International neurological journal 3 (41) 2011. Трентал при сахарном диабете 2 типа


Пентоксифиллин и сахарный диабет: настоящее и перспективы :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Е.А. УшкаловаКафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Сахарный диабет (СД) является важной причиной заболеваемости и смертности населения. Только СД 2 типа (СД 2) в мире страдает примерно150 млн человек, причем в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди всех возрастных категорий, включая детей и подростков [1]. Смертность больных СД составляет около 5 % в год, что примерно в два раза превышает таковую у лиц без него [2]. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, от которых, по данным Американской ассоциации сердца, умирает 75 % больных СД [3]. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при СД 2, который представляет собой классическую модель поражения макро- и микрососудистого русла и приводит у 70 % пациентов к развитию атеросклероза магистральных сосудов, у 40-60 % – к артериальной гипертензии, у 80-90 % – к диабетической ретинопатии и у 35-40 % – к диабетической нефропатии [4, 5].Повышенный риск смертности при СД обусловлен преимущественно макроваскулярными атеросклеротическими поражениями [6]. Основными клиническими проявлениями атеросклероза магистральных сосудов являются коронарная болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и поражения периферических артерий [7]. Последние, согласно данным эпидемиологических исследований, присутствуют у 25-50 % больных СД 2 и являются важной причиной ранней инвалидизации и мощным предиктором кардиоваскулярной смерти [2, 7]. Примерно у 27 % пациентов с атеросклерозом периферических сосудов наблюдается прогрессирование заболевания в течение пяти лет. Однако даже у пациентов со стабильной симптоматикой со стороны нижних конечностей в течение пятилетнего периода риск нефатальных инфарктов миокарда и инсультов повышается до 20 %, смертности – до 30 % [8].Поражения периферических артерий значительно повышают риск развития гангрены, частота которой у мужчин с СД в среднем превышает таковую в популяции в 53 раза, а у женщин – в 71 раз [9]. У пациентов с критической ишемией конечности (боль в покое, потеря ткани или гангрена) прогноз особенно неблагоприятный: в течение полугода 30 % переносят ампутацию, а 20 % умирают [10]. В целом риск ампутации нижней конечности при развитии гангрены повышается в 15-40 раз [11, 12]. Особенности поражения сосудов при СД обусловливают и более высокую постампутационную смертность. Выживаемость больных СД с поражением периферических артерий ниже, чем больных раком молочной железы (72 против 85 % через пять лет) [7].Серьезные осложнения СД (нейропатия, ретинопатия, нефропатия) обусловлены и микроваскулярными поражениями. Диабетическая нейропатия может поражать все отделы нервной системы. Она редко является причиной смерти, но часто приводит к инвалидизации. Наиболее распространенной формой поздних неврологических осложнений СД является симметричная сенсорная или сенсомоторная дистальная полинейропатия. В течение пяти лет от начала заболевания она возникает у абсолютного большинства больных. При этом выраженная клиническая картина наблюдается примерно в 30-50 % случаев.Вегетативная нейропатия часто проявляется поражением сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой системы. Так, гастропарез развивается примерно у 20-60 % пациентов с СД [13, 14], поражения мочевого пузыря – у 36 % [15]. Среди мужчин с эректильной дисфункцией 30-59 % составляют больные СД [16, 17].Нейропатия способствует развитию трофических нарушений. В сочетании с ишемией и повторяющейся травмой (например, вызванной неудобной обувью) она играет важную роль в формировании синдрома диабетической стопы и нейротрофических язв в других отделах ног. В течение жизни язвы стопы развиваются у 15 % больных СД [18, 19]. Незаживающие язвы в 85 % случаев вызывают летальные исходы [18, 20]. Примерно у половины пациентов, перенесших ампутацию по поводу синдрома диабетической стопы, в течение пяти лет возникает необходимость контралатеральной ампутации [20]. Прямые медицинские затраты, связанные с лечением язвенных поражений стоп, составляют в США 5 млрд долларов в год, косвенные – 400 млн долларов [21].Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты у лиц в возрасте от 20 до 74 лет [22], обусловливая примерно 15 % всех случаев. По данным центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), вследствие диабетической ретинопатии в США ежегодно теряют зрение 24 тыс. человек [22].Диабетическая нефропатия в индустриально развитых странах чаще других хронических заболеваний почек приводит к заключительной стадии почечной недостаточности, обусловливает необходимость пересадки органа [23] и ассоциируется с повышенной кардиоваскулярной смертностью [24].Следует отметить, что удобное с точки зрения классификации подразделение диабетических поражений на макро- и микроваскулярные достаточно условно, так как эти поражения находятся в тесной взаимосвязи. Например, диабетическая нефропатия ассоциируется с гипертензией, дислипидемией и гипергомоцистеинемией, которые являются факторами риска макроваскулярного поражения, а в патогенезе диабетических язв играют роль как нейропатия, так и облитерирующий атерослероз. «Смешанный» характер носят поражения кожи и Necrobiosis lipoidica – воспалительное поражение с неясным патогенезом, которое развивается у лиц с повышенным уровнем глюкозы в крови и нарушением толерантности к глюкозе и поражает примерно 0,3 % больных СД, чаще 1 типа [25].Основой профилактики и консервативного лечения сосудистых поражений при СД является исключение факторов риска, таких как курение, ожирение, дислипидемия и гипертензия, а также достижение оптимального метаболического контроля. Когда этих целей не удается достичь путем изменения образа жизни и диеты, показано применение фармакологических средств. Среди них все большее внимание исследователей привлекает пентоксифиллин, обладающий целым комплексом благоприятных фармакологических эффектов.

Фармакологические свойствапентоксифиллинаПентоксифиллин (диметил-оксогексил-ксантин, оксипентифиллин) – трехзамещенное производное метилксантина, был разработан в середине 1960-х гг. в Германии и зарегистрирован под торговым наименованием Трентал для лечения нарушений периферического кровообращения в 1972 г. в европейских странах, а в 1985 г. – и в североамериканских. Исходно предполагали, что механизм действия препарата связан с расширением периферических сосудов [26]. Однако клинический опыт свидетельствовал, что высокая терапевтическая эффективность пентоксифиллина не может быть объяснена только его гемодинамической активностью. Это послужило основанием для более тщательного изучения препарата в экспериментальных и клинических исследованиях, которые выявили целый ряд «новых» фармакологических свойств препарата. Было показано, что пентоксифиллин повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов и снижает их агрегационную активность [27], уменьшает вязкость [28] и улучшает текучесть крови [29]. Вызываемое препаратом изменение пластичности клеточной мембраны эритроцитов обусловливает их проникновение в сосуды с уменьшенным просветом, приводя к повышению концентрации кислорода в тканях [30]. Таким образом, пентоксифиллин стал первым лекарственным средством с доказанным действием на реологические свойства крови [31].Однако действие пентоксифиллина не ограничивается реологией крови. Он оказывает положительное влияние и в отношении других факторов, способствующих резистентности и окклюзии сосудов, – угнетает вазоконстрикцию в микроциркуляторном русле, блокирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, стимулирует фибринолиз, снижает уровень фибрина в плазме крови и устраняет гиперактивность лейкоцитов [31].В экспериментальных исследованиях были продемонстрированы иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина, которые опосредованы, прежде всего, через угнетение продукции фактора некроза опухоли (ФНО-a), а также ряда других цитокинов (интерлейкинов-1, -2, -6 и g-интерферона) [32].ФНО-a, синтезируемый преимущественно полиморфонуклеарными клетками, обладает широким спектром биологической активности и является предметом тщательного изучения. В частности, есть данные о том, что ФНО-a оказывает прямое токсическое действие на клетки эндотелия, причем метилксантины способны устранять этот эффект [33]. Таким образом, устраняя действие ФНО-a, пентоксифиллин проявляет эндотелийпротективное действие. Он также защищает клетки эндотелия от повреждающего действия нейтрофильных лейкоцитов путем устранения влияния фактора активации тромбоцитов на гранулоциты [34].Иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина также включают повышение деформационной способности и хемотаксиса лейкоцитов, снижение адгезии эндотелиальных лейкоцитов, снижение дегрануляции и выделения супероксидов в нейтрофилах, уменьшение чувствительности лейкоцитов к интерлейкину и ФНО-a, подавление активации Т- и В-лимфоцитов, уменьшение активности естественных киллеров [34].Пентоксифиллин оказывает разнообразные эффекты на кровь. На различных моделях in vitro и in vivo продемонстрирована его способность подавлять процессы тромбообразования. Снижение агрегации тромбоцитов под влиянием препарата может быть связано как с непосредственным угнетением фосфодиэстеразы мембраны тромбоцитов, катализирующей превращение цАМФ в АМФ [34, 35], так и со стимуляцией секреции простациклина (PGI2) [35].Пентоксифиллин и его метаболиты оказывают влияние на свертываемость крови и фибринолиз: стимулируют секрецию тканевого активатора плазминогена (tРА) и снижают концентрацию в крови его ингибиторов, замедляют секрецию фактора Виллебранда, повышают уровни плазмина и антитромбина III [31, 34, 35]. Терапевтическому действию пентоксифиллина при состояниях гиперкоагуляции, по-видимому, способствует и его антагонистическая активность с ФНО-a, так как известно, что последний принимает участие в развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [36].Угнетение продукции цитокинов также обусловливает противовоспалительные эффекты пентоксифиллина.Обладая слабыми миотропными спазмолитическими свойствами, пентоксифиллин немного снижает общее периферическое сопротивление и расширяет коронарные сосуды. В отличие от других метилксантинов (теобромина, теофиллина, кофеина) на частоту сердечных сокращений он влияет незначительно [34].Показано влияние пентоксифиллина на соединительную ткань, его участие в заживлении ран и ряд других фармакологических эффектов (табл. 1). Продолжающиеся исследования позволяют выявлять все новые и новые свойства препарата и расширять круг потенциальных показаний к его применению (табл. 2). Так, в недавно проведенном мета-анализе небольших клинических исследований, в которых приняли участие в общей сложности 144 пациента, было показано благоприятное влияние пентоксифиллина при сердечной недостаточности [37]. Результаты мета-анализа позволяют предположить, что у больных сердечной недостаточностью препарат способствует улучшению функционального класса, повышению фракции выброса левого желудочка и снижению смертности.Исследования, проведенные в Беларуси, показали, что у больных ревматоидным артритом пентоксифиллин повышает эффективность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также значительно снижает частоту и степень выраженности НПВС-гастропатий [38]. На основании результатов этих исследований пентоксифиллин был рекомендован Министерством здравоохранения Республики Беларусь для использования в комплексной терапии ревматоидного артрита [31].Комплекс благоприятных свойств пентоксифиллина позволяет предположить, что он является лекарством «против старения» и может способствовать продлению жизни [39].

Пентоксифиллин в терапии больныхсахарным диабетомПентоксифиллин (Трентал) официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, трофических нарушений (язвы и гангрена) и нарушений кровообращения в сетчатке, однако изучение препарата у больных СД не прекращается. Возможно, что результаты исследований позволят расширить показания к его применению.

Нарушение периферического кровообращенияВ развитии атеросклеротического поражения сосудов при СД играет роль целый комплекс факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку, клетки крови и ее реологию. Факторами риска поражения периферических артерий являются повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В, липопротеина(а) и повышенная вязкость крови [40].В патогенезе поражения периферических артерий при СД большое значение также придают хроническому воспалению [41]. У больных СД повышен уровень С-РБ, который связывается с рецепторами эндотелиальных клеток, стимулируя апоптоз [42]. С-РБ также стимулирует продукцию эндотелием прокоагулянтного тканевого фактора, адгезию лейкоцитов и угнетает синтез эндотелиального оксида азота, приводя к нарушению регуляции сосудистого тонуса. Кроме того, он может увеличивать синтез веществ, угнетающих фибринолиз, в частности ингибитора активатора плазминогена-1.В условиях гипергликемии усиливается продукция эндотелием интерлейкина-6, приводящего к повышению уровня фибриногена и вязкости крови и способствующего тромбообразованию [43]. Интерлейкин-6 также высвобождается из ряда тканей под влиянием интерлейкина-1 и ФНО. Подавляя продукцию этих цитокинов, пентоксифиллин может оказывать при атеросклеротическом поражении периферических артерий профилактический и терапевтический эффект.Гипергликемия ассоциируется со снижением концентрации антитромбина, повышением уровня фибриногена, усилением агрегации тромбоцитов, повышением вязкости и свертываемости крови и угнетением фибринолиза [44]. У больных СД также нарушена деформационная способность эритроцитов [45] и наблюдается устойчивость к дезагрегационным эффектам простациклина, которая подавляется пентоксифиллином [46]. Таким образом, предпосылкой для применения пентоксифиллина у больных СД с поражением периферических артерий является и его благоприятное влияние на кровь.Эффективность пентоксифиллина у больных с нарушениями периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний и подтверждена результатами мета-анализа 11-ти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [47]. Пентоксифиллин является и наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте [48]. До недавнего времени он был единственным препаратом, одобренным FDA, для лечения этого заболевания. У больных с перемежающейся хромотой, наряду с увеличением дистанции ходьбы, пентоксифиллин облегчает боль в покое, мышечные судороги и парестезии [49].Некоторые клинические исследования были специально посвящены оценке эффективности пентоксифиллина у больных СД. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 больных СД с перемежающейся хромотой применение пентоксифиллина в течение шести месяцев в суточной дозе 1600 мг в сочетании с антиагрегантами привело к увеличению дистанции безболевой ходьбы на 292 % по сравнению со 180 % в группе плацебо (р Анализ результатов открытых и контролируемых клинических исследований пентоксифиллина показал, что он эффективен при поражении периферических сосудов у больных как с инсулинонезависимым, так и с инсулинозависимым СД и хорошо ими переносится [51]. У пациентов с СД 2 при применении пентоксифиллина в дозе 800 мг/сут наблюдалось увеличение дистанции ходьбы, улучшение парестезий, кожной температуры и субъективного ответа на лечение. Результаты клинических исследований позволяют рассматривать препарат в качестве альтернативы хирургическому лечению поражений периферических сосудов у больных СД, особенно у пациентов с хроническими язвами нижних конечностей, не заживающими несмотря на применение антиагрегантов, поддержание нормального уровня глюкозы в крови, адекватный уход за раной и исключение таких факторов риска, как курение, сосудосуживающие препараты и неудобная обувь. Применение пентоксифиллина у этих больных обосновано и с экономической точки зрения, так как позволяет снизить потребность в госпитализации и хирургическом вмешательстве [51].В настоящее время, наряду с пентоксифиллином, для лечения перемежающейся хромоты рекомендован цилостазол. Сравнительная оценка цилостазола с пентоксифиллином проводилась в одном клиническом 24-недельном исследовании [52], в котором у пациентов, получавших цилостазол, дистанция безболевой ходьбы и максимальная дистанция ходьбы были достоверно больше, чем в группе пентоксифиллина, но качество жизни пациентов в группах сравнения не отличалось. Кроме того, цилостазол значительно чаще (p Таким образом, у больных СД 1 и 2 типа пентоксифиллин является эффективным и безопасным средством для лечения атеросклеротических поражений периферических сосудов, включая перемежающуюся хромоту. С этой целью его рекомендуют применять в дозе 400 мг (1 таблетка Трентала 400) два или три раза в день.

Язвенные поражения конечностейВ патогенезе язвенных поражений конечностей при СД ведущее значение имеют нейропатия и ишемия. Благоприятное действие пентоксифиллина на макро- и микроциркуляцию подтверждено результатами многочисленных клинических исследований и наблюдений и не вызывает сомнения. Это подтверждается и данными клинических исследований пентоксифиллина у больных без СД с периферическими язвами венозного и артериального происхождения. Эффективность пентоксифиллина (Трентала 400) при венозных язвах нижних конечностей в качестве средства основной терапии и дополнительного средства к компрессионным повязкам доказана и в Кокрановском мета-анализе клинических исследований [54].Данные об эффективности пентоксифиллина при диабетической нейропатии более противоречивы (см. ниже), однако положительные результаты клинических исследований препарата у больных СД с язвенными поражениями конечностей, полученные в клинических исследованиях, являются косвенным подтверждением его благоприятного влияния на пораженные нервы. Непосредственные доказательства влияния пентоксифиллина на нейропатический компонент патогенеза диабетических язв конечностей были получены в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55], участниками которого были больные как инсулинонезависимым, так и инсулинозависимым СД. Прием пентоксифиллина в суточной дозе 1200 мг приводил у них к выраженному улучшению эластичности эритроцитов, которое сохранялось на протяжении всего исследования и не зависело от краткосрочных и долгосрочных изменений углеводного метаболизма. Нормализация реологии крови сопровождалась улучшением периферического кровообращения и ишемической болезни сердца (макроваскулярные нарушения), а также нейропатии, ретинопатии и нефропатии (микроваскулярные расстройства).Улучшение под влиянием пентоксифиллина заживления нейротрофических язв нижних конечностей у больных СД было показано и в других клинических исследованиях и наблюдениях [51, 56-58]. Наряду с благоприятным влиянием препарата на реологические свойства крови и перфузию тканей, этому способствует его действие на соединительную ткань и «ранозаживляющие» свойства [51].Как уже указывалось выше, результаты обзора клинических исследований позволяют рекомендовать назначение препарата больным СД с хроническими язвами нижних конечностей, не поддающимися коррекции другими адекватными методами, и рассматривать пентоксифиллин в качестве эффективной альтернативы хирургическому лечению [51].

