178) начиналась с двух инъекций в сутки (0,2 ЕД/кг перед завтраком и 0,1 ЕД/кг перед ужином). Базис-болюсная терапия (n = 537) начиналась с одной инъекции инсулина Левемир® (10 ЕД или 14 ЕД, если ИМТ > 32 кг/м2) плюс инсулин НовоРапид® прандиально. Дозы подбирались индивидуально в соотношении 3 : 2 : 1 (в завтрак, обед и ужин соответственно). ПССП отменялись в обеих группах терапии.

Оба режима терапии инсулиновыми аналогами обеспечили возможность безопасного достижения целевого уровня HbA1c 7,0%: 50% в группе терапии инсулином НовоМикс® 30 и 60% в группе терапии инсулинами Левемир® и НовоРапид® у пациентов СД 2 типа. Пациенты, ранее не получавшие инсулинотерапии, достигли равного гликемического контроля на фоне терапии двухфазным аналогом и базис-болюсной терапии.

Среднее значение ГКН также оказалось одинаковым: 8,05 ммоль/л на фоне терапии инсулином НовоМикс® 30 и 8,27 ммоль/л на фоне базис-болюсной терапии инсулинами Левемир® и НовоРапид® (р = 0,345). Частота гипогликемий была низкой и сравнимой для обоих режимов терапии инсулиновыми аналогами.

Целью рандомизированного, открытого, с параллельными группами исследования EuroMix [24] являлось сравнение эффективности безопасности двух режимов терапии инсулиновыми аналогами у 255 пациентов с СД 2 типа: инсулин НовоМикс® 30 в режиме двух инъекций в комбинации с метформином (n = 128) и инсулин Лантус в режиме одной инъекции в комбинации с глимепиридом 1 раз в сутки (n = 127). Первичным параметром исследования была разница в динамике снижения HbA1c между группами через 26 нед терапии.

Рисунок 2. Динамика прандиального прироста гликемии исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс 30

Исследование показало, что старт инсулинотерапии с использования двухфазного аналога НовоМикс® 30 в двухкратном режиме в комбинации с метформином обеспечивает более выраженное снижение уровня HbA1c и среднего прандиального прироста гликемии у больных СД 2 типа в сравнении с терапией аналогом инсулина Лантус® в режиме одной инъекции в сочетании с глимепиридом.

Нами было проведено исследование в 10 административных округах Москвы с целью изучения эффективности препарата НовоМикс® 30 в условиях повседневной клинической практики в течение 3,5 мес у 3 000 больных СД 2 типа с неудовлетворительным уровнем гликемии на фоне предшествующей терапии.

Для окончательного анализа методом случайной выборки было отобрано 309 анкет (каждая 10-я анкета). Длительность СД 2 типа составляла 11,5 ± 1,5 лет. До перевода на НовоМикс® 30 пациенты получали монотерапию ПССП или комбинированную терапию ПССП с инсулином. Уровень HbA1c в общей группе пациентов исходно составил 9,3 ± 1,5%. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе больные получали НовоМикс® 30 в двух инъекциях в комбинации с ПССП, во 2-й — НовоМикс® 30 в трех инъекциях без ПССП.

Рисунок 3. Динамика прандиального прироста гликемии исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30

1-я группа насчитывала 250 пациентов (195 женщин/55 мужчин), средняя длительность заболевания — 11,5 ± 6,2 года, исходный уровень HbA1c 9,3 ± 1,8%, ГКН 9,9 ± 2,3 ммоль/л, ППГ 11,7 ± 2,7 ммоль/л. Эта группа получала НовоМикс® 30 в двух инъекциях перед завтраком и перед ужином в комбинации с ПССП, представленными препаратами сульфонилмочевины и метформина в максимальных дозах.

Во 2-ю группу были включены 59 пациентов (44 женщины/15 мужчин), со средней длительностью заболевания 11,7 ± 7,8 года, исходными уровнями HbA1c 9,4 ± 1,8%, ГКН 9,5 ± 2,5 ммоль/л, ППГ 11,3 ± 2,6 ммоль/л. Эта группа пациентов получала НовоМикс® 30 в режиме трех инъекций перед основными приемами пищи.

Данные анализа показали, что в ходе наблюдения в обеих группах достоверно улучшились показатели суточного гликемического профиля (8 точек), определявшиеся в процессе самоконтроля (р < 0,02) (рис. 1, 2), и HbA1c.

Было выявлено достоверное снижение среднего прандиального прироста гликемии (среднее повышение гликемии от препрандиального на 90 мин после приема пищи; р < 0,04) в сравнении с исходными значениями (p < 0,01) в обеих группах пациентов (рис. 3).

Рисунок 4. Динамика HbA1c исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30

К концу исследования в обеих группах пациентов уровень HbA1c снизился до 7,5 ± 0,8% (рис. 4).

Таким образом, данные по применению двухфазного аналога инсулина НовоМикс® 30 в практике лечения больных СД 2 типа позволяют сделать следующие выводы.

Начало терапии с одной инъекции НовоМикс® 30 в дополнение к ПССП дает возможность эффективного достижения целевого контроля заболевания.

Интенсификация терапии НовоМикс® 30 до двух или трех инъекций позволяет достигнуть целевого уровня у большинства пациентов без повышения риска гипогликемий.

Контроль ППГ и улучшение липидного профиля на фоне терапии двухфазным аналогом НовоМикс® 30 потенциально может снижать риск сердечно-сосудистых осложнений.

Контроль ППГ является важным компонентом управления СД.

Инсулинотерапию необходимо не только своевременно начинать, но и своевременно интенсифицировать.

Литература

Riddle M. C. Tactics for Type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26: 659–677.

Turner R. C., Cull C. A., Frighi V. et al. For the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. 1999; 281: 2005–2012.

Chan J. L., Abrahamson M. J. Pharmacological management of Type 2 diabetes mellitus// Mayo Clin Proc. 2003; 78: 459–467.

Weyer C., Bogardus C. et al.// J. Clin Invest. 1999; 104: 787–794.

Stratton I. M., Adler A. J., Neil H. A. et al. UKPDS 35: Prospective observational study// Br Med J. 2000; 321: 405-412.

European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1999; 16: 716-730.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 (Suppl1): 4-36.

American College of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for the management of diabetes mellitus. 2002 update.

Endocr Pract. 2002; 8 (Suppl 1): 40-83.

Gerich J. E. Arch Intern Med. 2003; 163: 1306-1316.

Ceriello A. Diabetologia. 2003; 46 (Suppl 1): 9–16.

Monnier L., Lapinski H., Collette C. Diabetes Care. 2003; 26: 881–885.

Landgraf R. Diabet Vetab Res Rev. 2004; 20 (Suppl 2): 9–12.

Abrahamson M. J. Arch Intern Med. 2004; 164: 486–491.

Lebovitz H. E. Diabetes Rev. 1999; 7: 139-153.

Riddle M. C. Am J Med. 2004; 116 (Suppl 3A): 10–16.

Rosenstock J. Am J Med. 2004; 116 (Suppl 3A): 10–16.

Riddle M. C., Rosenstock J., Gerish J. Diabetes Care. 2003; 26: 3080–3086.

Fritsche A., Schweitzer M. A., Haring H. U. Ann Intern Med. 2003; 138: 952–959.

Bell D. S., Clements R. S. et al. Arch Intern Med. 1991; 151: 2265-2269.

Owens D. R., Zinman B., Bolli G. B. Lancet. 2001; 358: 739-746.

Heller S. Int J Obes. 2002; 26 (Suppl 3): 31-36.

Bolli G. B., Di Marchi R. D., Park G. D. et al. Diabetologia. 1999; 42: 1151-1167.

Weyer C., Heise T., Heinemann L. Diabetes Care. 1997; 20: 1612-1614.

Lund et al. Diabetologia 2006; 49(Suppl 1): 600.

Garber et al. Diabetes Obes Metab. 2006; 8: 58-66.

Kilo et al. J Diabetes Complications. 2003; 17: 307-13.

Kabadi & Kabadi. Diabetes Res Clin Prac. 2006; 72(3): 265-270.

Naiker et al. Diabetologia. 2006; 49(Suppl 1): 599.

Gasher B. Hirsch I. Arch Intern Med. 1998; 158: 134-140.

Ohkubo Y. Kishikawa H. et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28: 103-117.

Hermansen K., Vaaler S., Madsbad S. Metabolism. 2002; 51 (7): 896-900.

Raskin et al. Diabetes. 2006; 55 (Suppl 1): 131.