НейропатииТеоретическим обоснованием терапевтического эффекта пентоксифиллина при диабетических нейропатиях является его благоприятное влияние на реологию крови и перфузию тканей [59]. В исследованиях на животных с экспериментальным диабетом показано, что улучшение под влиянием пентоксифиллина нарушенного кровоснабжения тканей сопровождается увеличением скорости проведения возбуждения по сенсорным и моторным нервам [60].Существенное (p В литературе опубликовано достаточно много сообщений о клинических случаях, свидетельствующих об эффективности пентоксифиллина у больных с различными видами диабетической нейропатии [34, 35, 62-64]. В частности, сообщается о спонтанном улучшении сексуальной функции у трех пациентов с импотенцией, получавших препарат для лечения перемежающейся хромоты [63].Однако в ряде исследований не удалось продемонстрировать пользы пентоксифиллина у пациентов с диабетической нейропатией [65, 66]. Отрицательные результаты этих исследований объясняют их недостаточной продолжительностью [34]. Для восстановления чувствительности пациентам с диабетической нейропатией необходимо длительное лечение. Оно начинается, как правило, не ранее чем через девять месяцев после начала терапии, а для достижения максимального улучшения может потребоваться три-четыре года, что было продемонстрировано в уже упомянутом исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].Медленное развитие терапевтического эффекта пентоксифиллина объясняют высвобождением серотонина из тромбоцитов, которые постоянно разрушаются под действием напряжения сдвига в участках артериосклеротических бифуркаций. При этом серотонин, оказывающий на эритроциты и лейкоциты действие, противоположное действию пентоксифиллина, противодействует проявлению терапевтического эффекта последнего [34].Таким образом, для подтверждения терапевтического эффекта пентоксифиллина при диабетических нейропатиях необходимо проведение длительных хорошо спланированных клинических исследований.

РетинопатияВ патогенезе диабетической ретинопатии главную роль играет нарушение микроциркуляции, обусловленное как изменением реологических свойств крови у больных СД, так и нарушением функции эндотелия [67]. Морфологическим субстратом диабетической ретинопатии является изменение сосудов с образованием микроаневризм в капиллярах и венулах, формированием экссудатов и кровоизлияниями в сетчатке. Особенно опасным является кровоизлияние в премакулярную область, приводящее к внезапному снижению зрения и полной слепоте.Улучшение кровотока в сетчатке под влиянием пентоксифилллина было продемонстрировано в клинических исследованиях как у здоровых добровольцев [68, 69], так и у пациентов с тромбозом вен сетчатки и внезапной потерей зрения [70-77]. Несколько исследований были посвящены оценке эффективности препарата специально у больных с дибетической ретинопатией [73-76]. В них было показано улучшение реологических свойств крови и значительное усиление кровотока в капиллярах сетчатки у больных, получавших пентоксифиллин, по сравнению с больными группы плацебо. Улучшение ретинопатии под влиянием пентоксифиллина наблюдалось и в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].Результаты клинических исследований позволяют считать пентоксифиллин эффективным и безопасным препаратом, позволяющим предотвращать диабетическую ретинопатию и замедлять ее прогрессирование [75]. В небольшом исследовании также показана способность пентоксифиллина предотвращать неоваскуляризацию сетчатки и стекловидного тела при кровоизлияниях в сетчатку, в т. ч. у больных с диабетической ретинопатией, и ускорять процесс восстановления зрения [77].

НефропатияОснованием для изучения пентоксифиллина при диабетической нефропатии и других хронических заболеваниях почек явилась его способность угнетать пролиферацию клеток, воспаление и кумуляцию экстрацеллюлярной матрицы [78, 79]. В опытах на животных была продемонстрирована способность пентоксифиллина влиять на цитокин-индуцированный апоптоз, предотвращать инсулит и гипергликемию у диабетических линий мышей и у мышей с диабетом, индуцированным стрептозотоцином [80]. Эксперименты также показали, что у животных с острой почечной недостаточностью пентоксифиллин может существенно улучшать выведение с мочой N-ацетил-b глюкозаминидазы, являющейся маркером тубулоинтерстициального поражения при СД, и улучшать функцию пораженных почек [81].Благоприятное влияние пентоксифиллина при диабетической протеинурии было показано и в клинических исследованиях, проведенных в 1980-е гг. [55, 82, 83], которые показали, что существенное улучшение гемореологических свойств под влиянием препарата сопровождается у больных СД 1 и 2 выраженным снижением экскреции альбумина и протеина вне зависимости от степени метаболического контроля. У гипертензивных пациентов с СД, длительное время получавших пентоксифиллин в виде монотерапии или в комбинации со стандартными антигипертензивными препаратами, отмечалось достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, которое также ассоциировалось с улучшением фильтрации эритроцитов и снижением протеинурии [83]. В последующем в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано снижение под влиянием пентоксифиллина протеинурии у больных СД 1 и 2 с нормальной функцией почек [84].Очень важные результаты были получены в серии исследований, проведенных в последние годы Navarro J и соавт. В исследовании, опубликованном в 1999 г., они показали, что пентоксифиллин (400 мг/сут в течение шести месяцев) приводит к снижению протеинурии у больных с инсулинонезависимым СД не только при нормальной функции почек, но и при наличии выраженной нефропатии и почечной недостаточности, не влияя при этом на клиренс креатинина и АД [85]. Влияние пентоксифиллина на экскрецию белка с мочой сопровождалось снижением ФНО-a в плазме крови, уровень которого в основной группе достоверно отличался от такового в контрольной.В следующем исследовании этих авторов была продемонстрирована способность пентоксифиллина (1200 мг/сут в течение четырех месяцев) снижать протеинурию и угнетать выделение N-ацетил-b глюкозаминидазы (маркера поражения почечных канальцев) с мочой, что позволяет предположить наличие у препарата благоприятного эффекта в отношении тубулоинтерстициальных повреждений почек у больных СД 2 [86].И наконец, в исследовании, опубликованном в этом году, Navarro J и соавт. показали наличие аддитивного антипротеинурического эффекта при применении комбинации пентоксифиллина и ингибитора АПФ [87]. В этом рандомизированном исследовании участвовал 61 нормотензивный пациент с СД 2 и остаточной альбуминурией, несмотря на прием на протяжении более года стандартных доз ингибиторов АПФ. Пациенты основной группы (n = 30) получали ингибитор АПФ в сочетании с пентоксифиллином (1200 мг/сут), контрольной (n = 31) – один ингибитор АПФ. Через четыре месяца лечения в основной группе было отмечено существенное снижение альбуминурии с 900 мг/сут до 791 мг/сут (р Таким образом, результаты исследований последних лет указывают на важную роль воспаления и, прежде всего, ФНО-a в патогенезе диабетической нефропатии [85, 86, 88-90]. C этой точки зрения применение пентоксифиллина может быть более патогенетически обосновано, чем применение ингибиторов АПФ, что подтверждается результатами небольшого перекрестного исследования (n = 40), в котором пентоксифиллин достоверно (р = 0,008) превосходил каптоприл по способности снижать протеинурию у больных СД 2 [91].Таким образом, исследования последних лет позволяют считать пентоксифиллин очень перспективным препаратом для профилактики и лечения диабетической нефропатии. Для подтверждения его эффективности необходимо проведение крупномасштабных исследований.

Другие эффекты пентоксифиллинапри сахарном диабетеВ клинических исследованиях и наблюдениях показана способность пентоксифиллина снижать гипергликемию [34, 35, 45]. В частности, в исследовании, включавшем детей (n = 21) c впервые диагностированным инсулинозависимым СД, через 3-12 месяцев лечения пентоксифиллином снижение суточной потребности в инсулине наблюдалось у всех участников, а через 11-14 месяцев пятерым детям удалось полностью отменить инсулин в связи с нормализацией уровня гликозилированного гемоглобина [92].У пациентов с Necrobiosis lipoidica пентоксифиллин способствовал заживлению кожного изъязвления и обесцвечиванию бляшки [93-96].В экспериментальных исследованиях показана эффективность препарата при аутоиммунном диабете [97].Кроме этого, была продемонстрирована способность пентоксифиллина угнетать образование конечных продуктов продвинутого гликирования (advanced glycation end products), кумуляция которых в организме может способствовать развитию хронических осложнений СД, включая атеросклероз, нефропатию, ретинопатию и нейропатию [98], и снижать у больных СД 2 перекисное окисление липидов [99]. Последнее позволяет предположить наличие у препарата профилактического эффекта в отношении сердечно-сосудистых осложнений СД.

ЗаключениеТаким образом, пентоксифиллин, введенный в медицинскую практику в начале 1970-х гг., в настоящее время переживает ренессанс в разных областях медицины, включая диабетологию. Исследования последних лет позволили не только подтвердить его эффективность и хорошую переносимость по зарегистрированным показаниям (диабетические ангиопатии, ретинопатия, трофические нарушения), но и выявить новые благоприятные фармакологические эффекты, которые в случае подтверждения в крупномасштабных клинических испытаниях могут послужить основанием для расширения показаний к применению пентоксифиллина у больных СД. В частности, очень перспективным направлением представляется использование препарата для профилактики и лечения диабетической протеинурии.