Liebl et al. Diabetes. 2006; 55 (Suppl 1): 123.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

moidiabet.ru

Лечение сахарного диабета.ppt - Лечение сахарного диабета

С этим файлом связано 35 файл(ов). Среди них: лекц 1 ч.3 ФЗ 709070601.doc, 10 Сердце-насос 810211930.ppt.ppt, лекц 2 ч.3 проведение возбуждения.doc, Обструктивный бронхит, ДН I ст.doc, Сахарный диабет.ppt.ppt, IMG_7099.png, Standarts of medical care.docx, Kniga_Ot_izbytka_serdtsa_govoryat_usta_2017.doc и ещё 25 файл(а).Показать все связанные файлы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Терапия сахарного диабета комплексная и включает следующие компоненты:1. Диета.2. Индивидуальные физические нагрузки.3. Сахароснижающие лекарственные препараты:а) инсулин, б) таблетированные сахароснижающие препараты.4. Обучение больных.Целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1-го и 2-го типа.

HbА1c,% Cамоконтроль глюкозы крови, моль/л:Натощак Через 2 ч после еды Холестерин - АД ≤ 130/80 мм.рт.ст

Лечение СД 1 типа

ИнсулинотерпияОбучение и самоконтроль

История диабетологии

1921 год Бантинг 1891-1941 Бест 1899-1978 Кафедра проф. Маклеода 1876-1935Выделили инсулин из ПЖЖ теленка.Введение препарата панкреатэктомированной собаке с клиническими проявлениями СД привело к нормализации уровня гликемии.Дж. Маклеод и Ф. Бантинг – НОБЕЛЕВСКАЯ премия по медицине, 1923г.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНАПо происхождению: животного происхождения (свиной, бычий)человеческий (генно-инженерные)аналоги инсулина человекаПо началу и длительности действия: короткого действия ультракороткого действиясредней продолжительности действия длительного действия

Показания к инсулинотерапии:

Сахарный диабет типа 1.Панкреатэктомия.Невозможность добиться компенсации СД с помощью диетотерапии при беременности и при ее планировании.Сахарный диабет типа 2:
    гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома и прекома;явные признаки дефицита инсулина, такие, как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз;хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.), инфекционные заболевания;уровень гликемии натощак 15 ммоль/л у лиц с предполагаемым сахарным диабетом типа 2;отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ОСП:быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин).
Условия успешности инсулинотерапии

соблюдение места введения инсулина

соблюдение времени введения инсулина

соблюдение правил хранения инсулина

Места введения инсулина

быстрое всасывание

самое быстрое всасывание

медленное всасывание

самое медленное всасывание

NB! - отступ от предыдущей инъекции на 2 см.- нельзя вводить инсулин в зоны липодистрофий

Таблица 38.1. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина
Группа Разновидности Начало действия Пик действия, ч Длительность действия, ч
Препараты сверхкороткого действия Ново-рапид, Хумалог, Апидра 5—10 мин 0,5—2,5 3—4
Препараты короткого действия Актрапид, Хумулин Р 30 мин 1—4 5—8
Препараты средней длительности действия Протофан, Хумулин Н, Инсуман-базал 1—3 ч 6—12 18—26
Препараты длительного действия Лантус, Левемир 2.5 ч 7-15 24
Комбинированные препараты(а) Новомикс 30, Лизпро микс25, Микстард, Инсуман 30 мин Зависит от соотношения компонентов

Цели инсулинотерапии:

Нормализация обмена глюкозы.Оптимизация диеты и поддержание нормальной массы тела больного.Нормализация жирового обмена.Повышение качества жизни больного.Проведение профилактики развития или сведения до минимума сосудистых и неврологических осложнений диабета.Существует традиционная и интенсивная инсулинотерапия

1. Интенсивная инсулинотерапия.

Интенсивная инсулинотерапия наиболее приближается к физиологической секреции инсулина. Ее основные принципы: Базальная секреция, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером) или одной инъекцией инсулина длительного действия.

2. Пищевая (болюсная) секреция инсулина замещается инъекциями инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. При этом доза инсулина рассчитывается, исходя из количества углеводов, какое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, который пациент с помощью глюкометра исследует, как минимум, перед каждой инъекцией инсулина.По названиям двух основных составляющих, такая схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсной.

2. Традиционная инсулинотерапия.

По сравнению с интенсивной, при традиционной инсулинотерапии все происходит наоборот: диета пациента, распорядок дня и физические нагрузки приспосабливаются под заранее назначенную схему инсулинотерапии и приобретают жесткий, обязательный характер.Инъекции делают обычно 2 раза в сутки, и прием пищи «подгоняется» под действие инсулина, в связи, с чем больной должен питаться дробно, не менее 5—6 раз в определенное время.