Литература1. Amos A, McCarty D, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997;14(suppl. 5): S1-S5.2. Brown LC, Johnson JA, Majumdar SR. Evidence of suboptimal management of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic atherosclerosis. CMAJ • November 9, 2004; 171 (10). doi:10.1503/cmaj.1031965.3. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update. 2003.4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.5. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.6. Donnelly R, Emslie-Smith AM, Gardner ID, Morris AD. ABC of arterial and venous disease: vascular complications of diabetes. N Engl J Med 1992; 326: 381- 6.7. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM, Clement DL, et al. Prevention of Atherothrombotic Disease Network. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med 2003;163(8):884-92.8. National Diabetes Surveillance System (NDSS) [on-line]. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2004. Available: www.ndss.ca (accessed 2004 Aug 25).9. Bell ET. Atherosclerotic gangrene of the lower extremities in diabetic and nondiabetic persons. Am J Clin Pathol. 1957 Jul;28(1):27-36.10. Hux JE, Ivis F, Flintoff V, Bica A. Diabetes in Ontario: determination of prevalence and incidence using a validated administrative data algorithm. Diabetes Care 2002;25:512-6.11. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13:513-21.12. Diabetes 1996 Vital Statistics. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1996;1-102.13. Poitras P, Picard M,et al. Evaluation of gastric emptying function in clinical practice. Digestive Diseases and Sciences. 1997;42:2183-2189.14. Malagelada JR. Diabetic gastroparesis. Seminars in Gastrointestinal Disease. 1995;6:181-186.15. Хорошинина Л.П, Арьев А.Л. Диабетическая нефропатия и другие поздние осложнения сахарного диабета. Методическое пособие для врачей общей практики. С.-П.: СПбМАПО, 2000.16. Feldman HA, Goldstein I, et al. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.17. Price DE, Odalley BP, et al. Why are impotent diabetic men not being treated? Practical Diabetes. 1991;8:10-11.18. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LF, et al. Preventative foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 1998;21:2161-77.19. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetic neuropathy: the nerve damage of diabetes. Washington,DC: US Dept of Health and Human Services; 1995.20. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Feet Can Last a Lifetime: A Health Care Provider’s Guide to PreventingDiabetes Foot Problems. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 1997.21. Bloomgarden ZT: Nephropathy and neuropathy. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. Diabetes Care 2000; 23:549-556.22. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: National estimates and general information on diabetes in the United States Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Ga. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates.htm. Accessed February 11, 2003.23. US Renal Data System: USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2003.24. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, Klein BE: The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med 160:1093-1100, 2000.25. Littler CM, Tschen EH. Pentoxifylline for necrobiosis lipoidica diabeticorum. J Am Acad Dermatol 1987;17:314-16.26. Popendiker U., Boxay I., Bollmann V. Zum Pharmacologie der neuen peripheren Gefassdilatators, 3,7-dimethyl-(5-oxohexyl)-xantin // Arzneimittel Forschung. 1971. 21. S. 1160-117.27. Kramer J.J., Swislocki N.I. Effects of pentoxifylline on membrane protein phosphorylation in erythrocytes // Vascular Medicine. 1983. № 1. P. 159-174.28. Dettelbach H.R., Aviado D.M. Clinical pharmacology of pentoxifylline with special reference to its hemorheologic effect for the treatment of intermittent claudication // J. Clin. Pharmacol. 1985. № 25. P. 8-26.29. Ehrly A.M. The effect on pentoxifylline on the flow properties of human blood // Current Medical Research and Opinion. 1978. № 5. P. 608-613.30. Angelkort B., Maurin N., Boateng K. Influence of pentoxifylline erythrocyte deformability in periphereal occlusive arterial disease // Curr. Med. Res. Opin. 1979. № 6. P. 255-261.31. Кевра М.К. Исчерпаны ли потенциальные возможности клинического применения пентоксифиллина? // БМЖ. 2002. № 1.32. Schandene L. et al. Different effects of pentoxifylline on the production of tumor necrosis factor alpha (TNF-a) and intyerleukin-6 (IL-6) by monocytes and T-cells // Immunology. 1992. 76. P. 30-34.33. Zheng H, Crowley JJ, Chan JC, Hoffmann H, Hatherill JR, Ishizaka A, Raffin TA. Attenuation of tumor necrosis factor-induced endothelial cell cytotoxicity and neutrophil chemiluminescence. Am Rev Respir Dis. 1990 Nov;142(5):1073-8.34. Samlaska CP, Winfield EA. Pentoxifylline. Am Acad Dermatol. 1994 Apr;30(4):603-21.35. Ely H. Pentoxifylline therapy in dermatology. A review of localized hyperviscosity and its effects on the skin. Dermatol Clin. 1988 Oct;6(4):585-608.36. Wakefield PE, James WD, Samlaska CP, Meltzer MS. Tumor necrosis factor. J Am Acad Dermatol. 1991 May;24(5 Pt 1):675-85.37. Batchelder K, Mayosi BM. Pentoxifylline for heart failure: a systematic review. S Afr Med J. 2005 Mar;95(3):171-5.38. Кевра М.К., Дубовик Б.В., Сорока Н.Ф., Чупик В.Н., Кевра Ж.С. Применение пентоксифиллина в терапии ревматоидного артрита. // Актуальные вопросы пенитенциарной медицины. Материалы научной конференции. Мн., 2001. С. 124-126.39. Ukraintseva SV, Arbeev KG, Michalsky AI, Yashin AI. Antiaging treatments have been legally prescribed for approximately thirty years. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1019:64-9.40. American Diabetes Association Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. Diabetes Care 26(12):3333-3341, 2003.41. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 287:2570-581, 2002.42. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ et al. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular disease. Circulation. 1998; 97:425-8.43. McCarty MF. Interleukin-6 as a central mediator of cardiovascular risk associated with chronic inflammation, smoking, diabetes, and visceral obesity: down-regulation with essential fatty acids, ethanol and pentoxifylline. Med Hypotheses. 1999 May;52(5):465-77.44. Schneider DL, Sobel BE: Diabetes and thrombosis. In Diabetes and Cardiovascular Disease. Johnstone MT, Veves A, Eds. Totowa, NJ, Humana Press, 2001.45. Ward A., Clissopd S.P. Pentoxyfylline. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy // Drugs. 1987. Vol. 34. P. 50-97.46. Manrique RV, Manrique V. Platelet resistance to prostacyclin. Enhancement of the antiaggregatory effect of prostacyclin by pentoxifylline. Angiology. 1987 Feb;38(2 Pt 1):101-8.47. Hood S.C., Moher D., Barber G.G. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials. Can Med Assoc J 1996;155:1053-9.48. Tjon JA, Riemann LE. Treatment of Intermittent Claudication with Pentoxifylline and Cilostazol. Am J Health-Syst Pharm 58(6):485-496, 2001.49. Roekaerts F, Deleers L. Trental 400 in the treatment of intermittent claudication: results of long-term, placebo-controlled administration. Angiology. 1984; 35:396-406.50. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline-a 6-month, controlled, randomized trial. Angiology. 2002: Jan-Feb; 53 Suppl 1: 39-43.51. Campbell RK. Clinical update on pentoxifylline therapy for diabetes-induced peripheral vascular disease. Ann Pharmacother.1993;27(9):1099-1105.52. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, Hobson RW 2nd, Martin JD, Bortey EB, Forbes WP, Strandness DE: A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med 109: 523-530, 2000.53. Lee TM, Su SF, Tsai CH, Lee YT, Wang SS. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication. Clin Sci (Lond). 2001 Sep;101(3):305-11.54. Jull AB, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001733.55. Ferrari E, Fioravanti M, Patti AL, Viola C, Solerte SB (1987) Effects of long-term treatment (4 years) with pentoxifylline on haemorheological changes and vascular complications in diabetic patients Pharmatherapeutica 5,26-39.56. Barbarino C. Pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. Curr Med Res Opin 1992;12:547-51.57. Ramani A, Kundaje GN, Nayak MN. Hemorheologic approach in the treatment of diabetic foot ulcers. Angiology. 1993 Aug;44(8):623-6.58. Bell DS. Lower limb problems in diabetic patients. What are the causes? What are the remedies? Postgrad Med. 1991 Jun;89(8):237-40, 243-4.59. Lee Y, Robinson M, Wong N, Chan E, Charles MA. The effect of pentoxifylline on current perception thresholds in patients with diabetic sensory neuropathy. J Diabetes Complications. 1997 Sep-Oct;11(5):274-8.60. Flint H, Cotter MA, Cameron NE. Pentoxifylline effects on nerve conduction velocity and blood flow in diabetic rats. Int J Exp Diabetes Res. 2000;1(1):49-58.61. Rendell M, Bamisedun O. Skin blood flow and current perception in pentoxifylline-treated diabetic neuropathy. Angiology. 1992 Oct;43(10):843-51.62. Kalmansohn RB, Kalmansohn RW, Markham CH, Schiff DL. Treatment of diabetic neuropathy with pentoxifylline: case report. Angiology. 1988 Apr;39(4):371-4.63. Allenby KS, Burris JF, Mroczek WJ. Pentoxifylline in the treatment of vascular importance: case reports. Angiology. 1991;42:418-20.64. Korenmann S.G., Viosca S.P. Treatment of vasculogenic sexual dysfunction with pentoxifylline // J. Am. Geriatr. Soc. 1993. Vol. 41, N 4. P. 363-366.65. Lee Y, Robinson M, Wong N, Chan E, Charles MA. The effect of pentoxifylline on current perception thresholds in patients with diabetic sensory neuropathy. J Diabetes Complications. 1997 Sep-Oct;11(5):274-8.66. Cohen SM, Mathews T. Pentoxifylline in the treatment of distal diabetic neuropathy. Angiology. 1991 Sep;42(9):741-6.67. McCarty MF. Nitric oxide deficiency, leukocyte activation, and resultant ischemia are crucial to the pathogenesis of diabetic retinopathy/neuropathy-preventive potential of antioxidants, essential fatty acids, chromium, ginkgolides, and pentoxifylline. Med Hypotheses. 1998 May;50(5):435-49.68. Schmetterer L, Kemmler D, Breiteneder H, Alschinger C, Koppensteiner R, Lexer F, Fercher AF, Eichler HG, Wolzt M. A randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study of the effect of pentoxifylline on ocular fundus pulsations. Am J Ophthalmol. 1996 Feb;121(2):169-76.69. Sonkin PL, Sinclair SH, Hatchell DL. The effect of pentoxifylline on retinal capillary blood flow velocity and whole blood viscosity. Am J Ophthalmol. 1993 Jun 15;115(6):775-80.70. Poppe E, Grochowski J. [Evaluation of the effectiveness of Pentoxifylline in the treatment of retinal vein thrombosis. Preliminary report]. Klin Oczna. 1991 Sep;93(9):257-8.71. De Sanctis MT, Cesarone MR, Belcaro G, Incandela L, Steigerwalt R, Nicolaides AN, Griffin M, Geroulakos G. Treatment of retinal vein thrombosis with pentoxifylline: a controlled, randomized trial. Angiology. 2002 Jan-Feb;53 Suppl 1:S35-8.72. Incandela L, Cesarone MR, Belcaro G, Steigerwalt R, De Sanctis MT, Nicolaides AN, Griffin M, Geroulakos G, Ramaswami G. Treatment of vascular retinal disease with pentoxifylline: a controlled, randomized trial. Angiology. 2002 Jan-Feb;53 Suppl 1:S31-4.73. Sebag J, Tang M, Brown S, Sadun AA, Charles MA. Effects of pentoxifylline on choroidal blood flow in nonproliferative diabetic retinopathy. Angiology. 1994 Jun;45(6):429-33.74. Sonkin PL, Kelly LW, Sinclair SH, Hatchell DL. Pentoxifylline increases retinal capillary blood flow velocity in patients with diabetes. Arch Ophthalmol. 1993 Dec;111(12):1647-52.75. Solerte SB, Ferrari E. Diabetic retinal vascular complications and erythrocyte filtrability; results of a 2-year follow-up study with pentoxifylline. Pharmatherapeutica. 1985;4(6):341-50.76. Korzenkova LV, Fedorova NV, Mukha AI. [Treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy and serotonin insufficiency]. Vestn Oftalmol. 2003 Mar-Apr;119(2):31-2.77. Iwafune Y, Yoshimoto H. Clinical use of pentoxifylline in haemorrhagic disorders of the retina. Pharmatherapeutica. 1980;2(7):429-38.78. Lin SL, Chen YM, Chiang WC, Tsai TJ, Chen WY. Pentoxifylline: a potential therapy for chronic kidney disease. Nephrology (Carlton). 2004 Aug;9(4):198-204.79. Lin SL, Chiang WC, Chen YM, Lai CF, Tsai TJ, Hsieh BS. The renoprotective potential of pentoxifylline in chronic kidney disease. J Chin Med Assoc. 2005 Mar;68(3):99-105.80. Mensah-Brown EP, Stosic Grujicic S, Maksimovic D, Jasima A, Shahin A, Lukic ML. Downregulation of apoptosis in the target tissue prevents low-dose streptozotocin-induced autoimmune diabetes. Mol Immunol. 2002 May;38(12-13):941-6.81. Shibasaki T, Nakano H, Ohno I, Ishimoto F, Sakai O. Effect of pentoxifylline on CdCl2-induced nephrotoxicity in the rat. Biol Trace Elem Res. 1994 Jun;41(3):245-51.82. Solerte SB, Fioravanti M, Bozzetti A, Schifino N, Patti AL, Fedele P, Viola C, Ferrari E. Pentoxifylline, albumin excretion rate and proteinuria in type I and type II diabetic patients with microproteinuria. Results of a short-term randomized study. Acta Diabetol Lat. 1986 Apr-Jun;23(2):171-7.83. Solerte SB, Adamo S, Viola C, Zambianchi E, Ferrari E. [Pentoxifylline and arterial hypertension in diabetes mellitus: long-term results in randomized groups]. Ric Clin Lab. 1985;15 Suppl 1:515-26.84. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M, Paniagua-Sierra JR, Garcia-Bulnes G, Salas-Ramirez M, Amato D. Pentoxifylline reduces proteinuria in insulin-dependent and noninsulin-dependent diabetic patients. Clin Nephrol 1995;43:116-12.85. Navarro JF, Mora C, Rivero A, et al. Urinary protein excretion and serum tumor necrosis factor in diabetic patients with advanced renal failure: effects of pentoxifylline administration. Am J Kidney Dis 1999;33:458-463.86. Navarro JF, Mora C, Muros M, Maca M, Garca J. Effects of pentoxifylline administration on urinary N-acetyl-beta-glucosaminidase excretion in type 2 diabetic patients: a short-term, prospective, randomized study. Kidney Dis. 2003 Aug;42(2):264-70.87. Navarro JF, Mora C, Muros M, Garcia J. Additive Antiproteinuric Effect of Pentoxifylline in Patients with Type 2 Diabetes under Angiotensin II Receptor Blockade: A Short-Term, Randomized, Controlled Trial. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2119-2688. Hasegawa G, Nakano K, Sawada M, et al. Possible role of tumor necrosis factor and interleukin-1 in the development of diabetic nephropathy. Kidney Int 1991;40:1007-1012.89. Mora C, Garcia J, Navarro J. Nephropathy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2000; 342:441-42.90. Moriwaki Y, Yamamoto T, Shibutani Y, Aoki E, Tsutsumi Z, Takahashi S, Okamura H, Koga M, Fukuchi M, Hada T. Elevated levels of interleukin-18 and tumor necrosis factor-alpha in serum of patients with type 2 diabetes mellitus: relationship with diabetic nephropathy. Metabolism. 2003 May;52(5):605-8.91. Rezvanian H, Amiriyani T, Amini M, Gheravi M, Aminorroaya A, Kachoei A. Effect of pentoxifylline on proteinuria of diabetic nephropathy in comparison with captopril in type II diabetic patients. Iranian Journal of Endocrinology & Metabolism / 226. Vol. 3 No. 3 Autumn 2001.92. MacDonald MJ, Shahidi NT, Allen DB, et al. Pentoxifylline in the treatment of children with new-onset type I diabetes mellitus [Letter]. JAMA 1994;271:27-8.93. Littler CM, Tschen EH. Pentoxifylline for necrobiosis lipoidica diabeticorum. J Am Acad Dermatol 1987;17:314-16.94. Noz KC, Korstanje MJ, Vermeer BJ. Ulcerating necrobiosis lipoidica effectively treated with pentoxifylline. Clin Exp Dermatol 1993;18:78-9.95. Espana A, Sanchez-Yus E, Serna MJ et al. Chronic balanitis with palisading granuloma: an atypical genital localization of necrobiosis lipoidica responsive to pentoxifylline. Dermatology 1994;188:222-5.96. Basaria S, Braga-Basaria M. Necrobiosis lipoidica diabeticorum: response to pentoxiphylline. J Endocrinol Invest 2003;26:1037-40.97. Liang L, Beshay E, Prud’homme GJ. The phosphodiesterase inhibitors pentoxifylline and rolipram prevent diabetes in NOD mice. Diabetes. 1998 Apr;47(4):570-5.98. Rahbar S, Natarajan R, Yerneni K, Scott S, Gonzales N, Nadler JL. Evidence that pioglitazone, metformin and pentoxifylline are inhibitors of glycation. Clin Chim Acta. 2000 Nov;301(1-2):65-77.99. Radfar M, Larijani B, Hadjibabaie M, Rajabipour B, Mojtahedi A, Abdollahi M. Effects of pentoxifylline on oxidative stress and levels of EGF and NO in blood of diabetic type-2 patients; a randomized, double-blind placebo-controlled clinical trial. Biomed Pharmacother. 2005 May 30.

t-pacient.ru

8 мифов про сахарный диабет

Стремительное распространение сахарного диабета все больше напоминает эпидемию. Можно ли от него уберечься? А если заболел — как с этим жить?

Слово нашему эксперту, заслуженному врачу России, руководителю Эндокринологического центра ЦКБ № 1 и главному специалисту Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», кандидату медицинских наук Эмме Войчик.

За последние 10 лет в науке о диабете многое изменилось. И жить с диабетом можно: многие из тех, кто страдает этой болезнью, достигли успеха в спорте, искусстве, политике. И рацион у диабетика сегодня вполне полноценный. Главное, что усугубляет проблему, — наши безграмотность и бездейственность, подогреваемые множеством ошибочных суждений об этом заболевании.

1. Диабет передается по наследству — тут уж ничего не поделаешь

Наследственным заболеванием является диабет 1?го типа (число больных им составляет 5-10% от всех случаев болезни). А диабет 2?го типа (90-95% всех случаев) может быть следствием многих причин, в числе которых:

Возраст. Первая волна заболеваемости диабетом 2?го типа приходится на возраст после 40 лет, а самый ее пик отмечается у тех, кто старше 65 лет. К этому времени у многих людей развивается атеросклероз сосудов — в том числе питающих поджелудочную железу. Диабет и атеросклероз очень часто «ходят парой». Каждый год в число диабетиков попадает 4% новичков, а среди 65?летних — 16%.

Лишний вес. Когда индекс массы тела составляет больше 25.

Гипертония. Ожирение, гипертония, диабет — неразлучная троица.

Наследственность. Ее влияние не оспаривается, врачи утверждают, что диабет 2?го типа часто встречается в одной семье и «охотнее» всего передается из поколения в поколение или через поколение при сочетании генетических особенностей с внешними факторами риска (переедание, гиподинамия…).

Особенности беременности. Женщина, родившая крупного, с весом более 4 кг, ребенка, почти наверняка заболеет диабетом. Высокий вес плода означает, что в период беременности у будущей матери повышался сахар. Спасаясь от него, поджелудочная железа вырабатывает избыточное количество инсулина. И как следствие — нарастает вес ребенка. Он вполне может быть здоровым. Но мать — потенциальный диабетик, даже если анализ крови этого не показывал. Кровь на сахар у беременных берут в любое время, обычно вместе с общим анализом — то есть натощак. По-хорошему, женщине с крупным плодом надо измерять уровень глюкозы и после еды.

Ребенок, рожденный с небольшим весом — например, недоношенный, — тоже потенциальный диабетик, так как появился на свет с не закончившей формирование, не готовой к нагрузкам поджелудочной железой. Малоподвижный образ жизни — прямой путь к замедлению обменных процессов и ожирению.

2. Заболевший сахарным диабетом быстро полнеет

Все наоборот: ожирение — причина, а диабет — почти всегда следствие. Две трети толстяков неизбежно заболевают диабетом. В первую очередь те, которые имеют типично «сахарные фигуры» — с ожирением в области живота. Жир снаружи и внутри живота вырабатывает гормоны, которые провоцируют развитие диабета 2?го типа.

3. Будешь много есть сладкого — заболеешь диабетом

К диабету ведет не характер пищи, а ожирение или избыточный вес, которые имеют около 50% людей всех возрастов в России. И не важно, какие средства помогли им достигнуть таких результатов — пирожные или отбивные. Хотя при прочих равных жиры намного опаснее.

4. Диабетик — это практически инвалид

Бояться надо не самого диабета, а его осложнений, самые опасные из которых — сердечно-сосудистые заболевания.

К счастью, сегодня больные диабетом получают лекарства, которые не только обеспечивают организм инсулином, но и защищают от осложнений. Диабетику нужно понимать, в чем суть заболевания и как нужно действовать в реальной жизни. Для этого во всем мире работают школы диабета. По словам известного немецкого диабетолога М. Бергера, «управлять диабетом — все равно что вести машину по оживленной трассе. Каждый может это освоить, надо лишь знать правила движения».

5. Диабетику нельзя есть конфеты, хлеб, макароны, крупы, сладкие фрукты…

Это утверждение — вчерашний день! 55% нашего рациона должны составлять углеводы. Без них показатели сахара прыгают, диабет может стать неуправляемым, развиваются осложнения, депрессия… Мировая эндокринология, а последние 20 лет и многие российские врачи лечат диабет по-новому. Рацион пациента рассчитывается так, чтобы он получал все питательные вещества (белки, жиры и, главное, углеводы в физиологических пропорциях), поддерживался необходимый уровень сахара в крови, чтобы не было острых ситуаций — резкого снижения (гипогликемия) или повышения сахара (гипергликемия).

Ограничить следует животные жиры. Углеводистая пища, наоборот, должна постоянно присутствовать и быть разнообразной. Сегодня на завтрак каша одна, завтра другая, потом макароны… Углеводы нужно поставлять в организм, как он того требует, — пять-шесть раз в день. Только здоровый человек превращает их в энергию сам, а диабетик — при помощи лекарств. Другое дело, что в обоих случаях предпочтительнее не простые или «быстрые» углеводы (сахар и сахаросодержащие продукты), а сложные (крупы, хлеб, картошка, макароны), в которых еще присутствует и клетчатка.

6. Гречка и зеленые яблоки полезны при диабете

Полезны, но не больше, чем перловка или красные яблоки. В советские годы эндокринологи даже выдавали диабетикам гречку по талонам — будто бы она не повышает сахар крови. Однако потом выяснилось, что гречневая крупа повышает глюкозу крови так же, как и любая другая каша. Что же касается яблок и других фруктов, то содержание в них сахара зависит скорее от их размера и степени зрелости, чем от цвета.

7. Диабетику нужно перейти от сахара к сахарозаменителям

Не нужно. Сахарозаменители и подсластители в лучшем случае — безвредный балласт, а в худшем…

Есть научные данные об их неблагоприятном воздействии на внутренние органы, а если они назначаются при вновь установленном диабете, то, как оказалось, способствуют скорейшему разрушению оставшихся немногочисленных бета-клеток поджелудочной железы.

8. Назначили инсулин — считай, сел «на иглу»

Говорить так об инсулине нельзя ни в коем случае. И бояться его тоже нельзя. Бывает, что никакие таблетки не справляются с ситуацией, больной слабеет, худеет, а от инсулина отказывается, и доктор «идет навстречу» — все откладывает назначение. Инсулин — огромное благо для многих больных, жизненная необходимость, компенсация того, что организм не может производить сам.

на Вашем сайте.

www.trental.ru

Пентоксифиллин и сахарный диабет: настоящее и перспективы

Опубликовано в: «Трудный пациент» »» № 7-8, ТОМ 3, 2005

Пентоксифиллин и сахарный диабет: настоящее и перспективы

Е.А. Ушкалова, профессор кафедры клинической фармакологии РУДН, Москва

Сахарный диабет (СД) является важной причиной заболеваемости и смертности населения. Только СД 2 типа (СД 2) в мире страдает примерно 150 млн человек, причем в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди всех возрастных категорий, включая детей и подростков [1]. Смертность больных СД составляет около 5 % в год, что примерно в два раза превышает таковую у лиц без него [2]. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, от которых, по данным Американской ассоциации сердца, умирает 75 % больных СД [3]. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при СД 2, который представляет собой классическую модель поражения макро- и микрососудистого русла и приводит у 70 % пациентов к развитию атеросклероза магистральных сосудов, у 40-60 % -к артериальной гипертензии, у 80-90 % - к диабетической ретинопатии и у 35-40 % - к диабетической нефропатии [4, 5].

Повышенный риск смертности при СД обусловлен преимущественно макроваскулярными атеросклеротическими поражениями [6]. Основными клиническими проявлениями атеросклероза магистральных сосудов являются коронарная болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и поражения периферических артерий [7]. Последние, согласно данным эпидемиологических исследований, присутствуют у 25-50 % больных СД 2 и являются важной причиной ранней инвалидизации и мощным предиктором кардиоваскулярной смерти [2, 7]. Примерно у 27 % пациентов с атеросклерозом периферических сосудов наблюдается прогрессирование заболевания в течение пяти лет. Однако даже у пациентов со стабильной симптоматикой со стороны нижних конечностей в течение пятилетнего периода риск нефатальных инфарктов миокарда и инсультов повышается до 20 %, смертности - до 30 % [8].

Поражения периферических артерий значительно повышают риск развития гангрены, частота которой у мужчин с СД в среднем превышает таковую в популяции в 53 раза, а у женщин - в 71 раз [9]. У пациентов с критической ишемией конечности (боль в покое, потеря ткани или гангрена) прогноз особенно неблагоприятный: в течение полугода 30 % переносят ампутацию, а 20 % умирают [10]. В целом риск ампутации нижней конечности при развитии гангрены повышается в 15-40 раз [11, 12]. Особенности поражения сосудов при СД обусловливают и более высокую постампутационную смертность. Выживаемость больных СД с поражением периферических артерий ниже, чем больных раком молочной железы (72 против 85 % через пять лет) [7].

Серьезные осложнения СД (нейропатия, ретинопатия, нефропатия) обусловлены и микроваскулярными поражениями. Диабетическая нейропатия может поражать все отделы нервной системы. Она редко является причиной смерти, но часто приводит к инвалидизации. Наиболее распространенной формой поздних неврологических осложнений СД является симметричная сенсорная или сенсомоторная дистальная полинейропатия. В течение пяти лет от начала заболевания она возникает у абсолютного большинства больных. При этом выраженная клиническая картина наблюдается примерно в 30-50 % случаев.

Вегетативная нейропатия часто проявляется поражением сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой системы. Так, гастропарез развивается примерно у 20-60 % пациентов с СД [13, 14], поражения мочевого пузыря - у 36 % [15]. Среди мужчин с эректильной дисфункцией 30-59 % составляют больные СД [16, 17].

Нейропатия способствует развитию трофических нарушений. В сочетании с ишемией и повторяющейся травмой (например, вызванной неудобной обувью) она играет важную роль в формировании синдрома диабетической стопы и нейротрофических язв в других отделах ног. В течение жизни язвы стопы развиваются у 15 % больных СД [18, 19]. Незаживающие язвы в 85 % случаев вызывают летальные исходы [18, 20]. Примерно у половины пациентов, перенесших ампутацию по поводу синдрома диабетической стопы, в течение пяти лет возникает необходимость контралатеральной ампутации [20]. Прямые медицинские затраты, связанные с лечением язвенных поражений стоп, составляют в США 5 млрд долларов в год, косвенные - 400 млн долларов [21].

Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты у лиц в возрасте от 20 до 74 лет [22], обусловливая примерно 15 % всех случаев. По данным центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), вследствие диабетической ретинопатии в США ежегодно теряют зрение 24 тыс. человек [22].

Диабетическая нефропатия в индустриально развитых странах чаще других хронических заболеваний почек приводит к заключительной стадии почечной недостаточности, обусловливает необходимость пересадки органа [23] и ассоциируется с повышенной кардиоваскулярной смертностью [24].

Следует отметить, что удобное с точки зрения классификации подразделение диабетических поражений на макро- и микроваскулярные достаточно условно, так как эти поражения находятся в тесной взаимосвязи. Например, диабетическая нефропатия ассоциируется с гипертензией, дислипидемией и гипергомоцистеинемией, которые являются факторами риска макроваскулярного поражения, а в патогенезе диабетических язв играют роль как нейропатия, так и облитерирующий атерослероз. «Смешанный» характер носят поражения кожи и Necrobiosis lipoidica - воспалительное поражение с неясным патогенезом, которое развивается у лиц с повышенным уровнем глюкозы в крови и нарушением толерантности к глюкозе и поражает примерно 0,3 % больных СД, чаще 1 типа [25].

Основой профилактики и консервативного лечения сосудистых поражений при СД является исключение факторов риска, таких как курение, ожирение, дислипидемия и гипертензия, а также достижение оптимального метаболического контроля. Когда этих целей не удается достичь путем изменения образа жизни и диеты, показано применение фармакологических средств. Среди них все большее внимание исследователей привлекает пентоксифиллин, обладающий целым комплексом благоприятных фармакологических эффектов.

Таблица 1. Клеточная физиология пентоксифиллина [34]

Основные свойства Другие физиологические действия
Кровоток Иммунология Свертываемость крови Заживление ран
Вязкость крови и кровоток
↑ Деформационная способность эритроцитов +     +
↓ Агрегация эритроцитов +     +
↓ Циркулирующий фибриноген плазмы +   + +
↓ Вазоконстрикция +   + +
Иммунология
↑ Деформационная способность лейкоцитов + +   +
↓ Адгезия и агрегация лейкоцитов + + + +
↓ Секреция супероксидов нейтрофилами + +   +
↓ Дегрануляция нейтрофилов + +   +
↓ Примирование нейтрофилов ФАТ + +   +
↑ Лейкоцитарный хемотаксис   + + +
↓ Продукция ФНО-α моноцитами   +   +
↓ Лейкоцитарный ответ на ФНО-α   +   +
↓ Лейкоцитарный ответ на ИЛ-2   +    
↓ Активность естественных киллеров   +    
Свертываемость крови и фибринолиз
↓ Агрегация тромбоцитов + + + +
↓ Адгезия тромбоцитов + + + +
↓ Фактор Виллебранда     + +
↑ Тканевой активатор плазминогена     + +
↑ Плазмин     +  
↑ Антитромбин III   + +  
↓ α2-антипластин   + +  
↓ α2-макроглобулин     + +
↓ α1-антитрипсин   + +  
Заживление ран и соединительная ткань
↑ Коллагеназа фибробластов       +
↓ Коллаген фибробластов       +
↓ Фибринонектин фибробластов       +
↓ Гликозаминогликаны фибробластов       +
↓ Ответ на ФНО-α фибробластов       +
   + - положительный результат.

Основой профилактики и консервативного лечения сосудистых поражений при СД является исключение факторов риска, таких как курение, ожирение, дислипидемия и гипертензия, а также достижение оптимального метаболического контроля. Когда этих целей не удается достичь путем изменения образа жизни и диеты, показано применение фармакологических средств. Среди них все большее внимание исследователей привлекает пентоксифиллин, обладающий целым комплексом благоприятных фармакологических эффектов.

Фармакологические свойства пентоксифиллина

Пентоксифиллин (диметил-оксогексил-ксантин, оксипентифиллин) - трехзамещенное производное метилксантина, был разработан в середине 1960-х гг. в Германии и зарегистрирован под торговым наименованием Трентал для лечения нарушений периферического кровообращения в 1972 г. в европейских странах, а в 1985 г. - и в североамериканских. Исходно предполагали, что механизм действия препарата связан с расширением периферических сосудов [26]. Однако клинический опыт свидетельствовал, что высокая терапевтическая эффективность пентоксифиллина не может быть объяснена только его гемодинамической активностью. Это послужило основанием для более тщательного изучения препарата в экспериментальных и клинических исследованиях, которые выявили целый ряд «новых» фармакологических свойств препарата. Было показано, что пентоксифиллин повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов и снижает их агрегационную активность [27], уменьшает вязкость [28] и улучшает текучесть крови [29]. Вызываемое препаратом изменение пластичности клеточной мембраны эритроцитов обусловливает их проникновение в сосуды с уменьшенным просветом, приводя к повышению концентрации кислорода в тканях [30]. Таким образом, пентоксифиллин стал первым лекарственным средством с доказанным действием на реологические свойства крови [31].

Однако действие пентоксифиллина не ограничивается реологией крови. Он оказывает положительное влияние и в отношении других факторов, способствующих резистентности и окклюзии сосудов, - угнетает вазоконстрикцию в микроциркуляторном русле, блокирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, стимулирует фибринолиз, снижает уровень фибрина в плазме крови и устраняет гиперактивность лейкоцитов [31].

В экспериментальных исследованиях были продемонстрированы иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина, которые опосредованы, прежде всего, через угнетение продукции фактора некроза опухоли (ФНО-α), а также ряда других цитокинов (интерлейкинов-1, -2, -6 и γ-интерферона) [32].

ФНО-α, синтезируемый преимущественно полиморфонуклеарными клетками, обладает широким спектром биологической активности и является предметом тщательного изучения. В частности, есть данные о том, что ФНО-α оказывает прямое токсическое действие на клетки эндотелия, причем метилксантины способны устранять этот эффект [33]. Таким образом, устраняя действие ФНО-α , пентоксифиллин проявляет эндотелийпротективное действие. Он также защищает клетки эндотелия от повреждающего действия нейтрофильных лейкоцитов путем устранения влияния фактора активации тромбоцитов на гранулоциты [34].

Иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина также включают повышение деформационной способности и хемотаксиса лейкоцитов, снижение адгезии эндотелиальных лейкоцитов, снижение дегрануляции и выделения супероксидов в нейтрофилах, уменьшение чувствительности лейкоцитов к интерлейкину и ФНО-α, подавление активации Т- и В-лимфоцитов, уменьшение активности естественных киллеров [34].

Пентоксифиллин оказывает разнообразные эффекты на кровь. На различных моделях in vitro и in vivo продемонстрирована его способность подавлять процессы тромбообразования. Снижение агрегации тромбоцитов под влиянием препарата может быть связано как с непосредственным угнетением фосфодиэстеразы мембраны тромбоцитов, катализирующей превращение цАМФ в АМФ [34, 35], так и со стимуляцией секреции простациклина (PGI2) [35].

Таблица 2. Зарегистрированные показания к применению пентоксифиллина и потенциальные области его клинического применения [34]

Заболевание Плацебо-контролируемыеи открытые исследования Исследования на животныхили in vitro Случаи из практики
Вазоокклюзивные расстройства
Заболевания периферических сосудов + + +
Заболевания сосудов головного мозга +   +
Трофические язвы +   +
Диабетические поражения сосудов + +  
Серповидно-клеточная анемия   + +
Истинная полицитемия +   +
Профилактика реокклюзии после хирургического вмешательства +    
Ишемическая болезнь сердца +    
Нарушения слуха +    
Циркуляторные заболевания глаз +    
Хроническая почечная недостаточность +    
Инфекционные заболевания
Эндотоксемия + +  
Септический шок   +  
Острый респираторный дистресс-синдром + +  
ВИЧ-инфекция + +  
Бактериальный менингит   +  
Церебральная малярия   +  
Усиление действия амфотерицина В при кандидозе + +  
Хронический фурункулез     +
Иммунодефицит
Синдром ленивых лейкоцитов   + +
Гипер-IgЕ синдром   + +
Миелодиспластический синдром   + +
Неонатальная иммунология   +  
Состояния гиперкоагуляции
Послеоперационные тромботические осложнения +    
Состоятельность шунтаСкрибнера у больных на диализе +    
Транзиторное нарушение мозгового кровообращения +    
Тромбофлебит поверхностных вен     +
Криоглобулинемия     +
Онкология
Улучшение самочувствия   + +
Подавление метастазирования   +  
Потенциирование цисплатина и алкилирующих средств   +  
Усиление эффекта радиотерапии + +  
Другие терапевтические возможности
Реакция трансплантат против хозяина + +  
Феномен Рейно +   +
Calcinosis cutis     +
Системный склероз   + +
Склеродермия   + +
Келоиды   + +
Кожный инфаркт, системная волчанка     +
Necrobiosis lipoididca diabeticorum     +
Диабетические парестезии     +
Ревматоидный васкулит     +
Хронический лихеноидный питириаз     +
Ливедоидный васкулит/белая атрофия     +
Лейкоцитокластный васкулит     +
Подавление контактной гиперчувствительности     +
Синдром Казабаха-Мерритта     +
Ксантоматозная сыпь     +
Эозинофильный фасцит     +
Кольцевидная гранулема     +
Лоскуты на ножке и трансплантаты   +  
Профилактика спаек в полости таза   +  
Снижение осложнений после установки анастомоза   +  
Профилактика циклоспориновой нефротоксичности + +  
Улучшение заживления переломов +    
Паралич Белла +    
Язва двенадцатиперстной кишки +    
Астенозооспермия +    
Ишемия и недомогание высоких широт +    

Пентоксифиллин и его метаболиты оказывают влияние на свертываемость крови и фибринолиз:

стимулируют секрецию тканевого активатора плазминогена (tPA) и снижают концентрацию в крови его ингибиторов, замедляют секрецию фактора Виллебранда, повышают уровни плазмина и антитромбина III [31, 34, 35]. Терапевтическому действию пентоксифиллина при состояниях гиперкоагуляции, по-видимому, способствует и его антагонистическая активность с ФНО-а, так как известно, что последний принимает участие в развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [36].

Угнетение продукции цитокинов также обусловливает противовоспалительные эффекты пентоксифиллина.

Обладая слабыми миотропными спазмолитическими свойствами, пентоксифиллин немного снижает общее периферическое сопротивление и расширяет коронарные сосуды. В отличие от других метилксантинов (теобромина, теофиллина, кофеина) на частоту сердечных сокращений он влияет незначительно [34].

Показано влияние пентоксифиллина на соединительную ткань, его участие в заживлении ран и ряд других фармакологических эффектов (табл. 1). Продолжающиеся исследования позволяют выявлять все новые и новые свойства препарата и расширять круг потенциальных показаний к его применению (табл. 2). Так, в недавно проведенном мета-анализе небольших клинических исследований, в которых приняли участие в общей сложности 144 пациента, было показано благоприятное влияние пентоксифиллина при сердечной недостаточности [37]. Результаты мета-анализа позволяют предположить, что у больных сердечной недостаточностью препарат способствует улучшению функционального класса, повышению фракции выброса левого желудочка и снижению смертности.

Исследования, проведенные в Беларуси, показали, что у больных ревматоидным артритом пентоксифиллин повышает эффективность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также значительно снижает частоту и степень выраженности НПВС-гастропатий [38]. На основании результатов этих исследований пентоксифиллин был рекомендован Министерством здравоохранения Республики Беларусь для использования в комплексной терапии ревматоидного артрита [31].

Комплекс благоприятных свойств пентоксифиллина позволяет предположить, что он является лекарством «против старения» и может способствовать продлению жизни [39].

Пентоксифиллин в терапии больных сахарным диабетом

Пентоксифиллин (Трентал) официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, трофических нарушений (язвы и гангрена) и нарушений кровообращения в сетчатке, однако изучение препарата у больных СД не прекращается. Возможно, что результаты исследований позволят расширить показания к его применению.

Нарушение периферического кровообращения

В развитии атеросклеротического поражения сосудов при СД играет роль целый комплекс факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку, клетки крови и ее реологию. Факторами риска поражения периферических артерий являются повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В, липопротеина(а) и повышенная вязкость крови [40].

В патогенезе поражения периферических артерий при СД большое значение также придают хроническому воспалению [41]. У больных СД повышен уровень С-РБ, который связывается с рецепторами эндотелиальных клеток, стимулируя апоптоз [42]. С-РБ также стимулирует продукцию эндотелием прокоагулянтного тканевого фактора, адгезию лейкоцитов и угнетает синтез эндотелиального оксида азота, приводя к нарушению регуляции сосудистого тонуса. Кроме того, он может увеличивать синтез веществ, угнетающих фибринолиз, в частности ингибитора активатора плазминогена-1.

В условиях гипергликемии усиливается продукция эндотелием интерлейкина-6, приводящего к повышению уровня фибриногена и вязкости крови и способствующего тромбообразованию [43]. Интерлейкин-6 также высвобождается из ряда тканей под влиянием интерлейкина-1 и ФНО. Подавляя продукцию этих цитокинов, пентоксифиллин может оказывать при атеросклеротическом поражении периферических артерий профилактический и терапевтический эффект.

Гипергликемия ассоциируется со снижением концентрации антитромбина, повышением уровня фибриногена, усилением агрегации тромбоцитов, повышением вязкости и свертываемости крови и угнетением фибринолиза [44]. У больных СД также нарушена деформационная способность эритроцитов [45] и наблюдается устойчивость к дезагрегационным эффектам простациклина, которая подавляется пентоксифиллином [46]. Таким образом, предпосылкой для применения пентоксифиллина у больных СД с поражением периферических артерий является и его благоприятное влияние на кровь.