Суточная потребность в инсулине. ед/кг массы тела

Дебют диабета - 0,5- 0,6 Длительный диабет - 0,7 – 0,8 Декомпенсация (кетоацидоз) – 1,0 – 1,5 Препубертат - 0,6 – 1,0 Пубертат - 1,0 – 2,0

Ориентировочная схема расчета дозы инсулина

Определить суточную потребность в инсулине(вес х потребность в инсулине ЕД/кг)Около 1/3 этой дозы составит пролонгированный инсулин2/3 инсулин короткого действия (ИКД)Доза ИКД исходя из суточного ритма секреции – ¼ дозы отводится на ужин, оставшаяся часть примерно делится поровну на завтрак и обед

Пример расчета:

Пациент весом 70 кг, СД впервые выявленный – суточная потребность в инсулине 70 х 0,5 ЕД/кг = 35 ЕД в сутки1/3 – пролонгированный инсулин – 12 ЕД2/3 – ИКД – 23 ЕД¼ на ужин – 5 ЕД и обед и завтрак по 9 ЕД (23-5) /2

Снижение гликемии в зависимости от исходного уровня после введения инсулина

Исходный уровень ИКД Снижение гликемии (п/к) гликемии11,1 – 16,7 ммоль/л 1 ЕД 1,4-1,7 > 16,7 ммоль/л 1 ЕД 1,1 – 1,4 ммоль/л

Доза инсулина и хлебные единицы (ХЕ)

Понятие ХЕ было принято для облегчения расчета вводимой перед едой дозы инсулина1 ХЕ = 10-12 г углеводовПотребность в инсулине на 1 ХЕ - 1-2 ЕД инсулина

Осложнения инсулинотерапии

ГипогликемииХроническая передозировка инсулина или феномен СомоджиАллергические реакцииПостинъекционные инсулиновые липодистрофииИнсулиновые отеки

Рекомендации по питанию

Суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человекаНеобходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой.

Пациенты с близкой к нормальной массой тела:Тяжелый физический труд 25-30ХЕСреднетяжелый физический труд 20-22 ХЕРабота «сидячего типа» 16-18 ХЕМалоподвижный образ жизни 12-15 ХЕ

Пациенты с избыточной массой тела или ожирениемТяжелый физический труд 20-25ХЕСреднетяжелый физический труд 15-17 ХЕРабота «сидячего типа» 11-16 ХЕМалоподвижный образ жизни 10 ХЕ

Подходы к лечению СД 2 типа

Цели терапевтического вмешательства при СД 2 типа

Улучшение функции β-клеток поджелудочной железы в плане адекватных возможностей секреции инсулина;Подавление продукции глюкозы печенью;Улучшение утилизации глюкозы на уровне периферических тканей

В клиническом плане целями терапии являются:

устранение симптомов декомпенсации углеводного обмена;профилактика диабетических ком;профилактика и замедление темпов прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений

Диета

ДиетаДозированные физические нагрузкиОбучение больного и самоконтрольПероральные сахароснижающие препараты (ПССП)Инсулинотерапия

      - комбинированная с ПССП- монотерапия
    Профилактика и лечение поздних осложнений

ДИЕТОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА

Основные цели:коррекция избыточного веса оптимизация показателей углеводного обмена коррекция дислипидемии сокращение потребления соли (при артериальной гипертензии), белка (при нефропатии)

Основные принципы:сокращение потребления калорий (15-17 ккал/кг при ожирении)углеводы-50-60 %, белки 15-20%, жиры 30 %дробное питание (5-6 раз в день)исключение моно- и дисахаридов ограничение потребления насыщенных жиров ограничение потребления холестерина (менее 300 г в сутки)употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон сокращение приема алкоголя

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (1)

Регулярная ФА при СД 2-го типа улучшаеткомпенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.ФЛ должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний,Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 — 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие же, как для ФА при СД 1 -го типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (2)

Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко — другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. Коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина.

Лечение СД 2 типа сахароснижающими препаратами

В соответствии с точками приложения ПСС делят на три группы:

1. Усиливающие секрецию инсулинаПрепараты сульфонилмочевиныНесульфонилмочевинные секретагоги2. Уменьшающие инсулинорезистентность (повышающие чувствительность к инсулину): подавляющие повышенную продукцию глюкозы печенью и усиливающие утилизацию глюкозы периферическими тканями - Бигуаниды (метформин)3. Подавляющие всасывание углеводов в кишечнике

Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbAIc, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.Основой лечения всех больных СД 2-го типа является изменение образа жизни — рациональное питание и повышение физической активности.