Эффективность пентоксифиллина у больных с нарушениями периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний и подтверждена результатами мета-анализа 11-ти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [47]. Пентоксифиллин является и наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте [48]. До недавнего времени он был единственным препаратом, одобренным FDA, для лечения этого заболевания. У больных с перемежающейся хромотой, наряду с увеличением дистанции ходьбы, пентоксифиллин облегчает боль в покое, мышечные судороги и парестезии [49].

Некоторые клинические исследования были специально посвящены оценке эффективности пентоксифиллина у больных СД. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 больных СД с перемежающейся хромотой применение пентоксифиллина в течение шести месяцев в суточной дозе 1600 мг в сочетании с антиагрегантами привело к увеличению дистанции безболевой ходьбы на 292 % по сравнению со 180 % в группе плацебо (р<0,02) [50].

Анализ результатов открытых и контролируемых клинических исследований пентоксифиллина показал, что он эффективен при поражении периферических сосудов у больных как с инсулино-независимым, так и с инсулинозависимым СД и хорошо ими переносится [51]. У пациентов с СД 2 при применении пентоксифиллина в дозе 800 мг/сут наблюдалось увеличение дистанции ходьбы, улучшение парестезий, кожной температуры и субъективного ответа на лечение. Результаты клинических исследований позволяют рассматривать препарат в качестве альтернативы хирургическому лечению поражений периферических сосудов у больных СД, особенно у пациентов с хроническими язвами нижних конечностей, не заживающими несмотря на применение антиагрегантов, поддержание нормального уровня глюкозы в крови, адекватный уход за раной и исключение таких факторов риска, как курение, сосудосуживающие препараты и неудобная обувь. Применение пентоксифиллина у этих больных обосновано и с экономической точки зрения, так как позволяет снизить потребность в госпитализации и хирургическом вмешательстве [51].

В настоящее время, наряду с пентоксифиллином, для лечения перемежающейся хромоты рекомендован цилостазол. Сравнительная оценка цилостазола с пентоксифиллином проводилась в одном клиническом 24-недельном исследовании [52], в котором у пациентов, получавших цилостазол, дистанция безболевой ходьбы и максимальная дистанция ходьбы были достоверно больше, чем в группе пентоксифиллина, но качество жизни пациентов в группах сравнения не отличалось. Кроме того, цилостазол значительно чаще (p<0,001) пентоксифиллина вызывал такие побочные эффекты, как головная боль, нарушения стула, диарея и сердцебиения. Учитывая значительно меньшую изученность цилостазола по сравнению с пентоксифиллином, ограниченность сравнительных данных двух препаратов и более высокую стоимость лечения цилостазолом, эксперты рекомендуют на начальном этапе терапии отдавать предпочтение пентоксифиллину, а цилостазол назначать в случае его неэффективности [48]. Возможно, что применение комбинации пентоксифиллина и цилостазола может привести к усилению терапевтического эффекта, поскольку их механизмы действия у больных с перемежающейся хромотой не идентичны [53], однако это предположение требует доказательств в адекватных клинических исследованиях.

Таким образом, у больных СД 1 и 2 типа пентоксифиллин является эффективным и безопасным средством для лечения атеросклеротических поражений периферических сосудов, включая перемежающуюся хромоту. С этой целью его рекомендуют применять в дозе 400 мг (1 таблетка Трентала 400) два или три раза в день.

Язвенные поражения конечностей

В патогенезе язвенных поражений конечностей при СД ведущее значение имеют нейропатия и ишемия. Благоприятное действие пентоксифиллина на макро- и микроциркуляцию подтверждено результатами многочисленных клинических исследований и наблюдений и не вызывает сомнения. Это подтверждается и данными клинических исследований пентоксифиллина у больных без СД с периферическими язвами венозного и артериального происхождения. Эффективность пентоксифиллина (Трентала 400) при венозных язвах нижних конечностей в качестве средства основной терапии и дополнительного средства к компрессионным повязкам доказана и в Кокрановском мета-анализе клинических исследований [54].

Данные об эффективности пентоксифиллина при диабетической нейропатии более противоречивы (см. ниже), однако положительные результаты клинических исследований препарата у больных СД с язвенными поражениями конечностей, полученные в клинических исследованиях, являются косвенным подтверждением его благоприятного влияния на пораженные нервы. Непосредственные доказательства влияния пентоксифиллина на нейропатический компонент патогенеза диабетических язв конечностей были получены в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55], участниками которого были больные как инсулинонезависимым, так и инсулинозависимым СД. Прием пентоксифиллина в суточной дозе 1200 мг приводил у них к выраженному улучшению эластичности эритроцитов, которое сохранялось на протяжении всего исследования и не зависело от краткосрочных и долгосрочных изменений углеводного метаболизма. Нормализация реологии крови сопровождалась улучшением периферического кровообращения и ишемической болезни сердца (макроваскулярные нарушения), а также нейропатии, ретинопатии и нефропатии (микроваскулярные расстройства).

Улучшение под влиянием пентоксифиллина заживления нейротрофических язв нижних конечностей у больных СД было показано и в других клинических исследованиях и наблюдениях [51, 56-58]. Наряду с благоприятным влиянием препарата на реологические свойства крови и перфузию тканей, этому способствует его действие на соединительную ткань и «ранозаживляющие» свойства [51].

Как уже указывалось выше, результаты обзора клинических исследований позволяют рекомендовать назначение препарата больным СД с хроническими язвами нижних конечностей, не поддающимися коррекции другими адекватными методами, и рассматривать пентоксифиллин в качестве эффективной альтернативы хирургическому лечению [51].

Нейропатии

Теоретическим обоснованием терапевтического эффекта пентоксифиллина при диабетических нейропатиях является его благоприятное влияние на реологию крови и перфузию тканей [59]. В исследованиях на животных с экспериментальным диабетом показано, что улучшение под влиянием пентоксифиллина нарушенного кровоснабжения тканей сопровождается увеличением скорости проведения возбуждения по сенсорным и моторным нервам [60].

Существенное (p<0,03) улучшение кожного кровотока в области нервных окончаний, сопровождавшееся улучшением неврологической симптоматики у пациентов с сенсорной диабетической нейропатией, получавших пентоксифиллин, было показано и в шестимесячном клиническом исследовании [61]. Как уже указывалось выше, значительное улучшение нейропатии у больных СД 1 и 2 типа отмечено в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].

В литературе опубликовано достаточно много сообщений о клинических случаях, свидетельствующих об эффективности пентоксифиллина у больных с различными видами диабетической нейропатии [34, 35, 62-64]. В частности, сообщается о спонтанном улучшении сексуальной функции у трех пациентов с импотенцией, получавших препарат для лечения перемежающейся хромоты [63].

Однако в ряде исследований не удалось продемонстрировать пользы пентоксифиллина у пациентов с диабетической нейропатией [65, 66]. Отрицательные результаты этих исследований объясняют их недостаточной продолжительностью [34]. Для восстановления чувствительности пациентам с диабетической нейропатией необходимо длительное лечение. Оно начинается, как правило, не ранее чем через девять месяцев после начала терапии, а для достижения максимального улучшения может потребоваться три-четыре года, что было продемонстрировано в уже упомянутом исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].

Медленное развитие терапевтического эффекта пентоксифиллина объясняют высвобождением серотонина из тромбоцитов, которые постоянно разрушаются под действием напряжения сдвига в участках артериосклеротических бифуркаций. При этом серотонин, оказывающий на эритроциты и лейкоциты действие, противоположное действию пентоксифиллина, противодействует проявлению терапевтического эффекта последнего [34].

Таким образом, для подтверждения терапевтического эффекта пентоксифиллина при диабетических нейропатиях необходимо проведение длительных хорошо спланированных клинических исследований.

Ретинопатия

В патогенезе диабетической ретинопатии главную роль играет нарушение микроциркуляции, обусловленное как изменением реологических свойств крови у больных СД, так и нарушением функции эндотелия [67]. Морфологическим субстратом диабетической ретинопатии является изменение сосудов с образованием микроаневризм в капиллярах и венулах, формированием экссудатов и кровоизлияниями в сетчатке. Особенно опасным является кровоизлияние в премакулярную область, приводящее к внезапному снижению зрения и полной слепоте.

Улучшение кровотока в сетчатке под влиянием пентоксифилллина было продемонстрировано в клинических исследованиях как у здоровых добровольцев [68, 69], так и у пациентов с тромбозом вен сетчатки и внезапной потерей зрения [70-77]. Несколько исследований были посвящены оценке эффективности препарата специально у больных с дибетической ретинопатией [73-76]. В них было показано улучшение реологических свойств крови и значительное усиление кровотока в капиллярах сетчатки у больных, получавших пентоксифиллин, по сравнению с больными группы плацебо. Улучшение ретинопатии под влиянием пентоксифиллина наблюдалось и в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].

Результаты клинических исследований позволяют считать пентоксифиллин эффективным и безопасным препаратом, позволяющим предотвращать диабетическую ретинопатию и замедлять ее прогрессирование [75]. В небольшом исследовании также показана способность пентоксифиллина предотвращать неоваскуляризацию сетчатки и стекловидного тела при кровоизлияниях в сетчатку, в т. ч. у больных с диабетической ретинопатией, и ускорять процесс восстановления зрения [77].

Нефропатия

Основанием для изучения пентоксифиллина при диабетической нефропатии и других хронических заболеваниях почек явилась его способность угнетать пролиферацию клеток, воспаление и кумуляцию экстрацеллюлярной матрицы [78, 79]. В опытах на животных была продемонстрирована способность пентоксифиллина влиять на цитокин-индуцированный апоптоз, предотвращать инсулит и гипергликемию у диабетических линий мышей и у мышей с диабетом, индуцированным стрептозотоцином [80]. Эксперименты также показали, что у животных с острой почечной недостаточностью пентоксифиллин может существенно улучшать выведение с мочой N-ацетил-ß глюкозаминидазы, являющейся маркером тубулоинтерстициального поражения при СД, и улучшать функцию пораженных почек [81].

Благоприятное влияние пентоксифиллина при диабетической протеинурии было показано и в клинических исследованиях, проведенных в 1980-е гг. [55, 82, 83], которые показали, что существенное улучшение гемореологических свойств под влиянием препарата сопровождается у больных СД 1 и 2 выраженным снижением экскреции альбумина и протеина вне зависимости от степени метаболического контроля. У гипертензивных пациентов с СД, длительное время получавших пентоксифиллин в виде монотерапии или в комбинации со стандартными антигипертензивными препаратами, отмечалось достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, которое также ассоциировалось с улучшением фильтрации эритроцитов и снижением протеинурии [83]. В последующем в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано снижение под влиянием пентоксифиллина протеинурии у больных СД 1 и 2 с нормальной функцией почек [84].

Очень важные результаты были получены в серии исследований, проведенных в последние годы Navarro J и соавт. В исследовании, опубликованном в 1999 г., они показали, что пентоксифиллин (400 мг/сут в течение шести месяцев) приводит к снижению протеинурии у больных с инсулинонезависимым СД не только при нормальной функции почек, но и при наличии выраженной нефропатии и почечной недостаточности, не влияя при этом на клиренс креатинина и АД [85]. Влияние пентоксифиллина на экскрецию белка с мочой сопровождалось снижением ФНО-α в плазме крови, уровень которого в основной группе достоверно отличался от такового в контрольной.

В следующем исследовании этих авторов была продемонстрирована способность пентоксифиллина (1200 мг/сут в течение четырех месяцев) снижать протеинурию и угнетать выделение N-ацетил-ß глюкозаминидазы (маркера поражения почечных канальцев) с мочой, что позволяет предположить наличие у препарата благоприятного эффекта в отношении тубулоинтерстициальных повреждений почек у больных СД 2 [86].

И наконец, в исследовании, опубликованном в этом году, Navarro J и соавт. показали наличие аддитивного антипротеинурического эффекта при применении комбинации пентоксифиллина и ингибитора АПФ [87]. В этом рандомизированном исследовании участвовал 61 нормотензивный пациент с СД 2 и остаточной альбуминурией, несмотря на прием на протяжении более года стандартных доз ингибиторов АПФ. Пациенты основной группы (n = 30) получали ингибитор АПФ в сочетании с пентоксифиллином (1200 мг/сут), контрольной (n = 31) - один ингибитор АПФ. Через четыре месяца лечения в основной группе было отмечено существенное снижение альбуминурии с 900 мг/сут до 791 мг/сут (р<0,001), в то время как в контрольной группе уровень альбуминурии достоверно не изменился по сравнению с исходным (920 мг/сут против 900 мг/сут). При этом уровень экскреции альбумина с мочой в основной группе был достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной. Аддитивный антипротеинурический эффект комбинации пентоксифиллина и ингибитора АПФ не зависел от изменений АД и метаболического контроля, но коррелировал со снижением содержания ФНО-α в моче.

Таким образом, результаты исследований последних лет указывают на важную роль воспаления и, прежде всего, ФНО-α в патогенезе диабетической нефропатии [85, 86, 88-90]. C этой точки зрения применение пентоксифиллина может быть более патогенетически обосновано, чем применение ингибиторов АПФ, что подтверждается результатами небольшого перекрестного исследования (n = 40), в котором пентоксифиллин достоверно (р=0,008) превосходил каптоприл по способности снижать протеинурию у больных СД 2 [91].

Таким образом, исследования последних лет позволяют считать пентоксифиллин очень перспективным препаратом для профилактики и лечения диабетической нефропатии. Для подтверждения его эффективности необходимо проведение крупномасштабных исследований.

Другие эффекты пентоксифиллина при сахарном диабете

В клинических исследованиях и наблюдениях показана способность пентоксифиллина снижать гипергликемию [34, 35, 45]. В частности, в исследовании, включавшем детей (n = 21) c впервые диагностированным инсулинозависимым СД, через 3-12 месяцев лечения пентоксифиллином снижение суточной потребности в инсулине наблюдалось у всех участников, а через 11-14 месяцев пятерым детям удалось полностью отменить инсулин в связи с нормализацией уровня гликозилированного гемоглобина [92].

У пациентов с Necrobiosis lipoidica пентоксифиллин способствовал заживлению кожного изъязвления и обесцвечиванию бляшки [93-96]. В экспериментальных исследованиях показана эффективность препарата при аутоиммунном диабете [97].

Кроме этого, была продемонстрирована способность пентоксифиллина угнетать образование конечных продуктов продвинутого гликирования (advanced glycation end products), кумуляция которых в организме может способствовать развитию хронических осложнений СД, включая атеросклероз, нефропатию, ретинопатию и нейропатию [98], и снижать у больных СД 2 перекисное окисление липидов [99]. Последнее позволяет предположить наличие у препарата профилактического эффекта в отношении сердечно-сосудистых осложнений СД.

Заключение

Таким образом, пентоксифиллин, введенный в медицинскую практику в начале 1970-х гг., в настоящее время переживает ренессанс в разных областях медицины, включая диабетологию. Исследования последних лет позволили не только подтвердить его эффективность и хорошую переносимость по зарегистрированным показаниям (диабетические ангиопатии, ретинопатия, трофические нарушения), но и выявить новые благоприятные фармакологические эффекты, которые в случае подтверждения в крупномасштабных клинических испытаниях могут послужить основанием для расширения показаний к применению пентоксифиллина у больных СД. В частности, очень перспективным направлением представляется использование препарата для профилактики и лечения диабетической протеинурии.