Первый этан терапии СД 2-го типа:изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости па первом этапе терапии назначают препараты сульфонилмочевины, если на диетотерапии не достигаются целевые показатели контроляПри выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbAIc > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

Второй этап терапии СД 2-го типа:При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.Критерием для назначения комбинированной терапии является HbAIc выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.Комбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия.В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина

Третий этап терапии СД 2-го типа:Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня HbAlc на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через 3 месяца лечения (т.е. начало и интенсификация инсулинотерапии при СД 2-го типа)

ФлексПен®

Лучший старт для начала инсулинотерапии

Гипогликемия

– клинический синдром, обусловленный патологически низким уровнем глюкозы плазмы (

Актуальность проблемы гипогликемических состояний

1) Самое распространенное острое осложнение СД у больных, получающих инсулин На 1 больного, находящегося на интенсифицированной инсулинотерапии, приходится 1 эпизод тяжелой гипогликемии в год.2) Непосредственная причина смерти 3-4% пациентов с СД

3) В исходе гипогликемической комы (тяжелой гипогликемии), особенно неоднократной, развивается энцефалопатия4) Гипогликемические состояния провоцируют развитие сердечно-сосудистых катастроф (ОИМ, ОНМК), особенно у пациентов более старших возрастных групп

Основные причины гипогликемических состояний

1) Недостаток углеводов: пропуск приема пищи и/или недостаточное содержание в ней углеводов2) Физические нагрузки: незапланированные или без принятия профилактических мер (дополнительный прием УВ и/или снижение дозы инсулина)3) Избыток инсулина: передозировка инсулина или секретогенов.4) Прием алкоголя

Прочие причины развития гипогликемических состояний

4) Суицид5) Нарушение функции печени 6) Нарушение функции почек7) Автономная нейропатия. 1) Легкие – сознание пациента сохранено, он в состоянии самостоятельно купировать гипогликемию приемом легкоусваиваемых углеводов2) Тяжелые – гипогликемии с потерей сознания, когда пациент нуждается в парентеральном введении препаратов (40% раствора глюкозы и/или глюкагона) для нормализации гликемии

I Нейроглюкопенические симптомы - обусловлены дисфункцией ЦНС из-за недостаточного поступления в нейроны энергетического субстрата (глюкозы) 1) Астения, ↓ концентрации внимания, головная боль2) Чувство страха, паника, спутанность сознания, дезориентация3) Речевые, зрительные, поведенческие нарушения4) Нарушения памяти вплоть до амнезии5) Нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома

Клиника гипогликемических состояний

II Адренергические симптомы: результат компенсаторной активации вегетативной нервной системы, направленой на преодоление гипогликемии 1) Тахикардия2) Мидриаз, бледность кожи3) Беспокойство, агрессивность4) Дрожь, холодный липкий пот5) Резко повышенный (“волчий”, “бычий”) аппетит

Терапия легких гипогликемических состояний

- без потери сознания, не требующих посторонней помощи.Купирование: 2ХЕ легкоусваиваемыми углеводами: 4-5 кусочков сахара или 2 столовые ложки сахарного песка, лучше растворить в воде, чаеВозможен прием: 2 стол. ложек меда или 200 мл лимонада (пепси-колы, фанты).2) Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия - дополнительно 1-2 ХЕ медленноусваиваемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол. ложки каши)

Терапия тяжелой гипогликемии (гипогликемической комы)

1) Уложить пациента на бок, освободить полость рта от остатков пищи 2) Введение через рот сладких растворов категорически запрещается (опасность асфиксии!)3) В/в струйно 40% р-р глюкозы от 20 до 100 мл (до полного восстановления сознания)4) Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начинается в/в капельное введение 5-10% р-ра глюкозы, больной транспортируется в стационар. 5) Альтернативный способ купирования тяжелой гипогликемии: п/к или в/м введение 1 мл р-ра глюкагона (может быть осуществлено родственником больного).6) Если тяжелая гипогликемия вызвана передозировкой ПСМ длительного действия, особенно у лиц старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, то в/в капельное введение 5-10% р-ра глюкозы продолжается до нормализации уровня гликемии.перейти в каталог файлов

stomfaq.ru


Смотрите также