Список использованной литературы

  1. Amos A, McCarty D, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997;14(suppl. 5): S1-S5.
  2. Brown LC, Johnson JA, Majumdar SR. Evidence of suboptimal management of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic atherosclerosis. CMAJ November 9, 2004; 171 (10). doi:10.1503/cmaj.1031965.
  3. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update. 2003.
  4. Дедов И.И., Шестакова M.B., Максимова M.A. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.
  5. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.
  6. Donnelly R, Emslie-Smith AM, Gardner ID, Morris AD. ABC of arterial and venous disease: vascular complications of diabetes. N Engl J Med 1992; 326: 381- 6.
  7. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM, Clement DL, et al. Prevention of Atherothrombotic Disease Network. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med 2003;163(8):884-92.
  8. National Diabetes Surveillance System (NDSS) [on-line]. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2004. Available: www.ndss.ca (accessed 2004 Aug 25).
  9. Bell ET. Atherosclerotic gangrene of the lower extremities in diabetic and nondiabetic persons. Am J Clin Pathol. 1957 Jul;28(1):27-36.
  10. Hux JE, Ivis F, Flintoff V, Bica A. Diabetes in Ontario: determination of prevalence and incidence using a validated administrative data algorithm. Diabetes Care 2002;25:512-6.
  11. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13:513-21.
  12. Diabetes 1996 Vital Statistics. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1996;1-102.
  13. Poitras P, Picard M,et al. Evaluation of gastric emptying function in clinical practice. Digestive Diseases and Sciences. 1997;42:2183-2189.
  14. Malagelada JR. Diabetic gastroparesis. Seminars in Gastrointestinal Disease. 1995;6:181-186.
  15. Хорошинина Л.П, Аръев А.Л. Диабетическая нефропатия и другие поздние осложнения сахарного диабета. Методическое пособие для врачей общей практики. С.-П.: СПбМАПО, 2000.
  16. Feldman HA, Goldstein I, et al. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
  17. Price DE, Odalley BP, et al. Why are impotent diabetic men not being treated Practical Diabetes. 1991;8:10-11.
  18. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LF, et al. Preventative foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 1998;21:2161-77.
  19. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetic neuropathy: the nerve damage of diabetes. Washington,DC: US Dept of Health and Human Services; 1995.
  20. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Feet Can Last a Lifetime: A Health Care Provider's Guide to PreventingDiabetes Foot Problems. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 1997.
  21. Bloomgarden ZT: Nephropathy and neuropathy. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. Diabetes Care 2000; 23:549-556.
  22. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: National estimates and general information on diabetes in the United States Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Ga. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates.htm. Accessed February 11, 2003.
  23. US Renal Data System: USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2003.
  24. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, Klein BE: The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med 160:1093-1100, 2000.
  25. Littler CM, Tschen EH. Pentoxifylline for necrobiosis lipoidica diabeticorum. J Am Acad Dermatol 1987;17:314-16.
  26. Popendiker U., Boxay I., Bollmann V. Zum Pharmacologie der neuen peripheren Gefassdilatators, 3,7-dimethyl-(5-oxohexyl)-xantin // Arzneimittel Forschung. 1971. 21. S. 1160-117.
  27. Kramer J.J., Swislocki N.I. Effects of pentoxifylline on membrane protein phosphorylation in erythrocytes // Vascular Medicine. 1983. № 1. P. 159-174.
  28. Dettelbach H.R., Aviado D.M. Clinical pharmacology of pentoxifylline with special reference to its hemorheologic effect for the treatment of intermittent claudication // J. Clin. Pharmacol. 1985. № 25. P. 8-26.
  29. Ehrly A.M. The effect on pentoxifylline on the flow properties of human blood // Current Medical Research and Opinion. 1978. № 5. P. 608-613.
  30. Angelkort B., Maurin N., Boateng K. Influence of pentoxifylline erythrocyte deformability in periphereal occlusive arterial disease // Curr. Med. Res. Opin. 1979. 6. P. 255-261.
  31. Кевра M.K. Исчерпаны ли потенциальные возможности клинического применения пентоксифиллина // БМЖ. 2002. № 1.
  32. Schandene L. et al. Different effects of pentoxifylline on the production of tumor necrosis factor alpha (TNF-α ) and intyerleukin-6 (IL-6) by monocytes and T-cells // Immunology. 1992. 76. P. 30-34.
  33. Zheng H, Crowley JJ, Chan JC, Hoffmann H, Hatherill JR, Ishizaka A, Raffin TA. Attenuation of tumor necrosis factor-induced endothelial cell cytotoxicity and neutrophil chemiluminescence. Am Rev Respir Dis. 1990 Nov;142(5):1073-8.
  34. Samlaska CP, Winfield EA. Pentoxifylline. Am Acad Dermatol. 1994 Apr;30(4):603-21.
  35. Ely H. Pentoxifylline therapy in dermatology. A review of localized hyperviscosity and its effects on the skin. Dermatol Clin. 1988 0ct;6(4):585-608.
  36. Wakefield PE, James WD, Samlaska CP, Meltzer MS. Tumor necrosis factor. J Am Acad Dermatol. 1991 May;24(5 Pt 1):675-85.
  37. Batchelder K, Mayosi BM. Pentoxifylline for heart failure: a systematic review. S Afr Med J. 2005 Mar;95(3):171-5.
  38. Кевра M.K., Дубовик Б.В., Сорока Н.Ф., Чупик В.Н., Кевра Ж.С. Применение пентоксифиллина в терапии ревматоидного артрита. // Актуальные вопросы пенитенциарной медицины. Материалы научной конференции. Мн., 2001. С. 124-126.
  39. Ukraintseva SV, Arbeev KG, Michalsky AI, Yashin AI. Antiaging treatments have been legally prescribed for approximately thirty years. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1019:64-9.
  40. American Diabetes Association Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. Diabetes Care 26(12):3333-3341, 2003.
  41. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 287:2570-581, 2002.
  42. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ et al. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular disease. Circulation. 1998; 97:425-8.
  43. McCarty MF. Interleukin-6 as a central mediator of cardiovascular risk associated with chronic inflammation, smoking, diabetes, and visceral obesity: down-regulation with essential fatty acids, ethanol and pentoxifylline. Med Hypotheses. 1999 May;52(5):465-77.
  44. Schneider DL, Sobel BE: Diabetes and thrombosis. In Diabetes and Cardiovascular Disease. Johnstone MT, Veves A, Eds. Totowa, NJ, Humana Press, 2001.
  45. Ward A., Clissopd S.P. Pentoxyfylline. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy // Drugs. 1987. Vol. 34. P. 50-97.
  46. Manrique RV, Manrique V. Platelet resistance to prostacyclin. Enhancement of the antiaggregatory effect of prostacyclin by pentoxifylline. Angiology. 1987 Feb;38(2 Pt 1):101-8.
  47. Hood S.C., Moher D., Barber G.G. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials. Can Med Assoc J 1996;155:1053-9.
  48. Tjon JA, Riemann LE. Treatment of Intermittent Claudication with Pentoxifylline and Cilostazol. Am J Health-Syst Pharm 58(6):485-496, 2001.
  49. Roekaerts F, Deleers L. Trental 400 in the treatment of intermittent claudication: results of long-term, placebo-controlled administration. Angiology. 1984; 35:396 06.
  50. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline-a 6-month, controlled, randomized trial. Angiology. 2002: Jan-Feb; 53 Suppl 1: 39-43.
  51. Campbell RK. Clinical update on pentoxifylline therapy for diabetes-induced peripheral vascular disease. Ann Pharmacother.1993;27(9):1099-1105.
  52. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, Hobson RW 2nd, Martin JD, Bortey EB, Forbes WP, Strandness DE: A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med 109: 523-530, 2000.
  53. Lee TM, Su SF, Tsai CH, Lee YT, Wang SS. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication. Clin Sci (Lond). 2001 Sep;101(3):305-11.
  54. Jull AB, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001733.
  55. Ferrari E, Fioravanti M, Patti AL, Viola C, Solerte SB (1987) Effects of long-term treatment (4 years) with pentoxifylline on haemorheological changes and vascular complications in diabetic patients Pharmatherapeutica 5,26-39.
  56. Barbarino C. Pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. Curr Med Res Opin 1992;12:547-51.
  57. Ramani A, Kundaje GN, Nayak MN. Hemorheologic approach in the treatment of diabetic foot ulcers. Angiology. 1993 Aug;44(8):623-6.
  58. Bell DS. Lower limb problems in diabetic patients. What are the causes What are the remedies Postgrad Med. 1991 Jun;89(8):237-40, 243-4.
  59. Lee Y, Robinson M, Wong N, Chan E, Charles MA. The effect of pentoxifylline on current perception thresholds in patients with diabetic sensory neuropathy. J Diabetes Complications. 1997 Sep-Oct;11(5):274-8.
  60. Flint H, Cotter MA, Cameron NE. Pentoxifylline effects on nerve conduction velocity and blood flow in diabetic rats. Int J Exp Diabetes Res. 2000;1(1):49-58.
  61. Rendell M, Bamisedun O. Skin blood flow and current perception in pentoxifylline-treated diabetic neuropathy. Angiology. 1992 Oct;43(10):843-51.
  62. Kalmansohn RB, Kalmansohn RW, Markham CH, Schiff DL. Treatment of diabetic neuropathy with pentoxifylline: case report. Angiology. 1988 Apr;39(4):371-4.
  63. Allenby KS, Burris JF, Mroczek WJ. Pentoxifylline in the treatment of vascular importance: case reports. Angiology. 1991;42:418-20.
  64. Korenmann S.G., Viosca S.P. Treatment of vasculogenic sexual dysfunction with pentoxifylline // J. Am. Geriatr. Soc. 1993. Vol. 41, N 4. P. 363-366.
  65. Lee Y, Robinson M, Wong N, Chan E, Charles MA. The effect of pentoxifylline on current perception thresholds in patients with diabetic sensory neuropathy. J Diabetes Complications. 1997 Sep-Oct;11(5):274-8.
  66. Cohen SM, Mathews T. Pentoxifylline in the treatment of distal diabetic neuropathy. Angiology. 1991 Sep;42(9):741-6.
  67. McCarty MF. Nitric oxide deficiency, leukocyte activation, and resultant ischemia are crucial to the pathogenesis of diabetic retinopathy/neuropathy-preventive potential of antioxidants, essential fatty acids, chromium, ginkgolides, and pentoxifylline. Med Hypotheses. 1998 May;50(5):435-49.
  68. Schmetterer L, Kemmler D, Breiteneder H, Alschinger C, Koppensteiner R, Lexer F, Fercher AF, Eichler HG, Wolzt M. A randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study of the effect of pentoxifylline on ocular fundus pulsations. Am J Ophthalmol. 1996 Feb;121(2):169-76.
  69. Sonkin PL, Sinclair SH, Hatchell DL. The effect of pentoxifylline on retinal capillary blood flow velocity and whole blood viscosity. Am J Ophthalmol. 1993 Jun 15;115(6):775-80.
  70. Poppe E, Grochowski J. [Evaluation of the effectiveness of Pentoxifylline in the treatment of retinal vein thrombosis. Preliminary report]. Klin Oczna. 1991 Sep;93(9):257-8.
  71. De Sanctis MT, Cesarone MR, Belcaro G, Incandela L, Steigerwalt R, Nicolaides AN, Griffin M, Geroulakos G. Treatment of retinal vein thrombosis with pentoxifylline: a controlled, randomized trial. Angiology. 2002 Jan-Feb;53 Suppl 1:S35-8.
  72. Incandela L, Cesarone MR, Belcaro G, Steigerwalt R, De Sanctis MT, Nicolaides AN, Griffin M, Geroulakos G, Ramaswami G. Treatment of vascular retinal disease with pentoxifylline: a controlled, randomized trial. Angiology. 2002 Jan-Feb;53 Suppl 1:S31.
  73. Sebag J, Tang M, Brown S, Sadun AA, Charles MA. Effects of pentoxifylline on choroidal blood flow in nonproliferative diabetic retinopathy. Angiology. 1994 Jun;45(6):429-33.
  74. Sonkin PL, Kelly LW, Sinclair SH, Hatchell DL. Pentoxifylline increases retinal capillary blood flow velocity in patients with diabetes. Arch Ophthalmol. 1993 Dec;111(12):1647-52.
  75. Solerte SB, Ferrari E. Diabetic retinal vascular complications and erythrocyte filtrability; results of a 2-year follow-up study with pentoxifylline. Pharmatherapeutica. 1985;4(6):341-50.
  76. Korzenkova LV, Fedorova NV, Mukha AI. [Treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy and serotonin insufficiency]. Vestn Oftalmol. 2003 Mar-Apr;119(2):31-2.
  77. Iwafune Y, Yoshimoto H. Clinical use of pentoxifylline in haemorrhagic disorders of the retina. Pharmatherapeutica. 1980;2(7):429-38.
  78. Lin SL, Chen YM, Chiang WC, Tsai TJ, Chen WY. Pentoxifylline: a potential therapy for chronic kidney disease. Nephrology (Carlton). 2004 Aug;9(4):198-204.
  79. Lin SL, Chiang WC, Chen YM, Lai CF, Tsai TJ, Hsieh BS. The renoprotective potential of pentoxifylline in chronic kidney disease. J Chin Med Assoc. 2005 Mar;68(3):99-105.
  80. Mensah-Brown EP, Stosic Grujicic S, Maksimovic D, Jasima A, Shahin A, Lukic ML. Downregulation of apoptosis in the target tissue prevents low-dose streptozotocin-induced autoimmune diabetes. Mol Immunol. 2002 May;38(12-13):941-6.
  81. Shibasaki T, Nakano H, Ohno I, Ishimoto F, Sakai O. Effect of pentoxifylline on CdCl2-induced nephrotoxicity in the rat. Biol Trace Elem Res. 1994 Jun;41(3):245-51.
  82. Solerte SB, Fioravanti M, Bozzetti A, Schifino N, Patti AL, Fedele P, Viola C, Ferrari E. Pentoxifylline, albumin excretion rate and proteinuria in type I and type II diabetic patients with microproteinuria. Results of a short-term randomized study. Acta Diabetol Lat. 1986 Apr-Jun;23(2):171-7.
  83. Solerte SB, Adamo S, Viola C, Zambianchi E, Ferrari E. [Pentoxifylline and arterial hypertension in diabetes mellitus: long-term results in randomized groups]. Ric Clin Lab. 1985; 15 Suppl 1:515-26.
  84. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M, Paniagua-Sierra JR, Garcia-Bulnes G, Salas-Ramirez M, Amato D. Pentoxifylline reduces proteinuria in insulin-dependent and noninsulin-dependent diabetic patients. Clin Nephrol 1995;43:116-12.
  85. Navarro JF, Mora C, Rivero A, et al. Urinary protein excretion and serum tumor necrosis factor in diabetic patients with advanced renal failure: effects of pentoxifylline administration. Am J Kidney Dis 1999;33:458-463.
  86. Navarro JF, Mora C, Muros M, Maca M, Garca J. Effects of pentoxifylline administration on urinary N-acetyl-beta-glucosaminidase excretion in type 2 diabetic patients: a short-term, prospective, randomized study. Kidney Dis. 2003 Aug;42(2):264-70.
  87. Navarro JF, Mora C, Muros M, Garcia J. Additive Antiproteinuric Effect of Pentoxifylline in Patients with Type 2 Diabetes under Angiotensin II Receptor Blockade: A Short-Term, Randomized, Controlled Trial. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2119-26
  88. Hasegawa G, Nakano K, Sawada M, et al. Possible role of tumor necrosis factor and interleukin-1 in the development of diabetic nephropathy. Kidney Int 1991;40:1007-1012.
  89. Mora C, Garcia J, Navarro J. Nephropathy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2000; 342:441-42.
  90. Moriwaki Y, Yamamoto T, Shibutani Y, Aoki E, Tsutsumi Z, Takahashi S, Okamura H, Koga M, Fukuchi M, Hada T. Elevated levels of interleukin-18 and tumor necrosis factor-alpha in serum of patients with type 2 diabetes mellitus: relationship with diabetic nephropathy. Metabolism. 2003 May;52(5):605-8.
  91. Rezvanian H, Amiriyani T, Amini M, Gheravi M, Aminorroaya A, Kachoei A. Effect of pentoxifylline on proteinuria of diabetic nephropathy in comparison with captopril in type II diabetic patients. Iranian Journal of Endocrinology & Metabolism / 226. Vol. 3 No. 3 Autumn 2001.
  92. MacDonald MJ, Shahidi NT, Allen DB, et al. Pentoxifylline in the treatment of children with new-onset type I diabetes mellitus [Letter]. JAMA 1994;271:27-8.
  93. Littler CM, Tschen EH. Pentoxifylline for necrobiosis lipoidica diabeticorum. J Am Acad Dermatol 1987;17:314-16.
  94. Noz KC, Korstanje MJ, Vermeer BJ. Ulcerating necrobiosis lipoidica effectively treated with pentoxifylline. Clin Exp Dermatol 1993;18:78-9.
  95. Espana A, Sanchez-Yus E, Serna MJ et al. Chronic balanitis with palisading granuloma: an atypical genital localization of necrobiosis lipoidica responsive to pentoxifylline. Dermatology 1994;188:222-5.
  96. Basaria S, Braga-Basaria M. Necrobiosis lipoidica diabeticorum: response to pentoxiphylline. J Endocrinol Invest 2003;26:1037-40.
  97. Liang L, Beshay E, Prud'homme GJ. The phosphodiesterase inhibitors pentoxifylline and rolipram prevent diabetes in NOD mice. Diabetes. 1998 Apr;47(4):570-5.
  98. Rahbar S, Natarajan R, Yerneni K, Scott S, Gonzales N, Nadler JL. Evidence that pioglitazone, metformin and pentoxifylline are inhibitors of glycation. Clin Chim Acta. 2000 Nov;301(1-2):65-77.
  99. Radfar M, Larijani B, Hadjibabaie M, Rajabipour B, Mojtahedi A, Abdollahi M. Effects of pentoxifylline on oxidative stress and levels of EGF and NO in blood of diabetic type-2 patients; a randomized, double-blind placebo-controlled clinical trial. Biomed Pharmacother. 2005 May 30.

www.adventus.info

Можно ли трентал при сахарном диабете

Я искала МОЖНО ЛИ ТРЕНТАЛ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. НАШЛА! Диабетическая нейропатия может поражать все отделы нервной системы. Она редко является причиной смерти, но часто приводит к инвалидизации. . Пентоксифиллин в терапии больных сахарным диабетом Пентоксифиллин (Трентал) официально.Трентал довольно часто назначают при сахарном диабете и при диабетической ангиопатии, хотя большого эффекта от него мало кто отмечал из больных. . Также очень важно сделать липидограмму и выяснить, не повышен ли холестерин, ведь.О препарате Трентал. Контакты. Начало. . Стремительное распространение сахарного диабета все больше напоминает эпидемию. Можно ли от него уберечься?

Применяют трентал также при нарушениях слуха сосудистого происхождения (тугоухости), трофических язвах, посттромботическом синдроме и так далее. Можно ли принимать трентал без назначения врача.больным сахарным диабетом, которые принимают гипогликемические . Трентал 100 и 400 — есть ли различия?

. Можно ли трентал при сахарном диабете- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

Ребенку 14 лет ,выписали Трентал 100,у нас Шарко -Мари,купили ,случайно,Трентал 400,можно нам принимать его по четверти?

Можно ли принимать Пентоксифиллин при сахарном диабете 2 типа?

. Прием обеспечивает снижение показателей сахара в крови, предупреждает скачки гликемии.У больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты . прописал 0,4 трентал 1 раз в день. Препарат дорогой, а может не подойти. . Актуальные цены всегда можно увидеть в разделе Поиск и заказ лекарств в аптеках.Сулодексид, на мой взгляд, более эффективный и безопасный препарат при диабете, чем трентал. Кроме того он оказывает положительное действие на почки. Чтобы решить необходимы ли еще какие-нибудь препараты для ног.У больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства, назначение препарата в высоких дозах может вызвать . Скажите, пожалуйста, можно ли принимать трентал при панкреатите?

Администраторы. admin.Какое действие оказывает «Трентал» на давление, понижает или повышает его?

Этот лекарственный препарат способствует расширению кровеносных сосудов и нормализации вязкости и текучести крови. Употребляя лекарство, можно заметить.Когда показан препарат Трентал, как его правильно принимать и чем можно заменить?

. окклюзионная патология периферических артерий; ангиопатия, вызванная сахарным диабетомМожно ли Трентал детям, можно ли при беременности. . Больные сахарным диабетом, которые применяют гипогликемические средства, должны контролировать уровень сахара в крови, так как применение Трентала может вызвать.- Трентал назначают пациентам с патологией периферического кровообращения, вследствие многих причин (сахарный диабет, атеросклероз сосудов, различные воспаления). Можно ли трентал при сахарном диабете- 100 ПРОЦЕНТОВ!

Пациентам с сахарным диабетом, принимающим гипогликемические средства, возможно . Трентал действительно иногда используют при беременности и это является оправданным, но делать это можно только под наблюдением врача..во время беременности, при сердечной недостаточности, сахарном диабете, отеке легких и . А вот Тренталом можно дополнить лечение. Так рекомендуют многие врачи. . Можно ли колоть внутримышечно — да. Прописывают ля потенции.

Доза Трентала при парентеральном введении в течение 24 ч, как правило, не . Лечение следует проводить под контролем АД. У больных сахарным диабетом . К тому же Биотредин можно купить в аптеке без рецепта и за приемлемую цену.Нарушения кровообращения могут также возникнуть на фоне сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний, врожденных сосудистых нарушений, нарушений иннервации сосудов. Трентал может давать побочные эффекты.Среди недостатков можно выделить достаточно высокую стоимость лекарственного средства Трентал в сравнении с препаратами-аналогами. . Накопление данных веществ способствует развитию осложнений сахарного диабета.Трентал, показания к применению, которого уместны при нарушении мозгового кровообращения, для улучшения микроциркуляции, является слабым миотропным сосудорасширяющим препаратом.http://www.greenmama.ru/nid/3318675/http://www.greenmama.ru/nid/3325606/http://www.greenmama.ru/nid/3326682/

www.greenmama.ru

Место Трентала® (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений

Пентоксифиллин в настоящее время является наиболее популярным препаратом при лечении больных с различными сосудистыми заболеваниями и вторичными сосудистыми синдромами, развивающимися при многих других, несосудистых болезнях. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что он так долго используется в клинической практике и рамки его применения продолжают расширяться.

Оригинальный пентоксифиллин (Трентал®) был синтезирован в Германии компанией Hoechst и с 1972 г. по настоящее время используется в клинической практике. Пентоксифиллин — производное метил­ксантина, которое улучшает реологические свойства крови, вызывая различные изменения в клетках крови и в эндотелии. Было показано, что он улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ. Позднее также были получены данные, указывающие на то, что наряду с повышением эластичности эритроцитов важную роль для снижения вязкости крови и повышения ее текучих свойств имеют лейкоциты. Их активация приводит к снижению деформируемости, хемотаксису, уменьшению адгезии, дегрануляции и выделению эндоперекисей, снижению продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), чувствительности лейкоцитов к интерлейкину, подавлению активности Т- и В-лимфоцитов, снижению активности естественных киллеров. В результате повреждения клеток эндотелия происходит стимуляция адгезивных свойств лейкоцитов и возрастает продукция медиаторов воспалительной реакции (цитокинов) [1, 2].

Пентоксифиллин вызывает дозозависимое повышение концентрации цАМФ в мононуклеарах и полиморфонуклеарах. Считается, что этот эффект обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы.

Усиление адгезии полиморфноядерных клеток происходит благодаря стимулирующему действию ФНО-a. Есть данные, что он оказывает прямое токсическое влияние на клетки эндотелия, которое блокируется пентоксифиллином. ФНО-a участвует также в процессах развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови путем стимуляции эндотелиальной продукции прокоагуляционного тканевого фактора и снижения уровня эндотелиального тромбомодулина, что приводит к снижению активации протеина С.

Образование и разрушение сгустков крови представляет собой динамический процесс, включающий взаимодействие стенки поврежденного сосуда, тромбоцитов, системы свертывания крови, фибринолиза, кининовой системы, напряжение сдвига, возникающее в кровотоке, и развитие воспалительной реакции, которая осуществляется при участии большого числа медиаторов. Улучшение состояний, связанных с повышенной свертываемостью крови, предполагает также снижение агрегации и адгезии тромбоцитов, повышение уровня активатора плазминогена и плазмина, повышение уровня антитромбина III, снижение фибриногена, уровня a2-антиплазмина, снижение уровня a1-антитрипсина и снижение a2-макроглобулина. В эти процессы активно вмешивается пентоксифиллин [1, 2].

Комплексные фармакологические эффекты пентоксифиллина способствуют также заживлению ран. На этот процесс влияют изменения в соединительной ткани, сопровождающиеся повышением активности коллагеназ, фибробластов, снижение продукции коллагена, фибронектина и гликозаминогликанов. На эффективность лечения пентоксифиллином негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, проявляющимся снижением плазменной концентрации препарата на 20 %.

При проведении клинических испытаний пентоксифиллина его эффективность оценивали главным образом по динамике безболевой ходьбы или максимально переносимой ходьбы, а также по данным исследования микроциркуляции и по разным показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови.

Внедрение пентоксифиллина в клиническую практику привело к качественному изменению приоритетов в консервативной терапии заболеваний периферических сосудов, в частности к отказу от использования миотропных спазмолитиков (папаверин, дротаверин) и переходу на реологически активные препараты, основной задачей которых является улучшение микроциркуляции [3–5]. Иначе говоря, по своему вкладу в повышение эффективности лечения больных, страдающих периферическими ангиопатиями, пентоксифиллин оказал огромное влияние и его широкое применение в клинической практике более чем оправданно даже в настоящее время, а клинический опыт позволил выбрать оптимальную дозировку данного препарата — 800–1200 мг в сутки.

В табл. 1 представлены результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) в нескольких клинических исследованиях с оценкой полученного эффекта по динамике дистанции безболевой ходьбы, в основном с помощью тредмил-теста. Большинство больных имели артериальную недостаточность стадии 2б.

При анализе представленных в табл. 1 данных прежде всего обращает на себя внимание достаточно четкая зависимость между наблюдаемым эффектом и продолжительностью лечения. Особенно это заметно при длительности лечения 12 и более недель (24–40–48–52 недели).

Используя пентоксифиллин у 40 больных в стадии перемежающейся хромоты в течение 3 месяцев в дозе 1200 мг в сутки, мы получили положительный эффект, проявившийся уже через несколько дней, у 67,5 % больных [3, 4]. Прежде всего это проявлялось увеличением дистанции безболевой ходьбы, причем через 1 месяц она возросла в среднем в 1,7 раза (по сравнению с исходным уровнем), через 2 месяца — в 2,5 раза и через 3 месяца — в 2,9 раза. Иначе говоря, имела место постоянная положительная динамика, нарастающая на протяжении всего курса лечения.

Эффективность пентоксифиллина у больных с нарушениями периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний [3, 10, 13–16]. Пентоксифиллин является наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте. До недавнего времени это был единственный препарат, одобренный FDA для лечения этого заболевания.

Практическим выводом, следующим из приведенных данных, является рекомендация проведения лечения пентоксифиллином длительными курсами — не меньше 3 месяцев. Благодаря хорошей переносимости препарата и отсутствию синдрома отмены (характерного для спазмолитиков) продолжительность его применения может достигать года и больше. Медленное развитие терапевтического эффекта пентоксифиллина связывают с высвобождением серотонина, который постоянно разрушается, из тромбоцитов.

В табл. 1 приведены данные, демонстрирующие высокую эффективность применения пентоксифиллина в высоких дозах (2400 мг) в течение короткого времени (10 дней) при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности.

В современных рекомендациях (TASC II) наряду с препаратами для симптоматического лечения включены также препараты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. По данным многочисленных исследований, у пациентов с ОААНК применение антиагрегантов (АСК, тиклопидин, клопидогрель) позволяет достоверно снизить относительный риск развития ишемических событий на 23 %. Согласно данным исследования CAPRIE, клопидогрель на 24 % эффективнее АСК снижал относительный риск развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с симптомами ОААНК [6].

Клинически оправданно сочетать пентоксифиллин с клопидогрелем (Плавикс) у пациентов с ОААНК, т.к., с одной стороны, применение пентоксифиллина способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы, с другой стороны, клопидогрель снижает риск развития сердечно-сосудистых событий. Также оправданно и сочетание пентоксифиллина при дозированных физических нагрузках, при которых может повреждаться эндотелий. Повторяющееся системное повреждение сосудистого эндотелия усиливает атерогенез и может объяснить высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с перемежающейся хромотой. Влияние этих повреждающих эффектов можно уменьшить с помощью фармпрепаратов, в частности того же пентоксифиллина. Что касается его постепенной отмены по завершении курса лечения, то проведенные исследования показали, что более чем у половины больных при этом не отмечено какого-либо существенного ухудшения их состояния.

В настоящее время наряду с пентоксифиллином для лечения больных ОААНК FDA рекомендован цилостазол [7, 8]. Его сравнение с пентоксифиллином показало, что применение последнего в большей степени способствует увеличению дистанции безболевой ходьбы. При этом качество жизни больных практически не изменялось. Цилостазол чаще вызывал побочные эффекты (головная боль, сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства). С учетом накопленного опыта больным рекомендовано сначала принимать пентоксифиллин, а затем при его хорошей переносимости — цилостазол.

Применение пентоксифиллина  при лечении трофических язв

По данным De Sanctis [9], при лечении 85 пациентов пентоксифиллином в дозе 400 мг 3 раза в сутки заживление язв удалось получить в 88 % случаев и в  44 % — в группе плацебо. Среднее сокращение площади было 93 % в группе пентоксифиллина и 56 % — в группе плацебо. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 80 больных с венозными язвами, проведенном Colgan и соавт. [10], заживление (через 6 месяцев лечения) зарегистрировано у 64 % больных, тогда как в группе плацебо доля излеченных язв составила 34 %.

Механизмы действия пентоксифиллина хорошо согласуются с патофизиологическими процессами, развивающимися у больных с трофическими язвами нижних конечностей. Лечение этих больных малоэффективно и требует длительного времени. Мы провели 6-месячный курс лечения Тренталом® 400 мг (вместе с местной обработкой язв) 109 больных с трофическими язвами различного генеза [11]. Положительный результат был получен у 84,2 % больных, из них полное заживление у 74,3 %. Среднее время заживления язв — около 3 месяцев (88,3 ± 7,8 дня), примерно одинаковое при артериальном и венозном их генезе. Несмотря на длительное применение, препарат хорошо переносился больными и сохранял свое лечебное действие на протяжении всего курса лечения.

Скорость заживления язв возрастает при одновременной эластической компрессии.

Пентоксифиллин и сахарный диабет

Пентоксифиллин официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, нефропатии, трофических нарушений, ретинопатии, однако изучение препарата у больных сахарным диабетом (СД) продолжается. Клинические исследования показали способность пентоксифиллина снижать гипергликемию. Обнаружена также способность пентоксифиллина угнетать образование конечных продуктов гликирования, кумуляция которых в организме способствует развитию хронических осложнений СД, в частности атеросклероза, нефропатии, ретинопатии и нейропатии [12].

Заключение

Пентоксифиллин (Трентал®), широко назначаемый в хирургической практике, давно утвердил себя в качестве наиболее распространенного «сосудистого» препарата. Именно он способствовал радикальной перестройке наших взглядов на суть консервативной терапии, в частности проводимой в условиях амбулаторной практики. Несмотря на то что пентоксифиллин первоначально был предложен для лечения периферических ангиопатий, расширение показаний к его применению в других областях медицины продолжается и в настоящее время.

При назначении пентоксифиллина необходимо соблюдать следующие рекомендации: для достижения максимальной эффективности и с учетом хорошей переносимости препарат применяется в течение 6 месяцев и более как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Таким образом, пентоксифиллин должен входить в состав комплексной терапии больных, страдающих различными нарушениями кровообращения.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2009, Т. 17, № 5 Печатается в сокращении

Bibliography

1. Ehrly A.M. Improvements in the flow properties of new therapeutical approach in occlusive arterial disease // Angiology. — 1976. — 227. — 188-192.

2. Muller R., Lehrach F. Haemorheological role of platelet aggregation and hypercoagulability in microcirculation theoretical approach with pentoxifylline // Pharmatherapeutica. — 1980. — 2. — 372-9.

3. Кошкин В.М., Петухов В.А. и др. Трентал-400 в ангиологической практике // Мат-лы международной конференции «Реабилитация и принципы консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей». — М.; Кисловодск, 1997. — 02 (приложение). — С. 57-58.

4. Кошкин В.М. Ангиоспазм и спазмолитическая терапия при заболеваниях артерий конечностей // Хирургия. — 1979. — 9. — С. 71-75.

5. Hood S.C., Vocher D., Barber G.G. Management of intermittent claudication with pentoxifylline meta-analysis of randomized controlled trials // Can. Med. Assoc. J. — 1996. — 155. — 1053-9.

6. TASC II // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 33, Suppl. 1.

7. Tjon J.А, Riemann L.E. Treatment of Intermittent Claudication with Pentoxifylline and Cilostazol // Am. J. Health Syst. Pharm. — 2001. — 58 (6). — 485-496.

8. Dawson D.L., Cutler B.S. et al. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am. J. Med. — 2000. — 109. — 523-530.

9. De Sanctis M.T. Treatment оf long-distance intermittent claudication with pentoxifyline a 12-month randomized trial // Angiology. — 2002 Jan-Feb. — 53, Suppl. 15. — 13-7.

10. Colgan M.P., Dormandy J.A., Jones P.W. et al. Oxpentifylline treatment of venous ulcers of the leg // BMJ. — 1990. — 300. — 972-975.

11. Кошкин В.М., Кириченко А.А., Белоусов Ю.Б. Лечение трофических язв нижних конечностей тренталом-400: Пособие для врачей. — М., 1997. — 8 с.

12. Ушакова Е.А. Пентоксифиллин и сахарный диабет: настоящее и перспективы // Трудный пациент. — 2005. — Т. 3, № 7–8. — С. 3-11.

13. Incandela et al. Short-range intermittent claudication and rest pain: microcirculatory effects of pentoxifylline in a randomized, controlled trial // Angiology. — 2002a. — 53 (supрl. 1). — Р. S27-30.

14. Cesarone M.R. et al. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-weeks, controlled, randomised trial // Angiology. — 2002. — 53 (Supрl. 1). — Р. S7-12.

15. Porter J.M. et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled double-blind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients // Am. Heart. J. — 1982. — 104. — Р. 66-72.

16. Dettori A.G. et al. Acenocoumarol and pentoxifylline in intermittent claudication: a controlled clinical study; the APIC study group // Angiology. — 1989. — 40. — Р. 237-248.

www.mif-ua.com

Что такое диабет | Trental (Пентоксифиллин)

«Не ешь много сахара – будет диабет!» Наверняка, многие не раз слышали эту фразу. И, тем не менее, большинство сладкоежек не подвергаются печальной участи диабетиков, а тем, кто в чай сахар без горки насыпает, ставят этот неприятный диагноз.

Давайте разберемся, что из себя представляет диабет, и откуда он вообще берется.

Диабет по наследству

Термин «диабет» в переводе с греческого означает «изнурение» или «истечение». Сахарный диабет – это хроническое заболевание, возникающее, когда организм перестает усваивать глюкозу или сахар. Это приводит к многократному увеличению его концентрации в крови.

Это случается по двум причинам. К примеру, когда поджелудочная железа выделяет мало гормона инсулина, отвечающего за превращение глюкозы в энергию. В результате этого ткани тела утрачивают способность работать на сахаре, поступающем в них, и начинают голодать, пользуясь собственными запасами даже в том случае, когда уровень сахара в крови достаточно высок. В дело вступают жировые запасы, расщепление которых приводит к появлению токсичного продукта – ацетона, накапливающегося в организме и отравляющего его.

Диабет первого типа отражается на всем обмене веществ в организме. А ацетон увеличивает нагрузку на почки, постепенно их разрушая. Некоторые из белков перестают синтезироваться, в том числе антитела, что приводит к значительному снижению иммунитета. Усиливается синтез холестерина.

Человек начинает сильно худеть и слабеть от недостатка энергии. Дефицит инсулина нужно постоянно компенсировать инъекциями определенных препаратов, без которых можно умереть.

Это заболевание называется сахарным диабетом I типа или инсулинозависимым диабетом. Зачастую он начинается в юношеском возрасте у тех людей, чьи родственники тоже страдают диабетом. То есть эта болезнь может передаваться по наследству, а в результате отказа поджелудочной железы может возникнуть другое заболевание. Однако инсулинозависимый диабет встречается не часто, примерно в 10-15% случаев.

Диабет №2

А оставшиеся 85-90% — это диабет второго типа (инсулинонезависимый). Из названия понятно, что недостаточность инсулина здесь не причем. И, на самом деле, при этом типе диабета поджелудочная железа сначала нормально работает.

При диабете второго типа мышечная ткань, для которой глюкоза является главным поставщиком энергии, не может использовать инсулин, который вырабатывается организмом. И тканевые клетки практически не получают жизненно необходимую глюкозу.

Это состояние называют инсулинорезистентность, или нечувствительностью тканей к инсулину. Также инсулинорезистентность иногда бывает врожденным недостатком, передающимся по наследству.

Диабет второго типа чаще всего встречается у людей, имеющих лишний вес. По статистике, более 80% инсулинонезависимых диабетиков имеют избыточную массу тела. Для контроля своего веса специалисты рекомендуют записывать всё, что вы съедаете в течение дня. Это позволит следить за питанием и выявлять дисбаланс. Избыточный вес может привести к диабету двумя путями…

Диабет своими руками

Ожирение приводит к нарушению обмена веществ и снижению чувствительности клеток к инсулину. В этот момент и приходит приобретенная инсулинорезистентность. На этой стадии разрушения организма человек с лишним весом может попасть в замкнутый круг.

Здоровая поджелудочная железа будет получать от клеток сигнал о нехватке глюкозы, и начинать усиленно работать. Выделение большого количества инсулина вызывает голод, который заставляет человека больше есть. Из-за этого масса тела, а вместе с ней и нечувствительность клеток к инсулину, начинает расти как на дрожжах. А поджелудочная железа под перегрузкой начнет постепенно разрушаться.

В разрушении поджелудочной железы также участвует атеросклероз сосудов, появляющийся при ожирении. Атеросклероз охватывает и те сосуды, которые питают поджелудочную железу, которая, в свою очередь, утрачивает способность производить инсулин своевременно и в достаточном количестве.

Инсулин в здоровом организме вырабатывается практически сразу после того, как глюкоза поступает в кровь из кишечника. А вот диабет второго типа приводит к тому, что поджелудочная железа «тормозит» и посылает инсулин позже, чем требуется, и в недостаточном количестве (его не хватает для переработки глюкозы, поступившей с едой). Это приводит к увеличению концентрации сахара в крови, но клетки организма энергии всё равно не получают.

Подкрался незаметно

Диабет второго типа проявляется не сразу. Медики определили, что с начала заболевания до проявления явных симптомов, заставляющих обратится к специалисту, в среднем проходит около 8 лет. То есть человек обращается за помощью, когда поджелудочная железа уже активно планомерно способность выработки инсулина.

Первыми жалобами человека, больного диабетом второго типа, являются постоянный голод и жажда, а также обильное мочеиспускание. Но нередко этот тип диабета определяется лишь тогда, когда у человека обнаруживаются другие спутники ожирения – артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и иные заболевания сосудов и сердца.

Людям, страдающим диабетом второго типа нужно нормализовать свой вес и восстановить углеводный и жировой обмен в организме. А если физические упражнения и диета не помогают, пациент вынужден всю жизнь находиться под контролем врачей и принимать лекарственные препараты, снижающие уровень сахара в крови.

на Вашем сайте.

www.trental.ru

Диабетическая стопа, проблемы с ногами при СД

ВНИМАНИЕ! Перед тем как задать вопрос, рекомендуем Вам ознакомиться с содержанием раздела «Часто задаваемые вопросы». Велика вероятность, что там Вы найдете ответ на свой вопрос прямо сейчас, не тратя время на ожидание ответа от врача–консультанта.

13 августа 2012 года

Спрашивает Юрий:

Здравствуйте. У меня диабет второго типа. Сахар невысокий. Выявили два года назад. Пришел к невропатологу по поводу онемения и натирания при ходьбе ног. Девять раз за полтора года лежал в стационарах эндокринологии и неврологии и санаториях. Сейчас осталось сильное онемение пальцев ног. Болей пока нет. Ставят диагноз: полинейропатия, ишемия, атеросклероз конечностей. Кровоток вроде нормальный. Знакомая принимала вессол дуэ ф. Стало лучше. Поможет ли мне это лекарство. К нашим специалистам лучше не обращаться. Ничего не понимают. Дайте совет.

26 ноября 2012 года

Отвечает Шихт Ольга Ивановна:

Здравствуйте, Юрий. Основные направления лечения диабетической полинейропатии: 1.Нормализация и поддерживание постоянно в норме глюкозы крови. 2.постоянный приём препаратов, содержащих Бенфотиамин. 3. курсовое лечение препаратами альфа-липоевой кислоты. 4. Витамины группы В в инъекциях Лечение осложнений диабета – дело очень длительное и кропотливое! Здоровья, удачи и терпения Вам!

01 ноября 2010 года

Спрашивает сергей:

здраствуйте у меня 2009г отняли пол пальца идо сих пор тозатянется то откроется небольшая рана на чистая нодолго не затягивается подскажите чем ее можно залечить

15 ноября 2010 года

Отвечает Шихт Ольга Ивановна:

Здравствуйте, Сергей. Я так понимаю у Вас сахарный диабет?! и уже с осложнениями! Следите за уровнем сахара в крови, нужно стараться поддерживать его в норме, соблюдать диету, принимать препараты, содержащие Бенфотиамин, регулярно принимать витамины для диабетиков. 7. При появлении болей в ногах можно использовать обезболивающие вредства (Габагамма, Тебантин и т.д.) Здоровья Вам и удачи!

21 марта 2009 года

Спрашивает Александр, 63 года.:

Здравствуйту. Я в 1996 г. перенес крупноочаговый инфаркт. В последнее время на левой ноге боли в икроножной мышце при ходьбе. Иногда проходящие, а иногда длительные.Приходиться останавливаться.Пульс не нащупывается. Правая стопа, икроножные мышцы стали сильно отекать. Подскажите, пожалуйста, с чем это может быть связано? К кому обращаться? Что делать?

28 марта 2009 года

Отвечает Березовский Сергей Акимович:

Ваши проблемы могут быть связаны с тромбофлебитом глубоких вен левой голени. Нужно обратиться к хирургу, который назначит определённые исследования для подтверждения(либо опровержения) данного предположения.

27 июня 2011 года

Спрашивает игорь:

здравствуйте !12лет у меня диабет 1 типа есть осложнения на сосуди ног,начальная стадия катаракти,растет живот.какую профилактику при етих осложнениях надо делать?

30 июня 2011 года

Отвечает Салютин Руслан Викторович:

Врач хирург,к.м.н., директор Координационного центра трансплантации органов, тканей и клеток МОЗ Украины.

Все ответы консультанта

Уважаемый Игорь, Вам прежде всего необходимо иметь сбалансированное питание и коррегировать уровень глюкозы крови и ее концентрацию в моче, а также ичитывая сосудистую патологию раз в год или лучше 2 раза в год проходить профилактичесий курс стандартной сосудистой терапии (реополиглюкин, трентал, Вессел-Дуэ).

04 июля 2011 года

Отвечает Павчак Роман Мирославович:

Добрый день. 1. диета и адекватная инсулинотерапия. 2. физическая активность. 3. постоянный прием дезагрегантов - препараты аспирина ты клопидогреля 4. периодический прием и довенни инфузии пентоксифиллина, альфа-липоеваи кислоты, актовегина, добезилат кальция, при выраженных проблемах с ногами - иломедин, Вазапростан 5. уход за стопами - недопущение образования утро, мозолей и т. д.

27 марта 2011 года

Спрашивает Андрей Цымбал :

Живу в Константиновке мне 36 лет болят стопы ног , жжение

24 мая 2011 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Андрей! Боли и жжение в стопах ног могут вызывать многие заболевания – атеросклероз, сахарный диабет, подагра, болезни периферических нервов и т.д. и т.п. Чтобы обнаружить истинную причину болей и жжения необходимо обследование. Начните с посещения терапевта или семейного врача и общеклинического обследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ). Берегите здоровье!

24 января 2011 года

Спрашивает Елена:

добрый день, подскажите пожалуйста, что делать, у мамы сахарный диабет 2 типа, сахар около 12-15 ед, и по-моему, диабетическая стопа: на пятке появилась водяная мозоль и вокруг покраснение, мы думали просто натерла приложили мазь вишневского, потоми прокололи водянку, вытекла прозрачная жидкость, покраснение не прошло, нанесли йод, затем компресс мазь левомеколь, мама чувствует сильное жжение, что делать, сейчас она принимает диалипон и нейрон, что делать, к кому лучше обратиться к хирургу или эдокринологу? и стоит прикладывать компресы дальше? Заранее большое спасибо за Ваш труд.

11 февраля 2011 года

Отвечает Власова Ольга Владимировна:

Здравствуйте Елена!Вам срочно нужно к хирургу,и лучше если это будет врач-хирург специалист по оказанию помощи диабетикам,он есть в кабинете диабетической стопы. Если в Вашем городе такого нет, то просто к хирургу в поликлинику,а он уже посмотрит и скажет что делать дальше и при необходимости госпитализирует. Проблема диабетической стопы требует пристального внимания и не терпит бездействия!

02 февраля 2010 года

Спрашивает Оксана:

Здравствуйте, помогите пожалуйста, у моей мамы диабет 36 лет- тяжелой формы, ей 73 года , открылись раны на стопе- на подошве рана имеет границы, на внешней стороне у мизинца прогрессия и почернел мизинец, она в мизинце не чувствует боли, врачи сказали, что нужна ампутация до голени, почему нельзя удалить палец если другие пальцы "жевые"? Дополнение: лечим раны фирмы Джонсон и джонсон: ну-гель и т. д. спасибо.Спасибо за консультацию.

28 июля 2010 года

Отвечает Власова Ольга Владимировна:

Здравствуйте Оксана! К сожалению, у Вашей мамы имеет место грозное осложнение диабета-гангрена, и уровень ампутации определяет врач-хирург(это связано с размерами гангрены, анатомическими особенностями области, степенью пораженности сосудов и нервов и т.д). Вероятнее всего,хирурги видят более целесообразным такие границы ампутации.Самое главное-не затягивать и срочно лечь в хирургическое отделение.

16 декабря 2009 года

Спрашивает Элла:

Здравствуйте! У моей мамы диабет 2 типа и диабетическая нейропатия. Сейчас она проходит лечение в больнице в хирургическом отделении. Подскажите, пожалуйста, куда можно обратиться по поводу лечения диабетической стопы в Донецке (говорят, что в нашем городе есть специальный медицинский центр)? Спасибо

21 декабря 2009 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Элла! в Донецке в течение 8 лет успешно работает Донецкий городской центр диабетической стопы (Пролетарский район (недалеко от площади Буденного) ул.Ельницкая,1. Городская клиническая больница №9, хирургическое отделение (2 этаж)) со всем замкнутым циклом обследования , комплексного (и хирургического) лечения и реабилитации больных с проблемами стоп у диабетиков. Берегите здоровье!

26 мая 2012 года

Спрашивает Людмила:

Здравствуйте. У моей мамы сахарный диабед 2 типа,на инсулине. Начали сильно болеть суставы на ногах. Что посоветуете? Какие мази или что?

05 июня 2012 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Людмила! Боли в суставах скорее всего связаны с избыточной массой тела (часто наблюдаемой у больных сахарным диабетом 2типа) и развившимся деформирующим остеоартрозом. Для подтверждения гипотезы маму следует показать ревматологу и сделать рентгеновские снимки болезненных суставов. Только после постановки окончательного диагноза можно будет вести речь о терапии. Берегите здоровье!

09 ноября 2010 года

Спрашивает алла:

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста!!! Моей маме 55лет,у нее диабет,сахар 9. У нее постоянно болит одна нога ,и мерзнет как при движении, так и в покое.Может какие то мази можно использовать?

18 ноября 2010 года

Отвечает Власова Ольга Владимировна:

Здравствуйте Алла! К сожалению,мази тут мало чем помогут,лучше снизить сахар с помощью сахароснижающих препаратов и пропивать несколько раз в год препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион или тиогамма или эспа-липон) в сочетании с витаминами группы В(мильгамма, нейробион или нейрорубин), препаратами, улучшающими кровоток в нижних конечностях(энельбин или суприлекс), дезагрегантами(трентал).

12 марта 2013 года

Спрашивает ольга Кудейко:

у тети сахарный диабет,в последнее время стала болеть ноги в области икр, при пальпации икра как "холодец" на ощупь. что это такое? и как с этим бороться?

24 мая 2013 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Добрый день, Ольга Кудейко. Вероятно, это проявления диабетической ангиопатии. Вашей тете необходим обратиться на прием к эндокринологу и он расскажет о комплексе необходимых мероприятий и назначит лечение, чтобы предотвратить прогрессирование ангиопатии. И, конечно, самое главное, контроль уровня сахара на одном уровне, не допускать резких скачков уровня глюкозы в крови. Будьте здоровы!

09 февраля 2013 года

Спрашивает Мария:

Добрый вечер. У меня у папы СД инсулинозависимый уже 20лет, ему 53 года. Две недели назад в аэропорту провел 10часов, ноги сильно отекли. Через некоторое время на одной ноге посинел палец (вероятнее всего из-за обуви). У обычного человека ноготь со временем отпадет и все, проблем нет. Но с диабетом другая история. Очень переживаю. Подскажите пожалуйста ,что делать. Боимся, что если обратиться к хирургу, он сразу скажет: "Резать", а надо ли или есть какие-либо другие методы. Заранее очень благодарна

29 октября 2013 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Мария! Вам следует обратиться в кабинет диабетической стопы или к хирургу по диабетической стопе - врач определит, есть ли необходимость в хирургическом вмешательстве. Если такой необходимости нет - хирург подскажет оптимальные методы лечения. Заниматься самолечением и лечением диабетической стопы под руководством заочных консультантов крайне не рекомендуется. Берегите здоровье!

09 августа 2014 года

Спрашивает Анна:

Здравствуйте!Мне 21 год, с 16 лет болею диабетом 1 типа на инсулине.Сахара зачастую скачут...Недавно заметила,что сразу же после приема пищи начинают неметь стопы, а через час боль и онемение проходит.Что необходимо предпринять и какие препараты пропить?

18 августа 2014 года

Отвечает Лирник Сергей Вилленович:

Добрый день Анна. Консультировать и давать сосветы, основываясь на письмах невозможно. Врачу необходимо осмотреть больного, сделать необходимые анализы и при необходимомти дополнительные обследования (в том числе и сканирование сосудов нижних конечностей). Рекомендую обратьться к эндокринологам для обследования, назначения лечения и коррекции сахара. Сосудистый хирург Лирник С.В.

06 июня 2008 года

Спрашивает Елена:

Начала расти косточка, появились боли. Достаточно ли перейти на обувь с ортопедическими стельками?

01 августа 2008 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте. Нет, не достаточно. Необходимо для начала определить, что именно является причиной костного разрастания, и уже после этого определяться с дальнейшими действиями. Посетите хирурга.

01 апреля 2012 года

Спрашивает Людмила:

Здравствуйте. У моей мамы диабет ІІ типа. В сентябре она пробила ногу гвоздем, рана заживала долго, были нарывы. В медпункте ей советовали рану запаривать, в результуте чего был ожег, не потому, что не чувствовала боли, а потому, что терпела. Тогда нога немного потемнела, мы думали, что от ожега и все пройдет. Но прошло уже 4 месяца, а нога не светлеет, на месте раны иногда мама чувствует подергивание, и остались черные точки на месте прокола. Скажите, что это может быть и что нам делать вдальнейшем.

17 мая 2012 года

Отвечает Власова Ольга Владимировна:

Здравствуйте Людмила! Пожалуйста, измерьте сахар крови и срочно обратитесь к хирургу, а то можно потерять ногу. На будущее-всегда контролируйте уровень сахара,принимайте сахароснижающие препараты по назначению эндокринолога и НИКОГДА НЕ ПАРЬТЕ ноги!!!!!! каждые 3 месяца показывайте ноги хирургу, а еще лучше хирургу, занимающемуся диабетической стопой, не занимайтесь самолечением!

www.health-ua.org


Смотрите также